Сахарный диабет история болезни средней тяжести
Скачать историю болезни [18,6 Кб] Информация о работе Кафедра эндокринологии Преподаватель: История болезни Ф.И.О. больного Клинический диагноз; сахарный диабет II типа, средней тяжести, субкомпенсированный. Паспортная часть. Ф.И.О: Дата рождения:10.07.43 Возраст: 62 года. Постоянное место жительства: Социальный статус: пенсионерка Дата поступления: 29.09.2005 Дата курации: 1.09.2005 – 9.09.2005 Жалобы больного. 1.Жалобы на слабость, быструю утомляемость, головокружение, периодически беспокоит жажда, кожный зуд, сухость кожи, онемение конечностей. 2.Считает себя больной с мая 2005 г. Сахарный диабет впервые выявлен в постинфарктном периоде, когда получала лечение по поводу инфаркта миокарда, в крови выявлен повышенный уровень сахара. С мая 2005 года пациентка взята на диспансерный учет, назначено лечение (диабетон 30 мг). Гипогликемические препараты переносит хорошо. 3.Кроме сахарного диабета больной страдает заболеваниями сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь в течение 5 лет, в мае 2005 года перенесла инфаркт миокарда. 4.Родилась вторым по счету ребенком. Росла и развивалась соответственно возрасту. В детском возрасте перенесла все детские инфекции. Работала бухгалтером, работа связана с психическим напряжением. Никаких хирургических вмешательств не было. Склонна к простудным заболеваниям. Среди родственников больных сахарным диабетом нет. В семье спокойная обстановка. Вредных привычек нет. Менструация с 14 лет, протекали регулярно. Материально бытовые условия удовлетворительные. Живет в благоустроенной квартире. Общий осмотр (inspectio) Общее состояние больного: удовлетворительное. Сознание: ясное. Положение активное. Телосложение: нормастеническое. Рост 168 см, вес 85кг. Выражение лица: осмысленное Кожные покровы: обычной окраски, влажность кожи умеренная. Тургор снижен. Тип оволосения: по женскому типу. Видимые слизистые розовые, влажность умеренная, язык – белый. Подкожно – жировая клетчатка: развита сильно. Мышцы: степень развития удовлетворительная, тонус сохранен. Кости: безболезненные. Суставы: болезненны при пальпации. Периферические лимфоузлы: не увеличены. Дыхательная система. Осмотр: – Форма грудной клетки: нормостеническая. – Грудная клетка: симметрична. – Ширина межреберных промежутков умеренная. – Эпигастральный угол прямой. – Лопатка и ключица выступают слабо. – Тип дыхания грудной. – Число дыхательных движений в минуту: 18 – Пальпация грудной клетки: грудная клетка эластична, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках, безболезненная. Перкуссия легких: Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки. Топографическая перкуссия. Ширина полей Кренинга по 8 см с обеих сторон. Топографическая линия Правое легкое Левое легкое Верхняя граница 1 Высота стояния верхушек спереди 3 см выше ключицы 3 см выше ключицы 2 Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок 7 шейный позвонок Нижняя граница 1 По окологрудинной линии Верхний край 4 ребра Не определяется 2 По срединно – ключичной линии 5 ребро Не определяется 3 По передней подмышечной линии 7 ребро 6 ребро 4 По средней подмышечной линии 7 ребро 7 ребро 5 По задней подмышечной линии 8 ребро 8 ребро 6 По лопаточной линии 9 ребро 8 ребро 7 По околопозвоночной линии Остистый отросток X груд. позвонка Остистый отросток X груд. позвонка Дыхательная экскурсия нижнего края легких: по задней подмышечной линии 1.5 см на вдохе, на выдохе – 1 см. Аускультация: Прослушивается везикулярное дыхание, шум трения плевры не определяется. Сердечно – сосудистая система. Осмотр: Пальпация: – верхушечный толчок располагается в 5 межреберье на 1,5-2 см латеральнее левой среднеключичной линии (нормальной силы, ограниченный). Перкуссия: -Поперечник относительной тупости сердца: 12-13 см -Ширина сосудистого пучка: 6-7 см, 2 межреберье слева и справа (соответствует ширине грудины) -Конфигурация сердца: нормальная. Границы Относительной тупости Абсолютной тупости Правая 4 межреберье 1 см правее края грудины 4 межреберье по левому краю грудины Левая 5 межреберье на 1,5-2 см латеральнее левой среднеключичной линии От области верхушечного толчка двигаться к центру (2,5 см медиальнее) Верхняя Парастернальная линия 3 межреберье Парастернальная линия 4 межреберье Пищеварительная система. Губы бледно-розового цвета, слегка влажные, трещин и изъязвлений нет. Слизистые оболочки бледно-розовые, влажные, патологических изменений не обнаружено. Язык розовый, влажный, с беловатым налетом, сосочки развиты хорошо. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв. Глотка: слизистая оболочка бледно-розовая, миндалины не гиперемированы, слегка увеличены, дужки и язычок не гиперемированы. Налетов нет. Задняя стенка без патологических изменений. Слюнные железы не увеличены, безболезненны, кожа в области желез не изменена, боли при жевании и глотании. Живот нормальной формы, симметричен, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, рубцов нет, видимой перистальтики нет. При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью – тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуация отсутствуют. При поверхностной пальпации напряжение брюшной стенки отсутствует, болезненность не отмечается, уплотнений нет. Симптом волны, симптом Менделя, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательны. При специальной пальпации расхождения прямых мышц живота нет. Аускультация: перистальтика кишечника в норме. При осмотре печень не увеличена. При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско по правой среднеключичной линии нижний край печени не выступает из-под нижней реберной дуги. При пальпации край печени острый, безболезненный, мягкий, поверхность ровная, гладкая. При пальпации пузырная точка, эпигастральная зона, холедо-панкреатическая зона, точка диафрагмального нерва,акромиальная точка, точка лопаточного угла, позвоночная точка безболезненны. При перкуссии: границы печени верхняя – 6 межреберье по среднеключичной линии. нижняя – по правому краю реберной дуги. Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствует. Определение размеров по Курлову: n n n Стул: 1 раз в 2-3 дня. Запоры мучают часто. Селезенка: видимого увеличения нет. При пальпации: – верхняя граница – 8 ребро – нижняя граница – на 1 см кнутри от реберной дуги. Размеры при перкуссии: длина – 7,5 см, ширина – 4,5 см. Селезенка не пальпируется. Со стороны мочеполовой,нервной,эндокринной систем отклонений от нормы нет. Предварителный диагноз На основании жалоб, клинико-лабораторных данных выставлен диагноз: сахврный диабет 2 типа, средней тяжести, субкомпенсированный, полинейропатии. План обследования: 1.Общий анализ мочи и крови 2. БХ анализ крови 3. Исследование на тощак глюкозы крови- через день. Гликемический прфиль 4. Рентгеноскопия грудной клетки. 5. ЭКГ 6. Рост, вес больного 7. Консультации узких специалистов: офтальмолога, невропатолога, дерматолога. Данные лабораторные исследования. Общий анализ крови 15.08.05 Эритроциты 4,6*1012 Гемоглобин 136 г /л Цветовой показатель 0,9 Лейкоциты 9,3*109/л Лимфоциты 36% Моноциты 8% СОЭ 40 мм/час Общий анализ мочи 15.08.05 Цвет бледный Уд.вес 1022 Реакция нейтр. Белок отр. Сахар 0,5 % Ацетон отр Прозрачность прозрачная БХ лаб-я15.08.05 Дневное колебание сахара 1. натощак 7,3 мг/% 2. через 2 часа 10,0 ммоль/л 3. через 4 часа 7,0 ммоль/л Колебания глюкозы Время единицы 7- 6,0 ммоль/л 12- 7,0 ммоль/л 17- 6,5 ммоль/л 22- 7,0 ммоль/л КСР на сифилис «-» 19.08.05 Вич-инфекция не обнаружена 19.08.05 Обследование специалистов 1. Жалобы: мелькание перед глазами мушек, ощущение тумана, нечеткость предметов, снижение остроты зрения. Заключение: диабетическая ангиоретинопатия. 2. Невролог от 19.08.05 Жалобы: тянущие, тупые боли, ощущение покалывания, ползание мурашек, онемение, зябкости, изредко судороги в икроножных мышцах, утомление ног при физических нагрузках, нарушение чувсвительности. Заключение: дистальная полинейропатия Обоснование этиологии и патогенеза. Развитие у больной сахарного диабета 2 типа связываю с профессиональной деятельностью. Нервное напряжение, которому способствовали ежемесячные, квартальные, годовые отчеты и материальная ответственность, стало основным этиологическим фактором, вызвавшим развитие заболевания. Немаловажную роль при этом также сыграло употребление высококалорийной пищи с большим количеством легко усвояемых углеводов, сладостей, дефицитом растительной клетчатки и малоподвижный образ жизни пациентки. Указанный характер питания, гиподинамия, стрессовый фактор тесно взаимосвязаны и способствуют нарушению секреции инсулина и развитию инсулинорезистентности. Прогрессирующей дефицит инсулина и его действия стали основной причиной метаболических нарушений и клинических проявлений сахарного диабета. Нарушение углеводного обмена, характеризуется образованием избыточного количества сорбитола, который накапливается в нервных окончаниях, сетчатки, хрусталике, способствуя их поражению является одним из механизмов развития полинейропатии и катаракты, наблюдаемых у больной. Окончательный диагноз: Сахарный диабет 2 типа, инсулинонезависимый, субкомпенсированый, средней степени тяжести. Осложнения: ангиоретинопатия, дистальной полинейропатия. Лечебное назначение: 1. Диета: · Завтрак 1 (5 ХЕ):-кефир 250 мг -хлеб 250 мг -вареная каша 15-20 г -сырник -морковь 3 шт Затрак 2 (2 ХЕ): -компот из сухофруктов -блин большой Обед (5 ХЕ):-стакан молока -пелмени -котлета -горошек зеленый -крекеры Полдник (2 ХЕ):-яблочный сок -олади Ужин 1 (5 ХЕ):-жареный картофель -колбаса вареная -сливки -груша -персик Ужин 2 (1 ХЕ):-банан 2. -Диабетон МВ 30 мг 3.Препарат применяемой при диабетической ангиоретинопатии Диабетон 0,5 г (2 раза в сутки ) 4. Препарат применяемый при полинейропатии – Берлитлон 300 мг ( 1-2 раза в сутки ) 5. Дневник за 3.09.05. Жалобы на сухость во рту, онемение конечностей, головокружение, общую слабость. Состояние удовлетворительное. Аппетит нормальный. Диурез умеренный. Температура – 36,7 С;АД – 140/90 мм.рт-ст.; Тоны сердца приглушены ; Пульс – 73 ; ЧД-18 ; Колебание гликемии: 7 – 6,0 ммольл 12 – 7,0 ммольл 17 – 6,5 ммольл 22 -7,0 ммольл Вес – 80 кг Назначение: Диабетон МВ 30 мг 1 раз в сутки во время завтрака. Эпикриз. Больная ФИО поступила в крдиодиспансер с диагнозом ИБС, стенокардия напряжения, гапертоническая болезнь 2, сопутствующий диагноз сахарный диабет. Получает лечение гипогликемическими (Диабетон МВ 30 мг) и кардиотоническими препаратами. Проведено клинико-лабораторное исследование. По данным анализа крови уровень гликемических колебаний составляет: 1- натощак –7,3 ммольл, 2-чз 2 ч – 10,0 ммольл, 3-чз 4 ч –7,0 ммольл. Колебания уровня артериального давления 140100 мм.рт-ст. За время лечения отмечается положительная динамика в течение заболевания. Планируется продолжение назначенного лечения. Прогноз заболевания. Благоприятный Скачать историю болезни [18,6 Кб] Информация о работе |
Õàðàêòåðèñòèêà îñëîæíåíèé è ïðèíöèïîâ ëå÷åíèÿ ïàöèåíòà ñ êëèíè÷åñêèì äèàãíîçîì “Ñàõàðíûé äèàáåò II òèïà ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè â ôàçå ñóáêîìïåíñàöèè”. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ. Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíî-èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ. Ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ìîñêîâñêàÿ Ìåäèöèíñêàÿ Àêàäåìèÿ èì. È.Ì.Ñå÷åíîâà
Êàôåäðà ýíäîêðèíîëîãèè
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Ìîñêâà 2007ã
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
1. ÔÈÎ:
2. Ïîë: æåíñêèé
3. Âîçðàñò: 23.10.32 (75)
4. Àäðåñ: ðåñïóáëèêà Õàêàñèÿ, ã.Àáàêàí
5. Ïðîôåññèÿ: èíâàëèä III ãðóïïû
6. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 11 äåêàáðÿ 2007ã
7. Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: ñàõàðíûé äèàáåò II òèïà
8. Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: ñàõàðíûé äèàáåò II òèïà ñðåäíåé òÿæåñòè â ôàçå ñóáêîìïåíñàöèè
9. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Îñíîâíîé: Ñàõàðíûé äèàáåò II òèïà ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè â ôàçå ñóáêîìïåíñàöèè.
Îñëîæíåíèÿ: Äèàáåòè÷åñêàÿ ðåòèíîïàòèÿ, ïðåïðîëèôåðàòèâíàÿ. Äèàáåòè÷åñêàÿ ïåðèôåðè÷åñêàÿ ïîëèíåéðîïàòèÿ, äèñòàëüíûé òèï, ñåíñîðíàÿ ôîðìà. Äèàáåòè÷åñêàÿ ìàêðîàíãèîïàòèÿ, èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà: ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ II ÔÊ. Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ.
Ñîïóòñòâóþùèå: Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ. Èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà: ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ II ÔÊ.
Æàëîáû íà: æàæäó íî÷üþ, ñóõîñòü â ïîëîñòè ðòà, ïîâûøåííóþ óòîìëÿåìîñòü, êîëþùèå áîëè â êîíå÷íîñòÿõ, îíåìåíèå ïàëüöåâ ñòîï, ñóäîðîãè â èêðîíîæíûõ ìûøöàõ.
Ànamnesismorbi
Áîëüíîé ñåáÿ ñ÷èòàåò ñ 1988 ãîäà, êîãäà ïðè àìáóëàòîðíîì îáñëåäîâàíèè áûë âïåðâûå äèàãíîñòèðîâàí ñàõàðíûé äèàáåò II òèïà. Ïîëó÷àëà ðàçëè÷íûå ñàõàðîïîíèæàþùèå ïðåïàðàòû. Ñ 2004 ãîäà â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ áûë íàçíà÷åí Õóìóëèí.
Ñ 2005 ãîäà – êîððåêöèÿ èíñóëèíîòåðàïèè (Ëåâèìèð 18 ÅÄ íà íî÷ü, Íîâîðàïèä-4-6 ÅÄ ïåðåä çàâòðàêîì, ïåðåä îáåäîì, ïåðåä óæèíîì).
Ãëèêèðîâàííûé ãåìîãëîáèí íèêîãäà íå ñäàâàëà.
 2004 ãîäó îáó÷àëàñü â øêîëå äëÿ áîëüíûõ ñàõàðíûì äèàáåòîì II òèïà â ïîëèêëèíèêå ïî ìåñòó æèòåëüñòâà.
Ñ 2003 ãîäà – äèàáåòè÷åñêàÿ ïðåïðîëèôåðàòèâíàÿ ðåòèíîïàòèÿ.  2004, 2005, 2006 ãîäàõ – ëàçåðîêîàãóëÿöèÿ. Ñ 2005 ãîäà – êàòàðàêòà îñëîæíåííàÿ. Ñ 2007 ãîäà – äèàáåòè÷åñêàÿ ïîëèíåéðîïàòèÿ.
Ñî ñëîâ áîëüíîé ñ 2005 ãîäà ñòðàäàåò ÈÁÑ: ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ II ÔÊ.
Anamnesisvitae
Ðîñëà è ðàçâèâàëàñü íîðìàëüíî, â ñâîåì ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàëà îò ñâåðñòíèêîâ. Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: çàìóæåì.
Áûòîâîé àíàìíåç: â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðîæèâàåò â 2-õ êîìíàòíîé êâàðòèðå. Ìàòåðèàëüíîå ïîëîæåíèå â íàñòîÿùåå âðåìÿ óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå, ïîëíîöåííîå.
Ïðîôåññèîíàëüíûé àíàìíåç: Íàëè÷èå ïðîôåññèîíàëüíûõ âðåäíîñòåé íà ïðîèçâîäñòâå – îòðèöàåò. Èíâàëèä III ãðóïïû.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: íå êóðèò. Àëêîãîëåì íå çëîóïîòðåáëÿåò.
Ñåìåéíûé àíàìíåç, íàñëåäñòâåííîñòü: íå îòÿãîùåíû
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: â äåòñòâå – äåòñêèå èíôåêöèè (êîðü, êðàñíóõà, âåòðÿíàÿ îñïà, ñêàðëàòèíà).  ïîñëåäóþùåì ïåðèîäè÷åñêè ãðèïï, ÎÐÂÈ. Íàëè÷èå òóáåðêóëåçà, âèðóñíîãî ãåïàòèòà, âåíåðè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé îòðèöàåò. Ýïèäåìè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí. Ïåðåíåñåííûå îïåðàöèè, òðàâìû: õîëåöèñòýêòîìèÿ ïî ïîâîäó õðîíè÷åñêîãî êàëüêóëåçíîãî õîëåöèñòèòà.
Ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: áûëî 10 áåðåìåííîñòåé, 2 èç íèõ çàâåðøèëèñü ðîäàìè ÷åðåç åñòåñòâåííûå ðîäîâûå ïóòè,8 èç íèõ çàêîí÷èëèñü èñêóññòâåííûì ïðåðûâàíèåì áåðåìåííîñòè ïî ñîáñòâåííîìó æåëàíèþ. Ñ ÿíâàðÿ 2007 ãîäà óñòàíîâëåí äèàãíîç ìèîìà ìàòêè.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íåïåðåíîñèìîñòü íîâîêàèíà.
Status praesens
Ðîñò – 152 ñì
Âåñ – 85 êã
Òåìïåðàòóðà òåëà – 36.6 Ñ
Ïîëîæåíèå – àêòèâíîå.
Ïðîïîðöèîíàëüíîñòü ðàçâèòèÿ – ïðîïîðöèîíàëüíî
Îáùåå ñîñòîÿíèå – îòíîñèòåëüíîå.
Ñîñòîÿíèå êîæè – íîðìàëüíîãî öâåòà, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè
Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà (ñòåïåíü ðàçâèòèÿ, îòåêè) – ÷ðåçìåðíàÿ, ðàñïðåäåëåíèå – ïî àáäîìèíàëüíîìó òèïó, îòåêè- ïàñòîçíîñòü ãîëåíåé.
Ñîñòîÿíèå ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê – ÷èñòûå, áëåäíî-ðîçîâûå áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ îáðàçîâàíèé.
Ñîçíàíèå – ÿñíîå
Ïîâåäåíèå – áåç îñîáåííîñòåé, ïàöèåíò îõîòíî èäåò íà êîíòàêò
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû – ïåðèôåðè÷åñêèå íå óâåëè÷åíû, ïðè ïàëüïàöèè – ïîäâèæíûå, áåçáîëåçíåííûå, îâàëüíîé ôîðìû.
Øåÿ (ùèòîâèäíàÿ æåëåçà, ñîñóäû) – ïàëüïèðóþòñÿ äâå ðàâíûõ äîëè ùèòîâèäíîé æåëåçû, íå óâåëè÷åíà, äâèæåòñÿ âìåñòå ñ ãîðòàíüþ, ïîâåðõíîñòü – ðîâíàÿ.
×åðåï – äåôîðìàöèé íåò
Ãðóäíàÿ êëåòêà – íîðìîñòåíè÷åñêîé ôîðìû, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè óìåðåííî âûðàæåíû, ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè êîñîâîñõîäÿùåãî íàïðàâëåíèÿ, ñèììåòðè÷íîñòü îáåèõ ïîëîâèí ãðóäíîé êëåòêè, ýïèãàñòðàëüíûé óãîë 90 0
Ïîçâîíî÷íèê – îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè.
Ñóñòàâû (êîíôèãóðàöèÿ, áîëåçíåííîñòü, õðóñò, ôëþêòóàöèÿ) – îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè, áåçáîëåçíåííû, ïîäâèæíîñòü äîñòàòî÷íàÿ
Íîãòè – óìåðåííîé ïðîçðà÷íîñòè, ïðî÷íûå
Êîñòè (äåôîðìàöèÿ, ïåðèîñòèòû è ò. ä.) – áåç âèäèìîé äåôîðìàöèè
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà (ñòåïåíü ðàçâèòèÿ, òîíóñ, áîëåçíåííîñòü) – áåçáîëåçíåííû, òîíóñ íå èçìåíåí
Âíóòðåííèå îðãàíû:
Ñèñòåìà äûõàíèÿ:
1. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè – îáû÷íàÿ.
2. ×àñòîòà äûõàíèÿ -16 äâèæ/ìèí, ðàâíîìåðíîå ó÷àñòèå â äûõàíèè îáåèõ ïîëîâèí ãðóäíîé êëåòêè, òèï äûõàíèÿ -áðþøíîé. Äûõàíèå íîðìàëüíîé ãëóáèíû, ðèòìè÷íîå.
3. Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè: áîëåâûå òî÷êè íå âûÿâëåíû, ýëàñòè÷íàÿ, ãîëîñîâîå äðîæàíèå â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ -îäèíàêîâîé ñèëû, íå óñèëåíî.
4. Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: íàä ïåðåäíèìè, áîêîâûìè, çàäíèìè îòäåëàìè ãðóäíîé êëåòêè â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ïåðêóòîðíûé çâóê îäèíàêîâûé, ëåãî÷íûé.
5. Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ: ñîîòâåòñòâóåò íîðìå
6. Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ: ïðè àóñêóëüòàöèè íàä ëåãî÷íûìè ïîëÿìè ñïðàâà è ñëåâà äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Äûõàíèå ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû ëåãêèõ. Õðèïû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Øóì òðåíèÿ ïëåâðû, êðåïèòàöèÿ íå âûñëóøèâàþòñÿ.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
1. Îñìîòð ãðóäíîé êëåòêè, ñîñóäîâ øåè – âèäèìîé ïóëüñàöèè íåò. Ïàëüïàöèÿ âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà – íå ïàëüïèðóåòñÿ
2. Ïåðêóññèÿ ñåðäöà:
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà: ïðàâàÿ- V ìåæðåáåðüå ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû, âåðõíÿÿ- III ðåáðî, ëåâàÿ- íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.
3. Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà: òîíû ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå, ñîîòíîøåíèå ñîõðàíåíî
4. Àîðòà è ñîñóäû: âèäèìîé ïóëüñàöèè àîðòû, ðàñøèðåíèÿ âåí — íå îáíàðóæåíî.
5. Ïóëüñ: íà ëó÷åâîé àðòåðèè – ðèòìè÷íûé, ÷àñòîòà — 70 óä/ìèí, óìåðåííîãî íàïðÿæåíèÿ, íàïîëíåíèÿ, îäèíàêîâûé íà îáåèõ ðóêàõ, ñòåíêà ñîñóäà ýëàñòè÷íàÿ.,íà òûëüíûõ àðòåðèÿõ ñòîï: a.dorsalis pedis- ñîõðàíåíà, à.tibialis posterior- ñíèæåíà.
6. Àðòåðèàëüíîå êðîâÿíîå äàâëåíèå: 170/90 ìì ðò.ñò íà ïðàâîé ðóêå è 170/90 ìì ðò.ñò íà ëåâîé ðóêå.
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà:
1. Æèâîò – óâåëè÷åí, ðàçâèòèå ïîäêîæíî-æèðîâîé êëåò÷àòêè — ÷ðåçìåðíîå. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè íåò, òîíóñ áðþøíûõ ìûøö óìåðåííûé, äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ îáåèõ ïîëîâèí áðþøíîé ñòåíêè ñèììåòðè÷íûå, âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè íåò, àêòèâíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ.
2. Æåëóäîê:
Âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè – íåò
3. Êèøå÷íèê: âñå îáëàñòè êèøå÷íèêà, äîñòóïíûå ïàëüïàöèè (ñëåïàÿ êèøêà; âîñõîäÿùèé, ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íûé è íèñõîäÿùèé îòäåëû òîëñòîãî êèøå÷íèêà, ñèãìîâèäíàÿ êèøêà) ïðè èññëåäîâàíèè – ýëàñòè÷íûå, áåçáîëåçíåííûå, ðàñïîëîæåíû ïðàâèëüíî.
4. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ
5. Ïå÷åíü:
Óâåëè÷åíà íà 1 ñì îò êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Âåðõíÿÿ ãðàíèöà- ñîîòâåòñòâóåò íèæíåé ãðàíèöå ïðàâîãî ëåãêîãî. Íèæíÿÿ ãðàíèöà: ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè- 10 ðåáðî, ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé-ïëþñ 1 ñì îò êðàÿ ðåáåðíîé äóãè.
Ðàçìåðû ïå÷åíè: ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé- 12 ñì, ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé- 10 ñì, ïî îêîëîãðóäèííîé- 8 ñì. Êðàé ïå÷åíè- îêðóãëûé, ïîâåðõíîñòü- ðîâíàÿ, êîíñèñòåíöèÿ- ýëàñòè÷íàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ.
7. Æåë÷íûé ïóçûðü — íå ïàëüïèðóåòñÿ, ïðîèçâåäåíà õîëåöèñòýêòîìèÿ.
Ñåëåçåíêà:
Íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïåðêóòîðíî ðàçìåðû äëèííèêà ñåëåçåíêè – 12 ñì, ïîïåðå÷íèêà – 5 ñì.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà:
Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî (ïîêîëà÷èâàíèÿ) – îòðèöàòåëüíûé.
Ïàëüïàöèÿ ïî÷åê – íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Äèçóðè÷åñêèå ÿâëåíèÿ – íå âûÿâëåíû.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà è îðãàíû ÷óâñòâ:.
Èíòåëëåêò – íå ñíèæåí.
Íàñòðîåíèå – óñòîé÷èâîå.
Ðåàêöèÿ íà îêðóæàþùåå – àäåêâàòíàÿ, áåç ðàçäðàæèòåëüíîñòè.
Ãîëîâíûå áîëè, ãîëîâîêðóæåíèå – íå îòìå÷åíî.
Ñîí – ãëóáîêèé.
Ðå÷ü – áåç íàðóøåíèé.
Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé – ñîõðàíåíà.
Ïðè èññëåäîâàíèè ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ íåðâîâ, äâèãàòåëüíîé è ðåôëåêòîðíîé ñôåð ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî. Ó áîëüíîãî îòìå÷àþòñÿ ïðèçíàêè äèàáåòè÷åñêîé íåéðîïàòèè: ÷óâñòâî îíåìåíèÿ â ïàëüöàõ ðóê è íîã.
Îðãàíû ÷óâñòâ: ñëóõ, îáîíÿíèå – áåç îòêëîíåíèé, çðåíèå – óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà:
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà – íå óâåëè÷åíà, òðåìîðà ïàëüöåâ ðóê- íåò. Ñìûêàíèå âåê ïîëíîå. Èíúåêöèè ñêëåð (ñ «êðåñòà»)- íåò. Ïîäâèæíîñòü ãëàçíûõ ÿáëîê- ïîëíàÿ, äâîåíèÿ íåò. Íàëè÷èå ðåòðîáóëüáàðíîé ðåçèñòåíòíîñòè (ñ-ì Àâèöåííû)- íåò. Ñ-ì «ïîòîëêà»- íåò . Ñ-ìû Ãðåôå, Ìåáèóñà, Êîõåðà, Äàëüðèìïëÿ, øòåëüâàãà, Æîôðóà- îòðèöàòåëüíû. Ñ-ìû Õâîñòåêà, Òðóññî – îòðèöàòåëüíû.
ñàõàðíûé äèàáåò ëå÷åíèå îáñëåäîâàíèå
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè;
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è (åñëè áåëîê ïîâûøåí, òî ïðîâåñòè òåñò íà ìèêðîàëüáóìèíóðèþ);
3. Ãëèêåìè÷åñêèé ïðîôèëü;
4. Ãëþêîçîòîëåðàíòíûé òåñò;
5. Ãëèêèðîâàííûé ãåìîãëîáèí (íàòîùàê è ÷åðåç 2 ÷àñà ïîñëå åäû);
6. Àíàëèç ìî÷è ïî Íå÷èïîðåíêî (ëåéêîöèòû, ðåàêöèÿ ìî÷è, ýðèòðîöèòû, öèëèíäðû);
7. Àíàëèç ìî÷è ïî Çèìíèöêîìó (êîëè÷åñòâî ñàõàðà â ñóòî÷íîé ìî÷å);
8. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (ìî÷åâèíà, õîëåñòåðèí, ËÏÂÏ, ËÏÍÏ, êîýôôèöèåíò àòåðîãåííîñòè, îáùèé áèëèðóáèí (ïðÿìîé, íåïðÿìîé), êðåàòèíèí, ãëþêîçó, ôåðìåíòû: ÀËÒ, ÀÑÒ, ËÄÃ, ÊÔÊ, êàëèé, íàòðèé;
9. Ñåðîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè (àíòèòåëà ê ÂÈ×, ìàðêåðû âèðóñíûõ ãåïàòèòîâ, RW);
10. ÝÊÃ;
11. Ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé ïîëîñòè;
12. Óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè;
13. ÓÇÈ ùèòîâèäíîé æåëåçû;
14. Êîíñóëüòàöèÿ îôòàëüìîëîãà (ðàñøèðåíèå çðà÷êîâ, îñìîòð ãëàçíîãî äíà, èçìåðåíèå âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ);
15. Êîíñóëüòàöèÿ íåâðîïàòîëîãà;
16. Êîíñóëüòàöèÿ êàðäèîëîãà;
17. Êîíñóëüòàöèÿ ýíäîêðèíîëîãà;
Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíî-èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ
 áèîõèìè÷åñêîì àíàëèçå êðîâè óðîâåíü ãëþêîçû 119 ìã/äë (íîðìà:70-110 ìã/äë), äðóãèõ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé â áèîõèìè÷åñêîì àíàëèçå êðîâè íå îáíàðóæåíî.  îáùåì àíàëèçå êðîâè ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íåò.
 àíàëèçå ìî÷è îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü -1005 (íîðìà:1020-1024).
Ãëèêèðîâàííûé ãåìîãëîáèí- 6,9 %
Óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå ùèòîâèäíîé æåëåçû: ùèòîâèäíàÿ æåëåçà ðàñïîëîæåíà â òèïè÷íîì ìåñòå, êîíòóðû ðîâíûå, ÷åòêèå, ïàðåíõèìà äèôôóçíî-íåîäíîðîäíàÿ óìåðåííî ñíèæåííîé ýõîãåííîñòè.
Ïðàâàÿ äîëÿ: 1,8*1,6*4,4 ñì.
Ëåâàÿ äîëÿ: 1,7*1,8*4,5 ñì
Ïåðåøååê: 0,3 ñì
Îáúåì æåëåçû: 13,2 ìë (íîðìà:9-18 ìë)
 îáåèõ äîëÿõ îïðåäåëÿþòñÿ ñìåøàííîé ýõîãåííîñòè óçëû ñ ðîâíûìè êîíòóðàìè è ãèïîýõîãåííûìè âåí÷èêàìè: â ñðåäíåé òðåòè ïðàâîé äîëè-2 óçëà-0,7*0,5*0,8 ñì è äèàìåòðîì 0,5 ñì, â íèæíåé òðåòè ëåâîé äîëè- äèàìåòðîì 0,5 ñì.
Ëèìôîóçëû øåè íå óâåëè÷åíû.
Çàêëþ÷åíèå: ÓÇÈ-ïðèçíàêè ìíîãîóçëîâîãî çîáà, óìåðåííî âûðàæåííûõ äèôôóçíûõ èçìåíåíèé ïàðåíõèìû.
Ãëèêåìèÿ:
×èñëî | Ñàìîêîíòðîëü | |||
çàâòðàê | îáåä | óæèí | 22 ÷ | 3 ÷ íî÷è |
11.12 | 7,0 | 10,0 | 11,0 | 5,8 |
12.12 | 6,5 | 11,8 | 8,4 | 8,1 |
13.12 | 6,2 | 6,4 | 6,5 | 11,5 |
14.12 | 5,3 | 5,1 |
ÝÊÃ-èññëåäîâàíèå ñåðäöà:
Ðèòì ñèíóñîâûé, ×ÑÑ-71 óä/ìèí. Ãîðèçîíòàëüíîå ïîëîæåíèå ÝÎÑ. Ïðèçíàêè ãèïåðòðîôèè ëåâîãî æåëóäî÷êà.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
Îñíîâíîé: Ñàõàðíûé äèàáåò II òèïà ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè â ôàçå ñóáêîìïåíñàöèè.
Îñëîæíåíèÿ: Äèàáåòè÷åñêàÿ ðåòèíîïàòèÿ, ïðåïðîëèôåðàòèâíàÿ. Äèàáåòè÷åñêàÿ ïåðèôåðè÷åñêàÿ ïîëèíåéðîïàòèÿ, äèñòàëüíûé òèï, ñåíñîðíàÿ ôîðìà. Äèàáåòè÷åñêàÿ ìàêðîàíãèîïàòèÿ, èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà: ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ II ÔÊ. Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ.
Ñîïóòñòâóþùèå: Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ. Èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà: ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ II ÔÊ.
Îáîñíîâàíèå:
Íà îñíîâàíèè:
1) æàëîá áîëüíîé – æàæäó íî÷üþ, ñóõîñòü â ïîëîñòè ðòà, ïîâûøåííóþ óòîìëÿåìîñòü, êîëþùèå áîëè â êîíå÷íîñòÿõ, îíåìåíèå ïàëüöåâ ñòîï, ñóäîðîãè â èêðîíîæíûõ ìûøöàõ;
2) àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ – áîëüíîé ñåáÿ ñ÷èòàåò ñ 1988 ãîäà, êîãäà ïðè àìáóëàòîðíîì îáñëåäîâàíèè áûë äèàãíîñòèðîâàí ñàõàðíûé äèàáåò II òèïà. Ïîëó÷àëà ðàçëè÷íûå ñàõàðîïîíèæàþùèå ïðåïàðàòû. Ñ 2004 ãîäà â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ áûë íàçíà÷åí Õóìóëèí. Ñ 2005 ãîäà – êîððåêöèÿ èíñóëèíîòåðàïèè. Ñ 2003 ãîäà – äèàáåòè÷åñêàÿ ðåòèíîïàòèÿ, ïðåïðîëèôåðàòèâíàÿ.  2004, 2005, 2006 ãîäàõ – ëàçåðîêîàãóëÿöèÿ. Ñ 2005 ãîäà – êàòàðàêòà îñëîæíåííàÿ. Ñ 2005 ãîäà ñòðàäàåò àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèåé, èøåìè÷åñêîé áîëåçíüþ ñåðäöà: ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ II ÔÊ;
3) äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ: ïîæèëîé âîçðàñò; ÈÌÒ= 36,7; îñìîòð â êàáèíåòå «äèàáåòè÷åñêàÿ ñòîïà»- äèàáåòè÷åñêàÿ ïåðèôåðè÷åñêàÿ ïîëèíåéðîïàòèÿ, äèñòàëüíûé òèï, ñåíñîðíàÿ ôîðìà;
4) äàííûõ ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ: ïîâûøåíèÿ óðîâíÿ ãëèêåìèè íàòîùàê äî 6,5 ììîëü/ë, ïåðåä îáåäîì äî 11,8 ììîëü/ë; óðîâíÿ ãëèêèðîâàííîãî ãåìîãëîáèíà 6,9%; ìîæíî âûñòàâèòü äèàãíîç: ñàõàðíûé II òèïà ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè â ôàçå ñóáêîìïåíñàöèè. Äèàáåòè÷åñêàÿ ðåòèíîïàòèÿ. Äèàáåòè÷åñêàÿ ïîëèíåéðîïàòèÿ. Äèàáåòè÷åñêàÿ ìàêðîàíãèîïàòèÿ.
Ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ
1) äèåòà
2) äîçèðîâàííàÿ ôèçè÷åñêàÿ íàãðóçêà
3) èíñóëèíîòåðàïèÿ: Íîâîðàïèä (4-6 ÅÄ), Ëåâèìèð (18 ÅÄ íà íî÷ü)
4) ëå÷åíèå äèàáåòè÷åñêîé íåéðîïàòèè: ïðåïàðàòû âèòàìèíîâ ãðóïïû  (Ìåëüãàì, Íåéðîìóëüòèâèò); ïðåïàðàòû àëüôà-ëèïîåâîé êèñëîòû (Òèîêòàöèä – ïîñëå åäû ïî 25-50 ìã 2-3 ðàçà â äåíü, ïðîäîëæèòåëüíîñòü êóðñà 20-30 äíåé; ïðåïàðàò «Ýñïà-ëèïîí», êîòîðûé ðåêîìåíäóåòñÿ ââîäèòü åæåäíåâíî âíóòðèâåííî êàïåëüíî îò 300 äî 600 ìã/ñóò);
5) ëå÷åíèå ðåòèíîïàòèè: ôîòîêîàãóëÿöèÿ
6)ëå÷åíèå ìàêðîàíãèîïàòèè: èíãèáèòîðû ÀÏÔ, â-àäðåíîáëîêàòîðû.
Ðåêîìåíäàöèè
1) äèåòà (1400-1600 êêàë), ñòîë ¹9 ñ èñêëþ÷åíèåì ëåãêîóñâîÿåìûõ óãëåâîäîâ (ñàõàð, ìåä, ïøåíè÷íàÿ ìóêà) è æèâîòíûõ æèðîâ. Óãëåâîäîâ – 50-60%, Æèðîâ – ìåíåå 30 %, Áåëêîâ – 15-20%. Îãðàíè÷åíèå õîëåñòåðèíà (îãðàíè÷èâàòü â óïîòðåáëåíèå æèðíûå ñîðòà ìÿñà: ñâèíèíó, áàðàíèíó). Îãðàíè÷åíèÿ â òîðòàõ, æèðíûõ ñîðòàõ ñûðîâ. Óïîòðåáëåíèå îâîùåé, ôðóêòîâ (ëó÷øå äî 4 ÷àñîâ äíÿ, èñêëþ÷åíèå: áàíàíû, äûíè, âèíîãðàä), òâîðîãà (ìàëîæèðíûé);
2) Îïòèìàëüíûé ðåæèì ïèòàíèÿ: 5-6 ðàç â äåíü;
3) Êîíòðîëü óðîâíÿ ãëþêîçû ãëþêîìåòðîì. Íàòîùàê íå áîëåå 6.0 ììîëü/ë, ïîñòïðàíäèàëüíàÿ – íå áîëåå 7.8 ììîëü/ë;
4) Äîçèðîâàííàÿ ôèçè÷åñêàÿ íàãðóçêà: ïåøèå ïðîãóëêè îêîëî ÷àñà;
5) Îáó÷åíèå áîëüíîãî çà êîíòðîëåì ñîáñòâåííîãî ñîñòîÿíèÿ. Ïîñåùåíèå «øêîëû äèàáåòà»;
6) Åæåêâàðòàëüíûé êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè;
7) Êîíñóëüòàöèÿ ýíäîêðèíîëîãà;
8) Êîíñóëüòàöèÿ íåâðîïàòîëîãà;
9) Êîíñóëüòàöèÿ îôòàëüìîëîãà;
10) Êîíñóëüòàöèÿ êàðäèîëîãà.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru