Сахарный диабет кодирование причин смерти
В настоящее время 195 млн людей в мире больны сахарным диабетом. Более 90% из них имеют сахарный диабет 2-го типа. К 2030 г. количество больных сахарным диабетом возрастёт до 330–500 млн. Более 50% больных сахарным диабетом 2-го типа даже не подозревают о своём заболевании, так как в течение многих лет оно может протекать без выраженной клинической симптоматики.
Наиболее частая причина смерти у взрослых, страдающих сахарным диабетом, — коронарная болезнь сердца. Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у людей с сахарным диабетом выше в 2–3 раза у мужчин и в 3–5 раз у женщин, чем у лиц, не имеющих нарушений углеводного обмена. Повышение содержания глюкозы плазмы сопровождается перманентным нарастанием сердечно-сосудистой заболеваемости.
Гликированный Hb (HbA1с) — интегральный суммарный показатель колебания уровня глюкозы в крови в течение предшествующих 6–8 нед и используется для оценки уровня компенсации сахарного диабета. Снижение уровня гликированного Hb в крови на 1% приводит к снижению сердечно-сосудистых заболеваний на 21%.
Особенно высокий риск сердечно-сосудистой инвалидизации и смертности, связанный с нарушениями углеводного обмена, отмечают среди женщин, что обусловливает особое внимание кардиологов к этому контингенту больных. Рекомендуемые уровни компенсации углеводного обмена при сахарном диабете приведены в табл. 1.
Таблица 1
Целевые значения гликемии, рекомендованные различными организациями
| Организация | HbA1с, % | Гликемия натощак, ммоль/л (мг/дл) | Постпрандиальная гликемия, ммоль/л (мг/дл) |
| ADA IDF-Europe AACE | <7 ≤6,5 ≤6,5 | <6,7 (120) ≤6,0 (108) <6,0 (108) | нет ≤7,5 (135) <7,8 (140) |
ADA — Американская Диабетическая ассоциация; AACE — Американский Колледж Эндокринологии; IDF — Международная Диабетическая Федерация.
Повышенное содержание липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и низкая концентрация липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) — факторы риска возникновения ишемической болезни сердца (ИБС) у больных сахарным диабетом. Статины — препараты первой линии для снижения уровня холестерина при повышенном уровне ЛПНП у этих больных. Если у больных сахарным диабетом обнаружена ИБС, терапию статинами начинают вне зависимости от исходного уровня холестерина для достижения целевого уровня <1,8–2,0 ммоль/л (<70–77 мг %). Терапия статинами показана всем взрослым больным сахарным диабетом 2-го типа, если содержание общего холестерина >3,5 ммоль/л (>135 мг %). Цель назначения статинов у данной группы больных — снижение уровня общего холестерина на 30–40%. Учитывая высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний при длительном течении сахарного диабета 1-го типа, считают целесообразным назначать терапию статинами всем больным сахарным диабетом 1-го типа старше 40 лет. Больным сахарным диабетом любого типа в возрасте 18–39 лет назначение статинов показано в следующих случаях:
- нефропатия;
- плохая компенсация гликемии;
- ретинопатия;
- артериальная гипертензия;
- гиперхолестеринемия;
- метаболический синдром или семейный анамнез ранних сосудистых заболеваний.
У больных сахарным диабетом с уровнем триглицеридов плазмы >2 ммоль/л (177 мг %), сохраняющимся после достижения целевых уровней ЛПНП при помощи статинов, дозы статинов могут быть увеличены для достижения нормального уровня холестерина («не- ЛПВП»). Его рассчитывают по следующей формуле: концентрация в плазме общего холестерина — концентрация ЛПВП. Целевой уровень холестерина («не-ЛПВП») на 0,81 ммоль/л (31 мг%) выше, чем целевой уровень ЛПНП (табл. 2). Если применение статинов не даёт адекватного эффекта, возможно назначение комбинированной терапии при помощи эзетимиба, никотиновой кислоты или фибратов.
Таблица 2
Целевые показатели терапии у больных сахарным диабетом и сердечно-сосудистой патологией (по рекомендациям Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации по изучению диабета 2007 г.)
| Артериальное давление, мм рт.ст. Систолическое/диастолическое При нарушении функции почек, протеинурии >1г/24 ч | ≤130/80 ≤125/75 |
| Концентрация глюкозы в плазме, моль/л (мг/дл) Натощак Постпрандиальная концентрация (пик) Гликемический контроль, Hb A1c, % | ≤6,0 (108) ≤7,5 (135) для СД 2-го типа; 7,5–9,0 (135-160) для СД 1-го типа ≤6,5 |
| Липидный профиль, моль/л (мг/дл) Общий холестерин ЛПНП ЛПВП: мужчины ЛПВП: женщины Триглицериды Общий холестерин/ЛПВП Отказ от курения Регулярная физическая активность, минут в день | ≤4,5 (175) ≤1,8 (70) ≥1,0 (40) ≥1,2 (46) ≤1,7 (<150) ≤3 Обязательно ≥30-45 |
| Контроль массы тела Индекс массы тела (ИМТ), кг/м2 При ожирении: снижение массы тела, % | ≤25 10 |
| Окружность талии (оптимальная), см Мужчины Женщины | ≤94 ≤80 |
| Диета Соль, г в день Жир, % суточного энергообеспечения насыщенный транс-формы полиненасыщенные n-6 полиненасыщенные n-3 | ≤6 ≤10 ≤2 4–8 2 г в день линолиевой кислоты и 200 мг в день длинноцепочечных жирных кислот |
У больных сахарным диабетом 2-го типа артериальную гипертонию отмечают в 3 раза чаще, чем у больных без нарушения углеводного обмена. Артериальная гипертензия также широко распространена среди больных сахарным диабетом 1-го типа. Развитию артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом способствуют следующие факторы:
- ожирение;
- пожилой возраст;
- поражение почек (особенно у больных сахарным диабетом 1-го типа).
Артериальная гипертензия увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и атеросклероза у больных сахарным диабетом значительнее, чем у больных с нормальным уровнем глюкозы в крови. Этот риск может быть эффективно снижен адекватным медикаментозным лечением.
Рекомендуемый уровень поддержания артериального давления (АД) у больных сахарным диабетом — <130/80 мм рт. ст. Для достижения целевого уровня АД при сахарном диабете назначают комбинированное применение нескольких групп гипотензивных препаратов, в первую очередь средств, относящихся к группе ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы. Выявление микроальбуминурии, а также адекватный контроль АД с использованием АПФ-ингибиторов и блокаторов рецепторов анигиотензина II, уменьшает риск сердечно-сосудистой инвалидизации больных сахарным диабетом.
Больные сахарным диабетом часто имеют множественное диффузное поражение коронарных артерий, сниженный вазодилятационный резерв, пониженную фибринолитическую активность, повышенную агрегационную способность тромбоцитов и диабетическую кардиомиопатию. Особенности патогенеза ИБС этой группы больных отражены в клинической картине данного заболевания.
Зачастую классические признаки стенокардии возникают у больных сахарным диабетом и ишемической болезнью сердца (ИБС) уже при выраженном поражении коронарной системы. До этого у большей части больных сахарным диабетом ИБС протекает по типу безболевой ишемии миокарда или проявляется неспецифическими симптомами, такими, как слабость, приступы удушья, аритмии.
В связи с длительным латентным течением ИБС у больных сахарным диабетом для них был разработан специфический алгоритм выявления ИБС (рис. 1). Учитывая, что при сахарном диабете диагностика при помощи электрокардиографии (ЭКГ) менее информативна, чем при нормальном углеводном обмене, особую значимость для неинвазивного выявления ИБС имеют эхокардиографические и сцинтиграфические методы диагностики коронарной недостаточности при выполнении теста с физической нагрузкой.
Рис. 1. Алгоритм кардиологического обследования больного сахарным диабетом. ИМ — ишемия миокарда.
Цели терапии ИБС у больных сахарным диабетом: борьба с прогрессированием атеросклероза коронарных сосудов сердца, стабилизация склонных к разрывам («взрывоопасных») сосудистых атеросклеротических бляшек, предотвращение сосудистого тромбообразования, сохранение и оптимизация функции ишемизированного миокарда.
Терапия:
— приём антиишемических препаратов;
— приём антитромбоцитарных средств;
— антитромботическая терапия;
— интервенционная или хирургическая реваскуляризация;
— вторичная профилактика:
- изменение образа жизни, в первую очередь — контроль питания и физической активности;
- отказ от курения.
— применение блокаторов ренин-ангиотензиновой системы;
— контроль артериального давления;
— терапия, направленная на снижение уровня липидов в крови;
— контроль уровня глюкозы в крови.
Целевые показатели терапии у больных сахарным диабетом с ИБС представлены в табл. 2.
Антиишемическая терапия включает применение β-адреноблокаторов, нитратов и блокаторов медленных кальциевых каналов.
При сахарном диабете существует риск возникновения гипогликемии, особенно опасной для сердечно-сосудистой системы. Сопутствующая инсулинотерапия и приём β-адреноблокаторов повышает риск образования гипогликемии. В связи с этим выделены особенности применения препаратов данной группы у больных сахарным диабетом. Препаратами выбора из группы β-адреноблокаторов считают селективные β1-адреноблокаторы, так как их влияние на возникновение гипогликемии значительно менее выражено, чем у неселективных β-адреноблокаторов. В настоящее время получены данные, что карведилол — неселективный β-адреноблокатор, оказывающий блокирующее действие на α1-адренорецепторы, тоже безопасен в плане воздействия на выраженность гипогликемий.
Особая эффективность β-адреноблокаторов в снижении смертности в результате инфаркта и предотвращении развития новых инфарктов миокарда отмечена у больных сахарным диабетом, перенёсших инфаркт миокарда. В связи с этим, если нет противопоказаний, пероральное применение β-адреноблокаторов рекомендовано всем больным сахарным диабетом, имеющим острый коронарный синдром.
У больных сахарным диабетом, имеющих ИБС, часто развивается недостаточность кровообращения. Показано, что в подобных случаях препараты первой линии —β-адреноблокаторы метопролол, бисопролол и карведилол.
К группе антиишемических препаратов также относят нитраты и блокаторы медленных кальциевых каналов. Влияние этих препаратов на показатели смертности и инвалидизации среди больных сахарным диабетом, имеющих ИБС, не доказано. Исключение — препарат дилтиазем, улучшающий прогноз больных острым инфарктом миокарда без подъёма сегмента ST.
Применение длительно действующих блокаторов медленных кальциевых каналов и нитратов показано для облегчения симптомов стенокардии у больных, уже получающих β-адреноблокаторы или имеющих противопоказания к их применению.
Недавно опубликованы данные об эффективности использования АПФ-ингибитора периндоприла у больных стабильной стенокардией. Приём препарата достоверно улучшает показатели смертности и инвалидизации подобных больных. При этом по абсолютным показателям улучшение у больных с сахарным диабетом было более выражено, чем у лиц с нормальной толерантностью к глюкозе. По-видимому, это объясняется тем, что обычно у больных сахарным диабетом частота осложнений ИБС значительно выше.
Применение АПФ-ингибиторов особенно показано больным сахарным диабетом и ИБС, имеющим признаки снижения функции левого желудочка (ЛЖ) сердца. Необходимо помнить, что назначение АПФ-ингибиторов больным сахарным диабетом, получающим сахароснижающую терапию, увеличивает риск развития гипогликемических состояний. В связи с этим рекомендуют тщательно мониторировать уровень глюкозы плазмы у больных сахарным диабетом при назначении данной группы препаратов.
В качестве дополнительной антиишемической терапии используют препараты, относящиеся к группе кардиоцитопротекторов. Наиболее распространённый препарат этой группы — триметазидин, переключающий энергетический обмен кардиомиоцита с кислородо-затратного окисления жирных кислот на кислородо-сберегающий энергетический обмен, связанный с использованием глюкозы. Для больных сахарным диабетом последнее имеет особое значение.
В качестве антитромбоцитарной терапии больных сахарным диабетом с ИБС или при возникновении факторов риска ИБС пациентам старше 20 лет назначают аспирин.
При нестабильной стенокардии, инфаркте миокарда без подъёма сегмента ST добавление к аспирину тиенопиридинов (тиклопидин и клопидогрел) уменьшает риск осложнений в виде летального исхода, инфаркта миокарда и нарушений мозгового кровообращения. Комбинацию, состоящую из 75 мг клопидогрела и 75–100 мг аспирина.
В острый период инфаркта миокарда больным сахарным диабетом показано проведение тромболитической терапии, оказывающей более значительный эффект, чем у лиц, не имеющих нарушений углеводного обмена. В настоящее время считают заблуждением мнение, что тромболизис противопоказан больным сахарным диабетом из-за повышенного риска церебральных и внутриглазных кровотечений.
При выборе между методами реваскуляризации [аортокоронарное шунктирвание и чрезкожная интервенционная пластика (ЧИП) сосудов], предпочтение отдают аортокоронарному шунтированию. ЧИП рекомендуют проводить у больных сахарным диабетом с одновременным использованием ингибиторов гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов IIb/IIIa. Если у больных сахарным диабетом при проведении ЧИП проводят постановку стента, то предпочтительно применять стент, обработанный специальными лекарственными средствами. Механическая реперфузия при помощи первичной ЧИП — метод выбора при реваскуляризации больных сахарным диабетом в остром периоде инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST.
Есть данные, что у больных сахарным диабетом с инфарктом миокарда первичная ЧИП способствует большей выживаемости больных, чем тромболитическая терапия. Аортокоронарное шунтирование у больных сахарным диабетом с инфарктом миокарда проводят только при большой зоне поражённого миокарда, когда особенности поражения коронарной системы невозможно устранить с помощью ЧИП.
В заключение необходимо подчеркнуть, что получение положительных результатов применения сердечно-сосудистых средств и методов реваскуляризации у больных сахарным диабетом и ИБС возможно только при тщательном и постоянном контроле уровня глюкозы в крови. Для этого больных сахарным диабетом необходимо обучать методам самостоятельного метаболического контроля и соблюдению адекватного стиля жизни. Близкие к нормогликемическим показатели углеводного обмена (HbA1c <6,5%) снижают вероятность макрососудистых осложнений. При этом интенсивная инсулинотерапия у больных сахарным диабетом 1-го типа снижает инвалидизацию и смертность. Своевременное проведение адекватной комбинированной терапии, направленной на снижение уровня сахара в крови, позволяет снизить инвалидизацию и смертность у больных сахарным диабетом 2-го типа.
Для больных сахарным диабетом 2-го типа, страдающих избыточным весом, препарат первого выбора — метформин. В настоящее время широко распространено использование сахароснижающих препаратов сульфанилмочевины у больных сахарным диабетом и ИБС. Наиболее адекватными препаратами для данной группы больных считают глимеперид и гликлазид.
Тщательный глюкометаболический контроль в остром периоде инфаркта миокарда — важный фактор снижения риска сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом. Достижение глюкометаболического контроля возможно при использовании различных типов сахароснижающей терапии.
Последовательное использование современных методов медикаментозного и хирургического лечения ИБС у больных сахарным диабетом позволяет значительно снизить сердечно-сосудистую смертность и инвалидизацию.
Александров Ан.А.
Поражение сердца при эндокринных заболеваниях
Source: medbe.ru
Методические принципы оформления диагноза при смерти от сахарного диабета
Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов (ВОЗ, 1999)
Классификация СД (ВОЗ, 1999 с учетом рекомендаций Американской диабетологической ассоциации 2006 ) Сахарный диабет I типа (деструкция бета- клеток, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности) – Аутоиммунный – Идиопатический Сахарный диабет II типа (проявляется как преимущественной резистентностью к инсулину с относительной инсулиновой недостаточностью, так и преимущественно нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее)
Другие специфические типы сахарного диабета Генетические дефекты бета-клеточной функции (MODY – 1 -6, мутация митохондриальной ДНК и др. ) Генетические дефекты в действии инсулина Заболевания экзокринной части поджелудочной железы (панкреатит, травма/панкреатэктомия, опухоли, муковисцедоз, гемохроматоз, фиброкалькулезная панкреатопатия) Эндокринопатии (акромегалия, синдром Кушинга, феохромоцитома, гипертиреоз, соматостатинома)
СД, индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами (никотиновая кислота, глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, адреномиметики и др. ) Инфекции (врожденная краснуха, цитомегаловирус и др. ) Необычные формы иммунологически опосредованного диабета (антитела к инсулину, к рецепторам инсулина и др. ) Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с СД (синдром Дауна, Клайнфельтера, атаксия Фридрейха, хорея Геттингтона и др. ) Гестационный СД
СД – наиболее часто встречающееся эндокринное заболевание, которое по темпам прироста распространенности опережает все неинфекционные болезни За последние 20 лет численность больных СД в мире увеличилась почти в 3 раза (со 130 млн. в 1990 г. до 366 млн. в 2011 г. ) По данным ООН и ВОЗ каждые 7 секунд в мире умирает 1 больной СД и заболевают 2 человека, а ежегодно погибает около 4. 6 млн. человек По данным официальной статистики Российской Федерации в 2011 г. зарегистрировано 3. 27 млн. больных СД. Однако, согласно данным контрольно-эпидемиологических исследований, их реальная численность в 3 -4 раза превышает зарегистрированную и приближается к 10 млн. (около 7% населения) В ближайшие 10 лет ожидается двукратный прирост распространенности СД за счет диабета 2 -го типа (Постановление ХХV (88) сессии общего собрания РАМН «Сахарный диабет: инновационные технологии диагностики, лечения и профилактики» , 2011 г. )
Общеизвестно, что СД опасен развитием осложнений К специфическим осложнениям СД традиционно относятся: диабетические комы диабетическая нефропатия диабетическая ретинопатия диабетическая полинейропатия нарушения периферического кровообращения (диабетическая гангрена, язва) диабетическая артропатия множественные осложнения (МКБ-10, 1995) Ряд авторов дополняют данный перечень группой осложнений, обусловленных диабетической макроангиопатией: ИБС цереброваскулярные заболевания (И. И. Дедов, М. В. Шестакова «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД» , 2011; Б. Б. Салтыков «Патологическая анатомия. Национальное руководство» , 2011)
Сахарный диабет и ИБС Именно ИБС является причиной высокой инвалидизации и смертности больных СД 2 типа, что дало основание Американской Кардиологической Ассоциации причислить СД к сердечно-сосудистым заболеваниям Фрамингемское исследование показало, что наличие СД повышает риск развития ИБС у мужчин на 66% и у женщин на 203%, а инфаркта миокарда – на 50% и 150% соответственно. Установлено, что СД является независимым и мощным фактором риска развития ИБС Смертность от ИБС у больных СД 2 типа в 2 -4 раза превышает таковую в общей популяции По данным Государственного Регистра Российской Федерации, смертность больных СД 2 типа от инфаркта миокарда и сердечной недостаточности составляет 60% (2005) ИБС является самой частой причиной смерти больных СД и составляет 40% (П. Х. Джанашия и соавт. ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава» , 2010)
Особенности метаболизма миокарда при СД Нарунения энергетического обмена занимают главенствующее положение среди метаболических расстройств в миокардиоцитах при СД В энергетическом обмене резко преобладают жирные кислоты, что делает его кислороднозатратным Изменения в миокарде даже в условиях адекватного кровоснабжения аналогичны нарушениям обмена у пациентов с тяжелой формой ИБС Коронарный резерв у больных СД даже в отсутствие атеросклеротического поражения коронарных артерий на 37% ниже, чем у здоровых лиц того же возраста. Степень снижения коронарного резерва достоверно связана с уровнем глюкозы и концентрацией в крови гликозилированного гемоглобина
В условиях пандемического распространения сахарного диабета приобретает большое значение не только своевременная прижизненная диагностика этого заболевания и его грозных осложнений, но и создание среди врачей различных специальностей (эндокринологов/диабетологов, кардиологов, терапевтов, хирургов, патологоанатомов) унифицированного подхода к оформлению диагноза при смерти от сахарного диабета с целью повышения квалификации врачей и качества организации лечебно-диагностического процесса, а также для обеспечения достоверной информацией органов государственной медицинской статистики
В настоящее время является общепризнанным оценивать сахарный диабет как первоначальную причину смерти при летальном исходе, обусловленном диабетической комой диабетической гангреной нижних конечностей хронической почечной недостаточностью, связанной с диабетической нефропатией
Пример оформления диагноза и медицинского свидетельства о смерти Основное заболевание: (Е 10. 0) Сахарный диабет 1 типа: атрофия островкового аппарата поджелудочной железы Осложнение: Кетоацидотическая кома, отек головного могзга Медицинское свидетельство о смерти I. а) Кетоацидотическая кома б) Сахарный диабет 1 типа (Е 10. 0) в) –г) –II. —-
В то же время отсутствует договоренность между клиницистами и патологоанатомами, позволяющая выработать единый подход к оформлению диагноза при смерти больного сахарным диабетом от ишемической болезни сердца или цереброваскулярной болезни
Комбинированное основное заболевание Основное заболевание. (I 22. 2) Повторный трансмуральный инфаркт миокарда передней и боковой стенок левого желудочка (размеры очага, дата и давность инфаркта); крупноочаговый кардиосклероз задней стенки левого желудочка; стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (степень, стадия, процент стеноза). Фоновое заболевание. (Е 11. 7) Сахарный диабет 2 типа: атрофия, склероз и липоматоз поджелудочной железы; диабетическая микроангиопатия; диабетический гломерулосклероз. Осложнения. Кардиогенный шок (R 57. 0) НПС. Кардиогенный шок (Автандилов Г. Г. , Заратьянц О. В. , Кактурский Л. Б. «Окончательный диагноз» 2004, 2010; Заратьянц О. В. , Кактурский Л. Б. «Формулировка и сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов» , 2008 г. )
Медицинское свидетельство о смерти I. а) Кардиогенный шок (R 57. 0) б) Повторный трансмуральный инфаркт миокарда (I 22. 2) в) –г) –II. Сахарный диабет 2 типа (Е 11. 7)
М. А. Пальцев, О. В. Заратьянц, Л. В. Кактурский рассматривают сахарный диабет как процесс «…фоновый для нозологических единиц из групп ишемических болезней сердца, цереброваскулярных болезней, ишемических заболеваний кишечника и др. » . Авторы одновременно подчеркивают, что нередко в данной ситуации «… сахарный диабет необоснованно включают не в рубрику фонового заболевания, а в рубрику сопутствующей патологии» , умаляя тем самым его танатогенетическую значимость ( «Правила формулировки патологоанатомического диагноза» , Национальное руководство по патологической анатомии, 2011 г. )
Место СД в структурных рубриках патологоанатомического диагноза по материалам ГБУЗ ОПАБ, 2011 г. Произведено вскрытие 34 умерших, страдавших СД ( 21 женщина и 13 мужчин) СД 1 типа выявлен у 3 -х (9%), СД 2 типа – у 31 (91%) умершего В качестве первоначальной причины смерти выступали: – ИБС – 9 (26. 5%): острый, повторный и рецидивирующий ИМ – гнойно-воспалительные осложнения – 6 (17, 5%): флегмона передней брюшной стенки, флегмона Фурнье, абсцесс легкого, хронический пиелонефрит, плевропневмония и бронхопневмония – инфаркт головного мозга – 3 (8. 8%) – СД 1 типа, осложненный комой – 1 – СД 2 типа с нарушением периферического кровообращения и гангреной нижней конечности – 1 – другая патология – 14 (новообразования, алкогольный цирроз печени и др. )
В 47% случаев патологоанатомический диагноз был сформулирован в форме полипатии, а СД оценен как одно из основных заболеваний; в 30% – в виде комбинированного основного заболевания (основное и фоновое), где СД выступил как фоновое страдание В 18% наблюдении СД отнесен к сопутствующей патологии В медицинском свидетельстве о смерти СД зарегистрирован лишь в половине случаев (17): в 2 -х – в I части пункта 19, в 15 – во II его части СД не был отражен в медицинском свидетельстве о смерти не только тогда, когда оценивался как сопутствующее заболевание, но и в тех случаях, где являлся вторым основным, фоновым или сочетанным заболеванием
Место СД в структурных рубриках патологоанатомического диагноза по материалам ПАО ГБОУ ВПО Чел. ГМА, 2011 г. Произведено вскрытие 10 умерших, страдавших СД 2 типа (8 женщин и 2 мужчин, средний возраст 75. 4 лет и 63 года) Во всех случаях сахарный диабет имел множественные осложнения В качестве первоначальной причины смерти в 90% наблюдений выступала ИБС: – повторный и рецидивирующий инфаркт миокарда – 7 – острый инфаркт миокарда – 1 – постинфарктный кардиосклероз (ПИК) – 1 – инфаркт головного мозга – 1 У 90% умерших патологоанатомический диагноз сформулирован в виде комбинированного основного заболевания (основное и фоновое), а СД явился фоновым страданием. В пункте 19 медицинского свидетельства о смерти СД записан во II части В 1 (10%) наблюдении СД был отнесен в группу сопутствующих заболеваний и не отражен в медицинском свидетельстве о смерти
Однако в разделе «Национального руководства» , посвященном сахарному диабету, инфаркт миокарда и нарушения мозгового кровообращения однозначно оцениваются как осложнения сахарного диабета наряду с гангреной нижних конечностей, почечной недостаточностью и диабетической комой (Б. Б. Салтыков, 2011)
Требования к формулировке диагноза при СД (И. И. Дедов, М. В. Шестакова, 2011) Сахарный диабет 1 типа (2 типа) или Сахарный диабет вследствие (указать причину) Диабетические микроангиопатии: – ретинопатия (указать стадию на левом глазу, на правом глазу) – сост-е после лазерокоагуляции сетчатки или оперативного лечения – нефропатия Диабетическая нейропатия (указать форму) Синдром диабетической стопы (указать форму) Диабетическая остеоартропатия (указать форму) Диабетические макроангиопатии: – ИБС (указать форму) – Сердечная недостаточность (указать функц. класс по NYHA) – Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (указать стадию) Артериальная гипертензия Дислипидемия Сопутствующие заболевания
Важно! «Понятие тяжести сахарного диабета в формулировке диагноза исключено. Тяжесть сахарного диабета определяется наличием осложнений, характеристика которых указана в диагнозе»
Важно! «Понятия компенсации, субкомпенсации и декомпенсации в формулировке диагноза у взрослых пациентов с СД нецелесообразны в связи с введением индивидуализированных целей терапии. Выбор индивидуализированных целей лечения зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжелых осложнений и риска тяжелой гипогликемии» (И. И. Дедов, М. В. Шестакова «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» , 2011)
При оформлении диагноза в случае смерти больного сахарным диабетом особенно важным представляется тот факт, что еще в 1995 г. ВОЗ рекомендовано оценивать инфаркт миокарда и другие острые формы ишемической болезни сердца, а также цереброваскулярные болезни I 6068 как осложнения сахарного диабета: «Острые и терминальные болезн