Сахарный диабет на фоне гормональных нарушений
Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) климактерических нарушений является наиболее эффективным методом лечения в климактерическом периоде.
Начнем с терминологии…
Климактерический период – естественный период, во время которого происходит угасание детородной функции женщины, он завершается менопаузой – прекращением овуляций, менструаций и способности к деторождению.
В климактерическом периоде выделяют следующие фазы: переход к менопаузе (пременопауза), менопауза, перименопауза и постменопауза.
Период жизни женщины от 2 до 6 лет до менопаузы называют пременопаузой, период от начала менопаузы в течение 1-2 лет до и после менопаузы – перименопаузой, последующие годы жизни – постменопаузой. Так же выделяют патологический климакс, наступивший до 40 лет, и поздний климакс, наступивший после 55 лет.
Климактерический синдром (КС) – патологическое состояние, возникающее у части женщин в климактерическом периоде и характеризующееся нервно-психическими, вегетативно-сосудистыми и обменно-трофическими расстройствами.
Подробнее остановимся на симптомах климактерического синдрома:
- Нарушение менструального цикла.
- Вазомоторные симптомы: «приливы» жара, потливость, ознобы, сердцебиения, головокружения, перепады артериального давления, гиперемия кожи, парестезии. «Приливы» – почти обязательный симптом КС – часто сопровождаются покраснением лица, шеи, верхней половины туловища, сочетаются с ознобом, головокружением, гипертензией. Продолжительность их не более 1-2 мин, редко – до 20-30 мин. Нет зависимости от каких-либо факторов, могут провоцироваться стрессами. Потливость, как при гипогликемии. У больных сахарным диабетом необходимо дифференцировать с гипогликемиями, определяя глюкозу крови. Может сочетаться или сменяться «приливами», но может быть и без них. Чаще отмечается в ночное время, будит женщин, лишает сна. Меньше беспокоит в холодное время года. Парестезии – чувство «ползания мурашек», онемение конечностей – часто сочетаются с «приливами». Приступы болей бывают любого характера, разной длительности, в виде спазмов до 30 мин, любой локализации (в области ceрдца, пpaвогo подреберья ). Могут сниматься седативными препаратами, β-блокаторами, спазмолитиками. Артериальная гипертензия нередко сочетается с «приливами», болями, легко купируется гипотензивными препаратами (часто артериальное давление резко падает, вплоть до гипотонии).
- Нейропсихические симптомы: раздражительность, плаксивость, бессонница, снижение настроения, упорные головные боли, носящие характер мигрени, иногда депрессивные состояния, конфликтность дома, на работе, вспыльчивость, нетерпимость, нарушение памяти (за счет снижения концентрации внимания), мнительность. Окончательно проходят не ранее чем через 2-3 мес. на фоне применения ЗГТ.
- Вестибулярные нарушения: головокружения, с тошнотой, шумом в ушах, потерей равновесия, падениями. Могут сопровождаться кратковременной потерей сознания с падениями, ушибами и другими травмами. Диагностика довольно сложна. Приступы снимаются седативными препаратами, спазмолитиками. Окончательно проходят на фоне применения ЗГТ.
- Диэнцефальные симптомы, имитирующие диэнцефальные, симпатоадреналовые кризы, начинаются чаще ночью или вечером с сердцебиения , повышения артериального давления, изменения цвета кожи (бледность кожи лица и конечностей), резкой слабости, чувства замирания и остановки сердца, страха смерти. Часто сопровождаются ознобом, тремором, головокружением, потливостью. Приступ длится в течение нескольких минут (5-10, до 20 мин), проходит самостоятельно, сменяется полиурией, ознобом. Симптомы полностью проходят на фоне применения ЗГТ.
- Кардиоваскулярные нарушения проявляются чаще всего болями в области сердца. Боли интенсивные, длительные, ноющие или колющие. Не провоцируются физическими нагрузками и не усиливаются при них. Постельный режим только акцентирует внимание женщины на боли. Помогают седативные средства, нитроглицерин неэффективен. Нарушения ритма чаще носят характер пароксизмов, не зависят от физической нагрузки, бывают в любое время; чаще это экстрасистолы. Жалобы на одышку – не что иное как чувство нехватки воздуха, которое женщина компенсирует глубокими вдохами. Это чувство нехватки воздуха может появляться в любое время, не зависит от физической нагрузки и проходит при отвлечении внимания больной.
- Мочеполовые симптомы: зуд, жжение, боли при половом сношении, сухость влагалища, циститы, недержание мочи. Симптомы КС, связанные с урогенитальными атрофическими процессами, продолжаются годами, выводя из строя пациенток из-за присоединения урогенитальных инфекций. При этом важную роль в развитии мочевых инфекций на фоне возрастного дефицита эстрогенов играют: иммунодефицит и длительная глюкозурия, а также диабетическая висцеральная нейропатия с развитием нейрогенного мочевого пузыря, нарушается уродинамика и постепенно нарастает объем остаточной мочи, что создает благоприятные условия для восходящей инфекции. Половое влечение у большинства женщин с наступлением менопаузы снижается, однако у некоторых оно не меняется и даже повышается. В лечении этого состояния помогает заместительная гормональная терапия.
- Изменения кожи и придатков: старение и сухость кожи, морщины, потеря эластичности, сухость и выпадение волос, ломкость ногтей. Кожа страдает из-за потери коллагена, и у большинства женщин эти изменения появляются в пременонаузе и резко усиливаются в менопаузе. Есть данные, что спустя три года от начала менопаузы женщина теряет до 30% коллагена и кальция костной ткани. Заместительная гормональная терапия восстанавливает потери кальция и коллагена, на что требуется от 3 до 5 лет.
- Обменные нарушения: прогрессирование атеросклероза, ИБС, частые сосудистые катастрофы, инфаркты миокарда, инсульты, остеопороз , остеоартрит. У многих женщин уже в перименопаузе могут развиваться неблагоприятные метаболические изменения, такие как повышение веса, нарушение липидного.
Из всех выше перечисленных симптомов, вазомоторные симптомы климактерического синдрома у женщин с СД 2 типа выражены слабо (легкая и средняя степень), а на первый план, как правило, выходят жалобы психоэмоционального характера. Наиболее характерными для этих пациенток жалоб являются повышенная потливость, приливы жара и учащенное сердцебиение.На втором месте по значимости у больных с СД 2 типа выходят жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы.
Для женщин, больных СД 2 типа и избыточной массой тела характерно снижение минеральной плотности костной ткани (остеопения).
Важно отметить, что на фоне менопаузы нередко отмечается маскировка симптомов сахарного диабета. Так, симптомы гипогликемии могут быть приняты за приливы, а зуд и жжение во влагалище часто наблюдаются при гипергликемии и не всегда являются следствием менопаузы.
Поскольку в климактерии большинство заболеваний возникает в результате дефицита половых гормонов, то логичным представляется использование ЗГТ. Суть данной терапии – это заменить гормональную функцию яичников у женщин, испытывающих дефицит половых гормонов.
В настоящее время сахарный диабет не является абсолютным противопоказанием к проведению заместительной гормональной терапии.
Заместительная гормональная терапия способствует восстановлению гормонального гомеостаза и оказывает положительное воздействие на компенсацию сахарного диабета.
Перед назначением ЗГТ женщина должна проконсультироваться с лечащим врачом, тщательно провести следующее обследование:
- УЗИ органов малого таза;
- Исследование молочных желез, маммография;
- Онкоцитология цервикальной слизи;
- Измерение АД, роста, массы тела, факторов коагуляции, липидного спектра;
- Измерение уровня гликированного гемоглобина (HbA1с);
- Измерение уровня сахара крови в течение суток;
- Консультация эндокринолога, окулиста, невропатолога, нефролога.
На приеме врач ознакомится с вашим анамнезом и с учетом противопоказаний, назначит лечение.
К противопоказаниям относится:
- декомпенсация сахарного диабета;
- отсутствие навыков самоконтроля;
- диабетической пролиферативная ретинопатия;
- диабетическая нефропатия на стадии протеинурии, хроническая почечная недостаточность;
- диабетическая макроангиопатия в виде наличия в анамнезе инфаркта миокарда, нарушений мозгового кровоснабжения;
- Ожирение III ст. (ИМТ ≥ 40 кг/м 2 .);
- Нелеченная АГ;
- Злокачественные новообразования органов-мишеней (матка, яичник, молочная железа);
- Маточные кровотечения неясного генеза;
- Циррозы печени и другие заболевания, сопровождающиеся печеночной или почечной недостаточностью;
- Острые тромбозы и тромбофлебиты;
- Острые тромбоэмболические состояния и болезни крови;
- Известная непереносимость компонентов препарата.
Существует три основных режима заместительной гормональной терапии:
- монотерапия эстрогенами или прогестагенами;
- комбинированная двухфазная ЗГТ (эстрогены с гестагенами) в циклическом режиме;
- комбинированная монофазная ЗГТ (эстрогены с гестагенами) в непрерывном режиме.
В комплекс лечения помимо ЗГТ необходимо включать препараты витамина D и увеличить суточное потребление кальция , особенно лицам старше 70 лет и тем, кто мало бывает на солнце. Способствуют отложению кальция в кости также физические нагрузки, ежедневные прогулки по 1,5-2 км, в то время как курение и алкоголь усугубляют остеопороз. Для предотвращения остеопороза гормональная терапия должна назначаться как можно раньше и продолжаться всю жизнь.
Препарат и режим ЗГТ должен назначать ваш лечащий врач.
Выбор режима заместительной гормональной терапии (краткосрочный или долгосрочный) должен определяться индивидуально в каждом конкретном случае, а проведение заместительной гормональной терапии в долгосрочном режиме показано женщинам, с нормальной массой тела, в состоянии компенсации или субкомпенсации сахарного диабета.
Вы должны помнить, что у женщин, которым проводится гормонотерапия каждые три месяца необходим контроль АД, проведение один раз в год УЗИ органов малого таза и маммографии, определение уровня гликированного гемоглобина, регулярный самоконтроль уровня глюкозы (глюкометром), ИМТ, консультация эндокринолога и офтальмолога, а также целесообразны мини-лекции и групповые беседы о безопасности проводимой ЗГТ.
В более далекой перспективе ЗГТ будут сочетать с препаратами-супрессорами гена старения, что позволит женщинам сохранить физическую и умственную активность до глубокой старости.
Диабет – это общее название группы хронических эндокринных заболеваний. Все недуги этой группы имеют общий симптом – полиурию (повышенное образование мочи). Но только сахарный диабет связан с повышением концентрации глюкозы в крови.
Виды диабетов
Более распространенным является сахарный диабет – эндокринное заболевание, вызванное нарушением метаболических процессов в организме. Его главный симптом – гипергликемия (высокий сахар в крови), обусловленная инсулиновой недостаточностью. Но существуют и другие виды:
- Центральный несахарный. Вызван недостатком или сопротивляемостью организма к вазопрессину – пептидному гормону гипоталамуса, ответственному за сохранение в теле жидкости.
- Нефрогенный несахарный. Характеризуется утратой способности к концентрированию мочи. Наследственный вызван генетическими мутациями, приобретенный – почечными заболеваниями или патологиями в мозге.
Все эти болезни сопровождаются большой потерей жидкости и, как следствие, нарушением минерального обмена. Несахарные виды не несут угрозы жизни при условии, если больной своевременно и в достаточном объеме утоляет жажду.
Что такое сахарный диабет
Сахарный диабет – это одна из самых острых проблем мирового здравоохранения. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), от него страдают около 500 млн человек во всем мире.
Это заболевание характеризуется множественными метаболическими нарушениями:
- регуляции глюкозы;
- белкового обмена;
- углеводного обмена;
- липидного обмена;
- водно-солевого баланса;
- минерального обмена.
Главную роль в развитии патологии играет инсулин – белково-пептидный гормон поджелудочной железы. Он отвечает за поддержание нормального уровня глюкозы в крови, обеспечивая ее поступление в клетки тканей для их питания.
При сахарном диабете происходит сбой обменных процессов. В зависимости от типа заболевания, либо поджелудочная железа не вырабатывает достаточно инсулина, либо организм теряет восприимчивость к нему. В результате глюкоза не достигает клеток, а накапливается в крови. Ткани испытывают энергетическое голодание.
Симптомы диабета
Обоим типам заболевания присущи частые приступы голода, постоянное ощущение жажды и учащенное мочеиспускание. Все это – признаки гипергликемии. Это значит, что в крови больного много сахара. Его нельзя ограничивать в жидкости во избежание обезвоживания.
Также сахарный диабет сопровождается такими симптомами:
- ухудшение зрения;
- онемение конечностей;
- усиленное потоотделение;
- повышенная утомляемость;
- мышечная слабость;
- долгое заживление ран;
- кожный зуд.
При диабете первого типа возможно ночное недержание мочи. Второй тип нередко проявляется черным акантозом – темными кожными уплотнениями на шее, в подмышках, в паху, на локтях.
Инсулин подавляет расщепление жировой ткани. Поэтому больные сахарным диабетом второго типа страдают от лишнего веса на фоне инсулинорезистентности. Первый тип, напротив, может провоцировать стремительное похудение на фоне клеточного голодания.
Типы диабета
В зависимости от причины, по которой нарушается транспортировка глюкозы, выделяют следующие типы сахарного диабета:
- СД первого типа. Он вызван дефицитом инсулина. Поджелудочная железа не справляется, поэтому больному необходимо принимать препараты, содержащие этот гормон.
- СД второго типа. Его причина – инсулинорезистентность. Самого гормона в организме достаточно, но клетки к нему нечувствительны, поэтому транспортировка глюкозы не происходит.
- Гестационный диабет. Развивается во время беременности в отсутствие сахарного диабета и угрожает здоровью матери и ребенка.
Отдельно рассматривают преддиабетическое состояние, характеризующееся пониженной толерантностью к глюкозе. Натощак сахар остается в пределах нормы, но после нагрузки глюкозой обнаруживается отклонение.
Механизм развития сахарного диабета первого типа
Он характеризуется абсолютным дефицитом инсулина, то есть его не хватает для выполнения своей функции. Такое заболевание диагностируется у детей и подростков, но необязательно с рождения. Основные причины подобной дисфункции поджелудочной железы – разрушение бета-клеток иммунной системой. Происходит оно постепенно – до появления первых признаков болезни может пройти от нескольких месяцев до нескольких лет. В редких случаях диабет первого типа развивается к 30 годам. Из-за этого его могут спутать со вторым типом.
Причина разрушения бета-клеток кроется в генетической предрасположенности и присутствии в организме аутоантигенов. В редких случаях процесс деструкции запускается под действием вирусов (энтеровируса Коксаки, краснухи или ВИЧ).
Причины возникновения сахарного диабета второго типа
Этот вид заболевания вызван инсулинорезистентностью, которая возникает в зрелом возрасте. Поджелудочная железа продолжает вырабатывать необходимый гормон, но он не действует. В этом случае говорят об относительном его дефиците.
Орган может воспринять это как недостаток инсулина (хотя на самом деле это не так) и производить его сверх нормы. Тогда возникает гиперинсулинемия и метаболический синдром. Причинами инсулинорезистентности могут быть:
- избыток жировых клеток в брюшной полости;
- гипертоническая болезнь;
- синдром поликистозных яичников (у женщин);
- иные эндокринные патологии;
- прием некоторых лекарств (в том числе комбинированных оральных контрацептивов).
Инсулинорезистентность бывает и физиологической. Это характерно для подростков, беременных женщин и пожилых людей. Краткосрочные ее проявления бывают во второй фазе менструального цикла и во время сна.
Сахарный диабет и ожирение
Ученые выявили взаимосвязь между СД и чрезмерно лишним весом. С одной стороны, инсулин препятствует расщеплению жира, что делает похудение для диабетика практически невозможным. С другой стороны, ожирение осложняет течение болезни:
- жир откладывается в области живота;
- поджелудочная железа и печень оказываются сдавлены;
- нарушается углеводно-липидный обмен;
- производство инсулина активизируется;
- восприимчивость к инсулину падает.
Висцеральное (внутрибрюшное) ожирение может быть результатом малоподвижного образа жизни, избытка андрогенов (мужских гормонов), а также передаваться по наследству. По стандартам Всемирной организации гастроэнтерологов, оно диагностируется при окружности талии более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин. Национальная образовательная программа по холестерину США ориентируется также на соотношение объемов талии и бедер – более 0,85 у женщин и более 0,9 у мужчин.
Сахарный диабет и синдром поликистозных яичников
СПКЯ заключается в образовании множественных фолликулярных кист в яичниках. Овуляции происходят редко либо прекращаются вовсе. У женщин с таким диагнозом в анамнезе всегда присутствует гиперандрогения (избыток тестостерона) и часто – инсулинорезистентность.
Сахарный диабет и синдром поликистозных яичников взаимообусловлены. С одной стороны, избыток андрогенов способствует висцеральному ожирению, что в конечном итоге приводит к развитию резистентности к инсулину и СД второго типа. С другой стороны, гиперинсулинемия способствует росту числа фолликулов и образующихся впоследствии кист. В то же время избыток инсулина подавляет овуляцию. Тормозится под его влиянием и выработка глобулина, связывающего половые гормоны, который необходим для «обезвреживания» тестостерона.
Кто в группе риска
Пациенты с избыточной массой тела или синдромом поликистозных яичников имеют более высокие шансы заболеть диабетом. Также в группу риска попадают люди:
- старше 45 лет;
- имеющие родителей-диабетиков;
- страдающие артериальной гипертензией;
- ведущие малоподвижный образ жизни;
- лишенные в детстве грудного вскармливания;
- употребляющие в пищу много простых углеводов и жиров;
- курящие.
Пониженная толерантность к глюкозе тоже является поводом внимательнее следить за здоровьем. СД может проявиться спустя более чем десять лет после диагностирования преддиабета. При этом заболевание на начальной стадии может не привлекать к себе внимания за счет слабо выраженных симптомов.
Анализ крови на глюкозу следует сдавать хотя бы раз в год, людям из группы риска – чаще. По стандартам ВОЗ, верхняя граница нормы составляет 6,1 ммоль/л, Американской диабетической ассоциации – 5,6 ммоль/л.
Диагностика
Результаты анализа крови на глюкозу, превышающие норму, позволяют заподозрить СД. Но для уточнения диагноза эндокринолог назначит также:
- анализ на глюкозу натощак;
- пероральный глюкозотолерантный тест;
- биохимический анализ крови;
- анализ на гликированный гемоглобин (норма – не более 6%);
- анализ на холестерин (общий, липопротеидов высокой плотности и низкой плотности);
- определение индекса инсулинорезистентности.
В дополнение к анализам крови может потребоваться лабораторное исследование мочи. Врачей интересуют показатели мочевины, мочевой кислоты, креатинина.
При наличии показаний пациенту следует посетить узких специалистов для профилактики осложнений. Обычно это кардиолог и окулист.
Лечение сахарного диабета
Методы лечения зависят от типа заболевания. Хотя полностью избавиться от сахарного диабета нельзя, облегчить симптомы и предотвратить осложнения вполне реально.
По прогнозам ВОЗ, через 10 лет диабет выйдет на седьмое место среди причин смертности населения всего мира. Поэтому важно своевременно лечить заболевание и обеспечить доступность медикаментов для больных.
Для пациентов с СД первого типа жизненно важно получение инсулина. Его аналоги должны восполнять функции бета-клеток. Есть 3 вида препаратов:
Вид препаратов Пик действия после введения Сколько длится эффект Быстродействующие Через 15 минут До 4 часов Простые Через 30-60 минут 6-8 часов Нейтральные Через 4-12 часов 18-24 часа Длительно действующие Более суток Пациентам с СД второго типа инсулин бывает нужен редко. Обычно у них его больше, чем требуется. Лечение сводится к приему препаратов, снижающих уровень сахара в крови и коррекции образа жизни.
Возможные осложнения
Нарушение углеводного обмена, гипергликемия и гиперинсулинемия отражаются на разных органах. Главная опасность диабетов – поражения микро- и макрососудов, многие из которых ощутимо снижают качество жизни и даже могут привести к летальному исходу:
- диабетическая ретинопатия – аневризмы капилляров сетчатки, приводящие к ее отслоению;
- диабетическая нефропатия – поражение почечных клубочков, осложнением которого становится почечная недостаточность;
- диабетическая нейропатия – поражение нейронов, влекущее дисфункцию нервов (от боли до атрофии конечностей);
- атеросклероз, приводящий к стенокардии, инфаркту миокарда, инсульту или поражение периферических артерий.
Заболевание также подавляет иммунную систему, вызывает изъязвления кожи вплоть до гангрены, деформацию пальцев, многочисленные патологии суставов. Отсутствие лечения при поражении периферических артерий нередко заканчивается ампутацией нижних конечностей и сепсисом.
Диабетическая кома
20% причин летального исхода у больных сахарным диабетом приходится на диабетическую кому. При этом неотложное состояние может вызвать как повышенный уровень сахара в крови, так и пониженный.
Выделяют 3 вида диабетических ком:
Вид комы Причины Характерные черты Кетоацидотическая Острая потребность в инсулине (в том числе из-за пропущенного приема лекарства) - Гипергликемия
- Повышенная кислотность
- Повышенное содержание кетоновых тел в моче
Гиперосмолярная кетоацидотическая Нехватка инсулина в сочетании с обезвоживанием - Гипергликемия
- Повышенная осмолярность плазмы
- Повышенная концентрация натрия без изменения кислотно-щелочного баланса
Гипогликемическая Передозировка инсулином или пропуск приема пищи - Гипогликемия
- Клеточное голодание
Во всех случаях больным требуется оперативная медицинская помощь. Чаще всего ее оказывают в реанимации.
 
 
Гаталова Дагмара Сулимовна, терапевт, эндокринолог, врач медицинских кабинетов 36,6
 
ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ НЕОБХОДИМО ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ