Сахарный диабет осложнения гипергликемическая кома
Определение гипергликемической комы
Гипергликемическая кома является наиболее тяжелым и опасным для жизни человека осложнением сахарного диабета. Развивается она в результате нарастания инсулиновой недостаточности и значительного снижения утилизации глюкозы в крови.
В организме больного человека происходит глубокое нарушение обмена веществ с образованием большого количества кетоновых тел, с развитием ацидоза (нарушение кислотно-щелочного баланса), с интоксикацией центральной нервной системы.
Признаки развития гипергликемической комы
Гипергликемическая кома отличается постепенным развитием в течение нескольких часов или дней. Предвестниками её формирования, так называемого продромального периода, являются головная боль, слабость, апатия, сонливость, сильная жажда.
Часто больного беспокоит тошнота, сопровождающаяся рвотой. Через несколько часов или дней изо рта появляется запах ацетона, одышка, сопровождающаяся очень глубоким, частым и шумным дыханием. После этого наступает нарушение сознания вплоть до его полной потери и развитие собственно комы.
Причины развития гипергликемической комы
К причинам развития гипергликемической комы относят несвоевременно выявленный сахарный диабет, неправильное его лечение, недостаточное введение инсулина, ниже установленной врачом дозы, нарушение диеты при сахарном диабете, инфекции различного характера, психические травмы, хирургические операции, стрессы. Это осложнение практически не встречается при сахарном диабете второго типа.
Симптомы развития гипергликемической комы
Развитие гипергликемической комы сопровождается полным или частичным нарушением сознания, резкой гиперемией (покраснением) лица, сухостью кожи и слизистых оболочек, резким запахом ацетона изо рта, снижением тургора (напряжение кожно-жировой складки) кожи и мышечного тонуса.
Язык у больного сухой и обложен темным коричневым налетом. Рефлексы часто замедлены, глазные яблоки запавшие, мягкие. Дыхание Куссмауля – глубокое, шумное, не учащённое. Возникают нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, нарушения функции почек – вначале полиурия (увеличение количества выделяемой мочи за сутки), затем олигурия (снижение количества выделяемой мочи) и анурия или полное отсутствие выделяемой мочи.
Артериальное давление снижено, пульс частый, нитевидный, температура тела ниже нормы. В моче определяются кетоновые тела, в крови – гипергликемия. Если в этот период больной не получит экстренную квалифицированную помощь, он может погибнуть.
Последствия развития гипергликемической комы
С первых минут развития диабетической комы существует опасность того, что больной может захлебнуться собственными рвотными массами или задохнуться из-за западения языка.
На последнем этапе ярко выражены нарушения функций всех жизненно важных органов и систем организма, что может привести к смерти больного. Наблюдается сбой всех видов обмена. Со стороны центральной нервной системы происходит нарушение работы головного мозга, выражающееся в потере сознания вплоть до полного его угнетения, чаще всего встречается у пожилых людей и грозит возможностью возникновения параличей, парезов, снижением умственных способностей. Снижаются или исчезают полностью рефлексы. Страдает и мочевыделительная система, количество выделяемой мочи снижается вплоть до полного отсутствия. При преимущественном поражении сердечно-сосудистой системы падает артериальное давление, что может привести к инфаркту миокарда, развитию тромбоза сосудов и в дальнейшем к трофическим язвам и гангрене.
Неотложная первая помощь
В основном, больные сахарным диабетом информированы о возможности развития гипергликемической или диабетической комы. Поэтому, если позволяет состояние больного,рекомендуется выяснить у него самого и оказать ему посильную помощь: если имеется инсулин, помочь больному ввести его.
Если больной без сознания, то до приезда бригады скорой помощи рекомендуется обеспечить свободную проходимость дыхательных путей, следить за пульсом. Необходимо освободить ротовую полость от съемных протезов, если они имеются, повернуть больного на бок, чтобы не дать ему захлебнуться рвотными массами в случае рвоты и избежать западания языка.
При первых признаках развития комы необходимо немедленно обратиться в лечебное учреждение для купирования криза и его дальнейшего лечения, это состояние требует неотложной экстренной квалифицированной помощи. Но во всех случаях следует немедленно обратиться за профессиональной врачебной помощью.
Автор статьи: Мочалов Павел Александрович | д. м. н. терапевт
Образование:
Московский медицинский институт им. И. М. Сеченова, специальность – “Лечебное дело” в 1991 году, в 1993 году “Профессиональные болезни”, в 1996 году “Терапия”.
Наши авторы
Источник
В этой статье вы узнаете:
Практически у каждого больного сахарным диабетом, при назначении инсулина впервые, возникает вопрос: а не получится ли так, что я впаду в кому? Давайте разберемся, что же такое диабетические комы, какими они бывают и как вести себя, чтобы этого не случилось.
Диабетическая кома – это острое осложнение сахарного диабета, сопровождающееся потерей сознания и нарушением функций головного мозга и всех внутренних органов. Это состояние жизнеугрожающее, т. е. при отсутствии лечения оно приводит к смерти.
Комы при сахарном диабете возникают на фоне резко пониженного (гипогликемические), либо, наоборот, резко повышенного уровня глюкозы в крови (гипергликемические).
Нужно понимать, что диабетическая кома может возникнуть и у больного, не получающего инсулин.
Диабетическая гипогликемическая кома
Гипогликемическая кома – это диабетическая кома, возникшая в результате снижения уровня глюкозы («сахара») в крови ниже индивидуальных норм.
Критическим считается уровень глюкозы 2,8 ммоль/л натощак, либо 2,2 ммоль/л через 3–4 ч после приёма пищи.
Однако, у больных, имеющих постоянно высокие показатели гликемии, потеря сознания может наступить и при более высоких цифрах.
Причины
- передозировка инсулина – наиболее частая причина;
- передозировка сахароснижающих препаратов;
- изменение режима жизни (большие физические нагрузки, голодание) без изменения режима введения инсулина;
- алкогольное опьянение;
- острые заболевания и обострение хронических;
- беременность и лактация.
Симптомы
При снижении уровня глюкозы в крови ниже критических цифр наступает энергетическое и кислородное голодание головного мозга. Задевая различные отделы мозга, оно вызывает соответствующие симптомы.
Гипогликемическое состояние начинается со слабости, потливости, головокружения, головной боли, дрожи в руках. Появляется сильный голод. Затем присоединяется неадекватное поведение, может быть агрессия, человек не может сконцентрироваться. Ухудшаются зрение и речь. На поздних стадиях развиваются судороги с потерей сознания, возможны остановка сердца и дыхания.
Симптомы нарастают очень быстро, в течение минут. Важно вовремя оказать помощь больному, не допуская длительной потери сознания.
Диабетические гипергликемические комы
При гипергликемических комах уровень глюкозы в крови повышен. Выделяют три вида гипергликемических ком:
- Диабетическая кетоацидотическая кома.
- Диабетическая гиперосмолярная кома.
- Диабетическая лактацидемическая кома.
Остановимся на них подробнее.
Диабетическая кетоацидотическая кома
Диабетическая кетоацидотическая кома начинается с диабетического кетоацидоза (ДКА). ДКА – это состояние, сопровождающееся резким повышением в крови уровней глюкозы и кетоновых тел и появлением их в моче. ДКА развивается в результате недостаточности инсулина по разным причинам.
Причины
- недостаточное введение инсулина больным (забыл, перепутал дозу, сломалась шприц-ручка и т. д.);
- острые заболевания, оперативные вмешательства;
- начало сахарного диабета 1 типа (человек еще не знает о своей потребности в инсулине);
- беременность;
- приём лекарственных препаратов, повышающих уровень глюкозы в крови.
Из-за недостатка инсулина, гормона, помогающего усваивать глюкозу, клетки организма «голодают». Это активирует работу печени. Она начинает образовывать глюкозу из запасов гликогена. Таким образом, уровень глюкозы в крови еще больше возрастает. В этой ситуации почки пытаются вывести избыток глюкозы с мочой, выделяя большой объём жидкости. Вместе с жидкостью из организма удаляется и так необходимый ему калий.
Диабетический кетоацитоз
С другой стороны, в условиях нехватки энергии, активируется распад жиров, из которых в конечном итоге образуются кетоновые тела.
Выведение большого количества жидкости приводит к обезвоживанию, сгущению крови и недостатку кислорода в тканях. Вместе с дефицитом калия это вызывает симптомы ДКА.
Симптомы и признаки
Кетоацидоз развивается постепенно, в течение нескольких дней.
На начальной стадии уровень глюкозы в крови повышается до 20 ммоль/л и выше. Это сопровождается сильной жаждой, выделением большого количества мочи, сухостью во рту, слабостью. Возможны боли в животе, подташнивание, появляется запах ацетона изо рта.
В дальнейшем увеличиваются тошнота и боли в животе, появляется рвота, уменьшается количество мочи. Больной вял, заторможен, тяжело дышит, с интенсивным запахом ацетона изо рта. Возможны поносы, боли и перебои в работе сердца, снижение артериального давления.
На поздних стадиях развивается кома с потерей сознания, шумным дыханием и нарушением работы всех органов.
Диабетическая гиперосмолярная кома
Диабетическая гиперосмолярная кома (ДГК) – это кома, развившаяся в условиях большой потери жидкости организмом, с выделением небольшого количества кетоновых тел или без него.
Причины
- cостояние, сопровождающиеся большой потерей жидкости (рвота, диарея, кровотечение, ожог);
- острые инфекции;
- серьёзные заболевания (инфаркт миокарда, острый панкреатит, тромбоэмболия лёгочной артерии, тиреотоксикоз);
- приём лекарственных препаратов (мочегонные средства, гормоны надпочечников);
- тепловой или солнечный удар.
При повышении уровня глюкозы в крови до огромных цифр (более 35 ммоль/л, иногда до 60 ммоль/л) активируется её выделение с мочой. Резко увеличенный диурез в сочетании с большой потерей жидкости от патологического состояния (диарея, ожог и т. д) приводят к сгущению крови и обезвоживанию клеток «изнутри», в том числе клеток головного мозга.
Симптомы
ДГК развивается, как правило, у пожилых людей, болеющих сахарным диабетом 2 типа. Симптомы возникают постепенно, в течение нескольких дней.
Из-за высокого уровня глюкозы в крови появляются жажда, обильное мочеиспускание, сухость кожи, слабость. Присоединяются учащённые пульс и дыхание, снижается артериальное давление. В дальнейшем развиваются неврологические нарушения: возбуждение, которое сменяется сонливостью, галлюцинации, судороги, нарушение зрения, а в самой тяжёлой ситуации – кома. Шумного дыхания, как при ДКА, нет.
Диабетическая лактацидемическая кома
Диабетическая лактацидемическая кома (ДЛК) – это кома, развившаяся в условиях нехватки кислорода в тканях, сопровождаемая повышением уровня молочной кислоты (лактата) в крови.
Причины
- Болезни, сопровождающиеся кислородным голоданием тканей (инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, болезни лёгких, почечная недостаточность и др.).
- Лейкоз, поздние стадии онкологических заболеваний.
- Злоупотребление алкоголем.
- Отравление ядами, суррогатами алкоголя.
- Приём метформина в больших дозах.
При кислородном голодании в тканях образуется избыток молочной кислоты. Развивается отравление лактатом, который нарушает работу мышц, сердца и сосудов, влияет на проведение нервных импульсов.
Симптомы
ДЛК развивается достаточно быстро, в течение нескольких часов. Сопровождается повышением уровня глюкозы в крови до небольших цифр (до 15–16 ммоль/л).
Начинается ДЛК с интенсивных болей в мышцах и сердце, не снимаемых приёмом обезболивающих препаратов, тошноты, рвоты, поноса, слабости. Учащается пульс, снижается артериальное давление, появляется одышка, которая затем сменяется глубоким шумным дыханием. Нарушается сознание, наступает кома.
Лечение диабетических ком
В практике чаще встречаются 2 противоположных состояния – гипогликемия и диабетический кетоацидоз. Для правильного оказания помощи человеку необходимо сначала разобраться, с чем мы столкнулись в данный момент.
| Признак | Гипогликемия | ДКА |
|---|---|---|
| Скорость развития | Минуты | Дни |
| Кожа больного | Влажная | Сухая |
| Жажда | Нет | Сильная |
| Мыщцы | Напряжены | Расслаблены |
| Запах ацетона изо рта | Нет | Есть |
| Уровень глюкозы в крови, определяемый глюкометром | Менее 3,5 ммоль/л | 20–30 ммоль/л |
Первая помощь до приезда скорой помощи при уже развившейся диабетической коме: больного положить на бок, освободить рот от остатков еды, обеспечить приток свежего воздуха. Ни в коем случае не пытаться дать съесть или выпить сладкое!!!
Первая помощь человеку при диабетической коме
При появлении признаков этого состояния, больному следует съесть продукты, содержащие простые углеводы (4–5 кусочков сахара, 2–4 конфеты, выпить 200 мл сока).
В случае, если это не помогло, либо у человека гипергликемическое состояние, нужно незамедлительно вызвать бригаду скорой помощи. Медики окажут неотложную помощь.
Алгоритм неотложной помощи при диабетических комах
1. Гипогликемическая кома:
- внутривенно вводится 40–100 мл 40% раствора глюкозы;
- либо 1 мл раствора глюкагона.
2. ДКА:
- внутримышечно – 20 единиц инсулина короткого действия;
- внутривенно – 1 л физраствора.
3. ДГК:
- вводится 1 л физраствора внутривенно в течение часа.
4. ДЛК:
- Начинается введение физраствора внутривенно.
После оказания неотложной помощи больной бригадой скорой помощи доставляется в стационар, где далее продолжает лечение в отделении интенсивной терапии и реанимации.
При гипогликемической коме в стационаре продолжается внутривенное введение глюкозы до восстановления сознания.
При гипергликемических комах выполняется целый комплекс мероприятий:
- Внутривенно вводится инсулин короткого действия.
- Восполняется объем потерянной организмом жидкости.
- Проводится борьба с причиной, приведшей к коме.
- Нормализуются уровни калия, натрия, хлора.
- Устраняется кислородное голодание.
- Восстанавливаются функции внутренних органов и головного мозга.
Последствия диабетических ком
Последствия гипогликемической комы
Как правило, гипогликемическую кому удаётся купировать. Человек восстанавливается. Возможны остаточные головные боли, головокружение, снижение памяти. В очень сложных случаях тяжелая гипогликемия может привести к мозговому инсульту или инфаркту миокарда.
Последствия гипергликемических ком
Для гипергликемических ком характерна очень высокая смертность. Она достигает:
- при кетоацидотической коме – 5–15%;
- при гиперосмолярной коме – до 50%;
- при лактацидемической коме – 50–90%.
В остальном последствия схожи с таковыми при гипогликемической коме.
Источник
Придерживаясь правильного рациона и принимая лекарственные средства, диабетики могут жить достаточно полноценной жизнью. Но из-за определенных факторов у некоторых больных развиваются осложнения. Одно из наиболее опасных – гипергликемическая кома.
Патогенез
Такое состояние вызвано дефицитом инсулина в крови на фоне повышения концентрации глюкозы. Осложнение опасно для жизни.
Патогенез гипергликемической комы объясняется нарушенными обменными процессами в организме диабетика. При недостаточном синтезе инсулина, белкового гормона, необходимого для утилизации глюкозы, нарушается метаболизм. Глюкоза не проникает в клетки организма, а остается в крови. Со временем отмечается высокая концентрация глюкозы. Такое состояние называют гипергликемией. Образуются кетоновые тела, в печени активизируется глюконеогенез, возникает ацидоз, происходит интоксикация ЦНС. Это приводит к диабетической коме.
Редко гипергликемическая кома возникает раньше, чем диагностируют сахарный диабет.
Существует классификация, позволяющая определить вид осложнения в зависимости от этиологии и механизма развития.
В 80% диагностированных случаев устанавливают кетоацидотическую кому. Чаще всего она развивается у больных диабетом 1 типа. Обычно встречается у молодых людей до 20 лет. Согласно статистике, 1 из 3 пациентов, страдающих ювенильной формой болезни, переживал подобное состояние. Данная форма может трансформироваться в гиперосмолярную и наоборот.
Также выделяют гипергликемическую кому без кетоза. Такое состояние сопровождается ростом уровня глюкозы в крови, при этом организм не начинает расщеплять жировые ткани для получения энергии. В результате кетоновые тела не высвобождаются, как при кетоацидотической коме.
В среднем фиксируется 4–31% случаев летальных исходов. Зачастую смерть наступает у пожилых и больных с ослабленным организмом.
Симптомы
В зависимости от этиологии гипергликемическая кома развивается в течение нескольких часов или суток. Происходит отравление организма образовавшимися кетонами, нарушается кислотно-щелочной баланс, проявляются симптомы обезвоживания и гиповолемии. Такое состояние называется прекомой.
Клинические предвестники:
- ощущение жажды, пересыхание ротовой полости и кожных покровов;
- полиурия;
- снижение активности и общей работоспособности;
- желудочные боли, рвота, понос;
- утрата аппетита;
- нарушение сознания, сонливость, раздражительность (развиваются постепенно).
Может снижаться мышечный тонус. Изо рта больного исходит зловоние – запах ацетона или гнили. Дыхание становится глубоким и шумным. Если такое состояние длится в течение нескольких суток, может отмечаться снижение массы тела.
У 50% больных при гипергликемической коме отмечаются проявления псевдоперитонита: напряжение и боль в брюшной стенке, болезненный живот, перистальтика умеренной интенсивности. Такие симптомы проявляются в результате активности кетонов в ЖКТ.
Признаки осложнения у взрослых и детей практически одинаковы.
Первая помощь и терапия
При выявлении симптомов гипергликемической комы нужно вызвать скорую помощь. Если больной в сознании, до приезда врачей нужно провести следующие действия:
- уложить больного горизонтально на бок;
- накрыть теплым одеялом;
- ослабить пояс, галстук, снять тесную одежду;
- контролировать пульс, дыхание и положение языка, чтобы он не западал;
- ввести дозу инсулина;
- дать немного воды;
- с небольшим интервалом измерять давление, при необходимости дать ЛС.
В случае остановки дыхания нужно провести реанимационные действия: массаж сердца и искусственное дыхание. Скорую помощь нужно вызвать немедленно, даже если состояние больного удалось стабилизировать.
Пациентагоспитализируют. Перед началом лечения проводят анализ крови на сахар и исследование мочи на наличие в ней кетоновых тел. Больному вводят инсулин. Доза гормона рассчитывается с учетом тяжести состояния.
| Степень тяжести | Рекомендованная доза инсулина |
|---|---|
| Легкая степень | 100 ЕД |
| Выраженная кома | 120–160 ЕД |
| Глубокий криз | 200 ЕД |
Чтобы предупредить коронарную недостаточность у пожилых, рекомендуется вводить более 50–100 ЕД инсулина. Половину первой дозы вводят внутривенно струйно с 20 мл физраствора, вторую часть – внутривенно капельно. При прекоме потребуется ½ полной дозы гормона. Далее инсулин следует вводить с интервалом в 2 часа. Дозировка устанавливается в зависимости от уровня глюкозы в крови. Суточная доза инсулина при гипергликемической коме варьируется от 400 до 1000 ЕД.
Назначают промывание желудка 4%-ным раствором натрия гидрокарбоната. Вводят внутривенно физиологический раствор и раствор Рингера. С интервалом в 4 часа делают инъекции 5%-ной глюкозы. Также назначают 4%-ный раствор бикарбоната натрия. В течение суток молодым пациентам вводят 5–6 л жидкости, пожилым – не более 2–3 л. Каждый час измеряют давление, при необходимости его повышают.
После начатой терапии у некоторых больных развивается гипокалиемия. Для такого состояния характерно нарушение сердечного ритма, мышечные судороги, парез перистальтики. Наблюдается колебание температуры, что может спровоцировать проникновение инфекции.
Причины гипергликемической комы
Наиболее часто гипергликемическая кома развивается у больных с инсулинозависимым диабетом 1 типа. Редко встречаются случаи осложнения при болезни 2 типа.
Значительное повышение глюкозы в крови провоцируют следующие факторы:
- недиагностированный диабет или скрытая форма болезни;
- самолечение;
- отказ от инсулиновой терапии при диабете 1 типа;
- недостаточная доза, увеличение интервалов между введением гормона;
- прием малоэффективных средств, стимулирующих синтез инсулина поджелудочной железой;
- неправильное питание: большие порции или множество сахаросодержащих продуктов в рационе;
- прием некоторых групп лекарственных препаратов, ускоряющих выведение инсулина: преднизолона или мочегонных средств.
Обозначенные причины гипергликемической комы являются зависимыми. Если держать их под контролем, то осложнение можно предотвратить.
При сахарном диабете 2 типа криз нередко случается из-за нарушения функционирования поджелудочной железы. В результате падает уровень инсулина в крови, что приводит к накоплению глюкозы.
Группа риска
Некоторые больные предрасположены к возникновению осложнений. В числе причин этого – внешние или внутренние факторы, не зависящие от диабетика.
Подвержены осложнениям больные, страдающие воспалительными или вирусными заболеваниями бронхов и легких. Эти заболевания негативно сказываются на метаболизме и общей работе организма диабетика. Ослабленное физиологическое состояние отмечается у людей, недавно перенесших травмы или оперативное лечение.
Риск развития гипергликемической комы возрастает у курильщиков, а также у больных, которые нарушают диету и употребляют алкоголь.
Вероятность развития диабетической комы высока у беременных в период вынашивания и во время родов. Особенно часто такое случается, если женщина страдает скрытой формой диабета.
Повышен риск диабетического криза у курильщиков, больных, которые принимают алкоголь и нарушают рацион. Зачастую кома случается у детей при уровне глюкозы 13 ммоль/л. Нередко малыши втайне от родителей едят сладости и прочие вредные продукты.
Такое осложнение может возникать у пациентов, которым недавно диагностировали диабет. Порой они неосознанно нарушают диету или пропускают прием препаратов.
Профилактика
Для предотвращения гипергликемической комы:
- соблюдайте назначенную дозировку инсулина и сохраняйте интервал между его введением;
- не используйте просроченный препарат;
- придерживайтесь диеты: употребляйте только разрешенные продукты в умеренных количествах;
- избегайте стрессов;
- откажитесь от курения и алкоголя;
- систематически проверяйте уровень инсулина и глюкозы в крови.
Больной, перенесший гипергликемическую кому, должен пройти курс реабилитации. Для этого требуется соблюдать правильный рацион, вести умеренно активный и здоровый образ жизни. Диабетику следует восполнить дефицит витаминов и минералов, которые он не получал, будучи в коматозном состоянии.
Источник