Сахарный диабет почечная недостаточность лечение
Диабетическая нефропатия — это специфическое патологическое изменение почечных сосудов, возникающее при сахарном диабете. Данное осложнение приводит к гломерулосклерозу, а также снижает фильтрационные функции почек и способствует развитию хронической почечной недостаточности (ХПН). Клинически диабетическая нефропатия проявляется протеинурией и микроальбуминурией, нефротическим синдромом, артериальной гипертензией, признаками уремии и ХПН.
Диабетическая нефропатия является одним из самых тяжелых осложнений сахарного диабета первого и второго типов, она проявляется на поздних стадиях заболевания и является одной из основных причин смерти пациентов. Диабетическую нефропатию диагностируют у 10-20% больных сахарным диабетом. Чаще всего заболевание наблюдается у мужчин или лиц, у которых сахарный диабет I типа развился в пубертатный период. Пик развития диабетической нефропатии наблюдается спустя 15-20 лет после начала диабета.
Прогноз и профилактика диабетической нефропатии
Прогноз диабетической нефропатии зависит от стадии заболевания и от своевременности лечения. При этом единственным обратимым этапом развития является стадия микроальбуминурии. На стадии протеинурии возможно лишь приостановить прогрессирование диабетической нефропатии до ХПН. Если пациент достигает терминальной стадии диабетической нефропатии, то прогноз самый неблагоприятный, поскольку данное состояние не совместимо с жизнью.
Диабетическая нефропатия и ХПН, появившаяся вследствие нее, указывают на необходимость заместительной терапии — трансплантации почки или гемодиализа. В этом случае ХПН является причиной 15% летальных исходов, приходящихся на больных сахарным диабетом первого типа, не достигших 50-ти лет.
Профилактика диабетической нефропатии заключается в постоянном наблюдении пациентов, страдающих сахарным диабетом, контроле уровня ангиотензина, самоконтроле уровня гликемии, своевременной коррекции терапии, соблюдении всех рекомендаций врач.
Причины диабетической нефропатии
Как известно, почки в организме человека ответственны за очищение крови от токсинов, вредных веществ, ядовитых продуктов распада. После подобной фильтрации все отходы выводятся из организма с мочой.
Фильтрующим элементом почек являются почечные клубочки. Именно они, прежде всего, и повреждаются диабетом из-за высокого уровня сахара в крови. Эти патологические изменения в почечных сосудах и клубочках приводят к заболеванию диабетической нефропатией.
Существует несколько теорий, объясняющих причину возникновения диабетической нефропатии: метаболическая, гемодинамическая, генетическая. Несмотря на их различие, большинство специалистов сходится во мнении, что основным фактором и пусковым механизмом развития диабетической нефропатии является гипергликемия. Диабетическая нефропатия является следствием недостаточной компенсации нарушения углеводного обмена на протяжении длительного времени.
Метаболическая теория диабетической нефропатии утверждает, что постоянная гипергликемия способна привести к нарушению всех биохимических процессов в почках и снижению их функциональной активности. Нарушение «барьерной» функции почек приводит к появлению белка в моче — протеинурии. Если почки перестают очищать кровь должным образом, в организме начинают накапливаться продукты обмена и вода. В крови больного повышаются мочевина и креатинин, что указывает на развитие почечной недостаточности.
Гемодинамическая теория объясняет развитие диабетической нефропатии артериальной гипертензией, нарушением почечного кровотока. Длительная гипертензия способна привести к изменениям в структуре почечных клубочков. Сначала наблюдается гиперфильтрация с увеличением скорости выхода белков и образования первичной мочи. Позже происходит замещение ткани почечных клубочков на соединительную (гломерулосклероз), полная окклюзия почечных клубочков, снижение их фильтрационных способностей, развитие ХПН.
Генетическая теория развития диабетической нефропатии предполагает наличие у пациента факторов, проявляющихся при гемодинамических нарушениях и патологиях в обмене. Как правило, в патогенезе данного заболевания участвуют все три механизма развития, тесно связанных между собой.
К факторам риска, способствующим развитию диабетической нефропатии, могут относиться длительная неконтролируемая гипергликемия, артериальная гипертензия, избыточный вес, инфекции мочевыводящих путей, курение, принадлежность к мужскому полу.
Симптомы диабетической нефропатии
Диабетическая нефропатия — это медленно прогрессирующее заболевание, проходящее в своем развитии несколько стадий. В зависимости от патологических изменений диабетическая нефропатия имеет разные симптомы.
В настоящее время существует общепринятая классификация диабетической нефропатии по стадиям, согласно которой различают:
- стадию микроальбуминурии;
- стадию протеинурии;
- стадию хронической почечной недостаточности.
Длительное время диабетическая нефропатия протекает без каких-либо симптомов и внешних проявлений. На начальной стадии заболевания у пациента отмечается гиперфункциональная гипертрофия (увеличение размера клубочков почек), усиление почечного кровотока, а также увеличение скорости клубочковой фильтрации. Через несколько лет после начала сахарного диабета у пациента можно обнаружить первые структурные изменения клубочков почек и почечных сосудов. При этом объем клубочковой фильтрации остается высоким, а выведение альбумина с мочой остается в пределах нормы (менее 30 мг/сут).
Стадия микроальбуминурии при диабетической нефропатии развивается не раньше, чем через пять лет от момента возникновения сахарного диабета. Проявляется она постоянной микроальбуминурией. Показатели составляют 20-200 мг/мл или от 30 до 300 мг/сут в утренней моче. Периодически у пациента может повышаться артериальное давление, особенно при физической нагрузке. Дальнейшее ухудшение состояния больных диабетической нефропатией происходит лишь на более поздних стадиях.
Клинически выраженная диабетическая нефропатия может развиться при сахарном диабете I типа через 15-20 лет после начала заболевания. Для этой стадии развития болезни характерна стойкая протеинурия, когда уровень белка в моче превышает 300 мг/сут. Данный показатель свидетельствует о необратимости поражения сосудов почек. На этом этапе диабетической нефропатии наблюдается снижение скорости клубочковой фильтрации, а также почечного кровотока. Артериальная гипертензия при этом становится постоянной и практически некорригируемой. У пациента развивается нефротический синдром, проявляясь гиперхолестеринемией, гипоальбуминемией, периферическими и полостными отеками. Уровень креатинина, а также мочевины в крови в указанный период развития диабетической нефропатии практически не превышает норму.
Для терминальной стадии заболевания характерно резкое снижение функции почек — концентрационной и фильтрационной. Проявляется это массивной протеинурией, низкой скоростью клубочковой фильтрации, значительным повышением в крови уровня креатинина и мочевины, выраженными отеками, развитием анемии. На этой стадии диабетической нефропатии могут существенно уменьшиться гипергликемия, выделение с мочой эндогенного инсулина и потребность в экзогенном инсулине. Нефротический синдром прогрессирует, артериальное давление (АД) растет, у пациента развивается диспепсический синдром и уремия. Кроме того, на этой стадии фиксируется ХПН с явными признаками самоотравления организма токсинами и продуктами обмена.
Обнаружили симптомы данного заболевания?
Звоните
Наши специалисты проконсультируют Вас!
Диагностика диабетической нефропатии
Диагностировать диабетическую нефропатию на ранней стадии очень важно. С этой целью пациенту с диабетической нефропатией назначают биохимический и общий анализ крови, биохимический и общий анализ мочи, пробу Зимницкого, пробу Реберга, УЗДГ сосудов почек.
Основными маркерами на ранних стадиях диабетической нефропатии считаются микроальбуминурия и скорость клубочковой фильтрации (СКФ). У больных сахарным диабетом с этой целью исследуют соотношение креатинина и альбумина в утренней порции мочи или суточное выделение альбумина с мочой.
О переходе диабетической нефропатии в стадию протеинурии можно судить по наличию белка в моче или по выделению альбумина с мочой больше 300 мг/сутки. На этом этапе развития болезни отмечаются все признаки нефротического синдрома, повышение АД. Диагностика поздней стадии диабетической нефропатии затруднений не вызывает, поскольку наряду с массивной протеинурией и снижением СФК у пациентов происходят нарастание уровня мочевины и креатинина в крови, ацитоз, анемия, гипокальцемия, гиперлипидемия, гиперфосфотемия, отеки лица и тела.
При проведении диагностики диабетической нефропатии и назначении последующего лечения важно дифференцировать ее с другими заболеваниями: острым и хроническим гломерулонефритом, туберкулезом, хроническим пиелонефритом. Для этого проводится экскреторная урография, бактериологическое исследование мочи на микрофлору, УЗИ почек. В том случае, если у пациента отмечается быстро нарастающая протеинурия, стойкая гематурия или внезапное развитие нефротического синдрома, то проводится биопсия почки для уточнения диагноза.
Лечение диабетической нефропатии
Основная цель, преследуемая при лечении диабетической нефропатии, — это предупреждение и максимальная отсрочка дальнейшего прогрессирования заболевания до ХПК, снижение риска развития инфаркта, инсульта, ишемической болезни сердца.
В зависимости от стадии развития диабетическая нефропатия имеет разный подход к лечению. При этом общим в терапии для всех стадий диабетической нефропатии является строжайший контроль сахара крови, артериального давления, а также компенсация нарушений минерального, белкового, углеродного, липидного обменов. При лечении диабетической нефропатии препаратами первого выбора являются ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов к ангиотензину, способные нормализовать системную и клубочковую гипертензию и замедлить развитие заболевания. Препараты могут назначаться даже при нормальном АД в дозах, которые не могут привести к развитию гипотонии.
Начиная со стадии микроальбуминурии, пациенту с диабетической нефропатией наряду с указанным лечением рекомендуется специальная низкобелковая бессолевая диета. Чтобы снизить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний при диабетической нефропатии, необходима коррекция дислипидемии, а именно: диета с низким содержанием жира и прием препаратов, нормализующих липидный спектр крови.
На терминальной стадии при лечении диабетической нефропатии пациенту необходима коррекция лечения сахарного диабета, дезинтоксикационная терапия, нормализация уровня гемоглобина, прием противоазотемических средств и сорбентов, профилактика остеодистрофии. Если функции почек резко ухудшаются, то при назначении лечения ставится вопрос о проведении гемодиализа, о трансплантации донорской почки или постоянного перитонеального диализа.
Данная статья размещена исключительно с целью ознакомления в познавательных целях и не является научным материалом
или профессиональным медицинским советом. За диагностикой и лечением обратитесь к врачу.
Источник
ãk
TjûTUe.*
+6I%ÿ>Â ¥2ÉÝnóù¤9-yá¼°úëÓ¥tË-çóäIÇ`ZÄ°¥Ó7ì2Ù@ Á !ÄÈÑh$g Î+æú!E2¤Þ!#¡&2AÍdNý,dZÉ
µqµ-õ69Èuruê&ÔCîÔßÈË5¼PåBýäK½Eyä¸)/õW
Q OAh
åCU*Iú¼85õTD
Ð(E ÅT-á:¢ÐR*ƨ$õ&ѬÔi6×rA+¨ZI³¡UTõ*SoP
UAçÒèUCk©ZGs¡õ4Ú ý#- Zh#ÕAR=tôuZL
Ð85Bhaê5j¦EЮ´ÚFqh;5Ap]J-©tµ¦þ@’S´Ú¡ïãº@O¡ Ëédh’u@W@_¡Sé}©Wi%-vÑ)ÐÓ¸NÐ÷Ó
h7=´z×3©zz>@ï~ëÙÔ
í¥Ôï©Î®¢3¡«¹®¡@×Ò¡çÐÙ©ßѹ×Qoê%:ú ¢ÕÐói
ô®ÒZèEtôb:7õ[ê§uÐÿ¢ó ÐR¿¡õt>t] ÝÈõRºz]z.§~èô_Ð+¹~.~Ö§^ Òè&®éÒÔó´
.^EC?FW@?Îõt%t+}8õkú$}z5ô9º6A¯¥ÍÐÚÝFWA¯ãz=}z}”5J¢ÐíôIè?MW§¥èègh úYè3t3mÞBסäst=ôVºúy®_ íÐ/ÒÐ/ѧS¿¢/sÝA7AwÒg ·ÑÍÐÛéôsׯÐçPr’Ý
ÝEÞý%ÝM_Lý¾J_BúkôeènÚ½úú:í~nî¡; ú
tkîL=MC´úMº+õ}ë½ôUè·ékÐaÚ
ÝK÷@ï ûéëÐ}ô
èH=IÿÍõAPú~¾ }ú¿ô=ºú}ú6ôhú®?¤½©’èGtôaºúcz õ8ýë#ôßÐÒÐGiº¾ý}7õszþ¾z§ïCà OÒ èGЧèaèÓÐÑ/èÇÐ_ÒO ¿¢GRûé®ÏÒ£ÐQÚ}~ý5=zçúýú”=ý
ý/ô·_¢’S?¥ßÑèïé©Ô#ô2=
}
~}~ ýý
z¾FÏB_þþH£Ð?Ñs©Óô ÿG/BÿB¿þ~zÞ¢ £ßAߦßCÿN/CßþRô
TìéGÛÓßà{ú|Oã={úøþ§÷ìéä{úùþG¾§¿Î÷ô×ùþ:ßÓ_ç{úëïÙÓ_ã{úA¾§ä{úA¾§ä{úA¾§ä{úA¾§ä{ú«bOÒþü?½§?Ç÷ôçø>Ê÷ôQ¾§ò=ýY¾§?+öô)ìéûþ÷ôGÄ>{ú|Oïéoò=ýM¾§¿É÷ô7Åþ·§?/öt±§=;.Y{͹Òh4égØZ-ÿJæð’ßzé2OÁMÈQ:ûòtúñ!îO7ÑÔïá_ñä[3ÕÁÃ`Ðë:³Lzäz½1ªÌY5«B£3êô:#N:¤²3kyâMõÇo” 97ÛS@ ,~#ó¯ÒgÝ1ÿJq1àн¡L¹a¬öíÈGñ¯ôS>Bëd;ÑS¯vª&Vü)3&Ñ9¾:,£
¹T9h7Kgàþ>{cð¯Lz½)KÞð¯²lñg{
@ 35`[¥=ä_i¡ûWÜ2âHlȼÝL&c¦Ü8Ö¼/ø³
swÆ¿2Lù*ü«°*ôF
yVF³ÑddÅÈWÕh´”gÈ1dl±A¯Ó[Ld6ÀËά’ñX3K3üD¶wÉ@ 8!°öYrrÒþ!+ã>ѯ¹VÀJ$i,pCöxH¦ýµ©ûWÇ:ÙNôÔsü&¬
£ÙdãÕl1Ì&£Ídf«Än6ÛÍX:Ѥße2û¥ÓÛPh±Àÿ2XÇ`Z¥þG”Û²=@ À¡ZöYÆü+cV~f
#1ÍÅNÐÌ·2õb¤ôc4&SÆ¿2Nùz,Ãv*ü«i«¾Íd±ÌVÅb¶L6³%ã_9-FIo2Z&ü+06,lÐÿÿý+Óñ&ìP³=@ ÀYh
[¥KûWì}9Èî_ñ3æþõøþUúÁð¯þ£Áª0YÌ6YñþÏ¡Êi±¸à|ôfî_ÍÖåÓö¯ìYò^dga¶§ @0¸mp¨rÒ>ËeÎÀÊÒß#±¹VÀIvJ7J?¶HvÚ_3*$Ç:ÙN´Ó,½îÄ«Âl³:-V8WN«ÝfµY-NªÜ6Ç
WË`1[Üÿ±f’Ôî ÅìòâøçÄåY¦o’²»8ÛS@ ¼1Ü*}Úao´Ð!kÉÀʸØívöÉm,í$Ù)Ú6Ö
,ÖCQ«5ã_Y¦|>ÖÉv¢§^ñö·i«Âb·¹áfYíNÃn³[n
Ýkãe´Zì&«ÕlEÜ0£Ù
âtËjqeÉ{e=~ÁÑxcÙ@ ÁLà¯r±w«§!öFöªukVö©ðªk¼äBØ)Ú1Ö¬öCQ°ÓÏìS> Ëp¢·¿M3X6§Ãkw:íN¯Óåt8ív¯ÃÅVÏéÌsZívÝê´07Ì
gÌ?ËkµÛ¼^ø_V¯í¸Lø¶QûôÍâCã¯Êö@ fà|û=Fi
ý¼Y{Væ`âöxÈEäai¤±À±Ýyè0
g,í¯Ù§|@=áD;ofÜnÝíò;ÝnÛëñº]3×åq£*àvÜp¼ÌN»ÇÊÜ0¯¹_»ßîtäúàÙ}ìÌzþsúfq¡ ÎÏö@ füæ_¥%LiÿÊñ3¦Ûã%7s@å²4óÜc½8ÈÁj¥q¹2þãPÙ$9áD;o’fàT9¼îËëuyò¼¹^·×åò£U!·Àëp¹,.ÇærÙ]¨r¹6ßárúó(ÏåÈË÷2Ës¿`hó²=@ @ûÉh4¥ ±÷Que`eÜòåúsËÒAò³4Þ±^är:ºÝïásMù}¬íDO½YzÂÏëòyCÜOn0×ïóøÏ
6gÈåqBô¸îã0-L¿òLß,N8´j@ ÂÍyp¨ÌùÇþÏÏ+KçSó«XÈëþçÛãñùWS>Bÿêß ßçöçæ{}ð¬ò}y~¯ßëe~ªT¿¯Ðïòxl^þÓç.»;ÿ*¢ÇÊ5×ÿê_6Üí)@ ÌÑCd2Ó>{c YoV~fR{tÊGûZyc½xÉëo,ófAï¨Ç2ô£îpÄÛµ§¬
o /ì}%Ìú|á¼` UEÁ@qÝç
º|pÃòs}¹>¯Ó£`¡(
©>{ܦ
IøW¾éÅ GNôälOA `&u©p«liÆfã¯Z·ø2°2îCåP¨¥#FûZ¡±^|ä:òMùz,Ãv¥÷Ó8`UøBÅ@~¤ *B
[%¥e¾@ÀôxoPÉä|_/à/,¤¢¯(ï¸Lxd`úfqÂëÊö@ f³”dµÚÒÏØûþ¬È2°²ô3«p”¥£T$å³â±^:BïáLù},ÃzÅÛµ§¬@X¯ª!5ª
p~~±R¨¢ª®B!w~@õ
B¾üp
¡`q òJÙõ$^+:~ÁÑUí)@ ÌÕkÉf³ûyÆédO}l¶PVÆü(Q¨¥K©Iîk
Çz QH9tUÌCS>BËp¢§^ÇTL¬PQ¸)*R”¥E%Eá”U)G#¨ST4·(¤(^5ÉS(!_°,¤äÌ¢2%TYOâµÊñ&®zM¶§ @0Ì¿ ìvgú{£
Ù¬Le-)aÎU KS¬(S^4ÖKÆû3?#U0å#tÁëGüö¢i«B).ª,,) ÄJJÔÂò¢bTÍ+)®+)sJáp°°4
òò+ÂJy9U*ÔìÌz¯= ¿`èç_í)@ Ì
fÃáJ?r»ù¯²r¨XY!ÒX9W1CåÌÏbO)JÆzQI¨ã}F”R’ê
½uu¥÷Ó8`UKKªb±HéXy¬$)ª.¢ª>VÚSüQ5_T- 5PPVUQuZ]YOâµ’EÇo” ú
Ù@ ÁLÐòÉj¸U^grsWâvG3°²ô3+˪Xºæ”I³XñX/QFÇû,-ÍüTtÊGèèë’Kï§;qÀª(®*_«ª*¬¯[U^5+V_>§UÍUUmUÑÒÒPY´2ZZXV=«tViT)l̯£úÒh}Éq¬oZ:}³8á0´|2ÛS@ :n®#¯×þJ}^Õº7Íf2oþ|ª&ÏÒ©Iª@¨ë%F±ØxéÚ¢XñT§u¬mìu¥÷Ó8`UÍ«n®?¿bÞâù
ó«çWT.ª®ªæÏ[6?VQ¡TÅæG+*«jË+Ê+b
ÅͱÙS¼¢4>;;³ÄkO*¦o’Ƴ=@ `å®EäóÒÏØ-|ÈVd`eULꩨ¥P4¡v¬
ª¨9t©É|_Åø®Ér¬íDO½Yz?ÝVEåÚç66Ö4,ilj¬m;wiíÂThpzcEMMd^EciMMlÞÂêêYåí5Um´¤¦bIUvfíxÓiÄiå®lOA `&8k¸üô³Eá¯ZÔd`eégVÍÍ´¨¥ÑR$¹oµp¬ª©;t«ËüäJÍ©NëX’Ûz§üÃ_U1·yáæ溦eÍK6×Ö/_ØÒª3În®©¯/n¨iª¨¯¯hh5ås:kêç½o-¯¯Y>?;³vM¼iÝôÍâÃrÖp¶§ @0¬ùa
Bj%ÏÃüU롺¬= ¶¥K©
h)K¯¤Sä¾UËX/uT·ðÐatáÂÌ/êæMuZµÇ¨è©W¼ýmÁª¨_ÒÒ½xéÒ
í+²´eéÂE]-‘µ£jÕÒ%ç.[´0¶¸niõÂ
Õñ6.¬«wzÝÂSWÒikOkÈά=oºðøMĺæÙ@ Á¡ÉIªHy¨Ji6ÐhOÒ.×ÅUwáÚTØÛþfÁªVM«å«Õt1¬.çVm¶cÌ*õüqÿ¬~Gz’Æþ¼ýò3UOIGã¦>0ÉïnK£ÍáI³
ýìÓåöxs}þþ¢Åìme,]EÕìñsõÑJíK÷È8sê¿oõ³G/Öph/Oeâÿø»oê/^´°qAC}]í¼¹5Õsª*+ÊgÅJgG”
aU)Èy~_®×ãv9vÕb6
z]V#K4»-ÒÞ«&{ÚâÈÒ¥å,éCAßa½ EíG¶I¨½¼zdË8Zó®ñtËøxKÉ¡6Rcùlµ-¢&i¨ÃÒ+º¾¾5Ò£&^åéeͦHËZSùl44#ðEú%ß”’d_[à L+&DZÛyV6&ÚÖ·&ѹ¢»5÷ÏNH-«#«iNØËxjáÃ$t- =F=}ڦθnØA«zË,k”kúÎêNhúzØÎ2Ûð]ùÿP»Zº¯>¼6¨hó§²ìÀÀÕjbdE÷áµa¦==è¶r´½w C_رRÅhòÖî´Cªì°Oþ|k#m¬¤÷CjÂi¬øP/nM` A§^Nñ½©Q
´©]Ýpbq0ÒÓ×ôÐÀ©WåÅÕ¼#kÊg:é;h³gëáµãuPW«Iw©ÉÚ:X]d¿í Ü#Á*±wä¼±¥wÀÑÀÊ}”‘ê¨&¬È«¯YÒ)ÑE&dëd|©¡~,(+KÄblè[pO1ÇE¯|ö¥ÃòüH¿CEËG¸¶}=
¸üá0»ÁÛã´
ÄÝé¼J«IWõ$ä^V32Vã=Õl«7ï`%ÿ£÷&ÅãíwÛº{êµéúgt«m½kÛÑuD.]_7^I%Ü-Ý IÉA
¯Å¢
Ú(þêø¢^Ð`QòImO8z¦µÇÿCa½á0£áÔkÌGÌ2³L4_pDþÙY4¯¶Xîè:c`ÀtD];6 öÚ>Ð;Ð7Ú²*¢:”{å»ä»úÛzÇnèpê¾mÁDûu=øë¤,V#Ò5+ãÒ5+ÏèÞëÀÎMWwRäÞæÁ”ÔuïU±åòRy¼åT£ =)xUpoh¯Õò_=,/3I´zXN9x(§Á®-MVÍ=´A&TEØ ¡¸æ!½µ:>Øåáq2·¬zoj^^þê-û4»élªAñîäi¬x÷P¼µÇ5Òqå’
éj½§Zi
À¬A&{&µáS;DÐaB»éYFs·æöd»îDGö&æN|ª8ôQ³¿åN:)ÑbVw-lø;¸UPs¬ìPÂ=”äÐÅÐ)
R·£îv5·knK:GIóeÚ k>OvI”½nÈÁ¯ÍCvwu¼É¡ù,u”ÈÐ,£ÝÞ³IFódù~ ;L¶jÚoä·a”Û0äN¨ÄóqÖ~Û;uÿñ¤ÝÉí>¬N9üÕ¸
¤Y«¹”¤h6!.@¼q>âU5dåóÙÕ[0Þb4_¬ñâ¢h4¹T¸U o¶1iK³19+VOÜ¢ñó&vEcÐèÕz¿&Î/þ5CF3ß5I·úÍV E³|ý wÖÄ?I×ÑZ½½É¢éÂÇìÂeQ0G Wù”ÞÑEItÔäÔ´iBºó5ùäEÜ®)àñ]Û¨ñCÊÈý¸Õ§Y§~Qzi-²ÚªGE¨MhnÀ
¸¾}¨¸®5³¨
AÆ5ÞÔf¾èÀ]ÀÀÀ¤°úHs-j®EJÍÔ¯¹¶#ì@-+ot/OͪޫÉÓøqa÷ãRJ(
mlfþ¤ËÍù,¶êÅhÖc¯GqÍ!¿úâû51þQfùÌ ?åúƾ50Ìe·äM]|MAÒ«$äÙBVpì~XÞÏ.üsù v»åGgñ3ñ#ø§é85″ïOÿ£cñhSH~-ÿv %Ë÷Ëá ®ÈOËÃlòSò^Zø òkïEø¾døÊ°sÿBÒË>¬üP²¬2P¢/I¸r«¢òwåïÀ_Rä’!þEþf&þ¼-qùÛò½Tx(icSH$õ,ÚÔ±èIJç:+}ò7äÝ@Ó¯’(½{¨¸H±ßþ$ùNyC2_q5äÛ¤né
4ÚIXL.ùöd-ëd{rªì·ËÛãþÚx4^ߥ©VWíÒ¨QµUw©Mùl ;düû·AkI±zâÛåkÚÚDÓßñØçit’OõBûy ñÚ×xj±¼#ÈècÂf-WÁÓØ._ða |l@Øpv~XôâýÜ¢ý°èE?·èç£oD`½°è
E/,z¹E/,zaÑ^nÁæÛ^nÑ NXt¢[t¢°èä°èE’·Ã”8,âÜ”8,â°s8,â°s*XTÁ¢
UÜ¢
U°¨E·¨E,ª¸
*,Tn¡ÂB
[¨°Pa¡r,°pÀÂÁ-°pÀ·pðû³YÂb£°å£°
Å(,F¹Å(,Fa1*_6¨Ùßô}ìÉ~ìç&ûa²&ûa²ìÉ~ìÏ|ô
übÈX66#lA`¶#°ílG¸í_^m X$`à X$`E[$`E[ìÅNXìÅNn±;a±;¹ÅN¾p7″0É/ÊIßù*©Ûÿkå-R)7Ó+xüQäñGh?LãñTËã˨ÇèÇH1HI¥ÖÞ-`9ÂÙ#ì@Øð §Ex!%Ïjíúåúú=úõ9{ô£zÙ®[®Û¡Û£{P³G7ªÕ¦ låû(¶ú×ÍÐøOº§Ës1îì³óðg®IƤ=1éS1©É(/´|§S©þ³”uÇ-ŵÅ%°3Ýpï+>%Y
Ô`»¼]mrîWßPQîú@}dTîT÷´À´ÈÔ¥VIj £?í/]§öu4©oÓ7¥×Ô×ÑO¤ãêq[ÅB4ÄO Úª8r]%.ê2p˵ÑCQ³E:øNØÂñ÷_ù½Üà¶D#ói%
P¸uYÊë@ÜzeE°$Kn=(/«¨¬pë
´ì«×ÌÿàCó’lˢɡåNîVxlßú³½GþÊÄ/½GÞLM_îóòZ!ú@%£u&½Þne-бyb¿_Q1bí*êî1è3
C$,ÅØNÆXXk
&Ì`é«ÌÙÎrüù6iÇÝܽ”¿²(4O?òÞ, ¥§XÞëÒùo.çÈ(Gí`G¢PcLØÚ9õ{=ônèÝð»¥6«6»6:*ü({(´mÍV¤HK~¬6T®(ù¡üp~D²QlehSÖ¦ìMÑíÙÛ£Dõh,Ú-:/º4º&úaTòy øüÉ(Õí®¨óN9
¯qH}¼ÝÅÿòrí%vjçsgßêÕ &
× }>
çÀóÖV#yâ$¦§è
ÕHUà.O4ðbDÓGv»«¸
»]Vg8õ*¦èU¢âÆÞ]©åêwI´väæf
³h¸êÂáOC=GÆÀác¬ôIïhúd=ꡱñâWx*Ý
yüò² F§,1IföËEúï^Lô?fb rô£×.7/ Ѽ´ÔOvÕ¾qüäwfyënm¾¥÷ùa
|c¬dá,u$e+üoúéÙ÷eÓÂ3boÐ*îó}ú,¬|ð@à k è
Äsºù=ß°uáXí Z®oz¹{½[³D@ïÕW?tNîf[;íGpìýÄâÜÕ¹swä¾+æOÍüH”p”8Np§«Át¾=îªö á
ßllãIåRîUt*º4x¬Ø²¼’W®ºñZZ^ÆnؼùAwÌ>zþ*æÎY0¦¿)63õ«Wï8v×Ô÷m0¿þËëæO°,>mÖÒÙ3~ëÿJ>zÀI;/Û
7MÊ3ÎíÞÎ}îÃÞ#îc^_¬p×é{é_ôw}òAròèY1$-îÂtQÖV#7^§qî°øÖõ]5
jmÞ ÜYrY NaÍ_Äpsb¨ìÐ O8ÿ¿òäùÉo@¶gLHÒË5ÐE¯x¬ÅJÁwÕosç´µõwêÓ7í¼d^
2möÈá³Ùö¤~k?þ¿æ9¨Uð L:xùìªÞ·zÙbDéhߢÔF ,}Òèær’5[ÄÖõÐú£lÛm/ÚÞ±}dÓâ¨ÓäÚJl´ÄVcjl|ĶVº
ðÜ~JÉ]ÁÐl.«@8°´°·{¡gÇfõ6:peì ¯;î(
Æ=ÊÑÂËó/üÌÊmGÙã þy®9Àô¾¥tÁüv%ib0¹Kd¼¡K”ÈbP2=æt’)¿#dÃÒõeBÜk¨R%BYn-5lxwBX1,Ü ¥ªQ¢IµñôH@CctÇ6è²WhKÕÒÃM°÷_Ðlþ
Õè7íO/a!£ë}ÈéZY±9ÔâîIÉÀ·NÃâEø6I’Dl±VbïA*Åû2N¦Ó©ÚÁ5@.õMU¬Ü2
?YRO%E3″Ñk5+ä#ѤV@Abü~§ád*2D±Ô7¶°
%Vo¨¹*ªKTª¶Ò|Âð5ª)lë9FbÀRCx
SÎÁ”«
ç«5B¨+îzmE×ïd½ºzÅk¯extTIà:p§mÄÀ9ÃÇ¢Òæn
ii=uyĬ¿èæ £ âq_÷
øùâÔ¾;Ì£´Tuzë(6ÅÖË÷ÒXê$¯e×£çoAÏ{Qu&’ù`sA§¯ÙÆÔ¸_;ÇÿP?-õïðS¿ßסÀãUb¾ 4«h¶´D¢ÒÀ⢱F©¶$ÒêýF¼´«ÑuX×]gw]ÒuM×-]X×Ò®´«¯Cļ¥ú[è}Í]º¸”S( /$2ÉÛªùÛJÛò§ìVù¹ðnÉ./WMõxиê+¿ý ÅÐ/fe
ó°Ämß(Ì[O¼ðì±·OX¾¦áñy̯L¿ò|§A£èüÞvðlIôaÜñؽéá SKZ0¨ö!}nêÄõÓÍéÓâx¬`”äCcÈruoU`3Ù(½®Û¾ÔµØ^ìèèë+ÎUìAo0Øv
D¹X|XÜ ¾)üÉ&ÖÀPÌf7èNs|± ]î%^C¼´ÀX#ê§áô$’¸`¨?DU[ltðtÑ×?£È?uªHi6dû¶ÈàsåRÔ8{ÍYFÍVCtäÚvâ=|s*Á{þ¡9pñ)J,/Æy6ÆjùÕ@nóïÌOÍ°àØ6©Ìü$òô¼’ß~c˼í4kܹ³°ÆÂ,xhóø}ç,ýÆüÉüæ»õÜs!ÃCÚÈãED,Qdi @ûi©6s:>Lùè(Dýçh³
Z}¾úÿ6Qe6ñ`DS«JõÇÛß±ËgéÉTL([/0@ëy|u²¬Ò(P¨ TÕ
gÒ:R©(¢í²¢ í¢Y´ÑÁpsLt³Kdê8æ ¶ÌPðzÅÌÜ_Î
íëLÍ`4©>k4B&tx÷_£¹2 «¯õPLë ØÇd§!Ãf
BªNÀ.1ÔìI-Ö³WRÅÒÜÞOewŽØHª¢ýMýNCnÑ4/Ífº«åÑÎ,¦hSé46Y¡Í§ØSêvm¯Úª]PÒÙu³vT}Sû+=Á>T?ÒNÓ3ì+õÍ1_] ÝCïg÷¨÷kk¨ëè@V§ÔF+£Õ1ÒJIÚ%Õ^ZSæBYRUÍO#,¨Êíâ52L¢]Ë$§½IR¨2Lq$m¼±Fé´9á,JÚx»6:ÿ`S@De
Õ6ú¿+À`{]× %múñ6¾õQ/£^%ÆU-ËÈvjÓ´2âG§ìR»KVrÒÑÌÿ¢¦öàÀl×yÖ
ËdC^¬rx1ÎÂa[Ìf§-´áBx)Ëåô§qpÔèçQ:%ôê¿ë¶õTcª±:BÀ(ù¹&µ Öþ2Cµg#ïÄ>¹Ë㩧Áú×8’sk´±ÀQȳká h Ã!³ÍüþçBÂú²»/-âoÍzäÇÓÈ.E0nÜ nP6Ú7:²SqÉ¡¢Ðu¾Gï^à_ÎV)«ìËËñEBþìíâPÃ]d!P´C¢éZ/2bNFèÄèìèè¨Ò¨^´
_*µâêþæìE¯^¥>+#5dVgjÚ¬R¦óI³EeEy;áðy®
Ëúڲ秮j:Xf.2ÌEÐíë]»þöÙþý’éñgïNô4g4oGÚö£N§/_¼Äg»[ÜóI®aªø¡H=îÓI²tNy.¢àð8cdr.gm#-mÕ]?§¾ì_&ÚLµDdªÚR#ÕËORx{¢ÌËcù{%O>óEÛoÙ0dÆ/?±c^íø~Ý·øg;V´LwûSe¯»ÞÒ{Ø4ÑÇsÀRvs¼µÃÔÙ¨Ö¨²”-ÀrU&-æ+NÐÅÐ$UáióM·àFgÓ%t
e4¬¤Ëbàð1»¨Ñ£¾:Sb
ëTûxª¥Q^prv/ÌÁìs{åâÅK×fþNÁYz»Y6ÕسâVùYõ)Û’pÙ6Â:áqüºÎ¶
Ôøåb(ëa¼L¸W¼WUÐK¦a-ÆJ´:6H§-e÷kkÙfm;Î>×XÕ^gojï2Y£ªdE²1A PU$*{ª>Í#”jT3@Q¼ª6>9´_2¼þ¤4+Óf%âZá0b/î¥m¯Ú23¶sñæ
aÆN´áÇO¤äjZøeL»®î{µ§(É8wgú·ö«XÏT`c=¬PßÆÆF2§ø,Ú{b/D}ÍV¢Íð×T.”GxÿôÖ]5f4Óä-FYý²û|¢áV+Â}㧧./üCøÁÈÖȬ×#odÙ%ÉáHá@ÔÑ_OÓÒ^é¨d)ùN£ùeÝÜùF¢k2ßèPM8¼=ÿr>Íïk·:]Ék¢À×wF²h´3÷òè§äƸí®Y:6¡H2ÞB³ÉvÖÇ~gõøµÕãñÃðÙrº*ÕbG}®}³”Ó¦l
g iMBr”bî÷¥è¥òñ Aø”C·
`¸|zïv®ÔØÖÀEI”³u§r¤é©9q¾!q’ôÆDf¶vD¡±¾-³qä§ìÏ&GæOʧ
z^
z&øÔU`QÁ-øÁ8t$åu(ìätV!0àqï祲µÓ¿;Ô2PÈ*0¿±é²Ð逸zô4ìö#a|Å7ùcê]W®Ûè]YW¿j¿Ùrÿ²AÙa¥oßÝ+Ç>00» =üº^æ_
YìÙ졶
°»æ dgÖêù==ÝZ*À2 e¸3tUYÆdàÎàþH._q*ëQoÝõÌx”(óKnØÃkgÖM¬}ý5½n(a
fÖuÿ¾kïíæ?qvÔÉY!*ÒÆ}ÅònÀ§ð|Î!*r
¤b©ôPúA=üæÊZ!$ä
è)÷
òFÛE颬°B¹d=µZ6D{)´¬^Ä~¥-»´ul½Üª}À>Õ.kɲªXuÒÊYÖ©~ÖzjC´ZÛõS±¶8×ì q%x¢Ù´¡á·»À4ju¥añ}»$ÓÖBÀIÃÈO
ÿѵí_³ÿhñk[áÏ´®Ô®ué¯vKå*vM¾ÛønϹ±flmK»Ümä*·-¥wÿ[î&¯(ÞÌ’à8áÍUé«ÆîÆd´.¯ÛçpÁ;§
®×Ëå.Vç°Ø£
æFXe6øæQÁüòM5õô7÷óµ+§9ݳê
äO±^>ôY>T/óFâÀ}gÜHÏ$Ò&sØNWb^Ê¥ä¨Þ;Íå(q¿Ô?Ñ/ó¸:&yox²s~^OU F(äk-Pd¨ÔÚÂÂoy ÙÉö¢ÁǽÈ
c?íKÖè9õóXXµ5dVàÊýSþ0NìäÏ¡öÇîÔ1zb(ìf:iMãl¥Ïít°Ö¨ÛÖÎN»Æ«{ÃØxB5″nð~7ngÎUïµü-;
¼EEhrb.¸yæªÚÚÑ
îÓýñaVú?ì} xTUÒè=çî·;Ý·÷%[wN HBXBrK6D Y$!,I»?¸0.¨ ã2*
Î(»8£ã2ãȨ3¢2ÊÿÔó?çgPܼ:Õ7À,ïùÞ÷ÞûÞÿ=ýóz iÖ°×ñ¤ÅSÎ,5ÕGÜÎIÆÝaøJÉhp¸Ø,!:ò;æÙ¨R¦cö»^(yÛOï7j¡b(T)54YS%I¤·
Ï>YwÈ6o~¯O¶,
õnÆ”¦%ÂÝMegºOé§PpOô¸qqE]eôçÝWñ§Ø@À·$: µß^øÈæ,ëåÙ.tÐUÏE÷°sLJöÓ£aa®ËçzWPsª©!KÅdû»ï²a½K|vÇ¡##FÁê©5às£HØ©Cç~RôBôUv)mæÌ)
Источник