Сахарный диабет при беременности задачи

Сахарный диабет – заболевание, характеризующееся недостаточностью инсулина в организме: абсолютной, когда поджелудочная железа вырабатывает малое количество гормона, или относительной, когда ткани больного человека невосприимчивы к инсулину, хотя секреторная функция поджелудочной железы не нарушена.

При наличии сахарного диабета у беременной до сих пор остаются высокими материнская смертность- 1-2%, перинатальная смертность – 20-30%.

У беременных встречается сахарный диабет 1 типа, сахарный диабет 2 типа и диабет беременных – гестационный сахарный диабет.

Диабет беременных – это транзиторное нарушение толерантности к глюкозу, впервые выявляемое во время беременности, которому присуща относительная инсулиновая недостаточность.

Инсулин – анаболический гормон, способствующий утилизации глюкозы и биосинтезу гликогена, липидов, белков. При недостатке инсулина нарушается утилизация глюкозы, увеличивается глюконеогенез, результатом чего является гипергликемия – основной признак сахарного диабета.

Больные сахарным диабетом жалуются на сухость во рту, жажду (полидипсия), потребление увеличенного количества жидкости (более 2 литров), полиурию, повышенный или пониженный аппетит, слабость, похудание, зуд кожи, особенно в области ануса, половых органов, нарушение сна. Выражена склонность к гнойничковым поражениям кожи: пиодермия, фурункулез.

Для диагностики сахарного диабета необходимы лабораторные исследования. У здорового человека, в том числе беременной, натощак в крови определяется не более 5.5 ммоль/л глюкозы, а при сахарном диабете возникает гипергликемия.

Степени тяжести сахарного диабета:

1 степень – легкая – гипергликемия натощак менее 7,7 ммоль/л, нет признаков кетоза, нормализация уровня сахара в крови может быть достигнута с помощью одной диеты.

2 степень – средняя – гипергликемия натощак менее 12,7 ммоль/л, нет признаков кетоза, для нормализации уровня сахара в крови недостаточно одной диеты, нужно лечение инсулином в дозах, не превышающих 60 Ед/сут.

3 степень – тяжелая – гипергликемия натощак более 12,7 ммоль/л, выраженный кетоацидоз, микроангиопатии, для нормализации уровня сахара в крови требуются дозы инсулина превышающие 60 Ед/сут.

Течение сахарного диабета при беременности имеет стадийность:

1 – в 1 триместре – улучшение течения болезни – уменьшается уровень глюкозы в крови, повышается чувствительность тканей к инсулину, и это может привести к развитию гипогликемии. Доза инсулина уменьшается на 1/3. Уменьшение потребности инсулина связано с усиленной утилизацией глюкозы плодом. В этот период требуется строгий контроль – предупреждение гипогликемии и кетоацидоза.

2 – с 13 недель беременности ухудшение течение болезни – рост гипергликемии, что может привести к кетоацидозу и прекоме. Дозу инсулина необходимо увеличить, так как потребность в инсулине возрастает вследствие контринсулярного влияния плацентарных гормонов.

3 – с 32 недель беременности и до родов вновь возможно улучшение течения диабета и появление гипогликемии. Дозу инсулина уменьшают на 20-30%. Улучшение течения диабета связывают с влиянием инсулина плода на организм матери, а также с повышенным потреблением плодом глюкозы, которая поступает через плаценту из материнской крови.

В родах происходят значительные колебания уровня сахара в крови – могут развиться гипергликемия и ацидоз под влиянием эмоций(боли, страха) или гипогликемия, как следствие проделанной физической работы, утомления женщины. После родов сахар крови быстро снижается и затем постепенно повышается. Максимум снижения уровня сахара крови и в связи с этим дозы инсулина приходиться на 2-3 день, затем дозу инсулина увеличивают, и к 7-10 дню послеродового периода она достигает той, что была до беременности.

В связи с такой динамикой целесообразна госпитализация:

1 – в первые недели беременности – для оценки тяжести течения болезни и компенсации диабета

2 – в 20-24 недели – для коррекции доз инсулина, лечения осложнений беременности

3 – в 32 недели – для компенсации диабета и решения вопроса о сроке и способе родоразрешения.

Беременность у женщин с сахарным диабетом протекает с большим количеством осложнений. Самопроизвольное прерывание беременности – у 15-30 % женщин. Гестоз развивается у 30-70%. Частота мертворождаемости – 18-46%. В родах наблюдается несвоевременное излитие вод, слабость родовых сил, асфиксия плода, клинически узкий таз, высокий травматизм матери и плода. Частота послеродовых осложнений в 5 раз выше, чем у здоровых женщин.

Противопоказания к донашиванию беременности при сахарном диабете:

· наличие диабетической микроангиопатии

· инсулинрезистентные и лабильные формы диабета с наклонностью к кетоацидозу

· при заболевании диабетом обоих супругов

· сочетание диабета и резус-сенсибилизации

· при сочетании диабета и активного туберкулеза

· при наличии в анамнезе повторных мертворождений или детей, родившихся с пороками развития.

При благоприятном течении беременности роды должны быть своевременными. При недостаточно компенсированном диабете или при осложненном течении беременности, показано преждевременное родоразрешение в 37 недель. Роды в более ранние сроки повышают неонатальную смертность, вызванную дистресс синдромом, поэтому проводиться оно только в случае угрозы жизни и здоровья матери и плода. Родоразрешение в поздние сроки увеличивает частоту антенатальной гибели плода.

Показания для кесарева сечения:

· прогрессирование ангиопатии

· лабильное течение диабета со склонностью к кетоацидозу

· прогрессирующая гипоксия плода при отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути и сроке беременности менее 36 недель

· тяжелый гестоз

· тазовое предлежание плода

· гигантский плод.

У детей, рожденных матерями, страдающих сахарным диабетом, встречается диабетическая фетопатия: отечность, цианоз, кушинкоидная внешность (лунообразное лицо, гипертрихоз, кожные петехии, избыточное отложение жира), незрелость. Эти дети хуже адаптируются, склонны к гипогликемии. Важнейшей причиной смерти новорожденных является синдром дыхательных расстройств, развивающийся из-за ингибиции синтеза сурфактанта при гиперинсулинемии.

Тактика ведения беременных, страдающих сахарным диабетом, до и во время беременности, заключается в достижении полной компенсации диабета в период, предшествующий беременности и на всем протяжении. Основной принцип лечении: – стремление к полной компенсации заболевания –нормализации не только углеводного обмена, но липидного путем адекватной инсулинотерапии в сочетании с рациональным питанием. В комплекс лечения включают метаболические и адаптогенные препараты.

В послеродовом периоде обязательно подбор контрацепции – оптимальной считается внутриматочная контрацепция.

Вопросы для самоподготовки

1) Определение понятия сахарный диабет. Эпидемиология.

2) Этиология и патогенез сахарного диабета.

3) Классификация сахарного диабета.

4) Группа риска по развитию гестационного сахарного диабета.

5) Особенности течения сахарного диабета при беременности.

Критические сроки.

6) Методы обследования беременных, страдающих сахарным диабетом.

7) Принципы терапии и родоразрешения при сахарном диабете у беременной.

8) Осложнения беременности при сахарном диабете. Профилактика.

9) Оказание неотложной помощи при гипогликемической и

гипергликемической комах.

10) Влияние сахарного диабета на плод и новорожденного.

11) Послеродовая реабилитация женщин, страдающих сахарным диабетом и

перенесших гестационный сахарный диабет.

Тестовые задания

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. ДИАБЕТ, РАЗВИВШИЙСЯ И ДИАГНОСТИРОВАННЫЙ ВО ВТОРУЮ пОЛОВИНУ БЕРЕМЕННОСТИ И ПРЕКРАЩАЮЩИЙСЯ С ЕЕ ОКОНЧАНИЕ НАЗЫВАЕТСЯ

1) прегестационный сахарный диабет

2) гестационный сахарный диабет

3) нарушение толерантности к углеводам

2. ВЕРОЯТНОСТЬ РАЗВИТИЯ ГЕСТАЦИОННОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА ВЫСОКА ПРИ

1)рождении крупного ребенка в анамнезе

2)мертворождении в анамнезе

3)наличие диабета у родственников

4)ожирении

5)многоплодной беременности

3. В ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ В ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ НЕ ВХОДИТ

1)гликемический профиль

2)бактериологический посев мочи

3)гемостазиограмма

4)офтальмоскопия

5)ЭКГ

4. НАИБОЛЕЕ ЧАСТАЯ ПРИЧИНА ОСЛОЖНЕНИЙ 2 ПЕРИОДА РОДОВ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

1)седловидная матка

2)затруднение выведения головки

3)кровотечение

4)затруднение рождения плечиков

5. ДЛЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ФЕТОПАТИИ ХАРАКТЕРНО

1) тазовое предлежание

2)большая масса новорожденного

3)пороки развития

4)функциональная незрелость

5)характерный внешний вид

6. ПЛАНОВЫЕ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БЕРЕМЕННЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

1)до 10-12 недель, 21-24 недели, 32-35 недель

2)до 10-12 недель, 26-32, 37-38 недель

3)до 20 и после 20 недель

4)до 12 , 37-38 недель

5)при возникновении осложнений и декомпенсации

7. ПОКАЗАТЕЛИ, СВИДЕТЕЛЬСТВУЮЩИЕ О НАЛИЧИИ ТЯЖЕЛОЙ ФОРМЫ САХАРНОГО ДИАБЕТА

1) уровень гликемии натощак больше 12,21 ммль/л

2) для достижения нормогликемии необходимо назначение

сахароснижающих препаратов

3) кетоацидоз

4) ретинопатия

8. ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ ПРИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ФЕТОПАТИИ

1) большая масса тела при рождении

2) чрезмерное развитие подкожно-жировой клетчатки

3) водянка плода

4) врожденные пороки развития плода

9. ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ У БЕРЕМЕННОЙ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ К СОХРАНЕНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ ВЕРНЫМИ ЯВЛЯЮТСЯ

1)сахарный диабет всегда является противопоказанием к сохранению беременности

2)наличие инсулинрезистентного и лабильной формы сахарного диабета

3)сахарный диабет, осложненной прогрессирующей ретинопатией, нефроангиосклерозом

4) диабет у обоих супругов

10. СПЕЦИАЛЬНОМУ ОБСЛЕДОВАНИЮ ДЛЯ АКТИВНОГО ВЫЯВЛЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА ПОДЛЕЖАТ СЛЕДУЮЩИЕ БЕРЕМЕННЫЕ

1) с ожирением 2-3-4 степени

2)предъявляющие жалобы на жажду, обильное питье и частое

мочеиспускание

3) с фурункулезом

4) юные первобеременные

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача №1.

Первобеременная 20 лет встала на учет по поводу беременности в 10 недель. Родилась от 2 срочных родов весом 4500 грамм. С 6 лет страдает сахарным диабетом, проводиться коррекция инсулином суточная доза инсулина 60 Ед. Дважды лечение в реанимационном отделении по поводу гипогликемических состояний.

Диагноз, Тактика врача женской консультации,

Алгоритм обследования

Задача №2.

Повторнородящая беременная поступила в отделение патологии беременности в срок беременности 34 недели с жалобами на слабость, жажду, полиурию. Дважды в течение беременности лечение по поводу фурункулеза. Объективные данные. Рост 162 см, вес 90 кг. Окружность живота 110 см, высота стояния дна матки 40 см. Положение плод продольное, головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное 138 в минуту. Кожные покровы сухие, на ягодицах гнойничковая сыпь. Язык сухой, обложен белым налетом. Запах ацетона изо рта. В анамнезе одни срочные роды плодом весом 4000 грамм. В первых родах потужной период осложнился дистоцией плечиков применялось ручное пособие по выведению плечиков. У новорожденного выявлен перелом ключицы, парез ручки проводилось лечение у невролога.

Диагноз, Акушерская тактика, Ошибки в ведении беременной на этапе женской консультации.

Эталоны ответов на ситуационные задачи

Задача №1

Диагноз: I беременность 10 недель. Сахарный диабет I тип инсулинозависимый, тяжелое течение.

Тактика врача женской консультации: беременная подлежит госпитализации в эндокринологическое отделение до 12 недель беременности с целью решения вопроса о возможности пролонгирования беременности.

Задача №2

Диагноз: 2 беременность 34 недели. Отягощенный акушерский анамнез. Гестационный сахарный диабет. Ожирение 2 степени. Пиодермия. Крупный плод.

Ошибки ведения беременной на этапе женской консультации: учитывая отягощенный акушерский анамнез – в 1 родах рождение плода массой 4000 гр. с переломом ключицы и парезом ручки вследствие осложненного течения потужного периода – дистоции плечиков, наличие у беременной ожирения 2 степени, а также развитие дважды за беременность фурункулеза – в условиях женской консультации при взятии на учет беременная должна была быть отнесена к группе высокого риска по развитию нарушений углеводного обмена. В связи с этим, беременная должна была быть обследована в условиях женской консультации согласно приказу № 50 о динамическом наблюдении беременных. В соответствии с результатами обследования необходимо выбрать тактику ведения беременности, в том числе решить вопрос о возможности ее донашивания до 12 недель. При пролонгировании беременности обеспечить динамическое наблюдение беременной: осмотр акушера гинеколога, эндокринолога, контроль уровня сахара крови, а также назначение диетотерапии, а при необходимости инсулинотерапии.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Основная:

1. Акушерство: учеб. для вузов/ Г. М.Савельева [и др.].-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 656 с.

2. Руководство к практическим занятиям по акушерству:учебное пособие. /под ред.В.Е.Радзинского.- М.:ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 656 с.

3. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. Шехтман М.М. – М.:Триада-Х, 2007.- 816 с.

Дополнительная:

1. Руководство по амбулаторно­поликлинической помощи в акушерстве и

гинекологии // Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского.

— М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. —325–327с.

2. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет»,

Москва, 2002г. – И.И.Дедов; М.В.Шестакова; М.Н.Максимова.

Рекомендуемые страницы: