Сахарный диабет рекомендации больному к выписке

Самоконтроль в широком понимании подразумевает весь комплекс навыков, которыми должен владеть больной сахарным диабетом для предотвращения острых и хронических осложнений заболевания. Сюда, помимо контроля сахара крови, входит взвешивание, уход за ногами, определение сахара и ацетона мочи, знание признаков острых осложнений сахарного диабета и меры их предупреждения.

Если Вы собираетесь в командировку или в отпуск

Перед отъездом обязательно обратитесь к своему врачу за советом относительно предстоящего отпуска или командировки.
Обязательно имейте при себе карточку больного сахарным диабетом или медицинскую справку её заменяющую.
Возьмите с собой в поездку все необходимое: инсулины, шприц-ручки, шприцы, дезинфицирующие препараты, сахароснижающие таблетки и другие лекарства, прописанные Вам на более длительное время (с недельным запасом), чем то, которое Вы планируете провести на отдыхе или в командировке. Это необходимо, так как могут произойти непредвиденные задержки или какая-либо неожиданность.
Возьмите с собой дополнительное питание, которое пригодится, если Вы не сумеете вовремя поесть, и обязательно несколько кусочков сахара (на случай гипогликемии).
Часть медикаментов и продуктов положите в ручную кладь, на тот случай, если остальной багаж потеряется или будет доставлен с опозданием.
Препараты инсулина, если Вы собираетесь в путешествие на самолете, обязательно возьмите с собой в салон, так как в багажном отделении самолета могут быть значительные перепады температур, которые способны повлиять на эффективность инсулина.

Поздние осложнения сахарного диабета

Если у больного сахарным диабетом в течение длительного времени сахар держится на очень высоком уровне, возникают поздние осложнения. Эти осложнения заключаются в нарушении кровообращения в мельчайших сосудах (капиллярах), в которых появляются типичные изменения. Степень поражения мелких сосудов (микроангиопатии) может определить врач. Для этого требуется исследование глазного дна с помощью офтальмоскопа. При этом можно непосредственно смотреть мелкие сосуды.

При плохой компенсации сахарного диабета увеличивается развитие атеросклеротических изменений крупных сосудов (артерий), что приводит к развитию и прогрессированию ишемической болезни сердца и атеросклерозу нижних конечностей.

При сахарном диабете могут быть поражены и нервы. Это связано с разрушением оболочки нервных волокон на фоне постоянно повышенного сахара крови.

Поздние осложнения возникают не у всех людей с диабетом, и нельзя предсказать, у кого они появятся. Однако исследования показали, что тщательный контроль за глюкозой крови препятствует развитию поздних осложнений или задерживает их.

Диабет может повлиять на следующие органы:

ГЛАЗА

Диабетическая микроангиопатия – нарушение кровообращения в мельчайших сосудах (ретинопатия – в сосудах сетчатой оболочки глаза).

Сахарный диабет при плохом лечении может стать причиной слепоты.

Поэтому для профилактики и лечения диабетической ретинопатии рекомендуется:

оптимальная компенсация сахарного диабета, контроль артериального давления, функции почек, нормальный уровень холестерина крови, отказ от курения;
ежегодное обследование окулистом с целью раннего выявления поражения сетчатки; при выявлении серьёзных ихменений, состояние глазного дна контролируется каждые 3 месяца;
лечение поражения сетчатки лазерной фотокоагуляцией.

К сожалению, использование для лечения и профилактики диабетической ретинопатии ангеопротекторов является малоэффективным, особенно на фоне неудовлетворительной компенсации сахарного диабета.

ПОЧКИ

Диабетическая нефропатия – поражение почек при диабете. Развитие этого осложнения связано с хронической гипергликемией (повышенным сахаром крови) и артериальной гипертензией. Для того, чтобы эти изменения не привели к почечной недостаточности, существуют методы профилактики и лечения диабетической нефропатии:

компенсация сахарного диабета;
контроль за уровнем белка в моче; желательно определение микроальбуминурии (наличие минимальных количеств альбумина в моче) для своевремнной диагностики и начала лечения диабетической нефропатии;
ингибиторы АПФ назначают даже при нормальном уровне артериального давления. Эти препараты имеют нефропротективный эффект, потому что, уменьшая давление в почечных клубочках, нормализуют их фильтрационную функцию;
гипотензивная терапия, назначаемая врачом у пациентов моложе 50 лет при повышении артериального давления более 140/85 мм рт. ст. на фоне обязательного ограничения пищевой соли до 5 г в сутки;
низкобелковая (в среднем, до 40 г животного белка в сутки) и низкосолевая (до 3-5 г соли в сутки) диета необходима при постоянном наличии белка в моче;
коррекция высокого уровня холестерина и жиров крови благодаря строгому соблюдению диеты с ограничением жиров, снижению веса, а, при необходимости, приему лекарственных средств, нормализующих липидный спектр.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Диабетическая нейропатия – поражение нервной системы при диабете: комплекс двигательных и чувствительных нарушений (тактильных, болевых, температурных, вибрационных, а также суставно-мышечного чувства); нарушение иннервации сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочеполовой систем; нарушение функции зрачка; функции потовых желез; нарушение способности воспринимать гипокликемию. Диабетическая полинейропатия связана с разрушением оболочек нервных волокон на фоне хронического повышения сахара крови. Для профилактики и лечения диабетической нейропатии рекомендуется:

компенсация сахарного диабета;
медикаментозная терапия, влияющая на механизмы развития нейропатии (патогенетическая): препараты альфа-липоевой кислоты и витамины группы В;
медикаментозная терапия, уменьшающая проявления нейропатии (симптоматическая): анальгетики, противосудорожные средства, антидепрессанты и другие.

СЕРДЦЕ

Из-за более быстрого развития атеросклероза на фоне плохо компенсированного сахарного диабета увеличивается риск развития и прогрессирования ишемической болезни сердца. К сожалению, при диабете часто бывают безболевые формы ишемической болезни, что связано с диабетической нейропатией. Для больного диабетом 2-ого типа риск инфаркта миокарда (сердца) явно выше. Причиной этого, кроме диабета, являются и содержания жиров (холестерина) в крови, недостаток движения. Когда к этому присоединить ещё и курение, опасность инфаркта особенно возрастает.

Поэтому рекомендуется:

обращать внимание на боль в груди и /или одышку;
посещать врача;
контролировать сахар крови;
контролировать артериальное давление;
ограничивать потребление пищи, содержащей холестерин;
не курить;
выполнять физические упражнения в соответствии с указаниями врача.

НОГИ

От сужения сосудов на фоне атеросклероза и нарушения иннервации у пациента с диабетом особенно страдают ноги.

Ноги все хуже и хуже воспринимают температуру и болевые ощущения. Ногам больного диабетом угрожает двойная опасность: во-первых, он не сразу обнаружит потертости от обуви или ранки, вследствие пониженной чувствительности; во-вторых, возникшие ранки и другие повреждения плохо заживают. Возрастает риск распространения воспаления и увеличения размеров раны, что может привести к гангрене и необходимости ампутации стопы или ноги. Этой опасности можно и нужно избежать с помощью правильного ухода и лечения.

В случае поздних осложнений запрещается ходить босиком! Необходимо избегать ранок и ожогов! Холодные ноги нужно согревать шерстяными носками. Ни в коем случае не пользоваться грелками или электрогрелками, потому что, если температурная чувствительность кожи ног нарушена, можно вовремя не почувствовать ожог. Температуру воды в ванне нужно проверять рукой.

При покупке обуви её необходимо снять и надеть несколько раз, посмотреть, гладкая стелька или нет ли в обуви чего-либо такого, что может натереть и ли поранить ногу. Важно обратить внимание на то, чтобы обувь не была тесной. Необходимо покупать только мягкую, эластичную обувь. Новую обувь в первый раз надеть не более чем на 1 час. Не стоит покупать туфель на «шпильках», это может вызвать серьёзные нарушения кровообращения в стопе.

На пляж нужно надевать купальные тапочки и предохранять ноги от солнечных ожогов.

Ранки на ногах следует тотчас лечить. При воспалении необходимо сразу обращаться к врачу. Ежедневно, больной сахарным диабетом должен внимательно осмотреть свои ноги 1 раз. Это очень важно, чтобы своевременно обнаружить ранки, потертости и т. д.

Несмотря на все предосторожности, больной может все-таки поранить ногу. На это случай во всех поездках необходимо иметь с собой стерильный бинт и средства для дезинфекции. Рану нужно отчистить, продезинфицировать и наложить стерильную повязку. При первых признаках воспаления раны – немедленно обратиться к врачу. При больших повреждениях и глубоких ранах к врачу нужно обратиться сразу же, не дожидаясь воспаления. Если рана воспалена, больной ноге следует обеспечить полный покой.

Как ухаживать за ногами?

Ногти на ногах нужно не стричь, а опиливать. Если чувствительность кожи стоп нарушена, существует опасность повреждения ножницами кожи, возле ногтя, не почувствовав этого. Вот почему нужно пользоваться пилкой для ногтей, причем ногти нельзя опиливать слишком коротко. Уголки ногтей на ногах нужно оставлять.

При поздних осложнениях диабета нужно соблюдать несколько несложных правил. При мытье ног не принимать очень длительных ножных ванн, это слишком размягчает кожу. После мыться следует хорошо просушить кожу, особенно между пальцами. Смазать её жирным кремом для ног. Не смазывать кремом кожу между пальцами! Для обработки участков ороговения и мозолей ни в коем случае нельзя использовать режущие инструменты, такие как лезвие или бритва. Нельзя пользоваться мозольными пластырями! Для этого лучше воспользоваться пемзой.

Почему курение особенно опасно при сахарном диабете?

Помимо общеизвестных опасностей, которые являются непременными спутниками курения (хронический бронхит курильщика, высокий риск рака легких), при сахарном диабете последствия курения усугубляются рядом специфических причин. При повышенном уровне сахара крови часть гемоглобина связывается с глюкозой, что снижает работоспособность гемоглобина захватывать кислород в легких и затрудняет его отщепление в тканях. Это обстоятельство способствует возникновению кислородного голодания тканей (гипоксии). У курящего человека содержание кислорода во вдыхаемом воздухе во время курения снижено, а содержание углекислого и угарного газов – конкурентов кислорода за связь с гемоглобином – повышено, что усиливает состояние гипоксии. Кроме того, с течением времени у курильщиков снижается жизненная площадь легких, где происходит газообмен, вследствие отложения в легких продуктов сгорания.

Ещё одним отрицательным следствием курения при сахарном диабете является более частое поражение сосудов ног. Это связано с тем, что никотин является нервным ядом и его вдыхание приводит сначала к повышению тонуса сосудов, а затем к состоянию хронического спазма их, что ухудшает питание тканей и способствует более быстрому прогрессированию диабетической ангиопатии ( «ангио» – сосуд, «-патия» – поражение).

Как относиться к физическим упражнениям?

Занятия физкультурой очень полезны для больных сахарным диабетом ( в состоянии компенсации), особенно если они связаны с пребыванием на воздухе. Физические упражнения помимо того, что способствует «сжиганию» калорий, улучшают общее самочувствие, облегчают поддержание нормального уровня сахара, создают условия для нормализации функции сердечно-сосудистой системы, оказывают положительное психологическое влияние. Наиболее приемлемые виды физических упражнений – это плавание, спортивная ходьба, пешие прогулки, теннис, лыжи, езда на велосипеде, гребля на лодке (т.е. те виды, которые можно дозировать по степени физической активности).

Затраты энергии при выполнении физических нагрузок

Виды деятельности	Ккал/час на 1 кг массы тела	Для человека массой 70 кг, ккал
Печатание на компьютере	2,0	140
Отдельные виды домашней работы (глаженье, мытье посуды, стирка)	1,8-4,0	126-280
Работы на садовом участке	2,5-5,7	175-397
Ходьба по ровной дороге со скоростью 4 км/ч	3,2	224
со скоростью 6 км/ч	4,5	315
Бег трусцой по ровной дороге	6,0	420
Бег со скоростью 9 км//ч	9,0	630
15 км/ч	16,0	1120
Ходьба на лыжах со скоростью 12 км/ч	12,0	840
Езда на велосипеде	3,5-9,0	245-630
Езда на автомашине	1,6	112
Вождение автомобиля	2,2	154
Плавание со скоростью 10м/мин	3,0	210

Желательно заниматься физическими упражнениями в течение 20 минут или более ежедневно в одно и то же время. Если самочувствие указывает на недостаточную подготовленность к таким занятиям, то быстрая ходьба вокруг дома 3 или 4 раза в неделю будет хорошим началом. Занимаясь физкультурой, необходимо помнить, что интенсивные физические упражнения требуют дополнительного количества углеводов, поэтому в тех случаях, когда Вы посвящаете занятиям более получаса, нужно дополнительно принять 10-15 г углеводов на каждые 30 минут сверх этого времени занятий. Сделать это нужно и в том числе, если сахар крови перед занятиями не превышает 6 ммоль/л.

Источник

СД является фактором высокого хирургического и анестезиологического риска,

НО НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ К ОПЕРАЦИЯМ

Послеоперационные осложнения и период восстановления у пациентов с сахарным диабетом соответствуют популяционным значениям при уровне гликемии натощак менее 8 ммоль/л и постпрандиально менее 10 ммоль/л

Общие принципы периоперационного ведения больных СД

Плановые оперативные вмешательства у больных, получающих медикаментозную сахароснижающую терапию, проводятся утром (в первую очередь)
Интраоперационная антибиотикопрофилактика показана при любых операциях, в том числе «чистого» типа»
Особо тщательная профилактика тошноты, рвоты и атонии ЖКТ – при диабетической вегетативной нейропатии и при декомпенсации СД
Контроль за регулярным опорожнением мочевого пузыря для профилактики восходящей инфекции при вегетативной нейропатии
Обязательная немедикаментозная и медикаментозная профилактика венозных тромбозов/эмболий, особенно у декомпенсированных больных СД

Обследование больного СД для снижения периоперационного риска:

Гликемия, кетонурия, HbA1c перед плановыми операциями
Степень гидратации (АД, диурез), КЩС (как минимум, рН и бикарбонат), К+, Na+
Коагулограмма
Сердечно-сосудистая система (перед средними и большими операциями):

ЭКГ, АД;
Подробный анамнез и ортостатические пробы для диагностики диабетической вегетативной нейропатии сердечно-сосудистой системы (при наличии высокая эпидуральная и высокая спинальная анестезия противопоказаны)

Офтальмоскопия с расширением зрачка.
Почки и мочевыводящие пути: креатинин, протеинурия, СКФ, сбор анамнеза для диагностики вегетативной нейропатии мочевого пузыря
Желудочно-кишечный тракт: сбор анамнеза для диагностики диабетической вегетативной нейропатии (гастропарез, энтеропатия)

В послеоперационном периоде в хирургическом отделении:

Регулярное питание, включая промежуточные приемы пищи;
Экспресс-анализ гликемии в отделении и быстрая коррекция дозы инсулина;
Больных СД 2 типа, ранее компенсированных на диете или ПССП, переводить с инсулина на ПССП/диету до выписки из стационара только при полной уверенности в отсутствии гнойно-воспалительных осложнений и в хорошем заживлении раны (оптимально – не ранее снятия швов).

Особенности медикаментозной терапии

Плановая терапия	Накануне операции	Во время операции
		Малые операции	Операции средней тяжести	Большие оперативные вмешательства
Диета	–	Гликемия каждые 3-4 часа	Инфузия 5% глюкозы, гликемия каждые 2-3 ч	Парентеральное питание. Гликемия ежечасно, инсулин иметь наготове
Бигуаниды	Отмена за 48 часов до операции	Гликемия каждые 3-4 часа	Инфузия 5% глюкозы, гликемия ежечасно	Инфузия 5-10% глюкозы, гликемия ежечасно. Перед операцией – 50% (СД 2 типа) или 80-100% (СД 1 типа) ИПД или НВВИ
Препараты сульфонил-мочевины или глиниды	Если можно ужинать: прием в обычной дозе; если нельзя – уменьшение дозы вдвое
Другие ПССП*	Отменить
ИПД**	Если можно ужинать: обычная доза; если нельзя – уменьшение на 20-50%	До операции -ввести 50% утренней дозыИПД. Инфузия 5% глюкозы, гликемия ежечасно	Инфузия 5-10% глюкозы, гликемия ежечасно. Перед операцией – 50% (СД 2 типа) или 80-100% (СД 1 типа) ИПД или НВВИ****
ИКД*** +ИПД	Если можно ужинать: обычная доза ИКД+ИПД; если нельзя – только ИПД

*Пероральные сахароснижающие препараты

**Инсулин продолжительного действия

***Инсулин короткого действия

**** Непрерывное внутривенное введение инсулина

Обязательно определение К+ до и после операции. При нормальной функции почек и

нормальном К+ – по 18-20мл 4%-ного раствора KCl на каждый литр 5%-ного раствора

глюкозы (при гипокалиемии – больше).

Галстян Г.Р., Майоров А.Ю., Кураева Т.Л., Петеркова В.А. и соавт. Методические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» (под редакцией Дедова И.И., Шестаковой М.В.). Издание пятое, Москва, 2011 г.

: диабет, диабет мониторинга глюкозы в плазме натощак, Предоперационная подготовка

Навигация по записям

Источник

По статистическим данным международной диабетической федерации, численность пациентов с сахарным диабетом (СД) в мире за последние 10 лет увеличилась более чем в 2 раза, а к концу 2017 г. достигла 425 млн человек [1]. Согласно прогнозу к 2045 г., СД будут страдать 629 млн человек. Столь стремительный рост заболеваемости СД послужил причиной принятия Резолюции ООН 61/225 от 20.12.06 о СД, а в 2011 г. – Политической декларации ООН, обращенной к национальным системам здравоохранения с призывом создавать многопрофильные стратегии в области профилактики неинфекционных заболеваний и борьбы с ними, где особое внимание привлечено к проблеме СД как одной из ведущих причин инвалидизации и смертности населения [2].

В Российской Федерации, как и во всех странах мира, отмечается значимый рост распространенности СД [3-5]. По данным федерального регистра СД, в РФ на окончание 2016 г. состояли на диспансерном учете 4,35 млн человек (3% населения), из них 4 млн (92%) с СД 2-го типа, 255 тыс. (6%) с СД 1-го типа. Однако эти данные не отражают реального количества пациентов, поскольку учитывают только зарегистрированные случаи заболевания. Так, результаты масштабного российского эпидемиологического исследования (NATION) подтверждают, что диагностируются лишь 50% случаев СД 2-го типа [6]. Таким образом, реальная численность пациентов с СД в РФ не менее 8-9 млн человек (около 6% населения), что представляет чрезвычайную угрозу в долгосрочной перспективе, поскольку у значительной части пациентов диагноз не установлен, и, следовательно, они не получают лечения и имеют высокий риск развития сосудистых осложнений.

В силу этих обстоятельств особо актуально повышать эффективность оказания первичной эндокринологической помощи населению на поликлиническом этапе. Стандартизация и формализация амбулаторного приема врача-эндокринолога, помимо снижения затрат рабочего времени на оформление документации и повышения качества записи в амбулаторной карте, позволяют заложить основу для разработки автоматизированного рабочего места врача-эндокринолога для амбулаторного приема пациентов с перспективой его дальнейшей реализации в виде программного модуля для региональной интегрированной электронной медицинской карты (РИЭМК) пациента [7-9].

Цель исследования – разработка метода повышения эффективности амбулаторной медицинской помощи больным СД путем формализации амбулаторного приема врача-эндокринолога поликлиники.

При работе над концепцией формализованного протокола амбулаторного приема врачом-эндокринологом пациента с СД (ФПр СД) учтены нижеследующие положения.

1. Информация на бланке должна быть представлена наглядно и лаконично, поскольку основная его задача – быть удобным инструментом врача-эндокринолога на амбулаторном приеме. Формат страницы задан регламентом записи в амбулаторной карте: лист А5; шрифт Arial; кегль 11; печать двусторонняя.

2. ФПр СД должен в полной мере соответствовать требованиям, которые органы управления здравоохранением и страховые компании предъявляют к записи в «Медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (025/у), а также современным стандартам формулировки диагноза, лечения и диспансерного наблюдения [3, 5,10].

3. Шаблонная форма не предоставляет возможности полноценно описать все многообразие специфических проявлений СД и его осложнений, однако в обязательном порядке должна отражать те его симптомы, которые существенно влияют на тактику и терапевтические цели лечения.

Работа по увеличению информативности и наглядности ФПр СД ведется в течение многих лет. Исходная форма прошла продолжительные испытания клинической практикой в ГБУЗ СО СГБ № 7 и ГБУЗ «Самарская городская поликлиника № 4 Кировского района» в 2009-2016 гг., заполнено свыше 5000 амбулаторных дневников [11]. При обобщении и анализе опыта применения ФПр СД непосредственно в условиях поликлинического приема было принято решение о необходимости внесения изменений в соответствии с актуальными требованиями к формулировке диагноза и диспансерному наблюдению пациентов. Консультативную помощь в этой работе оказала главный внештатный специалист МЗ СО по эндокринологии Г.И. Середина, результат представлен в настоящей статье.

ФПр СД состоит из двух частей: лицевой стороны и обратной. Лицевая сторона бланка включает 5 блоков: «Жалобы», «Основные физикальные показатели», «Анамнез», «Объективный статус» и «Основной диагноз» (рис. 1).

Рис. 1. Лицевая сторона ФПр СД.

В блоке «Жалобы» перечислены основные симптомы декомпенсации СД и его осложнений (поражения глаз и нижних конечностей, повышения АД), а также данные самоконтроля гликемии, которые врач уточняет при активном сборе жалоб.

Блок основных физикальных и лабораторных показателей расположен в отдельном столбце слева от блоков «Жалобы», «Анамнез» и «Объективный статус». Это акцентирует внимание на ключевых параметрах, позволяющих оперативно оценить общее состояние пациента и стадию компенсации СД по следующим критериям: температура, частота дыхания, частота сердечных сокращений, пульс, артериальное давление, уровень гликемии, кетонурия, масса тела, рост, индекс массы тела (ИМТ) и гликозилированный гемоглобин.

В «Анамнезе» указаны год манифестации СД, лекарственные препараты, назначенные в дебюте, получаемое в настоящее время лечение, артериальная гипертензия и острые сосудистые события. Тем самым внимание врача фиксируется на событиях, которые оказывают существенное влияние на терапевтическую тактику.

«Объективный статус», помимо описания состояния основных жизненно важных систем организма, дополнен данными пальпации щитовидной железы в соответствии с классификацией ВОЗ. Особый акцент сделан на осмотре нижних конечностей: состоянии кожных покровов стоп, пульсации магистральных артерий, периферической чувствительности.

Блок «Диагноз» оформлен в точном соответствии с рекомендациями «Алгоритмов специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» в последней редакции (8-й выпуск, 2017 г.) [3]. Перечислены тип СД, код по Международной классификации болезней, острые и хронические сосудистые осложнения с уточнением стадий, отдельным пунктом выделены макрососудистые нарушения, а также указаны индивидуальные терапевтические цели лечения. Диагноз разделен на две части («Диагноз основной» и «Диагноз сопутствующий») для удобства заполнения бланка, так как лицевая сторона перегружена информацией. На обратной стороне ФПр СД расположены блоки «Диагноз сопутствующий», «Рекомендации по обследованию и диспансерному наблюдению», «Рекомендации по медикаментозному лечению», «Выписка медикаментов по программе льготного лекарственного обеспечения» (рис. 2).

Рис. 2. Обратная сторона ФПр СД.

В «Диагноз сопутствующий» включены заболевания и синдромы, которым наиболее часто подвержены пациенты с СД (артериальная гипертензия с указанием риска, дислипидемия, мочекаменная болезнь, пиелонефрит и ожирение).

В первой части блока «Рекомендации по обследованию и диспансерному наблюдению» основное внимание уделено режиму оперативного диспансерного контроля: отражена кратность определения гликемии, глюкозурии, кетонурии, гликозилированного гемоглобина. Отдельным пунктом вынесено самостоятельное измерение гликемии и ведение дневника самоконтроля; предполагается, что режим самоконтроля для каждой конкретной клинической ситуации врач подбирает индивидуально. Во второй части перечислены лабораторно-инструментальные исследования и консультации специалистов, регламентированные программой диспансерного наблюдения, с уточнением сроков и порядка их проведения [3].

«Рекомендации по медикаментозному лечению» представлены в виде таблицы. Инсулинотерапия, прием пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП) и хлебные единицы «привязаны» ко времени, а не к приемам пищи. Такой формат обусловлен тем, что абсолютное большинство пациентов, прошедших обучение в школе «Диабет», проинформированы о возможности смещения времени инъекции короткого инсулина и/или приема ПССП и имеют навыки коррекции дозировки.

Завершает ФПр СД блок выписки медикаментов по программам льготного лекарственного обеспечения, в котором предусмотрены ячейки для ввода номера рецепта и даты плановой явки за препаратами.

После каждого амбулаторного приема пациенту с СД выдается короткая памятка формата А6 с рекомендациями по кратности и режиму проведения самоконтроля, формой дневника самоконтроля и коррекции медикаментозного лечения (рис. 3).

Рис. 3. Памятка для пациента с рекомендациями по лечению и режиму самоконтроля СД. В настоящий момент она заполняется вручную, но при использовании автоматизированного рабочего места врача-эндокринолога для амбулаторного приема пациентов с СД (АРМЭ СД) необходимость в этом отпадет, памятка будет распечатана вместе с ФПр СД.

На амбулаторном этапе в условиях реального поликлинического приема разработан и апробирован ФПр СД, который в полной мере соответствует требованиям органов управления здравоохранением к оформлению записи в «Медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (025/у), а также современным стандартам формулировки диагноза, лечения и диспансерного наблюдения. Данный бланк позволяет охватить большинство клинических ситуаций, с которыми врач может столкнуться на амбулаторном приеме, применение протокола обеспечивает полноту сбора жалоб и объективных данных, снижает вероятность неточностей в формулировке диагноза, программе диспансерного наблюдения и лечения. В перспективе ФПр СД может послужить основой для разработки АРМЭ СД.

Любая формализация по определению игнорирует некоторую часть доступной информации и, следовательно, обедняет содержательное представление об исследуемом объекте [12]. Поскольку ФПр СД ограничен в наличии строк для внесения дополнительных данных, у врача могут возникнуть затруднения при описании пациента со специфическими особенностями течения СД и/или его осложнений. В таком случае к заполненному ФПр СД необходимо прикладывать дополнительный рукописный текст, что доставляет определенные неудобства. Однако для абсолютного большинства клинических ситуаций, с которыми врач сталкивается на амбулаторном приеме, перечисленных в ФПр СД симптомов достаточно для полноценного описания состояния пациента.

В ходе длительных клинических испытаний ФПр СД выявлены нижеследующие преимущества его применения на амбулаторном приеме.

1. ФПр СД «дисциплинирует» врача, не позволяет обойти вниманием какие-либо симптомы или обследования, допустить неточности в формулировке диагноза и/или плане диспансерного наблюдения и лечения.

2. Медицинская информация в ФПр СД структурирована, разбита на блоки и наглядно представлена, что значительно облегчает ее восприятие.

3. Накопленный опыт применения ФПр СД позволяет разработать универсальный алгоритм амбулаторного приема пациентов с СД, который может послужить основой для разработки программы для ЭВМ, АРМЭ С.Д. Подобная работа с ФПр для амбулаторного приема пациентов с заболеваниями щитовидной железы уже завершена [8].

АРМЭ СД предоставит врачу возможность заполнять ФПр СД на персональном компьютере с последующей распечаткой и бессрочным хранением информации по конкретному пациенту в базе данных. Это позволит решить целый комплекс задач:

– медицинские данные каждого пациента непосредственно на приеме будут регистрироваться в базе данных, что при накоплении определенного массива информации позволит врачу оперативно выводить данные по динамике заболевания и оценивать изменения критериев эффективности примененного лечения без просмотра бумажной амбулаторной карты;

– все расчетные показатели (например, ИМТ, скорость клубочковой фильтрации) будут определены программой автоматически;

– для специфических клинических ситуаций будут предусмотрены пустые текстовые поля;

– поскольку в протоколе АРМЭ СД на печать будут выводиться только актуальные для конкретного пациента симптомы и диагнозы, а не все перечисленные в ФПр СД, проблема с дефицитом места на бланке будет стоять менее остро;

– в АРМЭ СД планируется реализовать систему поддержки решений врача, которая не позволит допустить неточности в формулировке диагноза, программе диспансерного наблюдения и лечения.

Работу данной системы можно проиллюстрировать стандартными клиническими ситуациями.

А. Если целевой уровень гликозилированного гемоглобина не будет соответствовать терапевтической цели лечения, то программа акцентирует внимание врача на необходимости коррекции медикаментозной терапии.

Б. Если скорость клубочковой фильтрации будет ниже 60 мл/мин/1,73 м2, то III стадия хронической болезни почек установится автоматически, а лекарственные препараты, противопоказанные при ХБП 3 (глибенкламид, тиазидные диуретики), будут выделены красным маркером.

Таким образом, ФПр СД можно рассматривать как платформу для информатизации амбулаторного приема пациентов с СД.

ФПр СД может быть также использован на терапевтическом приеме. В большинстве муниципальных медицинских учреждений диспансерную работу с пациентами c СД 2-го типа ведут врачи общей практики, структурированный бланк для сбора первичной медицинской информации с шаблоном алгоритма постановки диагноза и формирования программы диспансерного наблюдения может существенно облегчить работу со специфичной для них патологией.

Формализация амбулаторного приема пациентов с СД позволяет оптимизировать процесс сбора первичной медицинской информации, избежать неточностей в формулировке диагноза, рекомендациях по диспансерному наблюдению и медикаментозному лечению. ФПр СД может найти широкое применение в практике врачей-эндокринологов и врачей общей практики первичного звена, а также заложить основу для разработки АРМЭ СД с перспективой его дальнейшей реализации в виде программного модуля для РИЭМК.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования – Н.П., Р.Г.

Сбор и обработка материала, статистическая обработка, написание текста – Н.П.

Редактирование – Р.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

*Первышин Николай Александрович – врач-эндокринолог [Nikolai A. Pervyshin, endocrinologist]; адрес: Россия, 443092, Самара, улица Свободы, д. 175 [address: 175 Freedom street 443092 Samara, Russia]; https://orcid.org/0000-0002-9609-2725; eLibrarySPIN: 1484-3920; :depoanalgin@yandex.ru

Галкин Рудольф Александрович – д.м.н., проф., акад. РАМН, заслуженный врач РФ [Rudolf A. Galkin, MD, PhD, Professor]; :rg576@mail.ru

Источник