Сахарный диабет современные принципы лечения
Термином “сахарный диабет” обозначаются метаболические нарушения различной этиологии, характеризующиеся развитием хронической гипергликемии, сопровождающиеся изменениями углеводного, жирового и белкового обмена, что является результатом дефекта секреции и действия инсулина. Сахарный диабет приводит к поражению, дисфункции и развитию недостаточности различных органов и систем, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов [1].
Сахарный диабет 2 типа – наиболее широко распространенная форма заболевания, которая характеризуется нарушением действия инсулина (инсулинорезистентность) и секреции инсулина. Сахарный диабет 2 типа может развиться в любом возрасте, но чаще после 40 лет. Начало постепенное, часто на фоне избыточной массы тела. Симптомы диабета отсутствуют или выражены слабо. Это может объясняться медленным прогрессированием заболевания и вследствие этого адаптацией пациентов к длительно существующей гипергликемии. Определяется достаточный уровень С-пептида, аутоантитела к b-клеткам, продуцирующим инсулин, отсутствуют. Морфологически в дебюте сахарного диабета 2 типа выявляются нормальные размеры поджелудочной железы, может отмечаться гипертрофия b-клеток. b-клетки содержат большое количество секреторных гранул. В отличие от этого сахарный диабет I типа является аутоиммунным заболеванием, когда имеется абсолютный дефицит инсулина в результате деструкции b-клеток.
Рис.1. Патогенез сахарного диабета 2 типа
Согласно современным представлениям, в патогенезе сахарного диабета 2 типа ключевую роль играет нарушение секреции инсулина b-клетками. Выявляются признаки нарушения периферической утилизации глюкозы. Схематично патогенез сахарного диабета 2 типа представлен на рис. 1.
Нарушение синтеза инсулина может проявляться нарушением последовательности аминокислот в молекуле инсулина и превращения проинсулина в инсулин. В обоих случаях производимый гормон будет иметь низкую биологическую активность, что приведет к развитию гипергликемии. Секреция инсулина может нарушаться вследствие патологии развития b-клеток при неадекватном внутриутробном и постнатальном питании, при длительно существующей глюкозотоксичности, которая поддерживает секреторные дефекты секреции инсулина, а также в результате генетических дефектов в механизме секреции.
Периферическая инсулинорезистентность проявляется нарушением поглощения глюкозы периферическими тканями, прежде всего – тканями печени, мышечной и жировой тканью. Наиболее важное значение в ее развитии имеют дефекты инсулиновых рецепторов (уменьшение количества и аффинности или сродства к инсулину) и патология транспортеров глюкозы.
Количество инсулиновых рецепторов снижено при ожирении, сахарном диабете 2 типа, акромегалии, болезни Иценко–Кушинга, терапии глюкокортикоидами, приеме противозачаточных препаратов.
Для проникновения глюкозы в клетку необходимым условием является нормальное функционирование системы транспортеров глюкозы. На рис. 2 представлен транспорт глюкозы в адипоците под действием инсулина. Инсулин связывается с a-субъединицей рецептора на клеточной мембране, что приводит к автофосфорилированию b-субъединицы. В результате передачи импульса внутри клетки активируется система киназ и происходит транслокация транспортера глюкозы GLUT-4 в клеточную мембрану. Это обеспечивает проникновение глюкозы внутрь клетки. Глюкоза движется по градиенту концентрации путем диффузии, что не требует дополнительной энергии. В почках поступление глюкозы происходит против градиента концентрации и требует энергии. В настоящее время известно 8 транспортеров глюкозы. Основные изоформы семейства представлены в таблице 1.
Рис. 2. Действие инсулина на транспорт глюкозы в адипоците
В последние годы появилось достаточно экспериментальных и клинических данных, свидетельствующих о том, что как дефекты секреции инсулина, так и развитие периферической инсулинорезистентности в значительной мере обусловлены нарушениями генетического контроля. Эти данные обобщены в таблице 2.
Немедикаментозные методы лечения
Важнейшими целями в лечении сахарного диабета являются: ликвидация симптомов, оптимальный метаболический контроль, предотвращение острых и хронических осложнений, достижение возможно более высокого качества жизни и доступность для пациентов.
Важнейшими целями в лечении сахарного диабета являются: ликвидация симптомов, оптимальный метаболический контроль, предотвращение острых и хронических осложнений, достижение возможно более высокого качества жизни и доступность для пациентов.
Поставленные цели достигаются с помощью основных принципов лечения, имеющих первостепенное значение для больных сахарным диабетом обоих типов: диабетическая диета, дозированная физическая нагрузка, обучение и самоконтроль.
Если при диабете 2 типа монотерапия диетой оказывается неэффективной, требуется назначение пероральных сахаропонижающих препаратов. При сахарном диабете 1 типа всегда назначается инсулин.
Диетотерапия при сахарном диабете 2 типа должна отвечать следующим требованиям: исключение рафинированных углеводов (сахар, мед, варенье и т.д.); низкое потребление насыщенных жиров, причем общее содержание жира не должно превышать 30–35% суточной энергетической потребности; углеводы должны обеспечивать 50–60%, белки – не более 15% калорийности суточного рациона; рекомендуется преимущественное потребление сложных углеводов и продуктов, богатых растворимыми волокнами; для составления меню пользуются специальными таблицами, в которых все продукты питания разделены на группы: продукты, которые можно не ограничивать, продукты, которые необходимо учитывать, и продукты, которые следует исключить; приемы пищи желательно распределить равномерно в течение дня; допустимо использование бескалорийных сахарозаменителей; если нет противопоказаний, рекомендуется не ограничивать потребление жидкости; необходимо ограничить или исключить прием алкоголя.
Очень актуальным остается вопрос о критериях компенсации при сахарном диабете 2 типа. Согласно рекомендациям Европейской группы по политике в области диабета [2], риск осложнений оценивается, как показано в таблице 3.
Помимо состояния углеводного обмена, необходимо также учитывать степень нарушения липидного обмена и уровень артериального давления, поскольку после гипергликемии эти факторы являются главными в развитии сердечно-сосудистых осложнений сахарного диабета.
Таблетированные сахаропонижающие препараты
Лечение сахарного диабета 2 типа всегда начинают с назначения диеты и дозированной физической нагрузки. Следует также объяснить больному необходимость самоконтроля и обучить проведению его в домашних условиях с помощью тест-полосок (определение уровня глюкозы в крови и моче). В тех случаях, когда это оказывается неэффективным, назначают таблетированные сахаропони жающие препараты. Используют три группы препаратов: ингибиторы a-глюкозидаз, сульфониламиды и бигуаниды.
Ингибиторы a-глюкозидаз (акарбоза) снижают абсорбцию глюкозы в кишечнике и бывают эффективны на ранних этапах заболевания.
Чаще используются производные сульфонилмочевины, которые разделяют на препараты 1-й и 2-й генерации. Препараты 1-й генерации менее эффективны и в настоящее время в нашей стране не используются. Препараты 2-го поколения – это активные секретогены, их сахаропонижающий эффект проявляется при суточной дозе в 50–100 раз меньшей, чем у препаратов 1-й генерации. Наиболее употребимыми в настоящее время являются гликлазид, глибенкламид, глипизид, гликвидон.
Производные сульфонилмочевины стимулируют секрецию инсулина b-клетками поджелудочной железы. Вначале происходит связывание препарата с рецепторами на поверхности b-клетки, тесно ассоциированными с АТФ-зависимыми К+-каналами. Затем происходит закрытие этих каналов и деполимеризация мембраны. Открытие вслед за этим кальциевых каналов обеспечивает поступление ионов кальция внутрь b-клетки и стимуляцию секреции инсулина. При этом следует учитывать, что при назначении целого ряда препаратов может отмечаться как усиление, так и ослабление действия производных сульфонилмочевины. Препаратами, снижающими их действие, являются: тиазидные диуретики, b-блокаторы, кортикостероиды, индометацин, изониазид, никотиновая кислота, антагонисты кальция.
Потенцируют действие этих препаратов: салицилаты, сульфаниламиды, пиразолоновые производные, клофибрат, ингибиторы моноаминоксидазы, антикоагулянты, алкоголь.
Лечение производными сульфонилмочевины противопоказано при: сахарном диабете 1 типа или вторичном (панкреатическом) сахарном диабете, беременности и лактации (из-за тератогенного действия), хирургических вмешательствах (большие операции), тяжелых инфекциях, травмах, аллергии на препараты сульфонилмочевины или сходные с ними препараты в анамнезе, наличии риска тяжелых гипогликемий.
Группа таблетированных сахаропонижающих препаратов – бигуанидов в настоящее время представлена метформином. В отличие от указанных выше лекарственных средств бигуаниды не усиливают секрецию инсулина. Сахаропонижающее действие бигуанидов проявляется лишь в том случае, если в крови имеется достаточное количество инсулина. Бигуаниды усиливают его действие на периферические ткани, уменьшая инсулинорезистентность. Бигуаниды повышают захват глюкозы мышцами и жировой тканью путем усиления связывания инсулина с рецепторами и повышения активности GLUT-4. Они снижают продукцию глюкозы печенью, всасывание глюкозы в кишечнике, усиливают ее утилизацию, снижают аппетит.Их назначение противопоказано при: нарушениях функции почек, гипоксических состояниях любой этиологии (сердечно-сосудистая недостаточность, заболевания легких, анемия, инфекционные заболевания), острых осложнениях сахарного диабета, злоупотреблении алкоголем, лактатацидозе в анамнезе.
Инсулинотерапия
У пациентов с длительным течением заболевания часто развивается вторичная резистентность к пероральным сахаропонижающим препаратам. В дебюте сахарного диабета 2 типа инсулин требуется 2–3% больных, а через 10–15 лет от начала заболевания у половины пациентов предшествующее лечение становится неэффективным и появляются показания к инсулинотерапии. В среднем 10–15% больных сахарным диабетом 2 типа переходят ежегодно на лечение инсулином.
Показаниями для назначения инсулина при сахарном диабете 2 типа являются: временное повышение потребности в инсулине, резкое снижение инсулиновой секреции, случаи, когда гипергликемия не отвечает на другие формы терапии.Инсулинотерапия при сахарном диабете 2 типа может быть временной и пожизненной. Временная инсулинотерапия показана при: стрессе, остром заболевании, необходимости хирургического вмешательства, острых инфекциях, инсульте, инфаркте миокарда, беременности и лактации. Пожизненная инсулинотерапия назначается при сахарном диабете с поздним аутоиммунным началом и вторичной резистентности к таблетированным сахаропонижающим препаратам.
Вторичная резистентность к таблетированным препаратам является следствием снижения массы b-клеток и/или увеличении инсулинорезистентности. Побочными эффектами инсулинотерапии при сахарном диабете 2 типа является: прибавка массы тела, частое чувство голода, задержка жидкости и натрия, риск гипогликемий. При этом могут использоваться разные режимы инсулинотерапии: инсулин пролонгированного действия перед сном в сочетании с диетотерапией или дневным приемом таблетированных препаратов; двухкратное введение инсулина короткого и пролонгированного действия перед завтраком и ужином; комбинированная терапия таблетированными препаратами и инсулином; интенсивная инсулинотерапия в базис-болюсном режиме для лиц более молодого возраста.
Интенсивная инсулинотерапия подразумевает введение инсулина пролонгированного действия дважды в день (обычно перед завтраком и перед сном) и инсулина короткого действия перед каждым приемом пищи. Для поддержания компенсации заболевания на уровне нормогликемии и глюкозурии необходимо обучение и самоконтроль больного .
Для облегчения выполнения инъекций используют полуавтоматические инъекторы – шприцы-ручки, в которых используются термостабильные инсулины. Имеются готовые смеси инсулина, в которых инсулины короткого и пролонгированного действия смешаны в фабричных условиях, что удобно для пациентов и снижает процент ошибки при смешивании инсулинов самим больным.
Самым сложным остается вопрос о том, когда начинать лечение инсулином при сахарном диабете 2 типа. Его следует решать индивидуально в каждом конкретном случае, анализируя показания, противопоказания, цели терапии. Достижение и поддержание стойкой компенсации заболевания является главным условием профилактики и своевременного лечения хронических осложнений сахарного диабета.
Помимо традиционных препаратов в последние годы в клиническую практику внедряется все больше новых эффективных препаратов, многие из которых обладают уникальными свойствами. Так, используются новые препараты – производные сульфонилмочевины суточного действия – глимепирид и глипизид, которые можно принимать 1 раз в сутки. Предложен и препарат короткого действия, восстанавливающий секрецию инсулина после приема пищи, – репаглинид. Изучаются препараты, воздействующие на периферическую инсулинрезистентность (группа глитазонов).
Развитие диабетологии позволяет обеспечить высокий метаболический контроль больных сахарным диабетом 2 типа, т.к. в арсенале врача имеются современные таблетированные препараты и препараты инсулина, средства их введения, средства самоконтроля, системы обучения пациентов. Все это в клинической практике дает возможность обеспечить высокое качество жизни больного и отдалить развитие хронических осложнений заболевания.
Литература:
1. М.И. Балаболкин. Эндокринология. М., Универсум паблишинг, 1998.
2. И.И. Дедов, В.В. Фадеев. Введение в диабетологию. Руководство для врачей. М. Берег, 1998.
3. Alberti K.G.M.M., Zimmet P.Z. Diabetic Med 1998; (15): 539-53.
4. Ferrannini E. Endocrine Reviews. 1998. 19(4): 477-90.
5. Guidelines for Diabetes Care Diabetic Med 1999, 16.
Cахарный диабет – это состояние, при котором значительно повышается уровень глюкозы в крови. Различают несколько типов заболевания. В случае ранней диагностики и правильно подобранной терапии некоторые типы диабета поддаются излечению, а другие успешно контролируются на протяжении жизни.
Типы сахарного диабета
Различают два основных вида заболевания – сахарный диабет 1 и 2 типа.
К другим типам относят:
LADA – аутоиммунный сахарный диабет у взрослых;
редкие, генетически обусловленные, виды сахарного диабета – MODY;
гестационный диабет – может развиться только во время беременности.
Симптомы сахарного диабета
Причины и факторы риска сахарного диабета
Сахарный диабет первого типа
Сахарный диабет первого типа характеризуется абсолютным дефицитом собственного инсулина. Причина – аутоиммунное разрушение бета-клеток поджелудочной железы, которые вырабатывают инсулин. Чаще заболевание возникает в детском возрасте (в 4-6 лет и 10-14 лет), но может появиться в любой период жизни.
На сегодняшний момент до конца неизвестны причины развития сахарного диабета у каждого отдельно взятого человека. При этом прививки, стресс, вирусные и бактериальные заболевания никогда не являются причиной сахарного диабета 1 типа, они лишь иногда совпадают по времени с моментом выявления диабета. Предрасположенность к аутоиммунным процессам может быть связана с генетикой, но не определена ей на 100%.
Сахарный диабет второго типа
Сахарный диабет 2 типа является ярким примером нарушения обмена веществ, а именно – нарушением усвоения углеводов (глюкозы). При сахарном диабете 2 типа выработка инсулина длительное время остается нормальной, но нарушается способность тканей транспортировать инсулин и глюкозу внутрь клеток, из-за чего развивается гипергликемия – повышение концентрации глюкозы в крови.
В отличие от сахарного диабета 1 типа, где первичен дефицит выработки инсулина, при втором типе диабета инсулина в крови достаточно. Иногда инсулин может синтезироваться избыточно, вследствие попытки организма решить проблему поломки «транспортного механизма», усиливая выработку проводника глюкозы.
Причины:
Избыточная масса тела в сочетании с генетической предрасположенностью. Как правило, необходимо сочетание двух этих условий. При этом избыток веса может быть совсем небольшим, но располагаться преимущественно вокруг талии. Генетическая предрасположенность для каждого человека рассчитывается индивидуально, исходя из его собственных вариантов генов и наличия близких родственников с диабетом.
В 2017 году в США, Европе и в России было впервые введено понятие ремиссии и выздоровления от сахарного диабета 2 типа. Ранее считалось, что это невозможно. Сейчас врачи-исследователи всего мира признали, что в ряде случаев возможно полное излечение от диабета 2 типа. Путь к этому – нормализация массы тела.
В клинике ЕМС разработан индивидуальный подход к пациентам с сахарным диабетом и ожирением. На фоне медикаментозной нормализации сахара крови, проводятся занятия, направленные на коррекцию пищевой привычки совместно с диетологами и психологами.
В результате комплексного подхода нам удается достичь стабильного результата – нормализовать вес пациента и уровень сахара.
В Центре геномной медицины ЕМС проводится генетическое исследование на предрасположенность к сахарному диабету 2 типа. Часто заболевание развивается за счет генетически запрограммированного недостаточного синтеза инсулина в ответ на употребление высокоуглеводных продуктов. Знание своего риска позволяет начать профилактику еще до появления первых отклонений в анализах крови.
Для пациентов с ожирением важно знать их собственные биологические механизмы, которые могут влиять на пищевое поведение. В большинстве случаев генетическое исследование дает ответ на причину безуспешности многих диет и методик, что позволяет персонализировать подход для каждого нашего пациента.
LADA – аутоиммунный сахарный диабет
Для данной разновидности диабета характерна совокупная клиническая картина диабета 1 и 2 типов. Заболевание протекает в более медленной форме и на начальных этапах может проявляться симптомами диабета второго типа. Пациентам с подозрением на LADA необходима уточняющая диагностика и индивидуальное лечение, которое отличается от терапии сахарного диабета 2 типа.
MODY – диабет «молодых»
Это моногенная, наследственная форма диабета, которая обычно возникает в подростковом возрасте или в возрасте 20-40 лет. Пациенты с MODY обычно имеют семейную историю диабета практически в каждом поколении, то есть в таких семьях был диабет в юном возрасте у дедушки, мамы и у братьев и сестер.
Диагностика сахарного диабета
Основным методом диагностики сахарного диабета являются лабораторные исследования. Чаще всего определяется глюкоза в венозной крови. В некоторых случаях для уточнения диагноза врач может назначить проведение дополнительных тестов, например, пероральный глюкозотолерантный тест, непрерывное суточное мониторирование глюкозы в крови (датчик CGMS).
При подозрении на наследственную форму сахарного диабета в Центре геномной медицины ЕМС проводится молекулярно-генетическая диагностика, что позволяет установить точный диагноз и оценить прогноз для будущих детей в отношении данного заболевания. Также пациенты всегда могут пройти комплексный скрининговый генетический тест для понимания своей генетической предрасположенности, как к самому диабету, так и к его осложнениям (например, диабетическая катаракта).
Для людей с установленным диагнозом сахарного диабета особенно важно знать, какие существуют генетические риски в отношении других заболеваний, например, к болезням почек или сердца, ведь диабет может спровоцировать развитие многих из повышенных рисков. Благодаря генетической диагностике можно вовремя спланировать объем регулярных обследований и получить индивидуальные рекомендации по образу жизни и питанию.
Диагностика сахарного диабета в клиниках ЕМС проводится в кратчайшие сроки, согласно международным протоколам и под контролем врача-эндокринолога.
Лечение сахарного диабета в EMC
В EMC проводится комплексное лечение сахарного диабета, где в ведении пациентов всегда участвуют врачи различных специальностей. После постановки диагноза пациенту может быть назначена консультация следующих специалистов: эндокринолога, офтальмолога, кардиолога. Это необходимо по причине разной скорости развития заболевания и его осложнений. В первую очередь, сосудистых осложнений на почки и глаза. Кроме того, дополнительные консультации смежных специалистов являются международным стандартом оказания медицинской помощи при диагностированном диабете.
Современное лечение сахарного диабета никогда не обходится без коррекции образа жизни, что зачастую является самым сложным для пациентов с избыточной массой тела. Необходимо скорректировать тип питания, начать рекомендованные специалистом спортивные тренировки. Очень важную роль на этом этапе играет поддержка врачей: эндокринолога и терапевта, при необходимости – диетолога, кардиолога, психотерапевта и других специалистов. Без коррекции образа жизни эффективность терапии может быть снижена.
Лечение всегда предполагает инсулинотерапию и постоянный контроль уровня глюкозы в крови. По показаниям врач может назначить контроль с помощью глюкометра или непрерывное суточное мониторирование уровня глюкозы в течение нескольких дней. В последнем случае удается выяснить и проанализировать причины отклонений уровня глюкозы при различных факторах. Это особенно важно для пациентов с нестабильным уровнем глюкозы или частыми гипогликемиями, для беременных женщин с сахарным диабетом. Портативный (небольшого размера) прибор измеряет уровень глюкозы каждые пять минут в течение 7 дней, его ношение не влияет на привычную жизнедеятельность пациента (с ним можно купаться и заниматься спортом). Развернутые данные позволяют врачу получить результат реакции на терапию и при необходимости скорректировать лечение.
Медикаментозное лечение
Лечение также предполагает медикаментозную терапию сахароснижающими препаратами, которая всегда должна проходить под контролем врача.
Инсулин при сахарном диабете 2 типа назначается при истощении ресурсов бета-клеток поджелудочной железы. Это необходимая мера для предотвращения различных осложнений. В некоторых случаях инсулинотерапия назначается временно, на короткие периоды. Например, перед операцией или в периоды декомпенсации, когда уровень глюкозы по каким-либо причинам становится высоким. После прохождения «пика» человек снова возвращается к прежней регулярной медикаментозной терапии.
Лечение гестационного диабета главным образом состоит из коррекции рациона питания и образа жизни будущей мамы, а также строгого контроля уровня глюкозы. Только в некоторых случаях может быть назначена инсулинотерапия. Врачи и медицинские сестры ЕМС проводят обучение и осуществляют круглосуточную поддержку пациенток на инсулинотерапии.
Помпы и современные методы измерения глюкозы крови
Инсулиновые помпы дают больше возможностей для контроля диабета. Терапия с помощью помп позволяет вводить инсулин в дозах и режиме максимально приближенным к естественной работе здоровой поджелудочной железы. Контроль уровня глюкозы по-прежнему необходим, однако его частота снижается.
Помпы позволяют уменьшать дозы инсулина, количество инъекций и сокращать шаг дозирования, что крайне важно для детей и пациентов с высокой чувствительностью к инсулину. Инсулиновые помпы представляют собой прибор небольшого размера с резервуаром, заполненным инсулином, который закрепляется на тело пациента. Препарат из помп вводится безболезненно: инсулин подается через специальный микро-катетер. Обязательным условием является обучение пациента или родителей правилам подсчета доз инсулина, самоконтролю уровня глюкозы крови. Очень важна готовность пациента учиться управлять помпой и анализировать полученные результаты.
Лечение сахарного диабета в клинике EMC в Москве выполняется согласно международным протоколам под контролем опытных врачей из России, Германии, США.
Автор: Полина Новикова, эндокринолог к.м.н.
Оценить
Средняя: 5,00 (1 оценка)