Сахарный диабет у беременных лекция

Соседние файлы в папке инфа по акуш и гинекол

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И БЕРЕМЕННОСТЬ Лекция для студентов 4 курса Доцент Костарева О. В.

ПЛАН ЛЕКЦИИ n n n n Определение СД Этиология СД Особенности течения СД во время беременности Течение беременности при наличии СД Принципы ведения беременных в ж/к и лечения СД Принципы родоразрешения при СД; возможные осложнения родов при СД Меры профилактики

Сахарный диабет группа метаболических заболеваний, характеризующихся гипергликемией. Хроническая гипергликемия приводит к поражению и развитию недостаточности различных систем и органов (глаз, почек, нервной и сердечнососудистой).

Классификация СД § СД 1 типа (аутоиммунный) – деструкция β-клеток поджелудочной железы, абсолютная инсулиновая недостаточность. § СД 2 типа – не абсолютный дефицит инсулина, а снижение чувствительности к нему периферических тканей § Гестационный СД – инсулинорезистентность, впервые возникшая во время беременности и исчезнувшая с ее окончанием. § Вторичный СД – нарушение углеводного обмена как один из симптомов других заболеваний.

Клиническая классификация СД По степени тяжести: n легкая степень: – нет микро- и макрососудистых осложнений диабета; n средняя степень: – диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия; – диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии; – диабетическая полинейропатия; n тяжелая степень: – диабетическая ретинопатия, препролиферативная или пролиферативная стадия; – диабетическая нефропатия, стадия протеинурии или хронической почечной недостаточности; – автономная полинейропатия; – макроангиопатии: окклюзия сосудов нижних конечностей, и т. д.

Клиническая классификация СД По клиническому течению: § § лабильное стабильное По степени компенсации заболевания: § § компенсация декомпенсация

Эпидемиология Распространенность: – все формы сахарного диабета среди беременных 3, 5% ; – сахарный диабет 1 и 2 типов – 0, 5%; – гестационный диабет или – 1 -3%. Перинатальная смертность при беременности, осложненной сахарным диабетом любого типа, составляет 3 -5%.

Сахарный диабет 1 типа Симптомы: жажда, слабость, учащенное мочеиспускание, резкое снижение веса. Специфические маркеры: антитела к β-клеткам и инсулину Лечение: инъекции инсулина. 2 типа Развивается : у тучных, наследственный характер Лечение: диета, физические нагрузки и/или сахароснижающие препараты При неэффективности инсулин

Существует два источника поступления глюкозы в кровь: Из пищи n n Простые углеводы – сахар, мед, соки, конфеты, быстро всасываются из кишечника и повышают уровень сахара в крови. Депо сахара для организма гликоген. Если углеводы не поступают с пищей – распад гликогена и выброс в Комплексные углеводы: овощи, кровь глюкозы для поддержания в фрукты, хлеб, макароны, каши, ней нормального уровня сахара. долго расщепляются в кишечнике до глюкозы, которая постепенно всасывается в кровь. n Из печени Скорость и уровень подъема сахара в крови ниже при употреблении комплексных углеводов. Также в печени глюкоза образуется из продуктов расщепления жиров и белков.

Для чего нужна глюкоза? n n Попав в кровь, глюкоза разносится ко всем органам и тканям. Является основным источником энергии для клеток нашего организма, для их жизнедеятельности. Глюкоза для клетки такое же “топливо”, как бензин для автомашины. Но машина не поедет, если бензин не попадет в двигатель. По аналогии с автомобилем, для нормальной работы всего организма, глюкоза должна проникнуть внутрь клетки. Роль проводника глюкозы в клетку играет гормон инсулин.

Что такое инсулин? ü ü ü ü Инсулин – это белковый гормон, вырабатывается в β-клетках поджелудочной железы. Это единственный гормон, помогающий глюкозе проникнуть внутрь клетки. Органы, в клетки которых глюкоза проникает без инсулина: ЦНС, сердце, почки, хрусталик глаза. Без помощи инсулина глюкоза проникает через плаценту к плоду. Инсулин способствует отложению избытка глюкозы в клетках печени в виде гликогена, подавляет распад белков, жиров и образование кетоновых тел в печени. При недостатке инсулина, накапливается в крови и выводится из организма почками. Клетки не получают энергии и “голодают”. У человека без СД в кровь постоянно поступает необходимое количество инсулина: при повышении уровня сахара в крови (после еды) поджелудочная железа усиливает выработку инсулина, а при снижении (во время голодания) – уменьшает.

Почему развивается гестационный сахарный диабет? 1. Инсулина в крови у беременной женщины больше, чем до беременности. 2. Из-за блокирования действия инсулина гормонами плаценты развивается инсулинорезистентность – понижение чувствительности клеток к инсулину. 3. Гормоны плаценты – эстроген, кортизол, плацентарный лактоген, блокируют действие инсулина – «контринсулиновый эффект» (с 20 недели). 4. Чтобы поддержать сахар крови в пределах нормы, поджелудочной железой беременной вырабатывается большее количество инсулина. 5. Если ПЖ не справляется с повышенной нагрузкой – возникает относительный дефицит инсулина и развивается ГСД. 6. Если каким-то образом можно было бы убрать все гормоны беременности из крови матери, страдающей ГСД, то сахар крови вернулся бы к норме, что на самом деле и происходит после родов.

Какой уровень сахара в цельной капиллярной крови, то есть взятой из пальца, считается нормальным? У мужчин и небеременных женщин: § натощак – 3, 3 – 5, 5 ммоль/л. § через 2 часа после еды до 7, 8 ммоль/л. У беременных женщин § натощак 4 -5, 2 ммоль/л § через 2 часа после еды не выше 6, 7 ммоль/л.

При физиологической беременности: 1. Снижение уровня гликемии натощак за счет ускоренного выведения глюкозы почками и снижения выработки глюкозы в печени. 2. Во второй половине беременности активизируется синтез контринсулиновых гормонов плаценты и повышается уровень диабетогенных гормонов матери (кортизол, прогестерон, эстрогены). 3. Снижение физической активности беременной, повышение калорийности пищи 1+2+3 приводит к выраженной инсулинорезистентности, которая у здоровой женщины при нормальных резервах собственного инсулина компенсируется.

При физиологической беременности: Уровень гликемии натощак у беременной, не страдающей СД, ниже, чем у небеременной женщины, ü подъем уровня глюкозы в крови через 1 час после приема пищи никогда не превышает 7, 7 ммоль/л, ü через 2 часа – 6, 7 ммоль/л за счет адекватной обеспеченности организма инсулином. Если у беременной содержание сахара крови превышает указанные значения, необходимо дополнительное обследование для уточнения диагноза. Например: натощак – 5, 3 ммоль/л, через 2 часа – 6, 8 ммоль/л

Почему не у всех беременных развивается гестационный сахарный диабет? n К развитию ГСД существует генетическая предрасположенность, которая реализуется под воздействием факторов риска.

Факторы риска развития ГСД: 1. 2. 3. 4. Избыточный вес, ожирение Сахарный диабет у ближайших родственников Возраст более 25 лет Отягощенный акушерский анамнез: рождение детей весом более 4 кг, с большой окружностью живота, широким плечевым поясом, ГСД в анамнезе, привычное невынашивание, многоводие, мертворождение

Как можно выявить гестационный сахарный диабет? При взятии на учет по беременности исследовать уровень сахара в крови натощак на фоне обычной диеты и физической активности. Вызывают опасение!!! Сахар крови, взятой из пальца, натощак от 4, 8 до 6, 0 ммоль/л Сахар крови, взятой из вены, натощак от 5, 3 до 6, 9 ммоль/л При сомнительных результатах назначается тест c нагрузкой глюкозой для выявления нарушения углеводного обмена.

Правила проведения теста: Беременным группы риска ТТГ назначается при первом визите в женскую консультацию, а при отрицательном результате повторяется в сроке беременности 24 -28 недель. Всем остальным беременным женщинам глюкозотолерантный тест назначается в сроке 24 -28 недель беременности, т. к. в этот период активно формируется плацента, продуцируя ряд контринсулярных гормонов и именно в этом сроке чаще всего проявляется нарушение толерантности к глюкозе.

Метод проведения скрининга: n а) дают 50 гр. глюкозы в любое время суток независимо от приема пищи. Смотрят глюкозу в плазме крови через 1 час. При глюкозе > 7, 8 мм/л необходим 3 -х часовой ГТТ со 100 гр. глюкозы; n б) тест проводится утром натощак после 3 -х дневной расширенной диеты (более 150 гр. углеводов/сутки). Перорально дают 100 гр. сухой глюкозы в 200 мл. воды. Диагностические критерии ГТТ: глюкоза крови натощак

Каким образом сахарный и гестационный диабет приводят к макросомии? n n Повышение поступления глюкозы и аминокислот к плоду через кровообращение матери. Увеличение инсулинемии плода и его рост. Другие материнские субстраты (например, свободные жирные кислоты, триглицериды) способствуют избыточному снабжению субстратами плода и поддерживают его чрезмерный рост. Цель ведения беременности, осложненной диабетом, состоит в нормализации вышеуказанных параметров при хорошем контроле метаболизма.

ЧЕМ ОПАСЕН САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ 1. Самопроизвольные выкидыши 2. Замершие беременности 3. Многоводие 4. Пороки развития плода 5. ЗВРП 6. Крупный плод 7. Преждевременные роды (25 – 60%) 8. ДИОВ 9. Слабость родовой деятельности 10. Дистоция плечиков

Профилактика 1. 2. 3. 4. 5. 6. Компенсация сахарного диабета за 3 месяца до зачатия; Лечение осложнений сахарного диабета; Санация очагов инфекции; Генетическое консультирование — с целью определения риска развития сахарного диабета у будущего потомства; Обучение «в школе для больных сахарным диабетом» для максимальной информированности пациентки о сахарном диабете; Выявление женщин с сахарным диабетом, имеющих абсолютные или относительные противопоказания к беременности.

План ведения при диспансерном наблюдении 1. Комплексное обследование: консультации эндокринолога, терапевта, невропатолога, офтальмолога (не реже 1 раза в триместр); 2. Плановые госпитализации по показаниям; 3. Наблюдение за состоянием плода: УЗИ плода – на 10 и 18 – нед (диагностика пороков развития), с 24 -й нед – ежемесячно для наблюдения за ростом плода; КТГ — с 28 недель и до родов; 4. Рациональное ведение родов и перинатального периода; тщательное выхаживание новорожденных, диспансерное наблюдение за детьми от матерей с сахарным диабетом.

Абсолютные противопоказания к беременности при СД n Диабетическая нефропатия клиренс креатинина менее 50 мл/мин, протеинурия 3, 0 г/л и более, креатинин крови более 120 мкмоль/л, артериальная гипертония; n Прогрессирующая пролиферативная ретинопатия; n Ишемическая болезнь сердца.

Относительные противопоказания к беременности при СД n n n n Возраст женщины старше 35 лет; Лабильное течение сахарного диабета с частыми гипо- и гипергликемическими состояниями; Развитие диабетического кетоацидоза в ранние сроки беременности; Наличие диабета у обоих супругов; Сочетание сахарного диабета с резус-сенсибилизацией у матери; Сочетание сахарного диабета и активного туберкулеза легких; Наличие в анамнезе у больных с хорошо компенсированным диабетом во время беременности повторных случаев гибели или рождения детей с пороками развития; Наличие хронического непрерывно рецидивирующего пиелонефрита, осложненного почечной недостаточностью.

Диагностика СД вне беременности

Особенности течения СД в разные сроки беременности n В I триместре – улучшение течения болезни, уменьшается уровень глюкозы в крови натощак, повышается чувствительность тканей к инсулину. n С 15 нед беременности наблюдается ухудшение течения сахарного диабета, что может привести к кетоацидозу и прекоме. n Начиная с 32 нед беременности и до самых родов вновь возможно некоторое улучшение в течении сахарного диабета, и вновь повышается риск гипогликемии.

Особенности течения СД в родах n При родах – значительные колебания уровня сахара в крови. На фоне эмоционального и физического напряжения, под воздействием боли и страха возможно развитие гипергликемии и кетоацидоза и гипогликемии. После родов уровень сахара в крови быстро снижается. Максимально низкий уровень гликемии – на 3 день после родов, в этот период доза инсулина должна быть минимальной. n

Сроки госпитализации: 1. До 12 недель для обследования, решения вопроса о сохранении беременности, компенсации сахарного диабета; 2. В 21 -24 недели при ухудшении течения сахарного диабета и появлении осложнений беременности; 3. В 35— 36 недель для оценки состояния плода, лечения акушерских и диабетических осложнений, выбора срока и метода родоразрешения.

Лечение СД n 1. Диета. Гипокалорийная диета противопоказана! Большая часть суточного калоража – на сложные углеводы. Максимально исключаются легко усваиваемые углеводы. n Если на фоне диеты при гестационном диабете гликемия натощак в венозной плазме > 6, 7 ммоль/л, а в капиллярной крови > 5, 8 моль/л, назначается инсулинотерапия. n При неэффективности диеты назначать пероральные сахароснижающие препараты беременным недопустимо! n При наступлении беременности у больной сахарным диабетом 2 типа пероральные сахароснижающие препараты отменяются. При неэффективности диеты назначают инсулинотерапию. n Беременную с сахарным диабетом 1 типа, если она до беременности находилась на инсулинотерапии, переводят на интенсифицированную инсулинотерапию – режим 5 -кратных инъекций инсулина (инсулин короткого действия — 3 р/сут перед основными приемами пищи и инсулин средней продолжительности действия утром перед завтраком и перед сном).

Ведение родов у женщин с СД n Продолжительность родов не должна превышать 10 ч, в противном случае показано оперативное родоразрешение путем кесарева сечения. n Роды сопровождаются повышенным риском для ребенка, поэтому плод требует постоянного наблюдения и профилактики асфиксии. n Эмоции, боль и утомление могут вызвать декомпенсацию диабета: как кетоацидоз, так и гипогликемию. n Роды могут быть осложнены несвоевременным излитием вод, первичной и вторичной слабостью родовых сил, гипоксией плода. n Во 2 периоде затруднено выведение плечевого пояса в связи с крупными размерами плода либо функционально узким тазом, n Для профилактики декомпенсации сахарного диабета 1 типа в родах как оперативных, так и через естественные родовые пути, необходимо каждые 2 часа определять содержание глюкозы в крови

Показания к оперативному родоразрешению 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Прогрессирующая ретинопатия; Декомпенсация сахарного диабета с развитием кетоацидоза; Нарастание признаков нефропатии с развитием почечной недостаточности; Тяжелый гестоз; Тазовое предлежание крупного плода; Гигантский плод; Кровотечение, вызванное предлежанием или отслойкой плаценты; Поперечное или косое положение плода; Узкий таз роженицы; Рубцы на матке.

Подготовка к оперативному родоразрешению В ночь перед операцией беременной с сахарным диабетом вводится обычная доза пролонгированного инсулина. В день операции отменяются утренние инъекции инсулина короткого и пролонгированного действия. С 6 ч беременной вводят глюкозо-калиевую смесь (400 мл 5% раствора глюкозы и 30 мл 4% раствора калия хлорида) с инсулином со скоростью 100 мл/ч. Инсулин вводится параллельно с введением глюкозо-калиевой смеси в зависимости от уровня сахара в крови.

Прогноз После родов у 98% беременных гестационный диабет исчезает, и уровень глюкозы в крови нормализуется. Если же после родов уровень глюкозы в крови не нормализуется, диабет требует новой классификации, чаще это диабет 2 типа. Если после родов для достижения компенсации углеводного обмена родильнице необходимо продолжить инсулинотерапию, следует думать о сахарном диабете 1 типа, возникшем во время беременности.

Дальнейшее ведение n Для оценки состояния углеводного обмена и реклассификации сахарного диабета у матери через 6— 12 нед после родов используется стандартный пероральный глюкозотолерантный тест (ППТ) с 75 г глюкозы (ВОЗ). n При нормальной гликемии после родов рекомендуется профилактическое обследование 1 раз в 3 года, при выявлении нарушенной толерантности к углеводам – 1 раз в год. n Женщинам с сахарным диабетом рекомендуется планирование последующей беременности, контрацепция в течение 1 года.

Литература Основная: n 1. Савельева г. М. Акушерство: Учебник для мед. вузов, 2007 Дополнительная n Абрамченко, В. В. Активное ведение родов: Руководство для врачей. -2 -е изд. , испр. /В. В. Абрамченко. – СПб. : Спец. лит. , 2003. -664 с. n Акушерство и гинекология: Учебник /Ч. Бекманн, Ф. Линг, Б. Баржански и др. /Пер. с англ. – М. : Мед. лит. , 2004. – 548 с. n Дуда В. И. , Дражина О. Г. Акушерство: Учебник. – Минск: Высш. шк. ; ООО «Интерпрессервис» , 2002. – 463 с. n Жиляев, Н. И. Акушерство: Фантомный курс /Н. И. Жиляев, Н. Жиляев, В. Сопель. – Киев: Книга плюс, 2002. – 236 с. Учебно-методические пособия n Клинические лекции по акушерству и гинекологии: Учебное пособие /ред. А. И. Давыдов и Л. Д. Белоцерковцева; Ред. А. Н. Стрижаков. – Москва: Медицина, 2004. – 621 с. n Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии: Учебное пособие / Ред. Г. М. Савельева. – Москва: ООО “Мед. информ. агентство”, 2006. – 720 с. n Руководство к практическим занятиям по акушерству: Учеб. пособ. /Ред. В. Е. Радзинский. – М. : Мед. информ. агентство, 2004. – 576 с. -(Учеб. лит. для студ. мед. вузов) n Руководство к практическим занятиям по акушерству и перинатологии/Ред. Ю. В. Цвелев, В. Г. Абашин. – СПб. : Фолиант, 2004. – 640 с. n Цхай, В. Б. Перинатальное акушерство: Учеб. пособ. /В. Б. Цхай. – М. : Мед. книга; Нижн. Новгород: НГМА, 2003. – 414 с. – (Учеб. лит. для мед. вузов. и последипломного образования) n Эталоны ответов на вопросы практических знаний и умений по акушерству и гинекологии: Учеб. пособ. / В. Б. Цхай и др. – Красноярск: Ка. СС, 2003. – 100 с.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!