Сахарный диабет у ребенка клиника
Сахарный диабет у детей: причины, клиника, диагностика
Характерные черты эндокринных и метаболических расстройств у детей:
• Практически все типы сахарного диабета являются инсулинозависимыми.
• Гипогликемия должна исключаться всякий раз, когда ребёнок внезапно заболевает.
• Врождённый гипотиреоз относительно распространён и выявляется при рутинном биохимическом скрининге (тесте Гатри).
• Врождённые нарушения метаболизма в отдельности встречаются редко, однако предполагаются в широком спектре дифференциальных диагнозов.
Распространённость диабета у детей неуклонно растёт за последние 20 лет и в настоящее время им поражены приблизительно каждый 2 из 1000 детей в возрасте до 16 лет.
Вероятнее всего, это может быть следствием изменения факторов риска окружающей среды. Имеется значительная расовая и географическая вариабельность: состояние больше распространено в северных странах с наиболее высоким уровнем распространённости в Финляндии.
Практически все дети инсулинозависимые (диабет 1-го типа). Инсулиннезависимый диабет 2-го типа в связи с резистентностью к инсулину имеет тенденцию к появлению в детском возрасте, поскольку всё более распространённым становится сильное ожирение.
Практически все больные дети имеют инсулино-зависимый диабет (1-го типа), очень редко наблюдается диабет 2-го типа.
Классификация диабета у детей в соответствии с этиологией:
• Тип 1. Инсулинозависимый сахарный диабет:
– Большинство случаев диабета в детском возрасте.
• Тип 2. Инсулиннезависимый сахарный диабет:
– Обычно наблюдается у детей старшего возраста, склонных к ожирению, с положительным семейным анамнезом, без склонности к кетоацидозу. Более распространён в некоторых этнических группах.
• Тип 3. Другие специфические типы сахарного диабета:
– Генетические дефекты в функционировании b-клеток (ДЗТМ, различные подтипы).
– Генетические нарушения в механизме действия инсулина.
– Вызванный приёмом лекарственных препаратов, например, глюкокортикоидов.
– Вызванный инфекцией, например, врождённой краснухой.
– Экзокринная недостаточность поджелудочной железы, например, кистозный фиброз.
– Эндокринные заболевания, например, синдром Кушинга.
– Генетические/хромосомные синдромы, например, Дауна и Тернера.
• Тип 4. Гестационный диабет.
Этиология сахарного диабета у детей
Как генетическая предрасположенность, так и провоцирующие факторы окружающей среды вносят свой вклад. Наследственная склонность проявляется в следующих примерах.
• Однояйцевый близнец того, кто страдает диабетом, имеет 30-50% шанс развития этого заболевания.
• Риск развития диабета для ребёнка повышается, если родители страдают инсулинозависимым диабетом (1 из 20-40, если страдает отец, 1 из 40-80, если страдает мать).
• Увеличенный риск диабета среди тех, кто имеют HLA-DR3 или HLA-DR4 и невысокий риск у тех, которые имеют DR2 и DR5.
Молекулярная мимикрия, вероятно, происходит между пусковым фактором окружающей среды и антигеном на поверхности b-клеток поджелудочной железы. К триггерам, которые могут способствовать такой реакции, относятся вирусные инфекции, вспышки которых, по подсчётам наиболее часто приходятся на весну и осень, и диета [вероятно, белки коровьего молока].
В результате этого происходит аутоиммунный процесс, который повреждает b-клетки поджелудочной железы и приводит к абсолютному дефициту инсулина. Маркёры деструкции b-клеток включают антитела к островковым клеткам и антитела к декарбоксилазе глютаминовой кислоты (ДГК). Имеется связь с другими аутоиммунными нарушениями, такими как гипотиреоз.
Клинические признаки сахарного диабета у детей
Заболевание нетипично для детей до 1 года, однако распространённость его неуклонно возрастает на протяжении раннего школьного возраста до тех пор, пока не достигнет пика к 12-13-летнему возрасту. В отличие от взрослых, у детей клиническая манифестация происходит лишь в форме полиурии длительностью несколько недель, избыточной жажды (полидипсии) и потери веса; у маленьких детей может также развиваться ночной энурез. У большинства детей диагноз устанавливается на этой ранней стадии заболевания.
Выраженный диабетический кетоацидоз стал менее распространённым клиническим проявлением (<10% в некоторых районах Великобритании), однако требуются неотложная диагностика и лечение. Диабетический кетоацидоз может ошибочно не диагностироваться, если гипервентиляция ложно принята за проявление пневмонии или боль в животе — за аппендицит.
Диагностика сахарного диабета у детей
Диагноз обычно подтверждается у ребёнка с симптомами установлением высокого уровня глюкозы в крови (>11,1 ммоль/л по текущему определению ВОЗ), глюкозурии и кетонурии. При сомнении полезным бывает определение уровня глюкозы в крови натощак (>7 ммоль/л) или выявление повышенного гликозилированного Hb (HbAlc).
Диагностический тест толерантности к глюкозе редко требуется у детей. Диабет 2-го типа необходимо предполагать, если имеется семейный анамнез, у детей из Азии и у детей с тяжёлой формой ожирения и признаками инсулинорезистентности (акантокератодермия — кожа на шее или в подмышках густого тёмного цвета, кожные метки или поликистоз яичников у девочек в подростковом возрасте).
Симптомы и признаки диабета:
• Ранние признаки диабета у детей:
– Наиболее распространённые — классическая триада.
– Избыточное потребление жидкости (полидипсия).
– Полиурия.
– Потеря веса.
– Менее распространённые.
– Энурез (вторичный).
– Кожный сепсис.
– Candida и другие инфекции.
• Поздние — диабетический кетоацидоз:
– Запах ацетона в выдыхаемом воздухе. – Рвота.
– Дегидратация.
– Боль в животе.
– Гипервентиляция в связи с ацидозом (дыхание Кус-смауля).
– Гиповолемический шок.
– Сонливость.
– Кома.
– Также рекомендуем “Организация лечения сахарного диабета у детей. Рекомендации”
Оглавление темы “Заболевания детей”:
- Вирусные инфекции кожи у детей: бородавки, контагиозный моллюск
- Стригущий лишай у детей: клиника, диагностика
- Чесотка у детей: клиника, диагностика, лечение
- Педикулез у детей: диагностика, лечение
- Кожные болезни и высыпания у детей: клиника, диагностика
- Сахарный диабет у детей: причины, клиника, диагностика
- Организация лечения сахарного диабета у детей. Рекомендации
- Применение инсулина для лечения сахарного диабета у детей. Рекомендации
- Питание детей при сахарном диабете. Мониторинг уровня глюкозы
- Гипогликемия при диабете. Особенности
Мы знаем, каким ударом для семьи стала болезнь Вашего ребенка. Поверьте, в наше время, жизнь ребенка с диабетом должна быть такой же яркой, активной и интересной, как жизнь его сверстников. Помочь Вашему ребенку жить полноценной, активной жизнью помогут наши доктора.
Ранняя диагностика осложнений сахарного диабета (со стороны глаз, почек, нижних конечностей, сердца, суставов) на основе современных высоких медицинских технологий и своевременное назначение лечебных и профилактических мероприятий позволяет не только остановить процесс, но и повернуть его вспять.
Благодаря высокому уровню медицинского образования и прогрессивным технологиям мы можем проводить раннюю диагностику сахарного диабета на доклинической стадии, когда симптомы заболевания отсутствуют или минимально выражены – на тонкой грани между здоровьем и болезнью.
С прогрессом в области молекулярной генетики, с расшифровкой генома человека новым прорывом в диабетологии стала диагностика «сахарного диабета НЕ 1 типа». Еще 10-15 лет назад во всем мире считалось, что все случаи диабета, возникшего в детском и подростковом возрасте, являются инсулинозависимым диабетом (1 тип), при котором эффективно только лечение инсулином. Сейчас мы знаем, что до 10% детей, заболевших диабетом, имеют другие его формы (сахарный диабет 2 типа, MODY-диабет, DIDMOAD-синдром, неонатальный диабет), многие из которых успешно лечатся таблетированными сахароснижающими препаратами. Теперь мы умеем эти формы диагностировать и имеем для этого все необходимое оборудование.
Мы всегда в авангарде новейших технологий, используемых для лечения сахарного диабета в мире. На базе нашего отделения проводятся апробации всех самых современных, новейших видов инсулина перед их внедрением в практическое здравоохранение.
Пионером применения в России инсулиновых помп стало именно наше отделение. Сегодня мы накопили огромный опыт работы с самыми разными видами помп. Мы успешно переводим на помпы наиболее тяжелых больных, которых не удается компенсировать ни на одном из современных инсулинов. Мы учим пациентов, и их семьи полностью владеть всеми тонкостями работы с инсулиновой помпой.
Дети и их родители могут научиться контролировать диабет, приобрести современные представления о своем заболевании в нашей «Школе сахарного диабета». Обучающие программы рассчитаны на разные возрастные категории, в том числе для детей младших возрастных групп.
Пациенты с сахарным диабетом 1 типа по-разному относятся к своему заболеванию. Наши психологи совместно с детскими эндокринологами оказывают психологическую помощь и поддержку детям с сахарным диабетом и их родителям.
В детском отделении сахарного диабета ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России вы можете:
- Провести диагностику различных форм сахарного диабета у детей и подростков (сахарный диабет 1, 2 типа, различные генетические синдромы, связанные с сахарным диабетом).
- Провести диагностику ранних доклинических стадий сахарного диабета 1 и 2 типа на основе комплексных молекулярно-генетических, иммунологических и гормонально-метаболических исследований.
- Провести молекулярную диагностику неонатального сахарного диабета, MODY-типа, DIDMOAD-синдрома, синдрома Альстрема и др., подобрать соответствующее лечение, включающее не только инсулинотерапию, но и таблетированные сахароснижающие препараты.
- Получить индивидуальные рекомендации по профилактике и лечению сахарного диабета 1 и 2 типа.
- Провести комплексное лечение сахарного диабета и его осложнений (диабетической ретинопатии, нейропатии, нефропатии, кардиопатии, хайропатии).
- Индивидуально подобрать дозы инсулинотерапии с помощью установки системы суточного мониторирования глюкозы крови.
- Установить различные модели инсулиновых помп, применяемых в России, с тщательным подбором схем введения инсулина.
- Пройти обучение в «Школе инсулиновой помповой терапии».
- Пройти обучение в «Школе сахарного диабета» по всем основным разделам заболевания. Специальная программа для детей дошкольного и младшего школьного возраста (Школа «Золотой ключик»).
- Пройти индивидуальное обучение в случаях впервые выявленного сахарного диабета.
- Получить психологическую помощь (дети и их родители).
В этой статье вы узнаете:
Сахарный диабет у детей – это серьёзное заболевание, требующее непрерывного контроля и постоянного наблюдения. Становится понятным, почему многие родители при первых же настораживающих симптомах ищут признаки у своего ребенка. Но зачастую всё не так плохо, как может показаться на первый взгляд.
Давайте разберёмся, что же это такое за заболевание, каковы причины его возникновения, как он проявляется у детей и как его можно распознать самостоятельно.
Сахарный диабет – это хроническое заболевание, при котором имеет место повышенный уровень глюкозы в крови из-за дефицита инсулина. Инсулин – это гормон поджелудочной железы, отвечающий за усвоение глюкозы, основного источника энергии, клетками организма.
Диабет бывает нескольких типов. Основными являются 1 и 2 тип.
При 1 типе диабета поджелудочная железа перестаёт вырабатывать инсулин, и требуется его введение извне. Этим типом страдают как взрослые, так и дети. Подробнее на этом типе остановимся ниже.
Сахарным диабетом 2 типа страдают, как правило, люди, имеющие лишний вес. Инсулин поджелудочная железа вырабатывает в достаточном количестве, даже с избытком, однако из-за большого количества жировой ткани он не может правильно «работать», из-за чего глюкоза не усваивается клетками, и растёт её уровень в крови.
Традиционно диабет 2 типа считался болезнью взрослых. Однако с распространением ожирения взгляды поменялись. Сейчас на учёте у эндокринологов стоят и подростки, имеющий лишний вес, и, как следствие, диабет 2 типа.
И это очень печально, поскольку у таких детей развивается ранний атеросклероз, страдают сосуды сердца, головного мозга, глаз, ног, что в дальнейшем приводит к плохим последствиям.
Наиболее распространенным типом диабета для детей является 1 тип. Он развивается вследствие повреждения поджелудочной железы клетками собственной иммунной системы ребёнка, имеет генетическую предрасположенность и лечится только введением инсулина.
Пики заболеваемости сахарным диабетом 1 типа – 5–7 и 10–12 лет.
Причины возникновения
У детей, имеющих генетическую предрасположенность, под воздействием повреждающих факторов, запускается процесс поломки в иммунной системе. Такими повреждающими факторами чаще всего являются:
- Инфекции. Некоторые вирусы специфически повреждают клетки поджелудочной железы. К таким относятся вирусы ветряной оспы, краснухи, свинки, цитомегаловируса, Коксаки, ретровирусы.
- Сильные стрессы.
- Токсические вещества – тяжёлые металлы, нитраты, красители, некоторые лекарственные препараты.
- Неправильное питание – избыток еды, углеводов в пище, употребление коровьего молока в первые месяцы жизни.
Под воздействием повреждающих факторов иммунная система начинает вырабатывать антитела – клетки, воспринимающие поджелудочную железу как нечто чужеродное и разрушающие её. Со временем количество работающих клеток поджелудочной железы уменьшается, выработка инсулина снижается, уровень глюкозы в крови повышается.
Из-за нарушения поступления глюкозы в клетки организма, они начинают испытывать энергетический и кислородный голод. Это активирует выработку глюкозы из запасных источников, в первую очередь из жиров и белков. Однако, энергия всё также не поступает к клеткам, уровень глюкозы повышается значительно, что приводит к появлению симптомов сахарного диабета.
Замечено, что чаще диабет обнаруживается в холодное время года, это связано с повышением заболеваемости вирусными инфекциями. Также чаще заболевание начинается в периоды активного роста ребёнка, особенно в переходном возрасте.
Симптомы
То, как будет проявляться диабет 1 типа у детей, частично зависит от возраста. Признаки сахарного диабета у детей до 2–3 лет несколько отличаются от таковых у детей 5–12 лет. Маленькие дети часто не могут объяснить, что конкретно их беспокоит, в то время как подростки очень быстро замечают изменения в себе.
Первые и основные признаки заболевания, на которые следует обратить внимание родителям – это жажда, учащённое мочеиспускание и снижение веса.
- Жажда. Ребёнок может выпивать до 10 литров воды в день. Совсем маленькие дети могут плакать, просить грудь или жадно пить смесь. Однако несмотря на обильное питьё, оно не приносит облегчения.
- Учащённое мочеиспускание. Ребёнок часто мочится, моча становится прозрачной, как вода. Маленькие дети, которые сами научились ходить на горшок, внезапно перестают контролировать этот процесс, несколько раз мочатся ночью. У грудных детей подгузники приходится менять значительно чаще, чем обычно, они полностью заполнены и протекают.
- Снижение веса связано с расходом жировой ткани на образование глюкозы и обезвоживанием.
- Кожа ребенка становится сухой, с шелушением, вялой. У младенцев появляются опрелости, не поддающиеся лечению. Западает большой родничок. Появляется диабетический румянец на скулах, щёках, подбородке.
- Изменяется аппетит. В начале болезни он значительно повышается, затем снижается и исчезает совсем. Ребёнок истощён.
- Появляются боли в животе, тошнота, рвота, у старших детей – запоры, у младших – поносы. Часто таких детей привозят в больницу на скорой помощи с подозрением на аппендицит, и только выполненный анализ крови на глюкозу всё ставит на свои места.
- Запах ацетона изо рта связан с распадом жиров и появляется при декомпенсации сахарного диабета.
- Если родители вовремя не замечают развитие болезни, страдает нервная система ребёнка. Он становится вялым, сонливым, заторможенным, жалуется на ухудшение зрения. В тяжёлых случаях теряет сознание и впадает в кому, тяжело дыша.
Зачастую сахарный диабет 1 типа, как диагноз, обнаруживается у ребёнка, уже находящегося в состоянии декомпенсации. Родители ищут причину плохого самочувствия, но про диабет не думают. И только когда ребёнок находится в тяжёлом состоянии, вызывают скорую помощь. Нужно быть особенно внимательным к детям, недавно переболевшим ветрянкой, краснухой или свинкой, особенно при появлении у них вскоре после болезни вышеописанных симптомов.
Диагностика
Как же определить наличие заболевания у ребёнка?
Как правило, диагноз сахарного диабета 1 типа не вызывает сомнений. Чаще ребёнок поступает в стационар в состоянии средней тяжести с запахом ацетона изо рта и истощенный. Выявляется значительное повышение уровня глюкозы в крови, и в срочном порядке начинается лечение.
Существуют основные и дополнительные критерии диагностики заболевания.
Основные критерии диагностики сахарного диабета:
- Глюкоза в крови натощак более 6,1 ммоль/л (кровь из пальца) или более 7 ммоль/л (венозная кровь).
- Глюкоза в крови через 2 часа после проведения глюкозотолерантного теста – более 11,1 ммоль/л.
- Глюкоза в крови при случайном определении и наличии симптомов сахарного диабета – более 11,1 ммоль/л.
- Уровень гликированного гемоглобина ≥ 6,5%.
Уровень глюкозы в крови натощак определяется после 8–14 часов голодания. В норме он составляет не более 5,5 ммоль/л в крови из пальца и не более 6,1 ммоль/л в венозной крови.
Если уровень глюкозы пограничный (5,6–6,1 ммоль/л для крови из пальца), выполняется глюкозотолерантный тест. После сдачи анализа крови на глюкозу натощак, ребёнку предлагается выпить раствор, содержащий глюкозу (1,75 г на 1 кг веса, но не более 75 г). Через 2 часа анализ повторяется. В норме после глюкозотолерантного теста уровень глюкозы составляет не более 7,8 ммоль/л, при показателе более 11,1 ммоль/л говорят о сахарном диабете.
Гликированный гемоглобин – это показатель, отражающий среднесуточный уровень глюкозы в крови ребёнка в течение последних 90–120 дней. В норме он не превышает 5,5%, при диабете он составляет 6,5% и выше.
В некоторых случаях для того, чтобы определить, с каким же типом диабета мы имеем дело, используются дополнительные методы диагностики:
- Определяется уровень инсулина в крови: при сахарном диабете 1 типа он снижен, 2 типа – в норме или повышен.
- Определяются антитела к клеткам поджелудочной железы, инсулину и ферментам, помогающим усваиваться глюкозе: ICA, IAA, GADA, IA2A.
- В редких случаях необходима генетическая диагностика.
Лечение
Лечение у детей начинается с обучения маленьких пациентов и их родителей в школе больного сахарным диабетом. Ребенка и родителей обучают основам питания при диабете, правилам и способам введения инсулина, расчёту необходимой дозы. Объясняют, почему необходим самоконтроль и что делать в непредвиденных ситуациях.
Питание при сахарном диабете 1 типа должно быть сбалансированным. Оно не должно сильно отличаться от питания у здорового человека, однако все-таки необходимо ограничить простые углеводы (сахар, хлебобулочные изделия, мёд и др.). В школе расскажут, что такое хлебные единицы, как их рассчитать и какое количество инсулина необходимо на этот показатель уколоть.
Основные правила питания при сахарном диабете 1 типа у детей:
-
Ограничить легкоусвояемые углеводы и увеличить употребление сложных (клетчатки, содержащейся в овощах, муке грубого помола, бобовых). - Употреблять достаточное количество белка.
- Ограничить употребление животных жиров и увеличить – растительных, а также рыбы. В них содержатся незаменимые омега-полиненасыщенные жирные кислоты, улучшающие состояние сосудов.
- При необходимости возможно использование сахарозаменителей, но в небольших количествах и только у детей старше 5 лет.
Детям, болеющим сахарным диабетом 2 типа, кроме вышенаписанного, рекомендуется уменьшить энергетическую ценность рациона. Это способствует снижению веса и само по себе является лечебным мероприятием.
Второй важный момент в лечении – адекватные физические нагрузки. Они помогают усваиваться глюкозе клетками мышц, повышают их тонус, препятствуют набору веса. Нагрузки должны быть аэробными, 2–3 раза в неделю.
И всё-таки основа лечения диабета 1 типа – это инсулинотерапия.
Только введение инсулина поможет стабилизировать состояние и спасти жизнь ребёнку.
Инсулинотерапия начинается сразу же, как только диагноз сахарного диабета становится ясным. Если ребёнок находится в тяжёлом состоянии, инсулин сначала вводят в вену, если ребёнок стабилен, то подколки назначаются под кожу.
Инсулиновая помпа
Инсулин бывает нескольких видов. Инсулин длительного действия вводится 1–2 раза в день. Он имитирует работу здоровой поджелудочной железы вне приёмов пищи. Инсулин короткого действия вводится непосредственно перед приёмом пищи, его доза рассчитывается в зависимости от объёма порции и содержания углеводов в ней.
Инсулин длительного действия вводится подкожно в места, из которых он будет всасываться медленно и равномерно – переднюю поверхность бедра и ягодицы. Для быстрого всасывания инсулин короткого действия вводится под кожу живота или плеча. Места введения инсулина должны чередоваться для предотвращения образования «шишек», либо наоборот, истончения подкожного жирового слоя.
Современные тенденции в инсулинотерапии
- Использование специальных систем, шприц-ручек, для введения инсулина. Ими удобно дозировать инсулин, иглы у шприц-ручек подбираются по размерам в соответствии с конституцией человека.
- Использование аналогов инсулина, которые несколько отличаются по своей структуре от обычного инсулина, в связи с чем гораздо медленнее или быстрее всасываются, их можно использовать 1 раз в день (аналоги длительного действия) или непосредственно перед едой (аналоги ультракороткого действия). Это помогает избавиться от пиков действия, характерных для генноинженерных инсулинов, а, следовательно, и от скачков уровня глюкозы в крови.
- Использование инсулиновых помп, которые представляют собой миниатюрное устройство, вводящее инсулин в заданном режиме. Ребенок постоянно подключен к системе подачи инсулина, и при необходимости может менять количество поступаемого инсулина перед едой и в других ситуациях.
Самые современные помпы могут одновременно оснащаться устройством, контролирующим уровень глюкозы в крови и меняющим количество подаваемого инсулина в зависимости от этого. Такие помпы также помогают значительно улучшить контроль за сахарным диабетом и избежать раннего развития его осложнений.
При сахарном диабете 2 типа возможно назначение таблетированных сахароснижающих препаратов. Однако основу лечения таких детей составляет диета и снижение веса. Эти мероприятия у некоторых маленьких пациентов позволяют достигнуть снижения уровня глюкозы в крови до нормы.