Сахарный диабет в вологодской области
Сахарный диабет является социально значимым заболеванием, имеет высокую распространенность и часто становится причиной развития серьезных осложнений, приводящих к инвалидности, а также к преждевременной смертности.
В последние годы в Вологодской области отмечаются положительные тенденции в системе государственной поддержки больных сахарным диабетом. Пациенты обеспечены лекарственными препаратами на льготной основе, имеют возможность лечиться как традиционными, так и новыми, инновационными лекарственными средствами.
– Сахарный диабет и нарушение углеводного обмена сегодня одни из серьезнейших проблем человечества. Благодаря достижениям в фармакологии, современным препаратам, которые позволяют корригировать состояние, повышается качество жизни пациентов, – отмечает и.о. начальника департамента здравоохранения Вологодской области Сергей Бутаков. – Повышая качество жизни, мы подразумеваем снижение рисков осложнений. Сегодня область обеспечивает пациентов качественными лекарственными препаратами, поэтому продолжительность жизни больных сахарным диабетом достаточно высока – более 70 лет.
Для оказания качественной и современной медицинской помощи людям с сахарным диабетом был открыт Вологодский региональный диабетологический центр, в котором установлено первоклассное медицинское оборудование и работают лучшие эндокринологи области. Пациенты направляются в диабет-центр из поликлиник после проведения необходимых анализов. В Вологодском диабетологическом центре больному оказывается полный комплекс амбулаторных услуг: проводятся консультации эндокринолога, кардиолога, невролога и офтальмолога, исследование крови на гликированный гемоглобин, измеряется уровень кровотока и чувствительности в ногах для оценки возможных осложнений, подбираются наиболее эффективные лекарственные препараты. При необходимости в диабет-центре также оказываются все виды хирургической помощи для больных с диабетической стопой.
Жители отдаленных населенных пунктов получают специализированную медицинскую помощь благодаря выездной работе диабетологического центра в районы области.
– В Вологодской области очень четко ведется Регистр больных сахарным диабетом. В области порядка 40 тысяч больных сахарным диабетом, из них около 5 тысяч – больные с диабетом I типа – это молодые люди, у которых вся жизнь впереди, и они должны прожить качественно, без осложнений. Уже почти 4 года Вологодскому региональному диабет-центру. Мы повышаем доступность специализированной эндокринологической помощи для жителей отдаленных регионов Вологодской области, и роль диабет-центра здесь очень важна, – рассказывает главный внештатный эндокринолог департамента здравоохранения Вологодской области Нина Холмская.
Большое значение имеет и работа школ сахарного диабета, способствующая обеспечению высокого качества жизни людей с диабетом. В сентябре 2014 года между правительством Вологодской области и датской фармацевтической компанией Ново Нордиск было подписано соглашение, направленное на реализацию образовательных программ. В рамках соглашения, действовавшего три года, были проведены научно-практические конференции, посвященные современным подходам в терапии сахарного диабета, семинары-практикумы для врачей-эндокринологов, психологические тренинги и семинары для подростков с сахарным диабетом 1 типа, оснащены методической литературой и наглядными пособиями школы сахарного диабета, проведены информационно-просветительские мероприятия, направленные на профилактику сахарного диабета и пропаганду здорового образа жизни среди населения Вологодской области. Благодаря этому соглашению эндокринологи Вологодской области также смогли ознакомиться с лучшим российским и европейским опытом в части профилактики и лечения сахарного диабета, что способствовало совершенствованию организации диабетологической службы в регионе.
Образовательные программы позволяют пациентам с сахарным диабетом получить необходимые знания для эффективного управления своим заболеванием: рекомендации по образу жизни, правильному расчету дозы инсулина. Ежедневное применение этих знаний значительно улучшает качество жизни больных с сахарным диабетом и продлевает их жизнь.
В Вологодской области эпидемиологические тенденции по распространенности сахарного диабета такие же, как и в среднем по стране. В регионе на сегодняшний день зарегистрировано около 42 тысяч пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типов, около 500 из них – дети. Сахарный диабет ежегодно выявляют впервые у 1500-2000 жителей области, в том числе у 50-70 детей. При этом, по оценке экспертов, реальная численность больных диабетом в 1,5-2 раза больше.
Ежегодно в Вологодской области растет количество выявляемых случаев сахарного диабета, но во время пандемии специалисты отметили резкий рост заболевших. О том, как пациентам с диабетом вести себя, если они узнали, что больны коронавирусом, NewsVo рассказала главный эндокринолог Вологодской области Нина Игоревна Холмская.
Какова сейчас ситуация с заболеваемостью диабетом в Вологодской области? Повлияла ли пандемия коронавируса на заболеваемость СД/на общее состояние пациентов с диабетом?
Сейчас в Вологодской области насчитывается 42 640 пациентов с сахарным диабетом (СД). Заболеваемость диабетом ежегодно растет примерно на 5%. Во время пандемии отмечено резкое увеличение количества диагностируемых случаев. В частности, диабета 2-го типа, который в общей структуре заболеваемости занимает 90%.
Кроме того, диабет является фактором, утяжеляющим течение COVID-19. Это требует коррекции терапии в условиях стационара, при тяжелых формах назначается инсулин. В основном временно, в большинстве случаев удается вернуться к прежней терапии. Пандемия – своего рода проверка на прочность для пациентов с диабетом. Если человек уже имеет СД и заболел коронавирусной инфекцией, первое, что ему нужно начать делать – чаще измерять уровень сахара, не реже 4-5 раз в день. Если регистрируются значения выше индивидуальной нормы, то нужно корректировать терапию, посоветовавшись с врачом.
В 2021 году мы празднуем 100 лет со дня открытия инсулина. Почему сегодня всё чаще говорят не только о лечении, но и об управлении сахарным диабетом?
О важности управления сахарным диабетом говорят с 90-х годов прошлого века. Тогда существовало движение «Веймарская инициатива», появились школы для пациентов с СД. Исследователи обратили внимание на положительное влияние модификации образа жизни. А как можно модифицировать образ жизни человека? Его сначала нужно обучить, рассказать о его заболевании. Немецкие коллеги разработали цикл из нескольких лекций, на которых пациент узнавал больше о своем заболевании, как правильно питаться, какие физические нагрузки допустимы, как контролировать уровень сахара, каким образом корректируется терапия. Эти лекции приводили к тому, что люди становились более мотивированы к управлению своим заболеванием.
По сути это педагогическая деятельность. Кроме того, врач тоже должен быть мотивирован обучать пациентов, эту мотивацию он транслирует пациенту. Обучение управлению сахарным диабетом – это целая наука. Она непрерывно развивается, появляются более современные способы контроля, развиваются терапевтические решения. Раньше измерить уровень сахара было возможно только в лаборатории и поликлинике, затем появились большие и неудобные глюкометры, это был прорыв. Со временем они становились все удобнее, появилась возможность передавать данные с глюкометра на другие устройства. А сейчас изобрели приборы непрерывного мониторирования глюкозы, – каждые 5 минут происходит измерение сахара в крови. Данные передаются как пациенту, так и лечащему врачу, а в случае необходимости – родственникам, например, если болеет ребенок.
В январе 2020 года в Вологде стартовала пилотная программа «Норма», представляющая собой интегрированный подход к управлению сахарным диабетом. Расскажите, что включает в себя эта программа, в чем суть интегрированного подхода?
Суть интегрированного подхода заключается в обучении, контроле и мотивации пациентов с сахарным диабетом. Программа включает онлайн обучение, самоконтроль, поддержку врача-эндокринолога и сопровождение куратором. Онлайн-школа диабета была разработана при участии ведущих экспертов ФГБУ «НМИЦ Эндокринологии» Минздрава России, и включала не просто уроки с полезной информацией, но и контроль знаний после их изучения. Регулярное измерение уровня глюкозы в соответствии с клиническими рекомендациями. Для этого участникам предоставлялся современный глюкометр с функцией передачи данных на смартфон и необходимое количество тест-полосок.
Благодаря программе «Норма» у пациентов возросла информированность о заболевании. Пациенты узнали о способах профилактики осложнений, контроля и коррекции уровня сахара в крови. Все эти факторы привели к снижению уровня гликированного гемоглобина – показателя компенсации сахарного диабета.
Кроме того, пациенты поняли многие нюансы, на которые раньше не обращали внимания или недооценивали. Программа «Норма» очень понравилась пациентам, они стали чувствовать себя увереннее, улучшилось общее самочувствие. Мы тоже очень рады, что пациенты чувствуют себя лучше и мотивированы продолжить контролировать заболевание.
Какие элементы интегрированного подхода оказались наиболее востребованными в период пандемии?
Во время пандемии людям с сахарным диабетом нужен более тщательный самоконтроль. При тенденции к повышению сахара необходима коррекция терапии по рекомендации врача. Как правило, во время пандемии физическая нагрузка большинства людей сводится к движению в сторону холодильника и обеденного стола. Появляется стресс, который люди испытывают при просмотре новостей по теме пандемии. Это негативно влияет на эмоциональный фон и приводит к увеличению сахара. Наиболее востребованные элементы – частый самоконтроль, самомотивация к физическим нагрузкам и позитивный настрой.
Кроме того, востребован дистанционный способ получения помощи, особенно сейчас, во время пандемии. Однако не у всех есть возможность получать консультации через компьютер или смартфон. Вологодский региональный диабетологический центр на улице Герцена, 42 в Вологде работает во время пандемии и готов оказать помощь пациентам с сахарным диабетом и другими эндокринными заболеваниями.
– Решение обеспечивать тест-полосками только малолетних детей и беременных женщин и людей с некомпенсированным сахарным диабетом 1 типа связано с недостатком финансирования. Эти 150 млн рублей, которые предусмотрены в бюджете, идут на сахароснижащие препараты (инсулины и таблетки). В прошлом году для вышеперечисленных категорий граждан было закуплено 6 тысяч упаковок тест-полосок, – сказал Игорь Маклаков.
Между тем, факты говорят о том, что финансирования не хватает даже на детей. Родителям детей с сахарным диабетом в Вологодской области приходится обращаться в прокуратуру и суд – тест-полосок им не выдают. Напомним, осенью мы писали о таких случаях в Кирилловском районе и Череповце. Суды всегда принимают решение в пользу диабетиков, поскольку обеспечить хорошую компенсацию диабета без тест-полосок невозможно. При этом в Кирилловском районе департамент здравоохранения области не захотел обеспечивать ребенка тест-полосками даже после решения суда – чиновники подали апелляцию.
Стоит отметить, что во многих регионов РФ тест-полоски диабетикам выдают. А в нашей области ссылаются на недостаток финансирования из областного бюджета:
– Для того, чтобы обеспечить всех больных диабетом тест-полосками в количестве хотя бы 1 штуки в день, нам потребуется дополнительно от 38 до 42 млн рублей. Мы будем работать над этой проблемой, и по результатам экономии от прошедших аукционов будем закупать тест-полоски. По количеству пока не готов говорить, все будет зависеть от того, сколько мы сэкономим денег на сахароснижающих препаратах, – объяснил Игорь Маклаков.
В тему
Департамент здравоохранения не раз закупал медоборудование по завышенным ценам. Так, в 2010 году было возбуждено уголовное дело по факту закупки для областных больниц томографов по завышенным ценам. В результате был причинен ущерб областному бюджету в 23 млн рублей. Для сравнения, это больше половины требующейся суммы на тест-полоски. Были и другие контракты на закупку медоборудования по завышенным в несколько миллионов рублей ценам – об этом не раз писал Павел Шабанов.
У вологжан есть вопросы и о сахароснижающих препаратах, в частности, о внезапной смене инсулина Лантуса на его аналог – Туджео. Диабетикам, пришедшим в январе в аптеку получить Лантус, выдали Туджео. При этом, как рассказывают некоторые вологжане, на приеме у врача их даже не предупредили о смене инсулина, хотя в инструкции производителя указано, что «переход с одного из этих препаратов на другой может приводить к необходимости изменения дозы и должен проводиться под строгим медицинским наблюдением».
Начальник департамента здравоохранения области пояснил, что инсулин Лантус и инсулин Туджео имеют одно международное непатентованное наименование – Гларгин.
Это правда. Но в инструкции к инсулину Туджео написано, что «Инсулин гларгин 100 ЕД/мл (ред. – Лантус) и препарат Туджео СолоСтар® небиоэквивалентны и непосредственно невзаимозаменяемы».
– Инсулин Туджео – инсулин последнего поколения. Гарантирует более медленное, стабильное и пролонгированное высвобождение инсулина, у него меньший риск гипогликемии, – объяснил Игорь Маклаков.
Однако это не совсем так. Клинические испытания показали, что меньший риск гипогликемий (ред. – снижение сахара в крови) при использовании инсулина Туджео был отмечен только у диабетиков 2 типа. В то время как “у пациентов с сахарным диабетом 1 типа частота развития гипогликемии у пациентов, получавших лечение препаратом Туджео СолоСтар® и пациентов, получавших лечение инсулином гларгином 100 ЕД/мл (Лантус), была схожей».
Т.е. для больных сахарным диабетом 1 типа нет причин менять Лантус на Туджео? Более того, переход на другой инсулин может осуществляться только по медицинским показаниям. На это Игорь Маклаков возразил, что инсулин для больных сахарным диабетом выбирает врач.
В департаменте здравоохранения нам сказали, что в настоящее время департамент закупает и Лантус, и Туджео. Однако диабетикам, которые приходят в аптеку получить инсулин, говорят, что Лантус больше не закупается.
Насколько страшен сахарный диабет, как можно с ним жить, рожать здоровых детей и почему важно слушать рекомендации врачей, cher рассказала эндокринолог областной больницы № 2 Анна Швыкова.
– Анна Андреевна, при каком сахаре в крови нужно паниковать?
– Во-первых, сдавать кровь нужно натощак и в лаборатории, никакой самодеятельности вроде глюкометра, взятого у соседки. Если результат ниже 5,6 ммоль, волноваться не о чем. Если же показатели выше, то это повод обратиться к эндокринологу и обследоваться детальнее.
– Популярный вопрос: чем отличается второй тип сахарного диабета от первого?
– Типов диабета много. Просто первый и второй – самые распространенные и изученные. Первый тип развивается, как правило, в молодости. Это аутоиммунное заболевание, то есть иммунитет «ломается», начинает работать против собственных клеток поджелудочной железы, которые вырабатывают инсулин. Развивается абсолютный дефицит инсулина в организме. Лечится это только инсулином, других способов нет. Для введения инсулина во всем мире активно используют инсулиновые помпы. Такое лечение проводится и в нашей больнице: по программе высокотехнологичной помощи мы устанавливаем инсулиновые помпы пациентам, непрерывно контролируем глюкозу крови. Второй тип диабета чаще развивается в среднем и пожилом возрасте. Считается, что это наследственное заболевание. Но не надо думать, что если у родителей был диабет, то он обязательно будет и у детей. Есть факторы, которые могут спровоцировать диабет второго типа: лишний вес, малоподвижный образ жизни, неправильное питание, повышенное давление, высокий холестерин. Все это может стать последней каплей для развития болезни. При ней собственный инсулин в организме есть, но он работает не так, как должен. Лечится на начальных этапах таблетками, но в дальнейшем может потребоваться инсулин.
– Вы упомянули инсулиновую помпу. Как она работает?
– Это устройство для непрерывного подкожного введения инсулина. Такой способ существенно упрощает жизнь. Это высокотехнологичная медпомощь, мы оказываем ее не первый год в рамках ОМС, то есть бесплатно для пациентов. Процесс такой: пациента кладут в наше отделение, мы устанавливаем помпу, подбираем индивидуальные дозы инсулина, корректируем настройки, учим пациента правильно пользоваться помпой. Плюсов по сравнению с обычными инъекциями множество: не нужно делать по несколько уколов в день, повышается точность дозировки – компьютерная программа, встроенная в помпу, сама подсчитывает, сколько инсулина ввести. Новые модели непрерывно отслеживают глюкозу в крови и отображают показатели на экране помпы, сами останавливают подачу инсулина при необходимости, напоминают пациенту, если необходимо поесть. Устанавливать помпу и пользоваться ей абсолютно не больно.
– Что значит преддиабетическое состояние?
– Это состояние, когда уровень глюкозы не достиг критериев для постановки диагноза «диабет», но уже выходит за границы нормы. Есть несколько способов диагностики сахарного диабета: определение глюкозы крови натощак, определение уровня гликированного гемоглобина. Последний показывает средний уровень глюкозы крови за три месяца. Если результат больше 6,5% – это диабет. Гликированный гемоглобин в пределах 6-6,4% – пограничное состояние, требующее дообследования. При необходимости эндокринолог может назначить тест на толерантность к глюкозе: у пациента измеряют глюкозу крови, затем он принимает определенное количество глюкозы, и через два часа вновь делаются замеры. Врач оценивает, справился ли организм с нагрузкой. Еще один, самый современный способ, – в течение шести суток постоянно измеряется глюкоза, данные отправляются на компьютер врача, который их анализирует. Если еще не диабет, но на грани, то корректируем питание: исключаем «быстрые» углеводы, добавляем белок и клетчатку. Обязательна физическая нагрузка, отказ от вредных привычек, нужно избегать стрессов, контролировать давление, холестерин.
12,1тысячи случаев сахарного диабета выявлено в Череповце в 2018 году10,8тысячи из этого числа – диабет второго типа
– Как измерить уровень холестерина в домашних условиях?
– Только в лаборатории, сдав кровь. Есть портативные устройства, но они дорогие. Холестерин достаточно контролировать раз в полгода-год. Если уровень повышен, врач может назначить препараты.
– Только у людей с лишним весом развивается диабет или худенькие тоже могут заболеть?
– Сахарный диабет первого типа чаще возникает у людей с нормальной массой тела или ее дефицитом. При развитии заболевания, особенно без лечения, человек худеет. Диабет второго типа чаще развивается у людей с лишним весом. Это сам по себе один из располагающих факторов. Но из каждого правила бывают исключения.
– Почему инсулин не выпускают в таблетках?
– Инсулин – это белок, а в желудке любые белки перевариваются. Инсулин в таблетках не успеет поступить в кровь. Ученые работают над неперевариваемой оболочкой для таблетки, но пока такой нет. Есть назальные формы введения инсулина, но существует множество технических сложностей: точность дозирования, аллергические реакции, использование при заболеваниях органов дыхания. Ведутся научные работы по стволовым клеткам, пересадке клеток поджелудочной железы.
– То есть сахарный диабет все же неизлечим?
– Пока нет, но мы ждем, когда решение будет найдено. Врачи надежд не оставляют, многие ученые работают над поиском лекарства от диабета.
– Почему растет заболеваемость сахарным диабетом?
– Если говорить о диабете второго типа, то причин множество: снижение активности, неправильное питание, наследственность, рост населения. Чем благополучнее государство, тем больше диабета второго типа: люди сытые, живут в комфорте, передвигаются на автомобилях, меньше двигаются, чаще едят фастфуд, нет времени на физкультуру. Сейчас рост заболеваемости отмечен по обоим типам диабета.
– Первый тип диабета передается по наследству?
– Раньше считалось, что передается. Женщины с диабетом первого типа очень переживают, что передадут заболевание ребенку. Но по статистике заболеваемость детей от родителей с первым типом диабета не намного выше, чем средняя по популяции.
– Как женщины с диабетом вынашивают детей, рожают?
– Диабет не противопоказание для беременности. Главное, планировать беременность заранее, ответственно подходить к здоровью своему и будущего ребенка, контролировать сахар, давление. Сопутствующие заболевания, осложнения диабета, нужно пролечить, тогда риск осложнений минимален. Мы устанавливаем помпы женщинам на этапе планирования беременности. Роды проходят естественным путем или с помощью кесарева, если есть показания. Женщины с диабетом рожают в специализированных центрах, например в Вологде, Санкт-Петербурге.
По статистике заболеваемость детей от родителей с первым типом диабета не намного выше, чем средняя по популяции.
– При втором типе диета работает не хуже лекарств – это правда?
– Главное, что стоит помнить, – лечение должен назначать врач. Диета и физическая нагрузка – вспомогательные способы: чем больше движения, тем лучше, чем меньше сладкого – тем лучше. БАДы, сахароснижающие чаи – у нас это какой-то бич! Волшебные таблетки из рекламы неэффективны, в лучшем случае безвредны. Часто пациенты приносят газетки с рекламой волшебных средств от диабета, но эти средства не работают, недобросовестные продавцы наживаются на этом.
– Кто больше предрасположен к сахарному диабету – мужчины или женщины?
– Второй тип диабета чаще встречается у женщин – продолжительность жизни у них больше. То есть риск возникновения заболевания не зависит от пола. Но женщины дисциплинированнее, рекомендации по диете, лечению выполняют с большим желанием. Мужчины не любят болеть…
– Когда может произойти диабетическая кома?
– Конкретного уровня глюкозы нет. Кома может развиться и при слишком низком и при слишком высоком уровне. Большое значение имеют и сопутствующие заболевания, общее состояние организма, степень обезвоживания, стаж заболевания, скорость изменения глюкозы. Для кого-то 20 ммоль – предел, а кто-то и с более высокими значениями может чувствовать себя хорошо. Вырабатывается привычка: если у человека все время высокий сахар, со временем он этого не чувствует.
– К чему может привести сахарный диабет?
– Могут развиться осложнения. Они бывают экстренные, когда сахар слишком высокий или низкий, и отсроченные, когда повышенная глюкоза повреждает нервные волокна, сосуды. Страдают почки, глаза, развивается диабетическая нейропатия. Люди с сахарным диабетом часто жалуются, что ноги немеют, болят, пальчики зябнут. Есть такое осложнение – диабетическая стопа, когда возникают трофические нарушения, язвы, стопы теряют чувствительность. Картина из реальной жизни: в ноге нет чувствительности, и можно получить ожог, прикоснувшись к печке или батарее.
– Диабет развивается у сладкоежек?
– Первый тип точно нет, никакой связи. Детки очень обижаются, когда слышат: «Много сладкого ел и диабет получил». При втором типе тоже прямой связи нет, но не стоит забывать, что при избыточном употреблении сладостей увеличивается вес, а это уже фактор риска развития диабета второго типа. Но прямой зависимости нет. Это все мифы. Ой, если вы развенчаете эти мифы, как было бы хорошо!
– Расскажите о питании при диабете.
– Раньше при диабете первого типа исключали все сладости. Тенденция последнего десятилетия – целевой уровень глюкозы. Если можно его поддерживать и при этом есть сладкое, то пожалуйста. При втором типе сахар нужно ограничивать. Булочки, пирожные, конфеты, шоколадки, мёд – нельзя. Фруктоза, сорбит, которые продаются в отделах для диабетиков, – это маркетинговый ход. Они точно так же повышают уровень глюкозы, как обычный сахар, просто менее калорийные. Сладости можно заменить сухофруктами, но в ограниченном количестве. Все опять же индивидуально: по чуть-чуть – позволительно. Каши можно есть, но небольшими порциями. Крупа должна быть твердая, не разваренная. В каждый прием пищи нужно добавлять клетчатку: овощи, зелень. Так сахар не будет быстро повышаться. Белок нужен: мясо, рыба, грибы. Яйца – аккуратно, потому что это холестерин. Творог, сыр – пожалуйста, а молоко и кефир сахар повышают, их можно по чуть-чуть. Колбасы – тоже с ограничениями, «изящные, женские» порции.
Фруктоза, сорбит, которые продаются в отделах для диабетиков, – это маркетинговый ход. Они точно так же повышают уровень глюкозы, как обычный сахар.
– Как вы решили, что эндокринология – именно ваше дело?
– Я училась в первом медуниверситете имени Павлова в Петербурге. Интернатуру проходила в Ярославской медакадемии, а первичную специализацию по диабетологии в первом московском меде имени Сеченова. Эндокринологией увлеклась на последнем курсе – попала на занятия известного петербургского эндокринолога и поняла – вот оно! Я, наверное, сначала влюбилась в человека, специалиста, а потом и специальность меня настолько увлекла, что уже о другом не думала. А когда видишь результат работы достаточно быстро, это воодушевляет.
Людмила Макарова