Сахарный диабет внутренние болезни мухин

Эндокринная система и обмен веществ • 781

ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ

Причины эндокринных дисфункций

Гиперфункция различных желёз может быть связана с неоплас­ тическими процессами как злокачественными, так и доброкачест­ венными, в том числе с эктопическими, аутоиммунными, инфек­ ционными, ятрогенными факторами. Гипофункция возникает под влиянием тех же причин, а также в связи с кровоизлиянием в же­ лезу, недостатком витаминов, дефектами ферментов и мутацией генов, ответственных за синтез гормонов. Известны мутации генов мембранных и ядерных рецепторов, а также факторов, ответствен­ ных за передачу сигнала в клетке. Особое внимание уделяют гене­ тическим мутациям, обусловливающим практически любое эндо­ кринное расстройство как с нарушением функции, так и без него, включая опухолевые заболевания. Известен характер многих му­ таций генов как самих эндокринных факторов, так и белков, свя­ зывающихся с гормонами рецепторов мембран и ядер, факторов транскрипции сигнала, ферментов, участвующих в синтезе гормо­ нов и белков мембранных каналов.

ДИФФУЗНЫ Й ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ

Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, базедова бо­ лезнь) характеризуется повышением функции щитовидной же­ лезы (гипертиреозом) и проявляется её диффузным увеличением (зобом), офтальмопатией (пучеглазием), тахикардией. Болеют пре­ имущественно женщины.

Обнаруживается характерная гиперфункция щитовидной желе­ зы с избыточной секрецией тиреоидных гормонов. Щитовидная железа секретирует два гормона: тироксин (тетрайодтиронин; Т4) и трийодтиронин (Т,), биологическая активность которых связана прежде всего с включением в них йода, поступающего в организм с пищей. В фолликулах железы синтезируется тиреоглобулин — крупномолекулярный гликопротеид, внутри которого происходит йодирование тирозина с образованием йодтирониновой структу­ ры. Из этих структур синтезируются Т. и Т4. Гормоны, попада­ ющие в кровь, соединяются со связывающими и транспортиру­ ющими белками преальбумином и глобулином. При этом лишь

782 • Глава 11

незначительная часть Т, и Т4 остаётся в плазме свободной. Они и дают клинический эффект, связанный в основном с действи­ ем Т, (Т4 в тканях конвертируется в Т3). Тиреотропин (тиреотропный гормон, ТТТ) — гормон передней доли гипофиза, стимули­ рующий функцию щитовидной железы. Секреция ТТГ по закону обратной связи подавляется при увеличении содержания Т3 и Т4 в плазме крови.

Этиология

Диффузный токсический зоб часто сочетается с носительством Аг HLA-B8 . Определённую роль играет наследственная предрас­ положенность. В происхождении заболевания придают значение иммунологическим нарушениям. В развитии многих проявлений тиреотоксикоза имеет значение увеличение чувствительности адренорецепторов к катехоламинам под влиянием Т,, Т4. Нередко за­ болевание впервые выявляют после психической травмы и стрес­ совых ситуаций.

Клинические проявления

Характерны жалобы на повышенную возбудимость, нервоз­ ность, потливость, сердцебиение. Несмотря на хороший аппетит, прогрессирует похудание, возникают мышечная слабость, субфеб­ рилитет.

Увеличение щитовидной железы

Характерно увеличение окружности шеи за счёт возникновения зоба. Различают несколько степеней увеличения щитовидной же­ лезы — от увеличения только перешейка железы до зоба больших размеров, меняющего конфигурацию шеи.

Железа может располагаться заірудинно, окружая трахею и пи­ щевод. При аускультации над ней можно выслушать шум в связи с усиленной васкуляризацией.

Гпазные симптомы

У большинства больных заметны характерные глазные симп­ томы: глазные шели обычно расширены, при взгляде вниз меж­ ду верхним веком и радужной оболочкой выявляют участок склеры (симптом Грефе), отмечают редкое неполное мигание (сим­ птом Штельвага), слабость конвергенции (симптом Мёбиуса).

В крови бывает снижено содержание холестерина, увеличено со­ держание кальция. Диагностическое значение имеет увеличение со­

нию всех видов обмена веществ, снижению окислительных про­ цессов, тяжёлым функциональным изменениям ЦНС, сердечно­

Эндокринная система и обмен веществ • 785

сосудистой, пищеварительной систем со своеобразным слизистым отёком различных тканей.

Клинические проявления

Больные выглядят заторможенными, сонливыми, нередко апа­ тичными, отёчными. Значительно замедлен основной обмен, по­ нижена температура тела. Голос становится хриплым и грубым, кожа бледная, сухая, шелушащаяся, холодная на ощупь; отмеча­ ют выпадение волос. Обычно заметен отёк голеней, кожа кото­ рых утолщена в связи с инфильтрацией клетчатки мукополисахаридами.

У всех больных наблюдают брадикардию; возможно смеще­ ние границ сердца. Изменения миокарда обусловлены отёком ин­ терстициальной ткани и дистрофией миокардиальных волокон. Тоны сердца обычно приглушены. На ЭКГ снижен вольтаж зуб­ цов, изменены сегмент ST и зубец Т. Гемодинамика характеризу­ ется уменьшением сердечного выброса, артериальной гипотензией или гипертензией. Возможно появление перикардиального выпо­ та. лучше всего обнаруживаемого с помощью ЭхоКГ.

Нередко возникают склонность к запорам, метеоризм, что обус­ ловлено нарушением моторики кишечника. Снижение всасывания в кишечнике может приводить к развитию гипохромной анемии. Гипотиреоз нередко сочетается с пернициозной анемией.

По мере прогрессирования заболевания нарастают нарушения деятельности ЦНС: вялость, апатия, сонливость, нарушения пси­ хики вплоть до депрессии (особенно у пожилых больных). Часто отмечают парестезии, снижение рефлексов. Характерно наруше­ ние функций половой системы: снижение либидо у мужчин, меноррагии у женщин.

Кроме того, возможны нарушение слуха, связанное с отёком евстахиевой трубы, увеличение и своеобразный отёк языка с вдавлением зубов по его краям.

Лабораторные признаки

Постоянный признак заболевания — гиперхолестеринемия. При первичном гипотиреозе в крови отмечают низкое содержа­

ние общего и свободного тироксина в сочетании с высоким уров­ нем ТТГ. При пограничных с нормой значениях ТТГ повышение его содержания в ответ на введение тиролиберина подтверждает первичный гипотиреоз. При вторичном гипотиреозе уровень ТТГ

786 • Глава 11

снижен. В диагностике имеют также значение другие признаки па­ тологии гипофиза или гипоталамуса.

Суммируя неё вышесказанное, к основным клиническим при­ знакам гипотиреоза относят следующие.

•Слабость.

•Сухая грубая кожа.

•Отёк век.

•Чувствительность к холоду.

•Нарушения памяти.

•Запоры.

•Увеличение массы тела.

•Выпадение волос.

•Периферические отёки.

•Грубый голос.

Лечение

Назначают препараты тиреоидных гормонов (трийодтиронин, левотироксин натрия). Эффективность лечения оценивают по улучшению общего самочувствия, учащению пульса, динамике ос­ новных клинических проявлений и лабораторных данных.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Сахарный диабет — заболевание, характеризующееся постоян­ ным повышением содержания в крови глюкозы (гипергликеми­ ей), проявляющееся глюкозурией, полиурией, полидипсией, нару­ шениями липидного (гиперлипидемия, дислипидемия), белкового (диспротеинемия) и минерального (например, гипокалиемия) об­ менов и развитием осложнений. Заболевание возникает вследствие абсолютного или относительного недостатка в организме инсули­ на, секретируемого р-клетками поджелудочной железы; при этом нередко отмечают повышенную активность глюкагона и соматостатина.

Регуляция концентрации в крови Г Л Ю К О З Ы

Инсулин снижает содержание глюкозы в крови (необходим для поступления глюкозы в клетки), глюкагон — увеличивает (за счёт стимуляции гликогенолиза и липолиза). Соматостатин подавляет секрецию инсулина (равно как и глюкагона).

Эндокринная система и обмен веществ • 787

В регуляции секреции и действия инсулина участвуют также глюкокортико иды, эстрогены и прогестерон (в том числе в соста­ ве пероральных контрацептивов). Также в регуляции секреции ин­ сулина играют роль симпатическая и парасимпатическая нервная система.

Тем не менее сразу необходимо указать, что биологическое действие инсулина зависит не только от величины его секреции, но и от способности гормона связываться с рецепторами клетки (нарушение последней лежит в основе так называемого инсулиннезависимого сахарного диабета, т.е. II типа).

Формы сахарного диабета

Выделяют две основные формы первичного сахарного диабета.

•I тип — инсулинзависимый сахарный диабет, когда без лечения инсулином у больных прогрессируют расстройства обмена ве­ ществ с развитием кетоацидоза и возникновением диабетичес­ кой комы.

•П тип — инсулиннезависимый сахарный диабет. При И типе кетоацидоз не возникает. Сахарный диабет II типа возможен как у больных с ожирением, так и без него (табл. 1 1 – 1 ).

Вторичный сахарный диабет наблюдают при воздействии неко­ торых ЛС (p-адреноблокаторы, мочегонные средства, некоторые гормоны) и при других заболеваниях эндокринной системы (бо­ лезнь Иценко-Куш инга, феохромоцитома, акромегалия и пр.).

Таблица 11-1. Особенности сахарного диабета типов I и II

788 • Глава 11

Этиология и патогенез

Среди предполагаемых этиологических факторов, участвующих в развитии сахарного диабета и влияющих на его течение, отмеча­ ют значение вирусной инфекции в возникновении сахарного диа­ бета Г типа (например, вирусы Коксаки, эпидемического паротита, кори и пр.). Предрасположенность к сахарному диабету I типа свя­ зывают с определёнными Аг системы HLA, тогда как при сахар­ ном диабете II типа этой связи не наблюдают. Значение аутоим­ мунных нарушений в возникновении сахарного диабета, особенно

I типа, подтверждено обнаружением АТ к Аг островков поджелу­ дочной железы. Влияние избыточного питания, приводящего к ожирению, убедительно доказано при сахарном диабете II типа.

Сахарный диабет I типа сопровождается снижением секреции инсулина; при сахарном диабете II типа снижена чувствительность рецепторов инсулинзависимых тканей к инсулину, тогда как со­ держание инсулина в крови даже повышено.

Сахарный диабет I типа часто протекает с повышением содер­ жания антагонистов инсулина: глюкагона, глюкокортикоидов, соматостатина.

В последнее время большое внимание уделяют роли факторов риска развития сахарного диабета II типа, как известно, весьма распространённого в популяции. Борьба с этими факторами имеет существенное значение в снижении частоты заболеваемости.

Факторы риска сахарного диабета II типа

•Наличие случаев сахарного диабета 11типа в семейном анамнезе.

•Ожирение (индекс массы тела более 27).

•Возраст старше 45 лет.

•Для женщин — масса новорождённого более 4 кг.

•Артериальная гипертензия (АД более 140/90 мм рт.ст.).

•Гипертриглицеридемия, снижение холестерина ЛПВП, повы­ шение ЛПНП.

•Поликистоз яичников.

Стратификация риска сосудистых нарушений, включая ИБС, подробно описана в разделе, посвященном артериальной гипер­ тензии. Сахарный диабет и даже нарушение толерантности к глю­ козе служат очень важным фактором риска развития различных заболеваний ССС и поэтому требуют своевременной диагности­ ки и коррекции.

Эндокринная система и обмен веществ • 789

Клинические проявления

Клинические проявления более выражены при сахарном диа­ бете I типа. Большинство больных жалуются на сухость во рту, чрезмерную жажду (полидипсию), выделение большого количес­ тва мочи (полиурию). Нередко возникает похудание, несмотря на приём большого количества пищи. Характерна наклонность к про­ явлениям локальной инфекции (например, фурункулёз); отмечают зуд кожи, особенно в области наружных половых органов.

•Клинические проявления сахарного диабета I типа развиваются довольно быстро и чаше у лиц молодого возраста. Нередко эти больные поступают в больницу в прекоматозном или коматоз­ ном состоянии с расстройствами сознания и психики.

•У больных сахарным диабетом [I типа болезнь развивается мед­ ленно, в течение недель и месяцев. Её нередко диагностиру­ ют впервые во время проведения профилактических осмотров

иисследований содержания глюкозы в крови.

Лабораторная диагностика

Оценка содержания глюкозы в крови

Основной признак сахарного диабета — гипергликемия, т.е. по­ вышенное содержание глюкозы в крови (нормальное содержание глюкозы в крови составляет 3,8-6,7 ммоль/л). Сахарный диабет констатируют, если концентрация глюкозы в сыворотке крови на­ тощак составляет как минимум 6,7 ммоль/л в двух анализах.

Для выявления сахарного диабета или снижения толерантности к глюкозе проводят специальную пробу с нагрузкой глюкозой (75 г глюкозы внутрь) с последующим взятием крови для исследования в течение 2 ч. Сахарный диабет устанавливают на основании сле­ дующих критериев: через 1 ч развивается гипергликемия, сохраня­ ющаяся в течение 1,5—2 ч после введения глюкозы (хотя степень её несколько уменьшается). У здоровых лиц приблизительно через 1,5 ч уровень глюкозы не только снижается, но и достигает уровня гипогликемии, а через 2 ч возврашается к норме (табл. 1 1 -2 ).

Оценка содержания глюкозы в моче

Глюкозурию, связанную с неполной реабсорбцией глюкозы в канальцах почек, выявляют при увеличении содержания глюко­ зы в моче свыше 8,8 ммоль/л (160 мг%). С выделением глюкозы с мочой связана полиурия, обусловленная диуретическим эффектом выделяемой глюкозы.

790 • Глава 11

Таблица 11-2. Диагностические критерии нарушения углеводного обмена

Другие лабораторные изменения

Для оценки течения сахарного диабета и степени его компенса­ ции в течение периода, предшествовавшего обследованию, опреде­ ляют содержание в крови гликозилированного гемоглобина НЬА|С, близкого по структуре к гемоглобину А. Этот показатель — важ­ ный прогностический фактор. Его содержание в крови у здоровых лиц составляет 4-6% . При декомпенсации сахарного диабета его концентрация достигает 15% и выше. Во избежание развития ос­ ложнений сахарного диабета содержание гликозилированного ге­ моглобина НЬА1Сдолжно быть максимально приближено к норме. В настоящее время важное значение придают выявлению микро­ альбуминурии — признаку раннего (доклинического) этапа диабе­ тической нефропатии.

При прогрессировании обменных нарушений у больных сахар­ ным диабетом выявляют повышение содержания в крови липидов и молочной кислоты. При этом часто развивается гак называемый кетоацидоз с повышением содержания в крови и моче кетоновых тел, в частности ацетона,

В настоящее время существует возможность определения в кро­ ви уровня инсулина. Если проводят терапию инсулином, то для оценки эндогенной секреции гормона можно использовать опре­ деление в сыворотке С-пептида.

Осложнения

Поражение сердечно-сосудистой системы

Сахарный диабет ускоряет развитие атеросклероза. Атероскле­ ротическое поражение сосудов сердца приводит к развитию ИБС, часто осложняющейся инфарктом миокарда. Поражение сосу­ дов мозга осложняется возникновением ишемического инсульта.