Шестакова марина владимировна о диабете
27 января 2020 г., 8:00 12910 Наталия Лескова Фото Иван Бадиков Видео Дмитрий Самсонов
Беседа с академиком Мариной Владимировной Шестаковой, директором Института диабета «Национального медицинского исследовательского центра эндокринологии» МЗРФ
– Марина Владимировна, есть ли какие-то позитивные новости в плане борьбы с диабетом?
– Бесспорно, есть. Особенно много хороших новостей о диабете 2-го типа, который во всем мире, как известно, доминирует. Тут много новых лекарственных решений. Конечно, это пока не излечение, но в плане контроля гликемии, органов-мишеней, профилактики сосудистых осложнений появилось достаточно много обнадеживающего. Это два новых класса препарата, которые более всего продемонстрировали свои чудесные свойства в плане снижения сахара крови, что необходимо для лечения диабета, плюс защита почек и сердца. Это оказалось для всех действительно новостью, потому что механизм защиты сердца и почек у этих двух групп препаратов, не связан с сахароснижающим эффектом, а абсолютно самостоятелен. Настолько самостоятелен, что эти два класса препаратов кардиологи и нефрологи сейчас пытаются применять даже без сахарного диабета.
– Что это за препараты?
– Один класс препаратов – это агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 типа. Это гормоны желудочно-кишечного тракта – они, так же, как инсулин, заправляются в шприц-ручки, и с их помощью делаются инъекции. Есть разные формы: можно делать ежедневные инъекции 1 раз в день, можно делать раз в неделю. Они не только снижают сахар, но и позволяют снижать массу тела, потому что блокируют центр аппетита и действуют еще на целый ряд факторов, которые снижают массу тела. К тому же они защищают почки и сердце, как было доказано в многоцентровых масштабных всепланетарных исследованиях, в которые были включены тысячи больных. Эти двойные слепые плацебо-контролируемые исследования показали, что пациенты контролируют диабет, у них снижается частота развития патологии сердца, сердечно-сосудистых осложнений – инфаркта, инсульта, сердечной недостаточности и почечных исходов.
А вторая группа препаратов – блокаторы реабсорбции глюкозы в почках, или глифлозины. Их можно принимать перорально, и тоже оказалось, что они не только контролируют сахар крови, а дополнительно к этому снижают массу тела, защищают сердце и почки. Механизм их действия связан с тем, что выводится сахар с мочой, и тем самым выводится сахар из крови. Это позволяет безбоязненно, без последствий и без ожидания гипогликемических состояний снижать сахар, но этот же механизм обеспечивает в первую очередь защиту от сердечной и почечной недостаточности.
– И всё же, несмотря на все успехи в фармакологическом лечении, диабет растет и распространяется по всему миру…
– К сожалению, это так. На всем земном шаре диабет распространяется очень быстро в связи с тем, что растет число больных ожирением. А ожирение – это первый толчок к развитию диабета. Однако заболеваемость и распространенность – это разные показатели. Распространенность – это число всех случаев диабета за все годы. А заболеваемость – это число новых случаев диабета за один год. Так вот, распространенность-то растет, а заболеваемость, то есть число новых случаев, вроде бы перестала расти в ряде европейских стран. Среди возможных причин называют пропаганду здорового образа жизни, а это и есть профилактика, которая всегда лучше лечения. Понятно, что здоровый образ жизни не должен быть просто громкими лозунгами, он должен закладываться в инфраструктуру города. К сожалению, у нас пока с этим дело обстоит не очень хорошо, и прибавление новых случаев диабета достаточно велико.
– Поскольку у вас научное и клиническое учреждение, давайте расскажем, какие есть интересные разработки, уже нашедшие клиническое применение или находящиеся на этапе исследований.
– Сегодня мы можем сказать, что способов излечения диабета как первого, так и второго типа пока не найдено, но возможность достичь ремиссии появилась очевидная. Ремиссия при диабете 2-го типа – это когда можно полностью отказаться от лекарств и жить нормальной жизнью. Мы не называем это излечением, потому что любой срыв может привести к возвращению диабета. В этом плане замечательный результат демонстрируют называемые бариатрические операции, которые позволяют снизить вес. Это некая модификация маршрутизации пищи по желудочно-кишечному тракту. То есть сокращение пути пищи от ротовой полости, от желудка до дистальных отделов кишечника. При таких операциях петля тонкой кишки подшивается к уменьшенному в размерах желудку, при этом петли кишки не отрезаются, а просто исключаются из процесса пищеварения. И тогда пища из пищевода попадает в желудок, а из желудка – сразу в дистальные отделы кишечника, минуя долгий путь по петлям, где эта пища обычно всасывается в большом количестве и приводит дальше, к отложению жировых скоплений. То есть пассаж пищи ускоренный. Человек после такой операции достаточно быстро – в течение двух-трех месяцев теряет вес. Одновременно у него уходят все признаки диабета, сахар нормализуется, и полностью отменяются лекарства.
Кроме того, очень активно развиваются геномное редактирование и клеточные технологии. На них мы возлагаем огромные надежды. Уверена, что в течение ближайших десяти лет произойдет клеточная революция в области лечения 1-го и 2-го типа диабета, а дальше возможен настоящий переворот в этой области. Возможно, будем найден способ полного излечения диабета.
– Слышала, у вас проводится предимплантационная диагностика для больных сахарным диабетом.
– Да, предимплантационная диагностика у нас сейчас хорошо развивается. У нас есть отделение экстракорпорального оплодотворения – одно из лучших в Москве с высоким положительным результатом, т.е. с наступлением беременности. У нас более 65% женщин получают долгожданную беременность и рожают здоровых детей в результате проведенных экстракорпоральных процедур. Такого высокого процента на самом деле практически нигде больше нет. Очень много отделений ЭКО сейчас по всей стране, но вот с таким хорошим потенциалом – мало где. Потому что мы – эндокринологи, а проблема бесплодия по большей части это все-таки проблема эндокринологическая, как выясняется. И у нас эндокринное сопровождение идет на всех этапах беременности: от оплодотворения до имплантации, дальнейшее наблюдение и практически вплоть до родов – мы продолжаем наблюдать женщину и корректировать все, что можно в этом плане сделать, чтоб получился хороший результат – желанный и здоровый ребенок. Это главное для любой мамы.
Так вот, предимплантационная диагностика – это очень важная вещь. Если мы, например, берем человека – донора спермы или яйцеклетки, который несет какой-то генетический дефект, то мы можем взять несколько яйцеклеток или сперматозоидов, оплодотворить и посмотреть, в каком из эмбрионов передался этот дефект. В том числе и моногенный диабет. Мы можем увидеть эти эмбрионы и просто не пересаживать их, а найти здоровый эмбрион и пересадить именно его. Таким образом, у больного родителя родится абсолютно здоровый ребенок, который даже не будет носителем этого гена.
– А насколько доступны такие услуги?
– Они доступны даже в рамках программы государственной гарантии. Это же квоты, ВМП. ОМС. Поэтому я очень рада, что у нас есть такие возможности для наших пациентов.
– Марина Владимировна, с одной стороны, я слышу о появлении инновационных препаратов и технологий, которые помогают добиться длительной ремиссии. С другой стороны, я слышу родителей, которые кричат о том, что нет инсулина, не дают инсулин, отечественный инсулин крайне низкого качества. Что вы можете сказать по этому поводу?
– Есть такая проблема в нашей стране, но не с количеством и не с доступностью инсулина, а возможностями его применения. В России около девяти фирм-производителей инсулина. Среди них первые три топовых – это, конечно, западные компании, такие как Novo Nordisk, Eli Lilli и Sanofi. Все они производят инсулины человека и аналоги инсулина человека. Самые передовые инсулины – это аналоги человеческих инсулинов. В нашей стране также еще есть пять отечественных производителей инсулина. Некоторые из них производят собственную субстанцию, а другие пользуются субстанцией, привезенной из-за рубежа. Эти компании тоже производят инсулин на территории Российской Федерации. Одна из этих компаний полностью прошла весь цикл исследований по биосимилярности своих инсулинов западным. Это компания «Герофарм». Они прошли все испытания, и в нашем центре, в том числе. Мы подписали вердикт – да, биосимилярность есть. Более того, эта компания также подтвердила соответствие своих аналогов инсулина международным стандартам. И наш центр также участвовал в этих исследованиях. Все исследования проводились на взрослых людях от 19 до 63 лет. В них приняли участие всего 238 человек.
Какие возникают опасения? Опасений в отношении использования этих инсулинов, у взрослых людей никаких нет. Но что вызывает беспокойство, это то, что сейчас отечественные производители очень торопятся внедрять свои инсулины детям! Исследования на детях не проводились, так как в соответствии с международными требованиями исследования на несовершеннолетних не проводятся в принципе. Такова практика Евросоюза и США. Однако в странах Евросоюза и США применение новых препаратов инсулина у детей разрешается только после нескольких лет успешного (и безопасного) применения этих препаратов у взрослых. А у нас в России производители отечественного аналогов инсулинов зарегистрировали свои препараты только в июле этого года. Прошло меньше, чем полгода! Это в принципе недопустимо. Эксперты Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ) настаивают на сохранении приоритетного обеспечения детей больных сахарным диабетом препаратами аналогами инсулина оригинальных компаний производителей, с чем неоднократно обращались в Минздрав России.
Есть и другие тревоги. Инсулины выставляются на аукционы согласно Международным непатентованным наименованиям. В результате таких торгов закупается тот инсулин, который выставил меньшую цену. Аукцион проводится раз в три месяца или раз в полгода. И, соответственно, через эти промежутки времени для пациентов закупается не тот инсулин, который в результате долгих трудов подобрал врач, а тот, который дешевле.
– Кот в мешке.
– Совершенно верно. Придет тот инсулин, который выиграл торги, причем по экономической составляющей. Поэтому человек, который лечился определенным инсулином и компенсирован на нем, хорошо себя чувствует на нем, через три месяца или полгода вынужден сменить инсулин только потому, что выиграл какой-то другой инсулин. Он меняет инсулин, шприц-ручку. В другом инсулине другие консерванты, другие добавки. И человек опять должен адаптироваться к другим инсулинам. Так продолжается следующие три месяца или полгода. А потом – всё по новой.
Мы активно выступаем против такой практики. Инсулины – это все-таки биологические препараты, и мы за то, чтобы они торговались по торговым наименованиям, то есть, чтобы каждый понимал, что он получает. Это первое. Второе – чтобы смена инсулинов происходила только по медицинским показаниям. То есть можно менять один инсулин на другой, но не в зависимости от результатов аукционов, а в зависимости от того, что врач прописал. Если врач считает, что этот инсулин перестал действовать и нужно попробовать другой, так тому и быть.
– Это очень серьезная проблема. Может быть, нам потому и не удается выйти на плато, что она не решается.
– Может быть, поэтому. Не отлажен этот механизм. Дженерики (копии препаратов) вообще очень сложно подбирать и быть уверенным в их эффективности. Тут должны быть очень высокие требования к по серийному контролю качества выпускаемых препаратов.
– А что за история с препаратом от диабета, который вроде бы содержит канцерогены?
– Речь о дженериках метформина. Метформин – препарат номер один для лечения больных сахарным диабетом 2 типа. Food and Drug Administration в Соединенных Штатах Америки, самый главный орган, контролирующий качество лекарств, приостановил использование дженериков метформина на территории США до завершения специальных исследований состава таблеток. Почему? Потому что в них оказались канцерогены. Что теперь? У них отследили, а у нас?
– А у нас – нет?
– А у нас – нет. Но люди же не слепые: они читают Интернет, они всё знают. Пациенты ко мне приходят и в ужасе спрашивают: Марина Владимировна, а что мне делать, я получаю метформин?
– И что вы отвечаете?
– Я вместе с ними не знаю, что делать. Что это за препарат? А вдруг это тот самый дженерик? Конечно, не все дженерики содержат канцерогены, но вот в FDA отследили партии дженериков, где эти вещества содержатся. Почему у нас не отслеживают? Это всё вопросы к нашему контролю качества лекарств. Никаких опасений в отношении отечественных инсулинов не будет, если будет обеспечен посерийный контроль качества.
– Марина Владимировна, вы, наверное, исключительно правильно питаетесь, много двигаетесь, ходите в фитнес-зал.
– Не могу сказать, чтобы я очень правильно питалась, но в фитнес-зал я хожу. Я даже в Инстаграме завела свою страничку и поместила фрагмент, как я занимаюсь в фитнес-зале. Потому что призывы к здоровому образу жизни ничего не изменят, если ты не покажешь свой личный пример, не заразишь им своих пациентов и учеников.
Марина Владимировна Шестакова, директор Института диабета «Национального медицинского исследовательского центра эндокринологии» МЗРФ
И.о. директора ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, академик РАН, профессор, доктор медицинских наук Марина Шестакова – о том, чем опасен сахарный диабет, как выбрать успешную тактику профилактики осложнений и о роли пациента в процессе терапии.
– Марина Владимировна, сейчас эндокринологам и пациентам с сахарным диабетом доступны многочисленные терапевтические возможности. Какими критериями вы руководствуетесь, чтобы определить эффективность терапии сахарного диабета?
– Основной критерий эффективности терапии сахарного диабета – это уровень гликированного гемоглобина. Этот показатель отражает среднее значение уровня глюкозы в крови за последние 3 месяца и позволяет судить об эффективности лечения в течение этого периода. В идеале его необходимо измерять 3-4 раза в год. К сожалению, на практике он измеряется в среднем 1 раз в год. Кроме того, есть регионы, где такое исследование проводится крайне редко. В среднем по России не больше 40% пациентов с сахарным диабетом сдают анализ на гликированный гемоглобин регулярно. Это крайне важно, чтобы региональные бюджеты находили возможность обеспечивать эндокринологическую службу этим методом обследования больных. Необходимо понимать, что успешный контроль сахарного диабета снижает риск развития осложнений в будущем.
– А какой процент пациентов достигает необходимых показателей уровня гликированного гемоглобина?
– С 2013 по 2017 год увеличилось число людей, которые находятся в зоне компенсации (гликированный гемоглобин меньше 7%) – с 20 до 50%. Это связано с высокой эффективностью и безопасностью препаратов; кроме того, меняется структура сахароснижающей терапии, внедряются инновационные препараты. Тем не менее половина пациентов пока не достигает целевых показателей гликированного гемоглобина, и нам есть еще над чем работать.
– Сахарный диабет опасен прежде всего своими осложнениями. Какие органы и системы поражаются в первую очередь? Как это проявляется?
– Можно сказать, что диабет – это болезнь, при которой в первую очередь поражаются сосуды как крупного диаметра (сосуды сердца, мозга, нижних конечностей), так и мелкие (сосуды почек и глаз). Как следствие такого повреждения у больных сахарным диабетом возникают инфаркты, инсульты, гангрены стоп, требующие проведения ампутации, потеря зрения, потеря функции почек. Люди теряют трудоспособность, становятся инвалидами, нередко прикованными к креслу-каталке или к аппарату гемодиализа. Но всего этого можно избежать при правильном лечении и регулярном обследовании.
– Как заподозрить дебют осложнений сахарного диабета? На что следует обратить внимание лечащему врачу?
– Осложнения проявляются не сразу. Именно поэтому важно регулярно проходить осмотры у разных специалистов – подчеркну, что они возможны в рамках ОМС.
Например, достаточно долго могут никак не проявляться нарушения в работе почек. Чтобы убедиться, что с ними все в порядке, надо раз в год с самого дебюта заболевания проверять общий анализ мочи и анализ мочи на микроальбуминурию. Кроме того, необходимо следить за показателями скорости клубочковой фильтрации.
Казалось бы, при сахарном диабете изменения в зрении должны быть заметны сразу. Но иногда так бывает, что в глазном дне начинают разрастаться сосуды не в области максимальной остроты зрения, а по периферии сетчатки. И человек этого еще не ощущает, а процесс развития осложнений уже идет. Недостаточно проверять только остроту зрения. Важно, чтобы врач-офтальмолог проверял сосуды глазного дна специальными приборами через расширенный зрачок. Не реже 1 раза в год.
Обязательно нужно проходить обследование у невролога: проверять тактильную, болевую, температурную и вибрационную чувствительность, чтобы распознать, есть ли нейропатия.
Пациенту с сахарным диабетом необходимо регулярно посещать кардиолога. К сожалению, из-за прогрессирования нейропатии нервные окончания перестают передавать болевые сигналы. Поэтому пациент даже может инфаркт перенести без боли и не заметить, пока не разовьются тяжелейшие осложнения.
– Какова тактика успешной профилактики осложнений сахарного диабета?
– Как профилактировать осложнения? В первую очередь важно следовать назначениям врача-эндокринолога. Низкая приверженность к лечению – актуальная проблема, которая приводит не только к снижению эффективности лечения, но и к развитию многочисленных осложнений и удорожанию стоимости терапии пациента. Чем лучше пациент выполняет рекомендации, тем выше эффективность лечения. Важно, чтобы пациент вел надлежащий образ жизни, придерживался назначенного лечения, регулярно обследовался, а при необходимости – проводил коррекцию терапии.
Кроме того, в течение дня человек должен проводить самоконтроль гликемии по глюкометру. Пациенты на инсулинотерапии должны до 4 раз в день проверять сахар в крови; те, кто принимает таблетированную терапию, могут проверять 2 раза.
Также, как я упоминала ранее, важно проверять показатели гликированного гемоглобина раз в три месяца.
– Многие пациенты прибегают к самолечению в том, что касается осложнений сахарного диабета. Насколько это опасно для пациентов?
– Любое самолечение априори опасно – особенно в случае, когда на фоне сахарного диабета развиваются осложнения. Ведь пациент, например, не знает, как действует лекарство, которое он принимает по собственному решению; как взаимодействуют препараты между собой. Поэтому все лечение должно назначаться только врачом!
– Какова роль самого пациента с диабетом в защите от осложнений сахарного диабета? Насколько важна его осведомленность о заболевании?
– Диабет – это то заболевание, при котором пациент является активным участником процесса лечения. Он должен быть обучен – как правильно себя вести, как правильно питаться, как правильно двигаться; если он делает уколы инсулина – как их правильно делать, на что обращать внимание. Только обученный человек может правильно себя ощущать и вести, зная, что у тебя диабет, и зная, какое лечение тебе назначено. Такое обучение пациент должен проходить даже не единожды, учитывая, что появляется новая информация, – где-то в среднем раз в три года. Для обучения пациентов при эндокринологических отделениях больниц и в поликлиниках работают Школы диабета. По всей стране функционирует более 1000 таких школ.