Шунтирование сосудов при сахарном диабете последствия
У пациентов, которые перенесли операцию аорто-коронарного или маммаро-коронарного шунтирования, то есть операцию на открытом сердце, всегда много вопросов. Постараемся ответить на самые часто задаваемые.
Можно ли пить после шунтирования?
Алкоголь после шунтирования не противопоказан. Вопрос в его количестве. Алкоголь в умеренной дозе является даже профилактикой атеросклероза. Под умеренной дозой понимается один бокал (200 мл) вина в день для мужчины. Эквивалентом является 50 грамм крепких напитков. При этом нужно отметить, что именно в красном вине есть полифенолы, которые благотворно влияют на липидный обмен. Что касается женщин, то рекомендуемые дозы в два раза меньше, чему у мужчин. Доказано, что «непьющим» мужчинам и женщинам не стоит рекомендовать начинать употреблять алкоголь. К слову, в гранатовом соке также много полифенолов и его благотворное действие в плане профилактики атеросклероза тоже доказано.
Сколько живут после шунтирования?
После шунтирования жить можно достаточно долго. Например, не так давно у нас на коронарографии был пациент, с маммаро-коронарным шунтом 25 летней давности. По какому-то счастливому стечению обстоятельств во внутренней грудной артерии (a.mammaria) не формируются атеросклеротические бляшки. Это самый качественный и длительно живущий шунт. Эту операцию впервые в мире сделал профессор Колесов В.И., работавший в 1-м Ленинградском Медицинском институте. Венозные шунты имеют более ограниченное время жизни, чаще 8-10 лет. Кардиохирурги стараются подобрать оптимальную для пациента тактику операции, учитывая «важность» пораженной артерии и чаще комбинируют артериальные и венозные шунты. Иногда встречается полная артериальная реваскуляризация, что, конечно, прогностический очень хорошо для пациента. Надо отметит, что изменяющиеся (зарастающие) венозные шунты можно стентировать. Имплантация стента в полностью закрытый или суженный шунт встречается не так уж и редко. Иногда эндоваскулярные хирурги даже восстанавливают кровоток в собственных артериях пациента, даже если они были много лет закрыты. Все это становиться возможно благодаря современным эндоваскулярным (внутрисосудистым) технологиям.
Конечно, на время жизни после аорто-коронарного шунтирования также влияет наличие постинфарктных рубцов, их распространенность, снижение сократительной функции сердца, а также наличие сопутствующих заболеваний. Например, наличие сахарного диабета, особенно его декомпенсированной формы будет ухудшать прогноз. Самое важное, чтобы пациент соблюдал все предписания кардиолога: имел стабильное артериальное давление, целевые уровни «вредного» холестерина, следил за показателями углеводного обмена, а также сохранял рекомендованную двигательную активность.
Диета после шунтирования/питание после шунтирования
По поводу диеты можно выделить два основных направления: во-первых, это ограничение животных жиров. К животным жирам относятся продукты, изготавливаемые из мяса, молока, мясных субпродуктов. Также холестерина слищком много в яичном желтке и икре. Самая правильная диета для кардиологического пациента – это средиземноморская. Она богата овощами (кроме картофеля), зеленью, рыбой, морепродуктами, зерновыми. Употребление мяса должно свестись к 1-2 разам в неделю. Предпочтение следует отдавать нежирным сортам мяса – индейке, куриной грудке, дичи. Рыба может использоваться и речная, и морская. Морская рыба богата полиненасыщенными жирными кислотами, которые борются с процессом атеросклероза.
Во-вторых, нужно стараться избегать «простых» легкоусвояемых углеводов. К ним в первую очередь относятся сахар и белая мука. Эти рекомендации в большей степени относятся к пациентам с сахарным диабетом и нарушением толерантности к углеводам («преддиабет»)? Но и просто пациентам после шунтирования не повредят. Для этого стоит избегать мучного и сладкого. Гарниры должны быть представлены овощами, бурым или диким рисом, макаронами из твердых сортов пшеницы.
Реабилитация после шунтирования
Этап реабилитации после шунтирования очень важен. В общем от того насколько правильно будет проведен этот этап лечения зависит и дальнейшее выздоровление. Реабилитацию после шунтирования следует разделить на три этапа. Первый этап начинается еще в стационаре, когда пациент начинает делать под контролем врача по лечебной физкультуре дыхательные упражнения и начинает ходить. Второй продолжается в санатории, где постепенно увеличивают нагрузку в виде ходьбы под контролем специалистов и адаптируют пациента к повседневной жизни. Если операция шунтирования была плановая и послеоперационный период протекал спокойно, то переносимость нагрузки у пациента постепенно возрастает и становиться лучше, чем до операции. Собственно, для этого операция и делалась. Несмотря на то, что часто грудину во время операции открывают, а потом соединяют металлическими скобками, бояться, что она разойдется, не нужно. С другой стороны, нужно знать, что грудина срастается в течение 3-х месяцев и в течение этого времени надо ограничивать ассиметричные движения в верхнем плечевом поясе, отказаться от привычки закладывать руки за спину или носить что-то тяжелое в одной руке или на одном плече. У пациентов, которым делали операцию из миниинвазивного доступа очень повезло – с этими вопросами они не столкнуться. Третий этап- амбулаторный. Это самостоятельные тренировки в домашних условиях под четким руководством лечащего кардиолога, который с помощью нагрузочных проб может оценит в правильном ли режиме Вы тренируетесь.
Упражнения после шунтирования/Тренировки после шунтирования
В обычном случае физические нагрузки не противопоказаны и полезны. Для лечащего врача и пациента важно убедиться в их безопасности. Главным методом для этого является проведение стресс-теста – пробы с физической нагрузкой (чаще всего стресс-эхокардиография). Эту пробу стоит провести по совету кардиолога через 3-4 недели после операции. Проба позволяет оценить реакцию организма на нагрузку, выявить нарушения ритма, признаки ишемии миокарда (нехватки крови сердцу). Если тест отрицательный (то есть не выявляет ишемии), а изменения давления и пульса на фоне физической нагрузки оцениваются врачом как адекватные, то такому пациенту мы рекомендуем регулярные кардио- нагрузки.
- Важно помнить, что тренирует сердце только непрерывная нагрузка не менее 30 минут. Работа по дому, прогулки с ребенком сердце не тренируют.
Боли после шунтирования/Осложнения после шунтирования
Боли есть у всех пациентов после шунтирования в раннем послеоперационном периоде. Болит послеоперационная рана. Важно понимать, что сердце через несколько дней после операции коронарного шунтирования работает практически в «нормальном режиме». Плохое самочувствие пациента, помимо болей связано еще со снижением гемоглобина, иногда реакцией мозга на искусственное кровообращение. Важно:
- Если боль трудно переносимая, принимать обезболивающие (как правило, через 7-10 дней все пациенты уже отказываются от приема обезболивающих препаратов)
- Поднять сниженный гемоглобин. Для этого бывает часто нужен длительный прием препаратов железа.
- Убедиться в отсутствии признаков ишемии миокарда (с помощью нагрузочной пробы) и возобновить физическую активность.
- Быть в контакте с кардиологом для того, чтобы вовремя получить ответы на возникающие вопросы.
Секс после шунтирования. Половая жизнь после шунтирования
Не противопоказан. Скорее наоборот. Для сердца секс является одним из видов кардио-нагрузки. Если результат нагрузочной пробы хороший, то не должно быть никаких опасений. Некоторые исследования показали, что секс именно с женой наиболее безопасен для пациентов после перенесенного инфаркта миокарда.
Эректильная дисфункция частая проблема для наших пациентов, ведь по механизму возникновения она схожа с ишемической болезнью сердца, так как связана с недостаточным расширением артерий. Для большинства мужчин выходом из этой ситуации является прием ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа, то есть Виагры, Сиалиса и так далее. Сами эти препараты никакой дополнительной нагрузки на сердце не вызывают. Есть только одно важное правило – их ни в коем случае нельзя сочетать с нитропрепаратами (нитроглицерин, нитроспрей, нитросорбид, моночинкве, кардикет и так далее) из-за риска резкого снижения артериального давления. Если наши пациенты вынуждены принимать нитраты, то основные препараты для лечения эректильной дисфункции им противопоказаны.
Перелеты после шунтирования. Можно ли летать после шунтирования?
После шунтирования летать можно, если нет каких-либо других ограничений и послеоперационный период прошел спокойно. Первый перелет возможен через 10 дней. Об этом мы можем говорить с уверенностью, так как все наши пациенты, прооперированные в Германии возвращались на самолете домой именно в этот период. Все пациенты после шунтирования принимаю пожизненно малые дозы аспирина. А это хорошая профилактика артериальных тромбозов в том числе во время перелетов.
Одними из факторов риска длительных перелетов являются обезвоживание организма и застой крови в венах ног. Важно пить достаточно жидкости и, при длительных перелетах, не забывать вставать и разминаться.
Ключевую роль в жизни пациента после операции на открытом сердце играет врач-кардиолог. Поэтому принципиально важно найти врача, которому пациент доверил бы свое здоровье. Правильнее всего в этой ситуации ориентироваться на имидж клиники и на опыт конкретного доктора. Ошибкой будет надеяться на кардиохирурга, который проводил операцию. У сердечно-сосудистых хирургов совершенно другая специализация.
- Контроль артериального давления.
Для большинства наших пациентов норма артериального давления после операции – ниже 140/90 мм рт.ст. Но важно помнить, что эта норма – так называемые «офисные» цифры, т.е. давление, которое доктор измеряет на приеме в клинике. Обычно дома при хорошо подобранных лекарствах, давление у наших пациентов не превышает 125/80 мм рт.ст., а по утрам верхнее (систолическое) давление часто не превышает 100-110 мм рт.ст. Очень важно помнить, что все препараты для снижения давления нужно принимать каждый день в одной и той же дозе. Иначе никогда не удастся добиться стабильного эффекта и давление будет «прыгать».
- Частота пульса.
Чем чаще пульс, тем выше потребность мышцы сердца в кислороде и тем больше крови требуется сердцу для нормальной работы. Одна из важных задач кардиолога – обеспечить пациенту достаточно редкий пульс для уменьшения потребности сердца в крови, но и не слишком редкий, чтобы в головном мозге кровоток сохранялся на достаточном уровне. Обычно идеальный пульс для пациента после шунтирования- 55-60 уд/мин. Основные препараты, которые мы используем для урежения пульса это бета- адреноблокаторы (бисопролол, метопролол, небиволол и др). Они не только урежают пульс в покое, но и уменьшают реакцию пульса на физические и эмоциональные нагрузки.
- Холестерин.
Причина ишемической болезни сердца – атеросклероз коронарных артерий. В основе формирования атеросклеротических бляшек лежит нарушение обмена холестерина. Таким образом, прием лекарств, влияющих на обмен холестерина – это единственный способ воздействовать на причину болезни, которая привела пациента на операционный стол.
После коронарного шунтирования 99% пациентов нуждаются в приеме статинов. Никакие побочные эффекты от приема статинов (по большому счету это только возможные боли в мышцах) не могут сравниться с той пользой, которую дает замедление процесса атеросклероза у наших пациентов.
К сожалению, нередко наши пациенты слышат информацию о вреде сатинов. Это в корне неверно! Статины – единственная группа препаратов, позволяющая остановить процесс атеросклероза. Печальная статистика это только подтверждает. Если проводиться правильный регулярный контроль показателей холестеринового обмена и ферментов (АСТ, АЛТ, КФК), то прием статинов абсолютно безопасен!
- Ежегодная проверка.
Сразу после шунтирования походы к кардиологу будут достаточно частые. Это зависит от того как прошел послеоперационный период, были ли осложнения, находился ли пациент на реабилитации. В дальнейшем, когда состояние становиться стабильным, достаточно посетить кардиолога 1-2 раза в год. На приеме врач оценит давление, пульс пациента, выявит возможные проявления стенокардии, сердечной недостаточности. Оптимально выполнить нагрузочный тест- стресс- эхокардиографию, который поможет оценить работу сосудов сердца после операции. ЭКГ и УЗИ сердца в покое не дадут достаточной информации о функциональном состоянии сердца, а соответственно, косвенной информации о проходимости шунтов. Контроль липидограммы (расширенного анализа на холестерин) позволит врачу отрегулировать дозу статинов. Помните, что для пациентов, перенесших операцию на сердце, целевой показатель холестерина липопротеидов низкой плотности («вредный холестерин») 1,5-1,8 ммоль/л, что значительно ниже, чем у других категорий пациентов!
- Тревожные симптомы.
Пациентам, перенесшим операцию на сердце следует незамедлительно обратиться к врачу при проявления первых признаков стенокардии. Боли, жжение или тяжесть за грудиной, которые возникают при физической нагрузке, прекращаются при ее остановке и реагируют на прием нитроглицерина – это повод срочно обратиться к врачу, в т.ч. вызвав скорую помощь. Внезапно возникшие или прогрессирующие симптомы стенокардии часто являются предвестником скорого инфаркта.
Автор статьи
Громыко Татьяна
Юрьевна
Врач-кардиолог, врач функциональной диагностики, к. м. н.
Стаж работы : c 2010 года, 10 лет
Подробнее
Автор статьи
Лигидов Мурат
Лионович
Врач-кардиолог, кардиология и функциональная диагностика
Стаж работы : c 2009, 11 лет
Подробнее
Остались вопросы?
Задайте нам вопрос и мы в ближайшее время вам ответим
Статьи
Сумин А Н.1, Безденежных Н.А.1, Безденежных А.В.1, Осокина А.В.1, Кузьмина А.А.1, Груздева О.В.1,2, Барбараш О. Л.1,2
Резюме
Цель. Изучение предоперационного статуса и частоты госпитальных осложнений коронарного шунтирования у лиц с предиабетом в сравнении с пациентами с сахарным диабетом 2-го типа (СД 2) и нормогликемией.
Материал и методы. Включены 708 последовательных пациента, подвергшихся коронарному шунтированию (КШ) в 2011-2012гг в НИИ КПССЗ. При отсутствии ранее установленного СД и наличии пограничной гипергликемии пациентам проводился пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ). Его результаты интерпретировались в соответствии с рекомендованными диагностическими критериями СД и других нарушений гликемии.
Результаты. Проведение скрининга перед коронарным шунтированием позволило дополнительно выявить сахарный диабет 2-го типа у 8,9% (n=63) обследованных пациентов, предиабет – у 10,4% (n=74). Это увеличило число пациентов с установленным СД с 15,2% (n=108) до 24,1% (n=171), число лиц с предиабетом с 3,0% (n=21) до 13,4% (n=95), общее число лиц с любыми установленными нарушениями углеводного обмена (НУО) с 18,2% (n=129) до 37,5% (n=266). Все пациенты разделены на 3 группы по гликемическому статусу: Группа 1 – пациенты без нарушений углеводного обмена (n=442), Группа 2 – пациенты с предиабетом (n=95), Группа 3 – пациенты с СД 2 (n=171). При анализе госпитальных осложнений обращает на себя внимание следующее: именно в группе предиабета чаще проводились неотложная операция на артериях нижних конечностей в сравнении с другими двумя группами (р1-2=0,002 и р1-3=0,023). Также среди пациентов с предиабетом была наивысшей частота раневых осложнений (р1-2=0,012). Кроме того, имел место совершенно отчетливый тренд сопоставимости предиабета и СД 2 в отношении частоты остальных госпитальных осложнений КШ. При проведении регрессионного анализа СД 2 показал связь с общим числом значимых осложнений (отношение шансов (ОШ) 1,731, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,131-2,626, р=0,012), длительным пребыванием в стационаре (ОШ 2,229, 95% ДИ 1,412-3,519, р<0,001), риском неотложной операции на артериях нижних конечностей (ОШ 1,638, 95% ДИ 1,009-15,213, р=0,020), полиорганной недостаточностью (ОШ 2,911, 95% ДИ 1,072-7,901, р=0,039), и необходимости экстракорпоральной коррекции гемостаза (ОШ 3,472, 95% ДИ 1,042-11,556, р=0,044). При добавлении предиабета в регрессионную модель и рассмотрения любого НУО как вероятного предиктора госпитальных осложнений, все описанные выше ассоциации сохранили значимость, при этом была дополнительно выявлена связь предиабета и диабета с риском острого повреждения почек (ОШ 1,700, 95% ДИ 1,067-2,612, р=0,024) и раневых осложнений (ОШ 1,547, 95% ДИ 1,073-2,231, р=0,019).
Заключение. Предиабет также неблагоприятен, как и сахарный диабет по степени влияния на госпитальный прогноз КШ, что подчеркивает важность активного предоперационного выявления нарушений углеводного обмена.
Российский кардиологический журнал 2018; 23 (5): 40-48
dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2018-5-40-48
Ключевые слова: реваскуляризация миокарда, коронарное шунтирование, предиабет, сахарный диабет, предоперационный статус, скрининг нарушений углеводного обмена, госпитальные неблагоприятные исходы.
Авторы
1ФГБНУ Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний, Кемерово; 2ГБОУ ВО Кемеровский государственный медицинский университет, Кемерово, Россия.
Сумин А. Н. – д. м.н., зав. отделом мультифокального атеросклероза, Безденежных Н. А.* – к. м.н., н. с. лаборатории патологии кровообращения, Безденежных А. В. – к. м.н., с. н.с. реконструктивной хирургии мультифокального атеросклероза, Осокина А. В. – к. м.н., с. н.с. лаборатории патологии кровообращения, Кузьмина А. А. – м. н.с. лаборатории патологии гомеостаза, Груздева О. В. – д. м.н., зав. лабораторией патологии гомеостаза, доцент кафедры патофизиологии, медицинской и клинической биохимии, Барбараш О. Л. – член-корр. РАН, директор НИИ КПССЗ, зав. кафедрой кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии.
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding ): n_bez@mail.ru
Рукопись получена 09.03.2018
Рецензия получена 04.04.2018
Принята к публикации 12.04.2018
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Хирургия коронарных артерий ¦ Возможные осложнения и отдалённые результаты аортокоронарного шунтирования
Несмотря на доказанную многолетним клиническим опытом эффективность операции аортокоронарного шунтирования, оно, как, словом, и любое другое медицинское вмешательство, сопряжено с риском развития определённых осложнений. В число последних входит кровотечение, тромбоз глубоких вен, нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, мерцательная аритмия, занесение инфекции в операционную рану, сужение шунта (особенно, если речь идёт об использовании аутовены), медиастенит, несостоятельность швов, образование келоидного рубца, хронические боли в области разреза и др.
На частоту осложнений и смертность влияет множество факторов, таких как недавно перенесенный острый коронарный синдром, дисфункция левого желудочка, нестабильная гемодинамика, поражение ствола левой венечной артерии, наличие тяжёлой и нестабильной стенокардии и атеросклероза периферических, а особенно сонных артерий, которые в значительной мере ухудшают прогноз. Кроме того, на результатах хирургического вмешательства сказывается тип шунта (маммарокоронарное шунтирование даёт более хороший долгосрочный прогноз) и выраженность интраоперационной ишемии миокарда.
Следует отметить, что риск развития периоперационных осложнений более высок у женщин, лиц пожилого возраста, больных сахарным диабетом, хроническими заболеваниями лёгких, хронической почечной недостаточностью и у пациентов с нарушением свёртывающей системы крови. У представительниц слабого пола отмечается более высокая вероятность летального исхода как в силу преклонного возраста на период выполнения аортокоронарного шунтирования, так и по причине меньшего диаметра коронарных артерий. Ввиду того, что телосложение женщин мельче, чем у мужчин, венечные сосуды у них тоже меньше. Это осложняет проведение данной операции, увеличивает её продолжительность и сокращает срок службы установленного имплантата.
Одним из самых серьёзных осложнений аортокоронарного шунтирования является периоперационный инфаркт миокарда, особенно в сочетании с нарушениями гемодинамики и аритмией либо развившийся на фоне исходной дисфункции левого желудочка, что значительно ухудшает как ближайший, так и долгосрочный прогноз. Диагностику инфаркта в значительной мере затрудняют присущие данному вмешательству неспецифические изменения на электрокардиограмме и естественное постоперационное повышение активности сердечных ферментов (креатинфосфокиназы, тропонинов).
Вследствие подключения пациента в ходе операции к аппарату искусственного кровообращения возможна и такая проблема, как нарушение свёртывающей системы крови, что угрожает развитием кровотечений. Помимо разрушения тромбоцитов экстракорпоральное кровообращение обусловливает нарушения фибринолиза и негативно влияет на внутренний механизм свёртывания. К факторам риска кровотечений относят пожилой возраст пациента, малую площадь поверхности его тела, повторные операции, использование для шунтирования обеих внутренних грудных артерий, назначение антиагрегантов (аспирина) и антикоагулянтов (гепарина) в предоперационный период.
Для того чтобы снизить вероятность возникновения осложнений на современном этапе задействуется целый ряд профилактических мероприятий, включающий выявление групп риска и медикаментозную коррекцию имеющейся фоновой патологии, а также используются наиболее современные технологии выполнения аортокоронарного шунтирования и осуществляется тщательное постоперационное мониторирование состояния пациентов. В целях улучшения отдалённых результатов аортокоронарного шунтирования и предупреждения прогрессирования ишемической болезни сердца больным рекомендуют придерживаться диеты с низким содержанием животных жиров, не пренебрегать физическими упражнениями, отказаться от вредных привычек и принимать лекарственные средства, прописанные доктором.
(495) 506-61-01 – где лучше оперировать коронарные сосуды
ЗАПРОС в КЛИНИКУ