Слабость мышц ног при диабете

При диабете нередко возникают проблемы с ногами. Причем иногда, говорят врачи, некоторые признаки могут проявляться, когда еще сам человек не знает, что у него диабет. О том, как конечности могут сигнализировать о недостаточности гормона инсулина, АиФ.ru рассказала терапевт, эндокринолог, кардиолог Татьяна Романенко.

Разные виды поражений

«Сахарный диабет опасен развитием осложнений. Чаще всего они связаны с развитием такой проблемы, как диабетическая полинейропатия, то есть поражение периферических нервов. Проблема является самым частым осложнением и возникает у 75% больных. Для многих людей с диабетом 2-го типа, о котором зачастую они не подозревают, симптомы нейропатии могут стать первым тревожным звоночком», – говорит Татьяна Романенко. Специалист отмечает, что при развитии полинейропатии нервные волокна становятся схожи с оголенными проводами – все время под напряжением.

Поражение может коснуться крупных сосудов, тогда говорят о макроангиопатии. Если затронуты мелкие сосуды, то речь идет про микроангиопатию. «У больных диабетом чаще всего диагностируют дистальную сенсомоторную полинейропатию, при которой сначала затрагиваются чувствительные нервы (в основном длинные), идущие к кистям и стопам. Первые симптомы полинейропатии возникают, как правило, именно в стопах, а для развития полинейропатии в кистях требуется больше времени», – отмечает эндокринолог. Со временем в патологический процесс включаются и малые нервные волокна.

Еще один вариант поражения ног при диабете – развитие поражений сосудов. Это так называемая диабетическая ангиопатия. Из-за повреждения сосудов нарушаются трофика и питание тканей. В таких ситуациях даже банальная мозоль может стать крайне опасной.

Как распознать?

Естественно, многих интересует, как распознать проблему. Ведь часть симптомов может проявляться тогда, когда человек еще не знает о том, что у него столь грозный недуг. Татьяна Романенко отмечает, что есть ряд характерных симптомов, которые указывают на повреждение как малых, так и больших нервных волокон.

Симптомы поражения малых нервных волокон:

• чувство жжения или покалывания в руках и ногах;
• потеря чувствительности кожи к температуре;
• ночные боли;
• онемение в конечностях;
• чувство зябкости в конечностях;
• отеки стоп;
• сухость и шелушение кожи конечностей;
• повышенная влажность стоп;
• покраснение кожи стоп;
• наличие костных мозолей, незаживающих ран и язв на стопах

Симптомы поражения больших нервных волокон:

• повышенная чувствительность кожи конечностей;
• потеря равновесия;
• патологические изменения в суставах;
• нечувствительность к движениям пальцев

«При повреждении чувствительных нервов происходит полная или частичная потеря чувствительности в конечностях. Человек не испытывает боли при порезах, ранах, ожогах. В итоге могут возникнуть язвы. Если в них проникнет инфекция, могут возникнуть заражение и гангрена. В этом случае единственным выходом и спасением жизни будет ампутация части пораженной конечности», – отмечает Татьяна Романенко.

При этом неврологические проявления диабета могут быть крайне мучительными для пациента, говорит врач.

Проблемой становятся и банальные гигиенические процедуры, тот же педикюр. «Люди могут травмировать ногу при проведении гигиенических процедур – могут быть порезы и ссадины, которые они даже не почувствуют», – отмечает эндокринолог.

Одним из звоночков может служить и состояние ногтей на ногах. «Поражение ногтей внешне напоминает грибковое. Кстати, и сам грибок часто сопутствует диабету, так как при таком заболевании снижается иммунная защита организма», – говорит Татьяна Романенко. Обращать внимание стоит и на размеры рук и ног, так как при далеко зашедших осложнениях, подчеркивает специалист, мышцы атрофируются, те же ноги, например, становятся тоненькими.

Если говорить про проблемы с равновесием, то оно характеризуется следующим образом – люди говорят, что не чувствуют, куда идут их ноги. Особенно сложно приходится при движении в темноте.

Что делать?

Конечно же, такие тревожные сигналы игнорировать нельзя. Если появилась утрата чувствительности, нужно как можно скорее обращаться к врачу. Кроме того, в свой ежедневный график надо ввести и ежедневный осмотр конечностей. «Очень важно проводить ежедневный осмотр стоп, причем обследовать нужно не только боковые части стоп, но и пятки, а также промежутки между пальцами», – говорит Татьяна Романенко. Это позволит вовремя обнаружить какие-то дефекты и изменения и предупредить инфицирование и последующее развитие гангрены.

Если у человека появились боли тупые, ноющие, покалывающие или дергающие, следует обратиться к врачу. Как правило, ночью такие ощущения усиливаются. Также они усиливаются при повышении уровня глюкозы в крови, а затем могут исчезать при ее нормализации. И подобная болезненность нередко проявляется тогда, когда диабет еще не диагностирован.

Так что лучше не затягивать, а при первых же проблемах с ногами обращаться за консультацией к специалисту. Это важно и чтобы не допустить перехода диабета на другую стадию.

Источник

Что может произойти с ногами при сахарном диабете

Условно выделяют “большие” и “малые” поражения стоп при сахарном диабете. К “малым проблемам” относятся:

• Гиперкератоз (избыточное образование мозолей)
• Утолщение и изменение формы ногтей
• Грибковое поражение ногтей и кожи (особенно межпальцевых промежутков)
• Онемение стоп и другие нарушения чувствительности
• Боли в ногах (относятся к “малым проблемам” лишь условно)

Боли в ногах могут быть вызваны разными причинами (и не всегда являются осложнениями диабета): поражением нервных окончаний, поражением сосудов, болезнями суставов, остеохондрозом, заболеваниями вен. Для выяснения причины болей желательно специальное обследование. Лечение разных видов болей различно. Например, “сосудистые” препараты не приносят облегчения при болях, вызванных поражением нервных окончаний или болезнями суставов.

К “большим проблемам” относятся:

• Незаживающие раны и язвы на ногах
• Особая форма поражения суставов – диабетическая остеоартропатия
• Инфекционные процессы: абсцесс и флегмона (нагноение подкожной клетчатки), остеомиелит (инфекционный процесс в кости) и др.
• Гангрена

Эти осложнения можно предотвратить

Чтобы снизить риск, которому подвергаются ноги при сахарном диабете, разработаны специальные правила. Эти правила приводятся здесь:

• Самое незначительное воспаление на ногах при диабете может перерасти в большую проблему. Даже при небольшом воспалении необходимо обратиться к врачу.
• Ежедневно мойте ноги и осторожно (не растирая) вытирайте их. Не забывайте промыть и тщательно просушить межпальцевые промежутки! После душа или плавания ноги нужно тщательно просушить.
• Ежедневно осматривайте ноги, чтобы вовремя обнаружить волдыри, порезы, царапины и другие повреждения, через которые может проникнуть инфекция. Не забудьте осмотреть промежутки между пальцами! Подошвы стоп можно легко осмотреть с помощью зеркала. Если Вы сами не можете сделать это, попросите кого-нибудь из членов семьи осмотреть Ваши ноги.
• Не подвергайте ноги воздействию очень высоких и очень низких температур. Воду в ванной сначала проверяйте рукой, чтобы убедиться, что она не очень горячая. Если ноги мерзнут по ночам, надевайте теплые носки. Не пользуйтесь грелками или другими горячими предметами!
• Ежедневно осматривайте свою обувь – не попали ли в нее посторонние предметы, не порвана ли подкладка. Все это может поранить или натереть кожу ног. “Магнитные стельки” (с выступами) категорически противопоказаны при сахарном диабете: нередки случаи, когда они приводят к образованию пролежней и язв.
• Очень важно ежедневно менять носки или чулки. Носите только подходящие по размеру чулки или носки. Нельзя носить заштопанные носки или носки с тугой резинкой.
• Покупайте только ту обувь, которая с самого начала удобно сидит на ноге; не покупайте обувь, которую нужно разнашивать (или растягивать). Не носите обувь с узкими носками или такую, которая сдавливает пальцы. При значительной деформации стоп требуется изготовление специальной ортопедической обуви. Никогда не надевайте обувь на босую ногу. Никогда не носите сандалии или босоножки с ремешком, который проходит между пальцами. Никогда не ходите босиком и, тем более, по горячей поверхности.
• При травмах: йод, “марганцовка”, спирт и “зеленка” противопоказаны из-за дубящего действия. Ссадины, порезы и т.п. обработайте перекисью водорода (3%-ный раствор) или специальными средствами (диоксидин, фурацилин) и наложите стерильную повязку.
• Никогда не пользуйтесь химическими веществами или препаратами для размягчения мозолей (типа пластыря “Салипод”). Никогда не удаляйте мозоли режущими инструментами (бритва, скальпель и т.п.). Для этой цели используйте пемзу и подобные специальные приспособления.
• Ногти на ногах нужно обрезать прямо, не закругляя уголки (уголки можно подпиливать).
• Вам не следует курить. Курение повышает риск ампутации в 2.5 раза.
• При сухости кожи ног смазывайте их (но не межпальцевые промежутки) жирным (содержащим персиковое, облепиховое и подобные масла) кремом или маслом “Johnson’s Baby Oil”

На первый взгляд может показаться, что эти правила слишком надуманы. Однако, в своей работе врачу часто приходится видеть повреждения ног, возникшие “там, где их абсолютно никто не ждет”. При диабете это возможно. Например:

• Одна наша пациентка получила тяжелые ожоги при ходьбе босиком по горячему асфальту
• Очень часты ожоги грелками или горячей водой при мытье ног
• Неправильно подстригая ногти, часто повреждают кожу пальцев, не ощущая боли. Это может привести к развитию “больших повреждений” – язв, нагноения, гангрены.
• Одна из пациенток ходила по дому босиком и случайно наступила на лежащую на полу кнопку, не почувствовав боли. Это привело к развитию сильного воспаления.

Приходится осознавать, что все эти ситуации можно было бы предотвратить. Нужно лишь выполнять все 12 приведенных выше правил .

Если осложнения уже возникли: как лечить?

Приводим наиболее эффективные методы лечения при “малых проблемах”

1. Поддержание уровня сахара в крови в допустимых пределах. Обычно “допустимыми пределами” считается от 5 до 10 ммоль/л в течение дня (а не только утром). Без нормализации уровня сахара лечение поражений ног никогда не будет эффективным.
2. Соблюдение правил ухода за ногами. Это позволит предотвратить развитие более серьезных осложнений.
3. Гимнастика для ног, массаж или самомассаж. При ежедневном выполнении в течение 10-15 минут уменьшаются болевые ощущения, восстанавливается чувствительность.
4. При грибковых заболеваниях ногтей и кожи, поражении нервных окончаний и сосудов используются специальные лекарства. Для их применения необходимо посоветоваться с врачом.

При появлении “больших проблем” – немедленно обращайтесь к врачам (в нашей клинике эту проблему вам помогут решить в отделении рентгенхирургических методов диагностик и и лечения и Центре эндокринологии )

Источник

Автор: Александра Стеценко

Редакция: Максим Белов

Оформление: Cornu Ammonis

При сахарном диабете первого типа (СД1) воспалительные реакции, приводящие к разрушению бета-клеток островков Лангерганса, запускаются при участии аутоиммунных антител. СД 2 типа имеет в основе иные механизмы, заключающиеся в развитии резистентности к инсулину клеток-мишеней (гепатоциты, адипоциты, клетки скелетной мускулатуры), результатом чего является прекращение адекватной реакции данных тканей на взаимодействие с инсулином.

В норме постпрандиальная гликемия устраняется преимущественно за счёт поглощения глюкозы клетками скелетной мускулатуры под влиянием инсулина. Так как мышечным клеткам принадлежит существенная роль в переработке глюкозы, то в настоящем посте хотелось бы взглянуть на изменения, затрагивающие именно их. Ещё до манифестации самого диабета у пациентов нередко отмечается гиперинсулинемия, и когда даже повышенная концентрация инсулина в плазме крови не приводит к снижению уровня глюкозы, состояние характеризуется как сахарный диабет.

Инсулин представляет собой пептидный гормон, секретируемый бета-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы. Повышение концентрации глюкозы в плазме крови приводит к экзоцитозу запасаемого в везикулах инсулина (процесс зависим от внутриклеточной концентрации глюкозы; высвобождение при значении ≥10 ммоль).

Связываясь с инсулиновыми рецепторами (IR), гормон запускает сигнальный каскад внутри клетки, благодаря чему происходит передислокация белка-транспортёра GLUT4 в клеточную мембрану и начинается захват глюкозы. Рецепторы инсулина относятся к тирозинкиназам и представлены как экстра-, так и интрацеллюлярными субъединицами, соединёнными между собой дисульфидными мостиками.

Связывание инсулина на альфа-субъединице (экстрацеллюлярная) вызывает конформационное изменение рецептора и тем самым активацию тирозинкиназы в бета-субъединице посредством аутофосфорилирования. За счёт тирозинкиназной активности происходит последовательное «включение» различных белков (их фосфорилирование), среди которых и белки – члены семейства субстратов инсулиновых рецепторов (IRS-1‒4). Наиболее важная роль принадлежит белку IRS-1, который может быть фосфорилирован по остатку серина/треонина, посредством чего становится возможной регуляция эффективности передачи сигнала клеткам при связывании рецепторов с инсулином.

Что характерно, при инсулинорезистентности имеет место многократное фосфорилирование IRS-1 по сериновым остаткам (данное явление присутствует и в клетках скелетной мускулатуры), что экспериментально подтверждено при исследовании клеток скелетной мускулатуры, взятых у людей с диагностированным СД2 и ожирением, и клеток, полученных из проб от здоровых людей с ИМТ в пределах нормы. Кроме того, гиперфосфорилирование IRS-1 и сопряжённое с этим ингибирование влияния инсулина на клетки-мишени были подтверждены как in vitro, так и на моделях животных.

Если же фосфорилирование IRS-1 осуществляется по остаткам тирозина, то происходит формирование участков для связывания с белками, имеющими (SH)2-домены (src-homology – домены, гомологичные одной из функциональных областей белка src), которые, связываясь в образующихся участках с IRS-1, активируются.

Среди таких белков можно выделить GRB2 (Growth Factor Receptor bound 2), протеинтирозинфосфатазу SHP-2, а также фосфатидилинозитол-3-киназу (PI3K). PI3K обладает липидкиназной активностью и катализирует фосфорилирование мембранных фосфатидилинозитолов, как например, фосфатидилинозитол-4,5-бисфосфата (PIP2) до фосфатидилинозитол-3,4,5-трифосфата (PIP3).

PI3К имеют в своем составе каталитические субъединицы, ассоциированные с регуляторными, и отсутствие или изменение экспрессии определённых типов белков, составляющих каталитические субъединицы PI3K, может приводить к выпадению процесса фосфорилирования PIP2 до PIP3 и являться причиной некоторой интолерантности к глюкозе и гиперинсулинемии натощак. Полная инактивация PI3K (например, вортманнином) ведёт к прекращению инсулинзависимой активации, обычно вовлекаемой в процесс сигнальной передачи протеинкиназы В (РКВ).

Почему так важна активация инозитолсодержащих спиртов плазматической мембраны клетки? Фосфорилируя фосфоинозитиды, PI3K обеспечивает образование участков для связывания с РН-доменами (РН – pleckstrin homology). Задействованные в передаче сигналов от инсулина белки с такими доменами (например, РКВ, фосфоинозитолзависимая протеинкиназа – PDK1) также поддаются регуляции за счёт избирательного фосфорилирования.

Например, РКВ имеет два участка, по которым может происходить фосфорилирование; один из них – остаток треонина – располагается в пределах активационной борозды киназного домена и может быть фосфорилирован PDK1.

Полная активация РКВ достигается фосфорилированием по второму участку (остатку серина), которое, возможно, происходит по механизму аутофосфорилирования, но также в качестве основного претендента на роль активатора рассматривается комплекс mTOR 2. Таким образом, на уровне РКВ происходит основное переключение инсулинопосредованного сигнала, а фосфорилирование киназы по остатку серина ответственно за реализацию эффектов инсулина.

Важно отметить и возможную зависимость перемещения транспортера GLUT4 от активности РКВ. AS160 (субстрат протеинкиназы Akt), связывающийся после инсулинзависимого РКВ-опосредованного фосфорилирования, вносит вклад в транслокацию GLUT4: связывание с AS160 приводит к ингибированию активирующего Rab-GTPазы белка, вследствие чего происходит смещение равновесия в сторону активных Rab-белков, сопряжённых с GTP. Данные белки затем встраиваются в везикулы, транспортирующие GLUT4 к мембране.

Кроме обмена глюкозы инсулин опосредует и другие внутриклеточные процессы в клетках скелетных мышц – синтез белка, образование гликогена, транскрипция различных генов. Среди факторов транскрипции, на которые оказывает влияние РКВ, хотелось бы отметить белки большого семейства FoxO. Путём инсулин/РКВ-опосредованного фосфорилирования FoxO экспортируются из клеточного ядра (связываясь с белками 14-3-3), а значит, теряют свою функциональную активность как факторов транскрипции, и их судьба завершается в протеасомах, чему закономерно предшествует убиквитинилирование.

Белок FoxO1 ответственен за переключение между реализацией глюкозы и липидов и при низкой концентрации глюкозы в плазме крови воздействует на три белка: инактивирует пируватдегидрогеназу, останавливая окисление глюкозы, также FoxO1 контролирует активацию как липопротеинлипазы, так и транслоказы жирных кислот CD36, которая гидролизует триглицериды плазмы до жирных кислот и отвечает за их поглощение скелетными мышцами.

Но кроме того, активация белков FoxO может быть причиной атрофии мышц и нарушения пролиферации клеток жировой ткани, что ведёт к нарушению адекватной восприимчивости данных тканей к инсулину. А потому повышенная экспрессия и активность белков FoxO, наблюдаемая в клетках скелетных мышц у пациентов с СД2, только подкрепляет инсулинорезистентность.

Чтобы понять, какие метаболические нарушения в скелетной мускулатуре влечёт за собой развивающаяся при СД2 инсулинорезистентность, вспомним, что в зависимости от энергетических потребностей глюкоза, претерпевая биохимические превращения в ходе гликолиза, цикла трикарбоновых кислот и митохондриальной дыхательной цепи, даёт возможность получить на выходе АТФ, либо может пойти по пути гликогеногенеза, запасаясь в итоге в виде гликогена, либо может быть утилизирована в гексозаминовом/пентозофосфатном пути. Для кратковременной мышечной работы в цитоплазме всегда присутствует АТФ.

Если энергетический запрос повышается (например, при тяжёлой физической нагрузке), то креатинкиназа превращает креатинфосфат в креатин и АТФ, поскольку сами по себе молекулы АТФ не могут быть запасены мышечной тканью. В дальнейшем в аэробных условиях образование АТФ происходит в цитоплазме в процессе гликолиза, а также в ЦТК и в результате окислительного фосфорилирования в митохондриях.

Если же кислорода недостаточно, то АТФ синтезируется только в ходе гликолиза, конечным продуктом которого будет лактат, транспортируемый в печень, используемый там для продукции глюкозы посредством глюконеогенеза, которая затем снова может быть поглощена мышцами (цикл Кори).

В мышечные клетки глюкоза попадает с помощью GLUT4, пассивно, по градиенту концентрации и в несколько этапов гликолиза превращается в пируват: 1) превращение до фруктозо-1,6-бисфосфата (последовательное фосфорилирование с затратой энергии); 2) расщепление фруктозо-1,6-бисфосфата альдолазой, в результате чего одним из продуктов реакции является глицеральдегид-3-фосфат (GAP), а другим – дигидроксиацетонфосфат (изомеризуется до GAP с помощью триозофосфатизомеразы); 3) напоследок происходит катализируемое GAP-дегидрогеназой (GAPDH) превращение GAP в 1,3-бисфосфоглицерат.

Образующийся метаболит под влиянием фосфоглицераткиназы становится 3-фосфоглицератом, при этом образуется АТФ. И, наконец, с помощью фосфоглицератмутазы, бета-енолазы и пируваткиназы происходит образование пирувата (при этом также образуется АТФ), который подвергается окислительному декарбоксилированию, осуществляемому ферментами пируват-дегидрогеназного комплекса.

В результате данного биохимического превращения образуется ацетил-КоА, который вступает в ЦТК, взаимодействуя с оксалоацетатом, формируя цитрат и КоА. Превращения цикла Кребса (изоцитрат, альфа-кетоглутарат, сукцинат, фумарат) становятся источником переносчиков электронов (NADH, FADH2, GTP), необходимых для реализации ЦПЭ. При инсулинорезистентности интенсивность гликолиза, вероятно, снижается (хотя на этот счёт имеются противоречивые данные).

Также при инсулинорезистентности имеет место дерегуляция метаболизма жирных кислот в мышечных клетках, что связано с внутриклеточной аккумуляцией липидов, что обусловлено изменением структуры митохондрий и снижением их окислительной мощности. Аккумуляция липидов негативно сказывается на сигнальном каскаде инсулина, что выражается, в частности, активацией протеинкиназы С.

Однако важно подчеркнуть, что не только аккумуляция липидов сама по себе способствует инсулинорезистентности, нет, основным моментом тут будет являться скорее снижение окислительной мощности митохондрий, поскольку повышенное содержание липидов в клетках скелетных мышц наблюдается и у тренированных атлетов, мышечная ткань которых отлично откликается на инсулин.

В конце хотелось бы обратиться к тому, как описанные молекулярные и метаболические изменения клеток скелетных мышц отражаются на физической активности пациентов с СД2, и наоборот, какое влияние физические нагрузки оказывают на этих людей.

Физическая активность относится к немаловажным моментам как профилактики, так и немедикаментозной терапии СД2. Благодаря регулярным физическим нагрузкам улучшается не только гликемический контроль, но и снижается риск сердечно-сосудистых осложнений.

Физическое напряжение мышечных волокон усиливает трансмембранный транспорт глюкозы вследствие стимуляции перемещения GLUT4 из внутриклеточных компартментов в цитоплазматическую мембрану, как было описано в начале поста. Таким образом, физические нагрузки помогают снизить концентрацию сахара в крови вне зависимости от регуляции поглощения глюкозы через инсулиновые рецепторы. Продолжительная повторяющаяся мышечная работа (например, силовые тренировки или тренировки на выносливость) может закрепить данный процесс.

Но стоит понимать, что положительный эффект после тренировки сохраняется от силы несколько дней, а потому для действительно эффективного корректирования метаболических нарушений необходимо планировать тренировки минимум в режиме 3 раза в неделю, то есть спорт должен стать неотъемлемой частью жизни пациента.

Первоначальная интенсивность тренировок рекомендована с контролем ЧСС (50‒60% от максимума), нагрузки преимущественно аэробные (ходьба, плавание, гимнастика, езда на велосипеде). Большая эффективность отмечена в отношении интервального тренинга со сменой аэробных и анаэробных нагрузок.

Безусловно, основная проблема реализации подобной программы заключается в возрасте пациентов, ведь большинству людей с диагнозом СД2 около 60 лет, и они нередко имеют множество сопутствующих заболеваний, ограничивающих их физическую активность.

Данная статья была опубликована на сайте «Medach», 29.05.2018.

Источники:

1. Cristinel P. Mîinea, Hiroyuki Sano, Susan Kane et al.: AS160, the Akt substrate regulating GLUT4 translocation, has a al Rab GTPase-activating protein domain, Biochem J, 2005
2. König D., Deibert P., Dickhuth H.H., Berg A. Krafttraining bei Diabetes mellitus Typ 2, Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin, 2011
3. K. Esefeld, P. Zimmer, M. Stumvoll, M. Halle Diabetes, Sport und Bewegung, Diabetologie, 2016
4. Andreas M. Nieß, Ansgar Thiel Körperliche Aktivität und Sport bei Typ-2-Diabetes, Diabetologie, 2017

Источник