Современные аспекты диагностики и лечения сахарного диабета
1. ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России Кафедра госпитальной терапии
Сахарный диабет : современные
аспекты диагностики и лечения.
Работу выполнили:
студенты 6 курса
лечебного факультета
Ананьева А.Ш.
Яворский М.Ю.
2. Определение
Сахарный диабет – это группа
метаболических заболеваний,
характеризующихся хронической
гипергликемией, которая является
результатом нарушения секреции инсулина,
действия инсулина или обоих этих факторов.
3. Классификация (ВОЗ,1999)
СД 1 типа
•Иммуноопосредованный
• Идиопатический
СД 2 типа
Деструкция β-клеток поджелудочной железы, обычно
приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности
•С преимущественныой инсулинорезистентностью и
относительной инсулиновой недостаточностью
•С преимущественным нарушением секреции инсулина с
инсулинорезистентностью или без нее
•Генетические дефекты β-клеток
•Генетические дефекты действия инсулина
•Заболевания экзокринной части поджелудочной железы
Другие специфические типы •Эндокринопатии
СД
•СД, индуцированный лекарственными препаратами или
химическими веществами
•Инфекции
•Необычные формы иммунологически опосредованного диабета
•Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с СД
Гестационный СД
Возникает во время беременности
4. Эпидемиология
СД 1типа
СД 2 типа
10%
90%
До 25 лет
40 и более
Нет
Есть
Быстрое(недели)
Медленное(годы)
Чувствительность к
инсулину
Высокая
Низкая
Вирусная инфекция
Высокие титры антител к
ряду вирусов в крови
Отсутствует
Распространенность
Возраст
Избыточная масса тела
Течение болезни
5. Этиология
СД1 типа
• Наследственная
предрасположенность.
• Панкреатит;
• Травма pancreas;
• Опухоли;
• Панкреатэктомия;
• Токсическое воздействие
лекарств;
• Инфекции(преимуществен
но вирусные)
СД 2 типа
• Наследственная
предрасположенность;
• Избыточная масса тела;
• Висцеральное ожирение;
• Образ
жизни(гиподинамия).
6. Патогенез СД 1 типа
7. Патогенез СД 2 типа
8. Клиническая картина
Основные симптомы:
• Полиурия;
• Полидипсия;
• Полифагия;
• Похудение(особенно
характерно для СД 1
типа)
Второстепенные:
• Кожный зуд;
• Сухость во рту;
• Мышечная слабость;
• Воспалительные
поражения кожи;
• Нарушения зрения;
• Парестезии н/к и т.д
9. Осложнения СД
Макроангиопатии:
• Атеросклероз различной
локализации;
• ИБС;
• Синдром диабетической
стопы(ангиопатия – одна
из составляющих СДС)
• Облитерирующий
атеросклероз н/к.
Микроангиопатии:
• Ретинопатия;
• Нефропатия;
Нейропатия;
Энцефалопатия и т.д
10. Диагностика СД
11. С-пептид
• Норма – 0,78 – 1,89 нгмл.
• При СД 1 типа – понижен
или отсутствует;
• При СД 2 типа – повышен.
12. HbA1c как диагностический критерий СД
• Норма – до 6,0%
• Уровень больше 6,5% – основание для
постановки диагноза СД.
• HbA1c служит для определения
индивидуальных целей лечения СД .
13. Формулировка диагноза
NB! После формулировки диагноза указать
индивидуальный целевой уровень HbA1c
14. Клиническая задача №1
Больной К., 19 лет.
• Жалобы: сильная боль в животе, многократная рвота, боль в
горле, повышение температуры тела до 38оС в течение
последних 3 дней, жажда.
• Анамнез болезни: 3 дня назад стали беспокоить боль в горле,
повышение температуры тела до 38оС, стала нарастать жажда.
Сегодня появились интенсивные боли в животе (указать
локализацию не может), частая рвота. Была вызвана скорая
медицинская помощь. Доставлен в хирургическую клинику с
диагнозом «острый аппендицит».
• Анамнез жизни: Со слов больного, в течение 6 лет страдает
сахарным диабетом 1 типа, инсулинотерапия, течение без
осложнений. Нарушение режима введения инсулина отрицает.
Аллергический анамнез не отягощен.
15.
• Объективно: Состояние тяжелое. Сознание сохранено.
Апатичен. Кожные покровы сухие, язык сухой, обложен
желтовато-коричневым налетом. Зев гиперемирован,
гнойные налеты на дужках с обеих сторон. Выраженная
гипотония мышц, запах ацетона в выдыхаемом воздухе. В
легких ослабленное дыхание. Тоны сердца глухие, пульс
120 в мин, слабого наполнения. АД 80/55 мм рт.ст.
Температура тела 37,5оС. Живот резко болезненный при
пальпации, особенно справа в подвздошной области,
напряжен, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
• Лабораторные исследования:
• ОАК: лейкоциты – 22,0х109/л, п/я – 18%, с/я – 80%,мон – 2%.
16. В клинике диагностирован острый аппендицит и принято решение срочно оперировать.
1. Согласны ли Вы с решением хирурга?
Ваш диагноз?
1. Какие причины могли привести к этому
состоянию?
2. Что необходимо сделать прежде всего?
17.
18.
1. Хирург не подумал о возможности развития
синдрома, протекающего с клинической картиной
ложного «острого» живота, и обусловленного
диабетическим кетоацидозом.
Абдоминальная форма ДКА
2. Инфекционный процесс в ротоглотке
3. Минимально необходимые лабораторные
показатели: определение уровня глюкозы в крови,
уровня глюкозы и кетоновых тел в моче.
Компенсация состояния!
19. Диабетический кетоацидоз – острое тяжелое осложнение сахарного диабета, характеризующееся высокой гипергликемией,
гиперкетонемией, кетонурией, системным
ацидозом, нарушением электролитного баланса
и обезвоживанием организма в результате
абсолютного недостатка инсулина и/или
избытка контринсулярных гормонов.
В подавляющем большинстве является
манифестацией сахарного диабета 1 типа.
20.
Условно выделяют варианты течения ДКА, о которых
необходимо помнить:
• абдоминальная форма ( боль в животе, тошнота,
напряжение мышц брюшной стенки, рвота);
• сердечно-сосудистая форма (боль в области
сердца, снижение артериального давления,
учащенное сердцебиение);
• почечная форма (учащенное мочеиспускание,
которое сменяется анурией);
• энцефалопатическая форма (головная боль,
снижение остроты зрения, головокружение,
тошнота).
21. Лечение СД
СД 1 типа:
• Инсулинотерапия;
• Обучение и самоконтроль.
СД 2 типа:
• Питание;
• Физическая активность;
• Пероральные сахароснижающие препараты;
• Обучение и самоконтроль.
22. Диетотерапия при СД 1 типа
• Является «либерализованной»;
• Не более 7-10 ХЕ за прием пищи;
• Избегать быстро усваиваемых углеводов,
т.к повышение гликемии после их приема
опережает действие инсулина;
• Избегать приема продуктов, в которых
сложно подсчитать ХЕ.
• 1 ХЕ = 10-12 грамм углеводов!
23. Суточная потребность в ХЕ
• Люди, выполняющие тяжелую физическую
работу – 25-30;
• Люди с нормальным весом , выполняющие
среднетяжелую работу – 20-22;
• Люди с сидячей работой – 15-18;
• Малоподвижные пациенты с умеренно
избыточным весом – 12-14:
• Пациенты с избыточным весом – 10;
• Пациенты с ожирением – 6-8.
24. Инсулинотерапия
• Инсулин открыт в 1922г.; в 1924 г. начал применяться в
клинической практике.
• Современная тенденция – назначение человеческого
рекомбинантного инсулина.
• Показания:
СД 1 типа;
Панкреатэктомия;
Компенсация углеводного обмена при беременности;
СД 2 типа при неэффективности ПСП
25. Цели инсулинотерапии
• Нормализация не только обмена углеводов,
но и других метаболических нарушений;
• Полное нивелирование симптомов СД;
• Предупреждение развития осложнений;
• Улучшение качества жизни больного.
26.
27. Режимы введения инсулина
• Традиционный:
Фиксированная по времени
диета, фиксированное
введение инсулина (чаще
двукратное);
Недостаток – невозможность
полной компенсации
углеводного обмена!
• Интенсифицированный:
Имитирует нормальную
секрецию инсулина;
Базальная секреция введение инсулина средней
или длинной
продолжительности
действия;
Пиковая секреция –
введение ИКД перед
каждым приемом пищи.
28. Средства для введения инсулина
29. Инсулиновые помпы
30. Осложнения инсулинотерапии
• Гипогликемическое состояние;
• Формирование инсулинорезистентности
(при СД 1 типа)
• Липодистрофии;
• Преходящие отеки нижних конечностей;
• Абсцессы в местах инъекций;
• Аллергия на инсулин.
31. Цели лечения СД 2 типа
• Достижение компенсации углеводного
обмена;
• Профилактика или замедление
прогрессирования диабетических
микроангиопатий;
• Предупреждение СДС и его осложнений;
• Устранение симптомов гипергликемии.
32. Диетотерапия при СД 2 типа
• ИМТОжирение – умеренно
гипокалорийное питание с дефицитом
калорий 500-1000 ккалсут, но не менее
1500 ккал(муж) и 1200 ккал(жен).
• Нормальная масса телаИМТ – ограничение
калорийности не показано; подсчет ХЕ.
33. Пероральные сахароснижающие препараты
• Должны применяться комплексно с
немедикаментозными методами лечения;
• Препарат должен восстанавливать двухфазную
секрецию инсулина;
• Обладать высоким сродством в отношении
бета-клеток;
• Обеспечивать безопасность приема в плане
развития гипогликемий;
• Исключать возможность кардиотоксического
эффекта.
34.
Группы препаратов
Механизм действия
Препараты сульфонилмочевины
(Глибенкламид-Манинил, Гликлазид Диабефарм,Диабетон,Гликвидон – Глюренорм)
Стимуляция секреции инсулина
Глиниды (Меглитиниды)
(Репаглинид – «НовоНорм», Натеглинид –
«Старликс» )
Стимуляция секреции инсулина
Бигуаниды
(Метформин – «Сиофор,
Глюкофаж,Глиформин,Ланжерин»)
Снижение ИР, продукции глюкозы
печенью
Тиазолидиндионы
(Розиглитазон – «Авандия», Пиоглитазон –
«Диаб-норм, Амальвия»)
Снижение ИР, продукции глюкозы
печенью
Ингибиторы α-глюкозидаз
(Акарбоза – «Глюкобай»)
Замедление всасывания углеводов в
кишечнике
Агонисты глюкогоноподобного пептида-1
(агонисты ГПП-1)
(Эксенатид – «Баета», Лираглутид,
Диксисенатид)
Глюкозозависимая стимуляция секреции
инсулина и снижение продукции глюкозы
печенью
Ингибиторы дипептидилпептидазы-4
(глиптины) (Ситаглиптин – «Янувия»,
Вилдаглиптин, Линаглиптин)
Глюкозозависимая стимуляция секреции
инсулина, подавление секреции
глюкагона
35.
Группы препаратов
Механизм действия
Ингибиторы натрий-глюкозного
котранспортера 2 типа (глифлозины)
Снижение реабсорбции глюкозы в почках
Инсулиннезависимый механизм действия
(Дапаглифлозин – «Форсига»,
Эмпаглифлозин – «Джардинс»,
Канаглифлозин – «Инвокана»)
Комбинированные препараты:
Глибенкламид + метформин – «Глибомет, Глюкованс, Глюкофаст, Глюконорм, Метглиб»
Гликлазид + метформин – «Глимекомб»
Глимепирид + метформин – «Амарил М»
Вилдаглиптин + метформин – «Галвус Мет»
Ситаглиптин + метформин – «Янумет»
36.
37. Заключение
• Развитие системы самоконтроля является
на сегодняшний день одним из важных
элементов в лечении СД и профилактики
его осложнений;
• Без самоконтроля сохранить состояние
компенсации практически невозможно;
• Организация школ по СД – необходимое
звено в борьбе с этим хроническим
заболеванием.
38. Клиническая задача №2
Больной М., 45 лет.
• Жалобы: сухость во рту, жажда, головная боль,
нарушение сна, снижение общей работоспособности.
• Анамнез болезни: Со слов больного, около 1 года назад
стали беспокоить полидипсия, особенно в ночное
время, полиурия. Беспокоят частые головные боли,
бессоница, снижение работоспособности.
• Анамнез жизни: Наличие установленной соматической
патологии отрицает. ЗЧМТ, сотрясение головного мозга
3 года назад в результате ДТП.
39.
• Объективно: Состояние удовлетворительное. Сознание
сохранено. Контакту доступен. Нормостеническое телосложение.
Кожные покровы и слизистые сухие, язык сухой, обложен
беловатым налетом. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца
ясные, ритмичные.
Пульс 93 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения.
АД 120/85 мм рт.ст. (D=S).Температура тела 36,3оС.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах.
• Лабораторные исследования:
ОАК: эритроциты 5,6*1012/л, гемоглобин 140 г/л, лейкоциты
6,4*109/л, тромбоциты 270*109/л
БАК: глюкоза 5,0 ммоль/л
ОАМ: относительная плотность 1,003, глюкоза не определяется.
Анализ мочи по Зимницкому: относительная плотность мочи
колеблется от 1,001 до 1,005. Суточный диурез 20 л. Никтурия.
40. Ваш диагноз? Какие исследования необходимо провести для его подтверждения?
41.
42. Несахарный диабет
Необходимо исследовать следующие параметры
крови и мочи:
• осмолярность сыворотки крови;
• уровни натрия, калия, кальция, мочевину,
креатинин сыворотки крови;
• осмолярность мочи;
Диагностическими критериями несахарного диабета
являются осмолярность сыворотки крови более 300
моем/кг и гипоизостенурия во всех порциях мочи
( менее 1,008 ) при отсутствие азотемии.
43.
Несахарный диабет заболевание, имеющее в своей основе дефект синтеза, секреции,
транспорта или действия гормона вазопрессина, что приводит к
утрате способности почек реабсорбировать воду и
концентрировать мочу, и проявляющееся выраженной жаждой
и экскрецией большого количества гипотоничной мочи.
Вазопрессин увеличивает скорость реабсорбции воды из
первичной мочи и тем самым уменьшает диурез. При
уменьшении секреции вазопрессина -резко увеличивается
выделение мочи, соответственно увеличивается потребление
воды.
Классификация по звену патогенеза:
• центральный
• нефрогенный
44.
Этиология центрального несахарного диабета:
• инфильтративные и неопластические процессы в
гипоталамогипофизарной области;
• хирургические или лучевые вмешательства на гипоталамусе и
гипофизе;
• тяжелые травмы головы;
• сосудистые повреждения;
• инфекционные процессы в гипоталамо-гипофизарной области;
• идиопатический несахарный диабет.
Этиология нефрогенного несахарного диабета:
• врожденный (генетически детерминированным);
• приобретенный;
• связанным с действием некоторых лекарств (рифампицин,
аминогликозиды, амфотерицин В, цисплатин и др.).
45.
Основное звено
патогенеза
Жажда,
сухость во рту
Полиурия,
полидипсия
Похудание
Глюкоза крови
Относительная
плотность мочи
Ацетонурия
ПГТТ
Сахарный диабет
Несахарный диабет
Инсулиновая
недостаточность
+
Дефицит АДГ
+
+
+/увеличена
увеличена
+
в пределах нормы
низкая
+
положительный
отрицательный
+
46. Спасибо за внимание!
Рассказывает Полина Новикова,
эндокринолог к.м.н.
Cахарный диабет – это состояние, при котором значительно повышается уровень глюкозы в крови. Различают несколько типов заболевания. В случае ранней диагностики и правильно подобранной терапии некоторые типы диабета поддаются излечению, а другие успешно контролируются на протяжении жизни.
Типы сахарного диабета
Различают два основных вида заболевания – сахарный диабет 1 и 2 типа.
К другим типам относят:
LADA – аутоиммунный сахарный диабет у взрослых;
редкие, генетически обусловленные, виды сахарного диабета – MODY;
гестационный диабет – может развиться только во время беременности.
Симптомы сахарного диабета
Причины и факторы риска сахарного диабета
Сахарный диабет первого типа
Сахарный диабет первого типа характеризуется абсолютным дефицитом собственного инсулина. Причина – аутоиммунное разрушение бета-клеток поджелудочной железы, которые вырабатывают инсулин. Чаще заболевание возникает в детском возрасте (в 4-6 лет и 10-14 лет), но может появиться в любой период жизни.
На сегодняшний момент до конца неизвестны причины развития сахарного диабета у каждого отдельно взятого человека. При этом прививки, стресс, вирусные и бактериальные заболевания никогда не являются причиной сахарного диабета 1 типа, они лишь иногда совпадают по времени с моментом выявления диабета. Предрасположенность к аутоиммунным процессам может быть связана с генетикой, но не определена ей на 100%.
Сахарный диабет второго типа
Сахарный диабет 2 типа является ярким примером нарушения обмена веществ, а именно – нарушением усвоения углеводов (глюкозы). При сахарном диабете 2 типа выработка инсулина длительное время остается нормальной, но нарушается способность тканей транспортировать инсулин и глюкозу внутрь клеток, из-за чего развивается гипергликемия – повышение концентрации глюкозы в крови.
В отличие от сахарного диабета 1 типа, где первичен дефицит выработки инсулина, при втором типе диабета инсулина в крови достаточно. Иногда инсулин может синтезироваться избыточно, вследствие попытки организма решить проблему поломки «транспортного механизма», усиливая выработку проводника глюкозы.
Причины:
Избыточная масса тела в сочетании с генетической предрасположенностью. Как правило, необходимо сочетание двух этих условий. При этом избыток веса может быть совсем небольшим, но располагаться преимущественно вокруг талии. Генетическая предрасположенность для каждого человека рассчитывается индивидуально, исходя из его собственных вариантов генов и наличия близких родственников с диабетом.
В 2017 году в США, Европе и в России было впервые введено понятие ремиссии и выздоровления от сахарного диабета 2 типа. Ранее считалось, что это невозможно. Сейчас врачи-исследователи всего мира признали, что в ряде случаев возможно полное излечение от диабета 2 типа. Путь к этому – нормализация массы тела.
В клинике ЕМС разработан индивидуальный подход к пациентам с сахарным диабетом и ожирением. На фоне медикаментозной нормализации сахара крови, проводятся занятия, направленные на коррекцию пищевой привычки совместно с диетологами и психологами.
В результате комплексного подхода нам удается достичь стабильного результата – нормализовать вес пациента и уровень сахара.
В Центре геномной медицины ЕМС проводится генетическое исследование на предрасположенность к сахарному диабету 2 типа. Часто заболевание развивается за счет генетически запрограммированного недостаточного синтеза инсулина в ответ на употребление высокоуглеводных продуктов. Знание своего риска позволяет начать профилактику еще до появления первых отклонений в анализах крови.
Для пациентов с ожирением важно знать их собственные биологические механизмы, которые могут влиять на пищевое поведение. В большинстве случаев генетическое исследование дает ответ на причину безуспешности многих диет и методик, что позволяет персонализировать подход для каждого нашего пациента.
LADA – аутоиммунный сахарный диабет
Для данной разновидности диабета характерна совокупная клиническая картина диабета 1 и 2 типов. Заболевание протекает в более медленной форме и на начальных этапах может проявляться симптомами диабета второго типа. Пациентам с подозрением на LADA необходима уточняющая диагностика и индивидуальное лечение, которое отличается от терапии сахарного диабета 2 типа.
MODY – диабет «молодых»
Это моногенная, наследственная форма диабета, которая обычно возникает в подростковом возрасте или в возрасте 20-40 лет. Пациенты с MODY обычно имеют семейную историю диабета практически в каждом поколении, то есть в таких семьях был диабет в юном возрасте у дедушки, мамы и у братьев и сестер.
Диагностика сахарного диабета
Основным методом диагностики сахарного диабета являются лабораторные исследования. Чаще всего определяется глюкоза в венозной крови. В некоторых случаях для уточнения диагноза врач может назначить проведение дополнительных тестов, например, пероральный глюкозотолерантный тест, непрерывное суточное мониторирование глюкозы в крови (датчик CGMS).
При подозрении на наследственную форму сахарного диабета в Центре геномной медицины ЕМС проводится молекулярно-генетическая диагностика, что позволяет установить точный диагноз и оценить прогноз для будущих детей в отношении данного заболевания. Также пациенты всегда могут пройти комплексный скрининговый генетический тест для понимания своей генетической предрасположенности, как к самому диабету, так и к его осложнениям (например, диабетическая катаракта).
Для людей с установленным диагнозом сахарного диабета особенно важно знать, какие существуют генетические риски в отношении других заболеваний, например, к болезням почек или сердца, ведь диабет может спровоцировать развитие многих из повышенных рисков. Благодаря генетической диагностике можно вовремя спланировать объем регулярных обследований и получить индивидуальные рекомендации по образу жизни и питанию.
Диагностика сахарного диабета в клиниках ЕМС проводится в кратчайшие сроки, согласно международным протоколам и под контролем врача-эндокринолога.
Лечение сахарного диабета в EMC
В EMC проводится комплексное лечение сахарного диабета, где в ведении пациентов всегда участвуют врачи различных специальностей. После постановки диагноза пациенту может быть назначена консультация следующих специалистов: эндокринолога, офтальмолога, кардиолога. Это необходимо по причине разной скорости развития заболевания и его осложнений. В первую очередь, сосудистых осложнений на почки и глаза. Кроме того, дополнительные консультации смежных специалистов являются международным стандартом оказания медицинской помощи при диагностированном диабете.
Современное лечение сахарного диабета никогда не обходится без коррекции образа жизни, что зачастую является самым сложным для пациентов с избыточной массой тела. Необходимо скорректировать тип питания, начать рекомендованные специалистом спортивные тренировки. Очень важную роль на этом этапе играет поддержка врачей: эндокринолога и терапевта, при необходимости – диетолога, кардиолога, психотерапевта и других специалистов. Без коррекции образа жизни эффективность терапии может быть снижена.
Лечение всегда предполагает инсулинотерапию и постоянный контроль уровня глюкозы в крови. По показаниям врач может назначить контроль с помощью глюкометра или непрерывное суточное мониторирование уровня глюкозы в течение нескольких дней. В последнем случае удается выяснить и проанализировать причины отклонений уровня глюкозы при различных факторах. Это особенно важно для пациентов с нестабильным уровнем глюкозы или частыми гипогликемиями, для беременных женщин с сахарным диабетом. Портативный (небольшого размера) прибор измеряет уровень глюкозы каждые пять минут в течение 7 дней, его ношение не влияет на привычную жизнедеятельность пациента (с ним можно купаться и заниматься спортом). Развернутые данные позволяют врачу получить результат реакции на терапию и при необходимости скорректировать лечение.
Медикаментозное лечение
Лечение также предполагает медикаментозную терапию сахароснижающими препаратами, которая всегда должна проходить под контролем врача.
Инсулин при сахарном диабете 2 типа назначается при истощении ресурсов бета-клеток поджелудочной железы. Это необходимая мера для предотвращения различных осложнений. В некоторых случаях инсулинотерапия назначается временно, на короткие периоды. Например, перед операцией или в периоды декомпенсации, когда уровень глюкозы по каким-либо причинам становится высоким. После прохождения «пика» человек снова возвращается к прежней регулярной медикаментозной терапии.
Лечение гестационного диабета главным образом состоит из коррекции рациона питания и образа жизни будущей мамы, а также строгого контроля уровня глюкозы. Только в некоторых случаях может быть назначена инсулинотерапия. Врачи и медицинские сестры ЕМС проводят обучение и осуществляют круглосуточную поддержку пациенток на инсулинотерапии.
Помпы и современные методы измерения глюкозы крови
Инсулиновые помпы дают больше возможностей для контроля диабета. Терапия с помощью помп позволяет вводить инсулин в дозах и режиме максимально приближенным к естественной работе здоровой поджелудочной железы. Контроль уровня глюкозы по-прежнему необходим, однако его частота снижается.
Помпы позволяют уменьшать дозы инсулина, количество инъекций и сокращать шаг дозирования, что крайне важно для детей и пациентов с высокой чувствительностью к инсулину. Инсулиновые помпы представляют собой прибор небольшого размера с резервуаром, заполненным инсулином, который закрепляется на тело пациента. Препарат из помп вводится безболезненно: инсулин подается через специальный микро-катетер. Обязательным условием является обучение пациента или родителей правилам подсчета доз инсулина, самоконтролю уровня глюкозы крови. Очень важна готовность пациента учиться управлять помпой и анализировать полученные результаты.
Лечение сахарного диабета в клинике EMC в Москве выполняется согласно международным протоколам под контролем опытных врачей из России, Германии, США.
Автор: Полина Новикова, эндокринолог к.м.н.