Стандарт обследования сахарного диабета 2 типа
Сахарный диабет 2 типа – это хроническое эндокринное заболевание, которое развивается вследствие инсулинорезистентности и нарушения функций бета-клеток поджелудочной железы, характеризуется состоянием гипергликемии. Проявляется обильным мочеиспусканием (полиурией), усиленным чувством жажды (полидипсией), зудом кожных покровов и слизистых оболочек, повышенным аппетитом, приливами жара, мышечной слабостью. Диагноз устанавливается на основании результатов лабораторных исследований. Выполняется анализ крови на концентрацию глюкозы, уровень гликозилированного гемоглобина, глюкозотолерантный тест. В лечении используются гипогликемические препараты, низкоуглеводная диета, повышение физической активности.
Общие сведения
Слово «диабет» переводится с греческого языка как «истекать, вытекать», фактически название заболевания означает «истечение сахара», «потеря сахара», что определяет ключевой симптом – усиленное выведение глюкозы с мочой. Сахарный диабет 2 типа, или инсулиннезависимый сахарный диабет, развивается на фоне повышения резистентности тканей к действию инсулина и последующего снижения функций клеток островков Лангерганса. В отличие от СД 1 типа, при котором недостаток инсулина первичен, при 2 типе заболевания дефицит гормона является результатом длительной инсулинорезистентности. Эпидемиологические данные весьма разнородны, зависят от этнических особенностей, социально-экономических условий жизни. В России предположительная распространенность – 7%, что составляет 85-90% всех форм диабета. Заболеваемость высока среди людей старше 40-45 лет.
Сахарный диабет 2 типа
Причины СД 2 типа
Развитие заболевания провоцируется сочетанием наследственной предрасположенности и факторов, влияющих на организм на протяжении жизни. К зрелому возрасту неблагоприятные экзогенные воздействия снижают чувствительность клеток организма к инсулину, в результате чего они перестают получать достаточное количество глюкозы. Причинами СД II типа могут стать:
- Ожирение. Жировая ткань снижает способность клеток использовать инсулин. Избыточная масса тела является ключевым фактором риска развития болезни, ожирение определяется у 80-90% пациентов.
- Гиподинамия. Дефицит двигательной активности негативно сказывается на работе большинства органов и способствует замедлению обменных процессов в клетках. Гиподинамичный образ жизни сопровождается низким потреблением глюкозы мышцами и накоплением ее в крови.
- Неправильное питание. Основной причиной ожирения у лиц с диабетом является переедание – избыточная калорийность рациона. Другой негативный фактор – употребление большого количества рафинированного сахара, который быстро поступает в кровоток, провоцируя «скачки» секреции инсулина.
- Эндокринные болезни. Манифестация СД может быть спровоцирована эндокринными патологиями. Отмечаются случаи заболеваемости на фоне панкреатита, опухолей поджелудочной железы, гипофизарной недостаточности, гипо- или гиперфункции щитовидной железы или надпочечников.
- Инфекционные болезни. У людей с наследственной отягощенностью первичное проявление СД регистрируется как осложнение вирусного заболевания. Наиболее опасными считаются грипп, герпес и гепатит.
Патогенез
В основе сахарного диабета второго типа лежит нарушение метаболизма углеводов вследствие повышения резистентности клеток к инсулину (инсулинорезистентности). Снижается способность тканей принимать и утилизировать глюкозу, развивается состояние гипергликемии – повышенного уровня сахара плазмы, активизируются альтернативные способы получения энергии из свободных жирных кислот и аминокислот. Для компенсации гипергликемии организм усиленно выводит лишнюю глюкозу через почки. Ее количество в моче увеличивается, развивается глюкозурия. Высокая концентрация сахара в биологических жидкостях вызывает рост осмотического давления, что провоцирует полиурию – обильное учащенное мочеиспускание с потерей жидкости и солей, приводящее к обезвоживанию и водно-электролитному дисбалансу. Этими механизмами объясняется большинство симптомов СД – сильная жажда, сухость кожи, слабость, аритмии.
Гипергликемия изменяет процессы пептидного и липидного обмена. Остатки сахаров присоединяются к молекулам белков и жиров, нарушая их функции, возникает гиперпродукция глюкагона в поджелудочной железе, активируется расщепление жиров как источника энергии, усиливается реабсорбция глюкозы почками, нарушается трансмиттерная передача в нервной системе, воспаляются ткани кишечника. Таким образом, патогенетические механизмы СД провоцируют патологии сосудов (ангиопатии), нервной системы (нейропатии), пищеварительной системы, желез эндокринной секреции. Более поздний патогенетический механизм – инсулиновая недостаточность. Она формируется постепенно, в течение нескольких лет, вследствие истощения и естественной программированной гибели β-клеток. Со временем умеренный дефицит инсулина сменяется выраженным. Развивается вторичная инсулинозависимость, больным назначается инсулинотерапия.
Классификация
В зависимости от выраженности нарушений углеводного обмена при сахарном диабете выделяют фазу компенсации (достигнуто состояние нормогликемии), фазу субкомпенсации (с периодическим повышением уровня глюкозы крови) и фазу декомпенсации (гипергликемия устойчива, с трудом поддается коррекции). С учетом степени тяжести различают три формы заболевания:
- Легкая. Компенсация достигается корректировкой питания либо диетой в сочетании с минимальной дозировкой гипогликемического препарата. Риск развития осложнений низкий.
- Средняя. Для компенсации метаболических нарушений необходим регулярный прием сахароснижающих средств. Высока вероятность начальных стадий сосудистых осложнений.
- Тяжелая. Больные нуждаются в постоянном использовании таблетированных гипогликемических лекарств и инсулина, иногда – только в инсулинотерапии. Формируются серьезные диабетические осложнения – ангиопатии мелких и крупных сосудов, нейропатии, энцефалопатии.
Симптомы СД 2 типа
Заболевание развивается медленно, на начальной стадии проявления едва заметны, это значительно осложняет диагностику. Первым симптомом становится усиление чувства жажды. Больные ощущают сухость во рту, выпивают до 3-5 литров в день. Соответственно увеличивается количество мочи и частота позывов к опорожнению мочевого пузыря. У детей возможно развитие энуреза, особенно в ночное время. Из-за частых мочеиспусканий и высокого содержания сахара в выделяемой моче раздражается кожа паховой области, возникает зуд, появляются покраснения. Постепенно зуд охватывает область живота, подмышечных впадин, сгибов локтей и коленей. Недостаточное поступление глюкозы к тканям способствует повышению аппетита, пациенты испытывают голод уже спустя 1-2 часа после приема пищи. Несмотря на увеличение калорийности рациона, вес остается прежним либо снижается, так как глюкоза не усваивается, а теряется с выделяемой мочой.
Дополнительные симптомы – быстрая утомляемость, постоянное чувство усталости, дневная сонливость, слабость. Кожа становится сухой, истончается, склонна к высыпаниям, грибковым поражениям. На теле легко появляются синяки. Раны и ссадины долго заживают, часто инфицируются. У девочек и женщин развивается кандидоз половых органов, у мальчиков и мужчин – инфекции мочевыводящих путей. Большинство пациентов сообщают об ощущении покалывания в пальцах рук, онемении ступней. После еды может возникать чувство тошноты и даже рвота. Артериальное давление повышенное, нередки головные боли и головокружения.
Осложнения
Декомпенсированное течение СД 2 типа сопровождается развитием острых и хронических осложнений. К острым относятся состояния, возникающие быстро, внезапно и сопровождающиеся риском летального исхода – гипергликемическая кома, молочнокислая кома и гипогликемическая кома. Хронические осложнения формируются постепенно, включают диабетические микро- и макроангиопатии, проявляющиеся ретинопатией, нефропатией, тромбозами, атеросклерозом сосудов. Выявляются диабетические полинейропатии, а именно полиневриты периферических нервов, парезы, параличи, автономные нарушения в работе внутренних органов. Наблюдаются диабетические артропатии – суставные боли, ограничения подвижности, уменьшение объема синовиальной жидкости, а также диабетические энцефалопатии – расстройства психической сферы, проявляющиеся депрессией, эмоциональной неустойчивостью.
Диагностика
Сложность выявления инсулиннезависимого сахарного диабета объясняется отсутствием выраженной симптоматики на начальных стадиях заболевания. В связи с этим людям из группы риска и всем лицам после 40 лет рекомендуются скрининговые исследования плазмы на уровень сахара. Лабораторная диагностика является наиболее информативной, позволяет обнаружить не только раннюю стадию диабета, но и состояние предиабета – снижение толерантности к глюкозе, проявляющееся длительной гипергликемией после углеводной нагрузки. При признаках СД обследование проводит врач-эндокринолог. Диагностика начинается с выяснения жалоб и сбора анамнеза, специалист уточняет наличие факторов риска (ожирение, гиподинамия, наследственная отягощенность), выявляет базовые симптомы – полиурию, полидипсию, усиление аппетита. Диагноз подтверждается после получения результатов лабораторной диагностики. К специфическим тестам относятся:
- Глюкоза натощак. Критерием заболевания является уровень глюкозы выше 7 ммоль/л (для венозной крови). Забор материала производится после 8-12 часов голода.
- Глюкозотолерантный тест. Для диагностики СД на ранней стадии исследуется концентрация глюкозы через пару часов после употребления углеводистой пищи. Показатель выше 11,1 ммоль/л выявляет диабет, в диапазоне 7,8-11,0 ммоль/л определяется предиабет.
- Гликированный гемоглобин. Анализ позволяет оценить среднее значение концентрации глюкозы за последние три месяца. На диабет указывает значение 6,5% и более (венозная кровь). При результате 6,0-6,4% диагностируется предиабет.
Дифференциальная диагностика включает различение инсулиннезависимого СД с другими формами болезни, в частности – с сахарным диабетом первого типа. Клиническими отличиями являются медленное нарастание симптомов, более поздний срок начала болезни (хотя в последние годы заболевание диагностируется и у молодых людей 20-25 лет). Лабораторные дифференциальные признаки – повышенный или нормальный уровень инсулина и С-пептида, отсутствие антител к бета-клеткам поджелудочной железы.
Лечение СД 2 типа
В практической эндокринологии распространен системный подход к терапии. На ранних стадиях болезни основное внимание уделяется изменению образа жизни пациентов и консультациям, на которых специалист рассказывает о диабете, способах контроля сахара. При стойкой гипергликемии решается вопрос о применении медикаментозной коррекции. Полный комплекс лечебных мероприятий включает:
- Диету. Основной принцип питания – сокращение количества пищи с большим содержанием жиров и углеводов. Особенно «опасными» являются продукты с рафинированным сахаром – кондитерские изделия, конфеты, шоколад, сладкие газированные напитки. Рацион больных состоит из овощей, молочных продуктов, мяса, яиц, умеренного количества злаков. Необходим дробный режим питания, небольшие объемы порций, отказ от алкоголя и специй.
- Регулярные физические нагрузки. Пациентам без тяжелых диабетических осложнений показаны спортивные занятия, усиливающие процессы окисления (аэробные нагрузки). Их периодичность, продолжительность и интенсивность определяются индивидуально. Большинству больных разрешена спортивная ходьба, плавание и пешие прогулки. Среднее время одного занятия – 30-60 минут, частота 3-6 раз в неделю.
- Медикаментозную терапию. Используются лекарственные средства нескольких групп. Распространено применение бигуанидов и тиазолидиндионов – препаратов, которые снижают инсулиновую резистентность клеток, абсорбцию глюкозы в ЖКТ и ее производство в печени. При их недостаточной эффективности назначаются лекарства, усиливающие активность инсулина: ингибиторы ДПП-4, производные сульфонилмочевины, меглитиниды.
Прогноз и профилактика
Своевременная диагностика и ответственное отношение пациентов к лечению СД позволяют достичь состояния устойчивой компенсации, при котором долгое время сохраняется нормогликемия, а качество жизни больных остается высоким. Для профилактики заболевания необходимо придерживаться сбалансированного рациона питания с высоким содержанием клетчатки, ограничением сладких и жирных продуктов, дробным режимом приемов пищи. Важно избегать гиподинамии, ежедневно обеспечивать организму физическую нагрузку в виде ходьбы, 2-3 раза в течение недели заниматься спортом. Регулярный контроль глюкозы необходим лицам из групп риска (лишний вес, зрелый и пожилой возраст, случаи СД среди родственников).
Источник
Предлагаемый
стандарт содержит рекомендации для
семейного врача относительно
диагностики, лечения и ведения
пациентов с сахарным диабетом II
типа, не использующих инсулин. В
принципе семейный врач может
самостоятельно оказывать больному
помощь в полном объеме.
Стандартом не предусмотрено, в
каких ситуациях необходима
консультация специалиста,
поскольку этот вопрос можно решить
только исходя из конкретных
обстоятельств. Тактика при
интеркуррентных болезнях и при
диабетических осложнениях также не
рассматривается. Таким образом, в
стандарте определены лишь общий
подход к диагностике, лечению и
ведению больных сахарным диабетом
II типа.
Введение
Диагностика и
лечение сахарного диабета II типа в
принципе не требуют специальных
знаний и аппаратуры для
обследования.
Предлагаемая тактика
базируется на современных научных
знаниях, и многие врачи считают ее
практически выполнимой.
Случаи, когда данные
специальной литературы
недостаточны или противоречивы,
оговариваются специально.
В подобных случаях тактика
будет в значительной степени
определяться личной инициативой
семейного врача.
Необходимые
условия
Семейный врач,
как правило, может самостоятельно
лечить и вести пациентов с сахарным
диабетом II типа. Для этого
необходимы следующие
вспомогательные средства.
• Рефлектометр для определения
содержания глюкозы в капиллярной
крови. Необходимы количественные
определения; если врач может
проводить их самостоятельно, то
определения можно выполнять раз в 3
мес при очередном контрольном
посещении, что будет для пациента
дополнительным стимулятором к
сотрудничеству.
• Шкала Quetelet для быстрого
определения Queteletиндекса (масса
тела в килограммах/длина тела в
метрах, умноженная на 2), который
является объективным показателем
наличия избыточной массы тела.
• Номограмма для упрощения
расчета клиренса креатинина на
основании его уровня в крови, массы
тела и возраста.
• Специальные полоски для
обнаружения белка в моче; эти
полоски используются при контроле
каждые 12 мес.
Полоски для выявления кетонов в
моче в комбинации с определением
глюкозы в крови и моче могут быть
полезны для дифференцирования
таких состояний, как голодный
ацидоз, угрожающая
кетоацидотическая кома и
угрожающая гиперосмолярная кома.
В отношении организации
практики могут быть даны следующие
рекомендации.
• Должны быть заведены
отдельные регистрационные
карточки, например специальная
регистрационная карточка для
сахарного диабета II типа. Это
позволяет экономить время, делает
ведение более обзорным и
полноценным.
• Необходима система
предварительных договоренностей,
чтобы пациенты знали, когда они
должны приходить на прием.
• Ассистентка может выполнять
контрольные определения (массы
тела, артериального давления,
уровня глюкозы в крови и белка в
моче).
Следует оценить
целесообразность выделения
специальных приемных часов для
контроля больных диабетом,
например один час в неделю.
В задачи семейного врача входят
диагностика, лечение и контроль
пациентов с сахарным диабетом II
типа.
Важную роль в реализации этих
задач играет своевременное
получение информации.
Диагностика
Диагноз
сахарного диабета устанавливают на
основании патологически
повышенного содержания глюкозы в
крови. Определение глюкозы в моче
не подходит для диагностики и
контроля; однако глюкозурия
является показанием к определению
толерантности к глюкозе.
Приведенные далее величины
верны для капиллярной крови; при ее
заборе укол лучше всего
производить на боковой стороне
кончика пальца.
В настоящее время основная
часть специалистов согласны с тем,
чтобы считать нормальными
величины, определенные ВОЗ (от 1985
г.); их мы здесь и приводим.
Нормальным является содержание
глюкозы менее 5,5 ммоль/л натощак и
менее 7,7 ммоль/л через 2 ч после
нагрузки углеводами.
Патологическими считаются
показатели более 6,7 ммоль/л натощак
и 11,1 ммоль/л через 2 ч после
нагрузки. В качестве нагрузки
дается богатый углеводами завтрак
(2 чашки чая с большим количеством
сахара и 2 куска хлеба с толстым
слоем джема). В диагнозе сахарного
диабета можно не сомневаться при
наличии основных жалоб,
характерных для этого заболевания,
и при повышении до патологического
уровня одного из показателей; или в
том случае, если два показателя,
измеренные в разные дни, повышены
до патологического уровня, даже в
отсутствие жалоб.
При однократно
повышенных показателях (если
только пациент не предъявляет
существенных жалоб) с диагнозом
торопиться не следует. В качестве
первого шага может быть прекращен
прием вероятных диабетогенных
медикаментов (эффект этой меры
может быть оценен примерно через 6
нед).
Если содержание глюкозы
натощак находится в пределах 5,6 – 6,6
ммоль/л, разумно выполнить
определение ее уровня через 2 ч
после нагрузки. Если содержание
глюкозы составляет 7, 8 – 11 ммоль/л, то
у пациента нарушена толерантность
к глюкозе. Можно рекомендовать
ежегодный контроль таких
пациентов, при этом особое внимание
следует уделять факторам риска
сердечно-сосудистых заболеваний,
таким как избыточная масса тела,
курение, слишком высокое
содержание холестерина и
недостаточная физическая
активность.
При содержании глюкозы натощак
менее 5,6 ммоль/л определение через 2
ч после нагрузки не показано:
вероятность нарушения
толерантности к глюкозе
уменьшается по мере снижения
уровня глюкозы натощак.
Если диагноз сахарного диабета поставлен, то
на основании клинической картины
обычно можно точно определить тип
диабета. В сомнительных случаях
рекомендуется выполнить
определение содержания кетонов в
моче.
Если этот тест положителен, то
речь практически всегда будет идти
о 1 типе, и в
таком случае рекомендуется
направить больного к специалисту.
Если кетонурия отсутствует, то
можно попробовать диетотерапию и
назначение оральных
антидиабетических препаратов при
тщательном контроле; этапы и
длительность такого пробного
лечения зависят
от конкретных обстоятельств.
Если семейный врач сомневается
относительно типа диабета,
пациента можно направить к
специалисту для дальнейшей
диагностики.
После постановки диагноза
сахарного диабета II типа
целесообразно определить исходную
ситуацию на основании данных
анамнеза и результатов
обследования в соответствии со
схемой контрольных наблюдений с
интервалом 12 мес.
Необходима также консультация
глазного врача, если семейный врач
сам не владеет техникой
офтальмологического обследования.
Лечение
В ходе лечения
преследуются 2 цели: регулирование
уровня сахара в крови, оптимизация
массы тела. Избыточная масса тела
является фактором риска для
больных диабетом; уменьшение массы
тела положительно влияет на
относительную резистентность к
инсулину. Насколько жестким должен
быть контроль уровня глюкозы и
массы тела, определенно сказать
невозможно. Обнаружено, что зуд
вульвы быстро исчезает при
снижении уровня сахара в крови,
тогда как боль, возникшая в
результате недавно развившейся
диабетической нейропатии, в
большинстве случаев исчезает при
нормализации уровня сахара в крови;
в общем, связь между строгим
регулированием диабета и
возникновением осложнений на самом
деле еще однозначно не установлена
Очень важно хорошо информировать
пациента и достичь с ним согласия
относительно целей, к которым надо
стремиться. Сказанное особенно
справедливо в отношении массы тела.
Использование объективных
критериев, позволяющих выявить
ожирение и избыточную массу тела,
обеспечивает более строгую оценку
этих понятий. Наиболее удобно
пользоваться Quetelet-индексом (масса
тела в килограммах/длина тела в
метрах, умноженная на 2). Выделяют
следующие градации Queteletиндекса:
более 30 – ожирение, от 25 до 30-
избыточная масса тела, меньше 25 – норма. У пациентов с
сахарным диабетом II типа надо
стремиться к значениям
Queteletиндекса, меньшим 25; значения в
пределах 25-27 могут считаться
приемлемыми. Индивидуальный подбор
диеты способствует лучшему
отношению к ней больного; при
решении этого вопроса практически
всегда необходима помощь
диетолога. Нельзя забывать о
необходимости повышения уровня
физической активности: это
благотворно влияет на
толерантность к глюкозе.
Что касается уровня сахара в
крови, то в настоящее время
большинство авторов согласны с тем,
что и при сахарном диабете II типа
необходимо стремиться к
нормогликемии (содержание глюкозы
натощак менее 6,7 ммоль/л). У
большинства пациентов семейного
врача эта цель достижима. В
зависимости от возраста, характера
жалоб пациента и некоторых других
особенностей иногда может быть
приемлемым содержание глюкозы
натощак в пределах 6,7 – 8 ммоль/л.
Хотя лучшим тестом является
определение уровня глюкозы
натощак, врач часто сталкивается с
тем, что пациенты приходят для
определения уровня глюкозы уже
позавтракав. В таком случае
содержание сахара в крови менее 9
ммоль/л через 2 ч после нагрузки
является хорошим показателем,
значения в пределах 9 – 10 ммоль/л
также могут быть приемлемыми. При
определении в произвольное время
дня и/или после произвольного
приема пищи невозможна достоверная
интерпретация результатов, главным
образом при менее высоких
показателях. Предпочтение отдается
богатому углеводами завтраку; если
это сложно реализовать, то нагрузка
в любом случае предполагает
обильный прием пищи.
Нижние границы уровня глюкозы в
крови здесь не приводятся, потому
что они практически не имеют
клинического значения:
индивидуальные вариации
пограничных величин (ниже которых
могут возникать гипогликемические
жалобы) весьма широки.
У пожилых
людей указанных целевых
показателей достичь довольно
трудно. Рекомендуется
придерживаться указанной схемы
примерно до 75-летнего возраста;
режим лечения пациентов старше 75
лет главным образом зависит от
наличия или отсутствия жалоб.
Заслуживает предпочтения
нормализация содержания глюкозы в
крови с помощью диетотерапии,
которая в большинстве случаев
направлена на снижение массы тела.
Неправильно немедленно начинать
медикаментозное лечение. Точно не
установлено, как долго может
считаться приемлемым повышенное
содержание глюкозы в крови у
пожилого больного диабетом.
В настоящее время рекомендуется
при избыточной массе тела начинать
медикаментозное лечение не ранее
чем через 6 мес после постановки
диагноза, если только, несмотря на
адекватные меры, содержание
глюкозы в крови остается сильно
повышенным и семейный врач не
ожидает, что без медикаментов
наступит улучшение.
У пациентов старше 75 лет не
следует стремиться к строгому
контролю уровня глюкозы;
показанием к назначению
медикаментозного лечения таким
больным является, главным образом,
наличие жалоб, сохраняющихся
несмотря на диету и изменение
образа жизни.
У пациентов, ведущих регулярный
образ жизни, редко возникает
необходимость в приеме
медикаментов в течение 6 мес в связи
с сохраняющимися жалобами: даже
очень незначительное снижение
уровня сахара в крови при высоких
изначальных показателях обычно
влечет за собой быстрое уменьшение
выраженности имеющихся жалоб.
Остается дискуссионным вопрос о
том, следует ли отдать предпочтение
пероральным препаратам или же
инсулину.
Наиболее приемлемой и широко
применяемой схемой лечения
является следующая.
Начинают с
толбутамида (орабет) по 500 мг в день:
при необходимости эту дозу
повышают на 500 мг каждые 4 нед до
максимального уровня 2 г в день.
Если это лечение недостаточно
эффективно, толбутамид заменяют
дериватом сульфонилмочевины
второго поколения [глибенкламид
(даонил), гликлазид (диабетон) или
глипизид (глюренорм)], при
необходимости дозировка этих
препаратов также постепенно
повышается каждые 4 нед до
максимального уровня. Если и эта
медикация неэффективна, то может
быть назначен метформин (глюкофаж)
(из группы бигуанидов); начинают
также с 500 мг в день и при
необходимости дозу увеличивают на
500 мг каждые 4 нед до максимальной
дозировки (850 мг 3 раза в день). Если и
теперь не достигнут
удовлетворительный результат, то, в
принципе, показано лечение
инсулином; однако в некоторых
ситуациях, несмотря на
неудовлетворительные результаты
при использовании пероральных
препаратов, все-таки принимается
решение не переходить на лечение
инсулином (например, у пациентов
старше 75 лет).
Разумеется, при любой медикации
необходимо учитывать
противопоказания, возможное
взаимодействие препаратов и других
факторов.
Контроль
Наблюдение
необходимо не только для контроля
уровня сахара в крови и возможных
жалоб. Смертность больных диабетом
от сердечно-сосудистых заболеваний
повышена: важно поэтому
контролировать факторы риска
сердечно-сосудистых заболеваний.
Если диабет у пациента хорошо
контролируется, то достаточно
наблюдения раз в 3 мес; эти
посещения занимают в среднем не
больше времени, чем обычная
консультация.
Один раз в год выполняют
расширенное обследование, в ходе
которого обращают внимание на
некоторые специфические моменты.
При наличии жалоб и/или при
нестабильных показателях
содержания сахара в крови контакты
между врачом и пациентом
становятся еще чаще; при повышенном
артериальном давлении или сильно
повышенном уровне холестерина
контроль также необходим чаще
одного раза в год. С другой стороны,
самоконтроль позволяет сократить
число посещений врача.
• Каждые 3 месяца
Определяют (преимущественно
натощак) содержание глюкозы в
крови, а также массу тела; можно
также договориться, чтобы пациент
взвешивался дома и сообщал врачу
результат.
Само собой разумеется, что врач
спрашивает о самочувствии и
жалобах. Рекомендуется обсудить
такие вопросы, как уменьшение или
увеличение массы тела, проблемы с
соблюдением диеты или приемом
медикаментов. Следует уточнить,
насколько данные врачом
рекомендации выполнимы в
повседневной жизни.
Этот аспект крайне важен:
ведение пациента направлено на то,
чтобы он при необходимости
корректировал свой образ жизни с
учетом имеющегося заболевания.
• Ежегодно Один раз в
год производится расширенный
контроль. Помимо общего
самочувствия, врач выясняет, нет ли
специфических диабетических жалоб,
таких как жажда, полиурия, зуд
половых органов, а также признаков,
которые могут указывать на
развитие хронических осложнений:
боль в конечностях и/или их
подергивание, половые
расстройства, жалобы на снижение
остроты зрения, жалобы, характерные
для стенокардии, и жалобы на
перемежающуюся хромоту. В
некоторых случаях улучшение
контроля диабета приводит к
уменьшению выраженности жалоб.
Помимо коррекции массы тела,
диеты и возможной медикации,
обсуждаются также такие важные
аспекты, как курение и уровень
физической активности.
Даже если пациент не
предъявляет жалоб, при общем
осмотре необходимо систематически
искать признаки диабетических
осложнений. Осматривают стопы (цвет
и состояние кожи, возможные
инфекции), определяют состояние
периферических сосудов (пульсация
a.dorsalis pedis) и контролируют рефлекс
ахиллова сухожилия. Это позволяет
выявить развивающуюся ишемию и/или
нейропатию. Выяснилось, что
определение вибрационной
чувствительности не является
достоверным методом обнаружения
нейропатии.
Очень важны контроль
артериального давления и, при
необходимости, лечение
гипертензии, поскольку комбинация
диабета и гипертензии является
особенно неблагоприятной. При
ежегодном контроле фиксируют массу
тела.
Помимо определения уровня
глюкозы в крови, выполняют
некоторые другие лабораторные
анализы: определяют концентрацию
креатинина, холестерина и белка в
моче. На основании уровня
креатинина с помощью номограммы
определяют его клиренс и в
зависимости от полученного
результата изменяют дозировку
медикаментов. В единичных случаях
этот метод позволяет выявить
почечную недостаточность.
Содержание холестерина
позволяет уточнить профиль риска
больного диабетом, на основании
чего могут быть даны рекомендации в
отношении питания или изменена
схема лечения. У пожилых пациентов
не нужно повторять определение
уровня холестерина ежегодно, если
при двух определениях были
получены нормальные значения.
С помощью определения белка в
моче можно обнаружить начинающуюся
нефропатию; в таком случае
артериальное давление должно
регулироваться очень тщательно.
Периодическое определение
содержания НbА1c или фруктозаминов
пока что не рекомендуется: эти
определения малоинформативны или
практически неинформативны.
Офтальмологическое
обследование должно проводиться
один раз в 1 – 2 года. Пациента
направляют к глазному врачу, если
семейный врач сам не владеет
техникой этого обследования.
Информирование
пациента
Информирование
при сахарном диабете очень важно и
должно составлять часть каждой
консультации, поскольку пациент
может сам в значительной степени
влиять на течение заболевания.
Помимо информации о течении
болезни, назначенном лечении и
значении, характере и целях
контроля, можно обсудить с
пациентом следующие вопросы.
• Прогноз, поздние осложнения и
как предупредить или отсрочить их
развитие.
• Забота о стопах. Для
пациентов с признаками ишемии и/или
нейропатии это особенно важно:
адекватная профилактика, совсем не
обязательно отнимающая много
времени у семейного врача,
позволяет значительно снизить
частоту ампутаций стоп у больных
диабетом.
• Признаки недостаточного
контроля диабета и действия
пациента в этой ситуации.
• Особые обстоятельства, такие
как болезнь, путешествие, занятия
спортом.
Возможность самоконтроля.
Психические и социальные
последствия.
Лучше всего обсуждать эти
вопросы не все сразу, а постепенно,
уделяя этому время при каждом
визите пациента.
Взято из NHG-Standaarden с разрешения
главной редакции.
Источник