Стентирование у больных сахарным диабетом
gladioluss
21.12.2011, 19:04
Здравствуйте.
Пациент – женщина, 66 лет, вес в норме.
Вчера была проведена коронарография; по результатам выяснилось, что есть 2 участка в левой и правой артериях, в которых проходимость составляет 10 и 20% соответственно. Было принято решение о стентировании (назначили на след. вторник).
С учетом того, что у мамы сахарный диабет, врач настаивает на стентах с лекарственным покрытием.
Мы согласились, но все чаще мама начинает заговаривать о том, чтобы поставить обычные стенты, т.к. у нее сахарный диабет в нетяжелой форме (вчера натощак сахар был 4,5 ед.), обещает держать диету и т.д (у меня есть стойкое подозрение, что главный мотив – это желание “сэкономить” мои деньги, т.к. операцию буду оплачивать я, а “непокрытый” стент стоит примерно в 2 раза дешевле “покрытого”).
Вопрос: действительно ли сахарный диабет в любой форме является прямым показанием к установке стента с лекарственным покрытием?
Спасибо
Да. Но на этом затраты на лечение не закончатся. После процедуры необходимо будет длительное время принимать определённые препараты (некоторые пожизненно), будьте готовы тратить на них деньги. Вероятно, вам об этом сообщили. И это является не менее важным фактором выбора стента.
gladioluss
21.12.2011, 20:28
Спасибо. Да, врач говорил о длительном приеме (в течение 8 мес. после операции) плавикса. Прочла информацию, что если ставят стент без лекарственного покрытия, то плавикс после операции принимают только в течение 1 мес.
Про другие препараты врач пока ничего не говорил (мама и так принимает практически постоянно “сердечные” препараты).
Плавикс после имплантации покрытого стента надо принимать МИНИМУМ в течение 12 месяцев. Помимо диабета на выбор стента влияют и другие фактор, например диаметр сосуда и протяженность стеноза.
gladioluss
21.12.2011, 22:10
Михаил Юрьевич, спасибо за ответ.
Надеюсь, что по результатам коронарографии остальные факторы лечащий врач тоже учел. Про сроки приема Плавикса уточню еще раз; возможно, я что-то неверно поняла.
В Украине есть аналог плавикса – тромбонет, тоже содержит клопидогрель, стоит на порядок дешевле. Вы из Москвы, но, возможно, владеете информацией про тромбонет, является ли он “полноценным” заменителем плавикса?
audovichenko
24.12.2011, 13:29
Если антиагрегантная терапия (плавикс+аспирин) неадекватна, это может привести к тромбозу стента, т.е. – к инфаркту миокарда. Так что, на мой взгляд, на этом экономить нельзя, по крайней мере в первые 6-8 месяцев, когда зндотелизация (“прирастание”) стента еще не полностью закончены.
gladioluss
24.12.2011, 16:20
Анна Евгеньевна, спасибо большое. Деньги на плавикс найдем, конечно.
Просто в том городе, где мама вначале лечилась, врачи упорно советовали тромбонет по той причине, что состав идентичен плавиксу и цена “радует”. На форуме последняя информация о тромбонете датируется 2008 г.; думала, может, есть какие-то новые сведения о его применении.
Нужно кроме всего прочего заручиться твёрдым намерением вашей мамы принимать этот самый плавикс. Вы должны объяснить, что это является НЕОТЪЕМЛИМОЙ ОБЯЗАТЕЛЬНОЙ частью лечения. Пренебрежение этой рекомендацией может привести к самым тяжёлым осложнениям.
audovichenko
24.12.2011, 18:18
Еще имеет смысл выяснить у врача, какой именно покрытый стент планируется ставить. От этого в некоторой степени тоже зависит продолжительность приема плавикса.
gladioluss
24.12.2011, 18:28
Еще имеет смысл выяснить у врача, какой именно покрытый стент планируется ставить. От этого в некоторой степени тоже зависит продолжительность приема плавикса.
Спасибо, это выясню в обязательном порядке.
Если можно, подскажите, где прочесть информацию о типах стентов и соответствующей длительности применения плавикса? Спасибо еще раз.
audovichenko
24.12.2011, 19:19
Проще Вам написать тип стента здесь… Информация по этому поводу находится на профессиональных сайтах и практически вся – на английском языке.
Gladioluss, если Вы хотите получить более полную консультацию, было бы логичным выложить клинические данные обследования и картинки(видео) коронарограммы. В “стабильной” ситуации стентирование коронарных артерий при сахарном диабете достатчно редко является операцией выбора.
gladioluss
25.12.2011, 20:14
Выложила результаты коронарографии с диска
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Общий объем файлов около 81 Мб. Я выгрузила всю информацию, которая содержится на диске с результатами коронарографии, т.к. не разобралась до конца, в каких именно файлах “содержится” нужное видео. Надеюсь, получилось читабельно.
Заранее спасибо, если найдете время просмотреть и прокомментировать.
audovichenko
25.12.2011, 21:10
Нагрузочный ЭКГ тест не проводился? Хотя бы одна ЭКГ, зарегистрированная во время приступа, есть?
gladioluss
25.12.2011, 21:18
Пересматриваю эпикризы. Про нагрузочный тест ничего нет. У него есть какое-то другое название?
Кардиограмму, со слов мамы, во время приступа делали, но их (кардиограмм) тут целая пачка и я не знаю, какая именно была во время приступа.
Есть результаты суточного мониторинга.
Заранее спасибо, если найдете время просмотреть и прокомментировать.
если абстрагироваться от вопроса о необходимости реваскуляризации миокарда(операции на сердце), технически стентирование выполнимо и на начальных этапах лечения (если исчерпаны медикаментозные резервы) может являться разумной альтернативой коронарному шунтированию. Предполагаемое количество стентов – 2, лучше использовать стенты с лекарственным покрытием. Возможны технические сложности со стентированием одной из двух пораженных артерий (правой коронарной артерии), однако в опытных руках это не должно вылиться в какие-либо клинические осложнения.
gladioluss
25.12.2011, 21:45
Спасибо вам большое за ответ. Вы практически слово в слово повторили то, что мне говорил мамин лечащий врач :): насчет альтернативы шунтированию, количества стентов, слишком извилистой правой артерии, из-за которой, собственно, и не провели стентирование сразу во время коронарографии, а отложили на неделю.
gladioluss
27.12.2011, 23:43
Проще Вам написать тип стента здесь… Информация по этому поводу находится на профессиональных сайтах и практически вся – на английском языке.
Добрый вечер. Сегодня маме поставили 2 вот таких стента
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
(у второго размеры 3,5х18 мм)
Если можно, подскажите, какова длительность применения плавикса после установки таких стентов? Спасибо
12 месяцев плавикс, аспирин – пожизненно.
gladioluss
29.12.2011, 13:07
Спасибо за ответ. Сегодня маму выписали. Назначения из эпикриза:
1. Плавикс, клопидогрель, не менее года, при хорошей переносимости
2. Кардиомагнил (аспекард), не менее года, при хорошей переносимости – пожизненно.
3. Прием группы статинов постоянно (Аторис 40 мг)
4. Постоянный прием касарк 8 мг, амарил 2 мг, корвазан и предуктал – в течение 2-х мес.
И через полгода на контроль.
Если я правильно поняла, п.п.1-2 – принимать, чтобы не было тромбов. Про аспирин ничего не написали. Кардиомагнил (прочла, что там в составе ацетилсалициловая к-та) – это его заменитель?
audovichenko
29.12.2011, 17:40
Да, кардиомагнил – заменитель. Но доза ацетилсалициловой кислоты в нем – 75 мг, а рекомендовано после стентирования – не менее 100 мг. Я бы предпочла аспирин-кардио 100 мг или тромбоасс 100 мг.
Аторис – контроль АСТ, АЛТ, КФК, липидного спектра – через 1 мес. Дозу аториса нужно будет коррегировать в зависимости от результатов. Корвазан обычно рекомендуют на постоянный прием (по крайней мере, если ранее были инфаркты). Предуктал особого смысла не имеет.
gladioluss
29.12.2011, 19:51
Анна Евгеньевна, спасибо за ответ.
Если можно, еще несколько вопросов.
1. Доза плавикса после стентирования – 75 мг 1 раз в день (в эпикризе не указано; маму из больницы забирал муж и у врача этот вопрос не уточнили)?
2. Вы написали, что дозу аториса нужно будет корректировать в зависимости от результатов. От каких именно? Нужны будут какие-то анализы в динамике? Я спрашиваю об этом, т.к. мама живет в небольшом городе, где не всегда можно получить адекватную медицинскую помощь.
Спасибо
audovichenko
30.12.2011, 09:48
Доза плавикса – 75 мг в стуки.
Аторис – анализы я перечислила; когда будут результаты – напишите. Нужно, чтобы холестерин ЛПНП был в пределах 2,8 – 3,0 ммоль/л, но при этом не было значимого повышения АСТ, АЛТ или КФК.
В настоящее время 195 млн людей в мире больны сахарным диабетом. Более 90% из них имеют сахарный диабет 2-го типа. К 2030 г. количество больных сахарным диабетом возрастёт до 330–500 млн. Более 50% больных сахарным диабетом 2-го типа даже не подозревают о своём заболевании, так как в течение многих лет оно может протекать без выраженной клинической симптоматики.
Наиболее частая причина смерти у взрослых, страдающих сахарным диабетом, — коронарная болезнь сердца. Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у людей с сахарным диабетом выше в 2–3 раза у мужчин и в 3–5 раз у женщин, чем у лиц, не имеющих нарушений углеводного обмена. Повышение содержания глюкозы плазмы сопровождается перманентным нарастанием сердечно-сосудистой заболеваемости.
Гликированный Hb (HbA1с) — интегральный суммарный показатель колебания уровня глюкозы в крови в течение предшествующих 6–8 нед и используется для оценки уровня компенсации сахарного диабета. Снижение уровня гликированного Hb в крови на 1% приводит к снижению сердечно-сосудистых заболеваний на 21%.
Особенно высокий риск сердечно-сосудистой инвалидизации и смертности, связанный с нарушениями углеводного обмена, отмечают среди женщин, что обусловливает особое внимание кардиологов к этому контингенту больных. Рекомендуемые уровни компенсации углеводного обмена при сахарном диабете приведены в табл. 1.
Таблица 1
Целевые значения гликемии, рекомендованные различными организациями
| Организация | HbA1с, % | Гликемия натощак, ммоль/л (мг/дл) | Постпрандиальная гликемия, ммоль/л (мг/дл) |
| ADA IDF-Europe AACE | <7 ≤6,5 ≤6,5 | <6,7 (120) ≤6,0 (108) <6,0 (108) | нет ≤7,5 (135) <7,8 (140) |
ADA — Американская Диабетическая ассоциация; AACE — Американский Колледж Эндокринологии; IDF — Международная Диабетическая Федерация.
Повышенное содержание липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и низкая концентрация липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) — факторы риска возникновения ишемической болезни сердца (ИБС) у больных сахарным диабетом. Статины — препараты первой линии для снижения уровня холестерина при повышенном уровне ЛПНП у этих больных. Если у больных сахарным диабетом обнаружена ИБС, терапию статинами начинают вне зависимости от исходного уровня холестерина для достижения целевого уровня <1,8–2,0 ммоль/л (<70–77 мг %). Терапия статинами показана всем взрослым больным сахарным диабетом 2-го типа, если содержание общего холестерина >3,5 ммоль/л (>135 мг %). Цель назначения статинов у данной группы больных — снижение уровня общего холестерина на 30–40%. Учитывая высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний при длительном течении сахарного диабета 1-го типа, считают целесообразным назначать терапию статинами всем больным сахарным диабетом 1-го типа старше 40 лет. Больным сахарным диабетом любого типа в возрасте 18–39 лет назначение статинов показано в следующих случаях:
- нефропатия;
- плохая компенсация гликемии;
- ретинопатия;
- артериальная гипертензия;
- гиперхолестеринемия;
- метаболический синдром или семейный анамнез ранних сосудистых заболеваний.
У больных сахарным диабетом с уровнем триглицеридов плазмы >2 ммоль/л (177 мг %), сохраняющимся после достижения целевых уровней ЛПНП при помощи статинов, дозы статинов могут быть увеличены для достижения нормального уровня холестерина («не- ЛПВП»). Его рассчитывают по следующей формуле: концентрация в плазме общего холестерина — концентрация ЛПВП. Целевой уровень холестерина («не-ЛПВП») на 0,81 ммоль/л (31 мг%) выше, чем целевой уровень ЛПНП (табл. 2). Если применение статинов не даёт адекватного эффекта, возможно назначение комбинированной терапии при помощи эзетимиба, никотиновой кислоты или фибратов.
Таблица 2
Целевые показатели терапии у больных сахарным диабетом и сердечно-сосудистой патологией (по рекомендациям Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации по изучению диабета 2007 г.)
| Артериальное давление, мм рт.ст. Систолическое/диастолическое При нарушении функции почек, протеинурии >1г/24 ч | ≤130/80 ≤125/75 |
| Концентрация глюкозы в плазме, моль/л (мг/дл) Натощак Постпрандиальная концентрация (пик) Гликемический контроль, Hb A1c, % | ≤6,0 (108) ≤7,5 (135) для СД 2-го типа; 7,5–9,0 (135-160) для СД 1-го типа ≤6,5 |
| Липидный профиль, моль/л (мг/дл) Общий холестерин ЛПНП ЛПВП: мужчины ЛПВП: женщины Триглицериды Общий холестерин/ЛПВП Отказ от курения Регулярная физическая активность, минут в день | ≤4,5 (175) ≤1,8 (70) ≥1,0 (40) ≥1,2 (46) ≤1,7 (<150) ≤3 Обязательно ≥30-45 |
| Контроль массы тела Индекс массы тела (ИМТ), кг/м2 При ожирении: снижение массы тела, % | ≤25 10 |
| Окружность талии (оптимальная), см Мужчины Женщины | ≤94 ≤80 |
| Диета Соль, г в день Жир, % суточного энергообеспечения насыщенный транс-формы полиненасыщенные n-6 полиненасыщенные n-3 | ≤6 ≤10 ≤2 4–8 2 г в день линолиевой кислоты и 200 мг в день длинноцепочечных жирных кислот |
У больных сахарным диабетом 2-го типа артериальную гипертонию отмечают в 3 раза чаще, чем у больных без нарушения углеводного обмена. Артериальная гипертензия также широко распространена среди больных сахарным диабетом 1-го типа. Развитию артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом способствуют следующие факторы:
- ожирение;
- пожилой возраст;
- поражение почек (особенно у больных сахарным диабетом 1-го типа).
Артериальная гипертензия увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и атеросклероза у больных сахарным диабетом значительнее, чем у больных с нормальным уровнем глюкозы в крови. Этот риск может быть эффективно снижен адекватным медикаментозным лечением.
Рекомендуемый уровень поддержания артериального давления (АД) у больных сахарным диабетом — <130/80 мм рт. ст. Для достижения целевого уровня АД при сахарном диабете назначают комбинированное применение нескольких групп гипотензивных препаратов, в первую очередь средств, относящихся к группе ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы. Выявление микроальбуминурии, а также адекватный контроль АД с использованием АПФ-ингибиторов и блокаторов рецепторов анигиотензина II, уменьшает риск сердечно-сосудистой инвалидизации больных сахарным диабетом.
Больные сахарным диабетом часто имеют множественное диффузное поражение коронарных артерий, сниженный вазодилятационный резерв, пониженную фибринолитическую активность, повышенную агрегационную способность тромбоцитов и диабетическую кардиомиопатию. Особенности патогенеза ИБС этой группы больных отражены в клинической картине данного заболевания.
Зачастую классические признаки стенокардии возникают у больных сахарным диабетом и ишемической болезнью сердца (ИБС) уже при выраженном поражении коронарной системы. До этого у большей части больных сахарным диабетом ИБС протекает по типу безболевой ишемии миокарда или проявляется неспецифическими симптомами, такими, как слабость, приступы удушья, аритмии.
В связи с длительным латентным течением ИБС у больных сахарным диабетом для них был разработан специфический алгоритм выявления ИБС (рис. 1). Учитывая, что при сахарном диабете диагностика при помощи электрокардиографии (ЭКГ) менее информативна, чем при нормальном углеводном обмене, особую значимость для неинвазивного выявления ИБС имеют эхокардиографические и сцинтиграфические методы диагностики коронарной недостаточности при выполнении теста с физической нагрузкой.
Рис. 1. Алгоритм кардиологического обследования больного сахарным диабетом. ИМ — ишемия миокарда.
Цели терапии ИБС у больных сахарным диабетом: борьба с прогрессированием атеросклероза коронарных сосудов сердца, стабилизация склонных к разрывам («взрывоопасных») сосудистых атеросклеротических бляшек, предотвращение сосудистого тромбообразования, сохранение и оптимизация функции ишемизированного миокарда.
Терапия:
— приём антиишемических препаратов;
— приём антитромбоцитарных средств;
— антитромботическая терапия;
— интервенционная или хирургическая реваскуляризация;
— вторичная профилактика:
- изменение образа жизни, в первую очередь — контроль питания и физической активности;
- отказ от курения.
— применение блокаторов ренин-ангиотензиновой системы;
— контроль артериального давления;
— терапия, направленная на снижение уровня липидов в крови;
— контроль уровня глюкозы в крови.
Целевые показатели терапии у больных сахарным диабетом с ИБС представлены в табл. 2.
Антиишемическая терапия включает применение β-адреноблокаторов, нитратов и блокаторов медленных кальциевых каналов.
При сахарном диабете существует риск возникновения гипогликемии, особенно опасной для сердечно-сосудистой системы. Сопутствующая инсулинотерапия и приём β-адреноблокаторов повышает риск образования гипогликемии. В связи с этим выделены особенности применения препаратов данной группы у больных сахарным диабетом. Препаратами выбора из группы β-адреноблокаторов считают селективные β1-адреноблокаторы, так как их влияние на возникновение гипогликемии значительно менее выражено, чем у неселективных β-адреноблокаторов. В настоящее время получены данные, что карведилол — неселективный β-адреноблокатор, оказывающий блокирующее действие на α1-адренорецепторы, тоже безопасен в плане воздействия на выраженность гипогликемий.
Особая эффективность β-адреноблокаторов в снижении смертности в результате инфаркта и предотвращении развития новых инфарктов миокарда отмечена у больных сахарным диабетом, перенёсших инфаркт миокарда. В связи с этим, если нет противопоказаний, пероральное применение β-адреноблокаторов рекомендовано всем больным сахарным диабетом, имеющим острый коронарный синдром.
У больных сахарным диабетом, имеющих ИБС, часто развивается недостаточность кровообращения. Показано, что в подобных случаях препараты первой линии —β-адреноблокаторы метопролол, бисопролол и карведилол.
К группе антиишемических препаратов также относят нитраты и блокаторы медленных кальциевых каналов. Влияние этих препаратов на показатели смертности и инвалидизации среди больных сахарным диабетом, имеющих ИБС, не доказано. Исключение — препарат дилтиазем, улучшающий прогноз больных острым инфарктом миокарда без подъёма сегмента ST.
Применение длительно действующих блокаторов медленных кальциевых каналов и нитратов показано для облегчения симптомов стенокардии у больных, уже получающих β-адреноблокаторы или имеющих противопоказания к их применению.
Недавно опубликованы данные об эффективности использования АПФ-ингибитора периндоприла у больных стабильной стенокардией. Приём препарата достоверно улучшает показатели смертности и инвалидизации подобных больных. При этом по абсолютным показателям улучшение у больных с сахарным диабетом было более выражено, чем у лиц с нормальной толерантностью к глюкозе. По-видимому, это объясняется тем, что обычно у больных сахарным диабетом частота осложнений ИБС значительно выше.
Применение АПФ-ингибиторов особенно показано больным сахарным диабетом и ИБС, имеющим признаки снижения функции левого желудочка (ЛЖ) сердца. Необходимо помнить, что назначение АПФ-ингибиторов больным сахарным диабетом, получающим сахароснижающую терапию, увеличивает риск развития гипогликемических состояний. В связи с этим рекомендуют тщательно мониторировать уровень глюкозы плазмы у больных сахарным диабетом при назначении данной группы препаратов.
В качестве дополнительной антиишемической терапии используют препараты, относящиеся к группе кардиоцитопротекторов. Наиболее распространённый препарат этой группы — триметазидин, переключающий энергетический обмен кардиомиоцита с кислородо-затратного окисления жирных кислот на кислородо-сберегающий энергетический обмен, связанный с использованием глюкозы. Для больных сахарным диабетом последнее имеет особое значение.
В качестве антитромбоцитарной терапии больных сахарным диабетом с ИБС или при возникновении факторов риска ИБС пациентам старше 20 лет назначают аспирин.
При нестабильной стенокардии, инфаркте миокарда без подъёма сегмента ST добавление к аспирину тиенопиридинов (тиклопидин и клопидогрел) уменьшает риск осложнений в виде летального исхода, инфаркта миокарда и нарушений мозгового кровообращения. Комбинацию, состоящую из 75 мг клопидогрела и 75–100 мг аспирина.
В острый период инфаркта миокарда больным сахарным диабетом показано проведение тромболитической терапии, оказывающей более значительный эффект, чем у лиц, не имеющих нарушений углеводного обмена. В настоящее время считают заблуждением мнение, что тромболизис противопоказан больным сахарным диабетом из-за повышенного риска церебральных и внутриглазных кровотечений.
При выборе между методами реваскуляризации [аортокоронарное шунктирвание и чрезкожная интервенционная пластика (ЧИП) сосудов], предпочтение отдают аортокоронарному шунтированию. ЧИП рекомендуют проводить у больных сахарным диабетом с одновременным использованием ингибиторов гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов IIb/IIIa. Если у больных сахарным диабетом при проведении ЧИП проводят постановку стента, то предпочтительно применять стент, обработанный специальными лекарственными средствами. Механическая реперфузия при помощи первичной ЧИП — метод выбора при реваскуляризации больных сахарным диабетом в остром периоде инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST.
Есть данные, что у больных сахарным диабетом с инфарктом миокарда первичная ЧИП способствует большей выживаемости больных, чем тромболитическая терапия. Аортокоронарное шунтирование у больных сахарным диабетом с инфарктом миокарда проводят только при большой зоне поражённого миокарда, когда особенности поражения коронарной системы невозможно устранить с помощью ЧИП.
В заключение необходимо подчеркнуть, что получение положительных результатов применения сердечно-сосудистых средств и методов реваскуляризации у больных сахарным диабетом и ИБС возможно только при тщательном и постоянном контроле уровня глюкозы в крови. Для этого больных сахарным диабетом необходимо обучать методам самостоятельного метаболического контроля и соблюдению адекватного стиля жизни. Близкие к нормогликемическим показатели углеводного обмена (HbA1c <6,5%) снижают вероятность макрососудистых осложнений. При этом интенсивная инсулинотерапия у больных сахарным диабетом 1-го типа снижает инвалидизацию и смертность. Своевременное проведение адекватной комбинированной терапии, направленной на снижение уровня сахара в крови, позволяет снизить инвалидизацию и смертность у больных сахарным диабетом 2-го типа.
Для больных сахарным диабетом 2-го типа, страдающих избыточным весом, препарат первого выбора — метформин. В настоящее время широко распространено использование сахароснижающих препаратов сульфанилмочевины у больных сахарным диабетом и ИБС. Наиболее адекватными препаратами для данной группы больных считают глимеперид и гликлазид.
Тщательный глюкометаболический контроль в остром периоде инфаркта миокарда — важный фактор снижения риска сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом. Достижение глюкометаболического контроля возможно при использовании различных типов сахароснижающей терапии.
Последовательное использование современных методов медикаментозного и хирургического лечения ИБС у больных сахарным диабетом позволяет значительно снизить сердечно-сосудистую смертность и инвалидизацию.
Александров Ан.А.
Поражение сердца при эндокринных заболеваниях
Source: medbe.ru