Стероидный сахарный диабет или манифестация латентного
Стероидный сахарный диабет – это эндокринная патология, развивающаяся в результате высокого содержания в плазме крови гормонов коры надпочечников и нарушения углеводного обмена. Проявляется симптомами гипергликемии: быстрой утомляемостью, усилением жажды, учащенным обильным мочеиспусканием, обезвоживанием, увеличением аппетита. Специфическая диагностика основана на лабораторном выявлении гипергликемии, оценке уровня стероидов и их метаболитов (моча, кровь). Лечение стероидного диабета включает отмену или снижение дозировки глюкокортикоидов, хирургические операции, сокращающие выработку кортикостероидных гормонов, и антидиабетическую терапию.
Общие сведения
Стероидный сахарный диабет (ССД) может быть спровоцирован продолжительным увеличением секреции кортикостероидов или их приемом в форме препаратов. Во втором случае заболевание имеет синонимичное название – лекарственный диабет. Изначально он не связан с функциональным состоянием поджелудочной железы, развивается на фоне гормонального лечения и может проходить самостоятельно после отмены медикаментов. ССД, спровоцированный увеличением естественных гормонов, чаще всего наблюдается при болезни Иценко-Кушинга. У данной группы пациентов эпидемиологические показатели достигают 10-12%. Точной информации о распространенности ССД среди общей популяции нет.
Стероидный сахарный диабет
Причины
По этиологическому признаку стероидный СД подразделяется на эндогенный и экзогенный. При эндогенной форме нарушения работы поджелудочной обусловлены первичным или вторичным гиперкортицизмом. К причинам этой группы относятся:
- Вторичный гиперкортицизм. Синдром Кушинга возникает при повышении уровня АКТГ – гормона, вырабатываемого гипофизом и регулирующего активность надпочечников. Секреция кортикоидов возрастает, возникает высокий риск нарушения функций панкреас.
- Новообразования надпочечников. При первичном гиперкортицизме производство кортикостеридов стимулируется растущей опухолью надпочечника. ССД часто диагностируется при кортикостероме, альдостероме, кортикоэстроме, андростероме.
Второй вариант происхождения стероидного диабета – экзогенный. К группе повышенного риска относятся пациенты с аутоиммунными патологиями, хронической почечной недостаточностью, артериальной гипертензией. Диабет развивается при длительной терапии препаратами, тормозящими секрецию инсулина бета-клетками в поджелудочной железе. Такими лекарственными средствами являются глюкокортикоиды, тиазидные диуретики, гормональные контрацептивы.
Патогенез
Основой развития ССД является продолжительное влияние повышенной концентрации глюкокортикоидов на внутренние органы и процессы метаболизма. Стероидные гормоны угнетают синтез и усиливают распад белков. Увеличивается выделение аминокислот из тканей, в печени ускоряются реакции их переаминирования и дезаминирования, что становится причиной повышения скорости глюконеогенеза – синтеза глюкозы из неуглеводных соединений. В клетках печени активнее откладывается гликоген. Влияние кортикоидов на метаболизм углеводов проявляется через увеличение активности глюкозо-6-фосфатазы, отвечающей за реакции образования глюкозы и фосфатной группы, и через торможение активности глюкокиназы, то есть замедление процесса переработки глюкозы в гликоген.
На периферии сокращается утилизация сахара тканями. Изменение жирового обмена представлено стимуляцией липогенеза, поэтому не наблюдается характерной для СД 1 и 2 типа потери массы тела. Антикетогенный эффект стероидов – препятствие окислению пировиноградной кислоты, повышение в кровотоке молочной кислоты. По характеру течения ССД на первых этапах схож с диабетом первого типа: поражаются β-клетки, сокращается выработка инсулина. Со временем нарастает инсулинорезистентность тканей, что характерно для диабета II типа.
Симптомы стероидного сахарного диабета
Клиническая картина представлена диабетической триадой – полидипсия, полиурия и быстрая утомляемость. В целом симптомы менее выраженные, чем при сахарном диабете 1 типа. Пациенты замечают усиление чувства жажды, постоянную сухость во рту. Объем потребляемой жидкости увеличивается в несколько раз, до 4-8 литров в сутки. Жажда не ослабевает даже в ночное время. Аппетит бывает повышенным, вес остается прежним либо увеличивается. Учащаются позывы к мочеиспусканию. За сутки выделяется 3-4 литра мочи, у детей и пожилых людей развивается ночной энурез. Многие больные страдают бессонницей, днем чувствуют себя уставшими, не справляются с привычными делами, испытывают сонливость.
В начале заболевания симптомы нарастают быстро, как при диабете 1 типа: ухудшается общее самочувствие, появляются головные боли, раздражительность, приливы жара. Длительное течение болезни сопровождается появлением зуда кожи и слизистых оболочек. Чаще возникают гнойничковые поражения, сыпь, раны долго не заживают. Волосы становятся сухими, ногти расслаиваются и обламываются. Ухудшение кровотока и нервной передачи проявляется нарушением терморегуляции в конечностях, чувством покалывания, онемения и жжения в ступнях, реже – в пальцах рук.
Осложнения
Продолжительная гипергликемия приводит к диабетической ангиопатии – поражению крупных и мелких сосудов. Нарушение кровообращения в капиллярах сетчатки проявляется снижением зрения – диабетической ретинопатией. Если страдает сосудистая сеть почек, то ухудшается их фильтрующая функция, возникают отеки, повышается артериальное давление – развивается диабетическая нефропатия. Изменения в крупных сосудах представлены атеросклерозом. Наиболее опасны атеросклеротические повреждения артерий сердца и нижних конечностей. Дисбаланс электролитов и недостаточное кровоснабжение нервной ткани провоцируют развитие диабетической нейропатии. Она может проявляться судорогами, онемением ступней и пальцев на руках, сбоями в работе внутренних органов, болями различной локализации.
Диагностика
В группе риска по развитию стероидной формы диабета – лица с эндогенным и экзогенным гиперкортицизмом. Периодические исследования уровня глюкозы с целью выявления гипергликемии показаны пациентам с болезнью Кушинга, опухолями надпочечников, лицам, принимающим препараты глюкокортикоидов, диуретики группы тиазидов, гормональные противозачаточные средства. Полное обследование проводится врачом-эндокринологом. К специфическим методам исследования относятся:
- Анализ на глюкозу натощак. У большинства пациентов определяется нормальный или незначительно повышенный уровень глюкозы в крови. Итоговые значения чаще находятся в диапазоне от 5-5,5 до 6 ммоль/л, иногда составляют 6,1-6,5 ммоль/л и выше.
- Глюкозотолерантный тест. Измерение глюкозы спустя два часа после углеводной нагрузки дает более точную информацию о наличии диабета и предрасположенности к нему. О нарушении толерантности к глюкозе свидетельствуют показатели от 7,8 до 11,0 ммоль/л, о диабете – более 11,1 ммоль/л.
- Тест на 17-КС, 17-ОКС. Результат позволяет оценить гормоносекретирующую активность коркового вещества надпочечников. Биоматериалом для исследования является моча. Характерно повышение показателей экскреции 17-кетостероидов и 17-оксикортикостероидов.
- Исследование гормонов. Для дополнительных данных о функциях гипофиза и коркового слоя надпочечников могут быть проведены гормональные тесты. В зависимости от основного заболевания определяется уровень кортизола, альдостерона, АКТГ.
Лечение стероидного сахарного диабета
Этиотропная терапия заключается в устранении причин гиперкортицизма. Одновременно проводятся мероприятия, нацеленные на восстановление и поддержание нормогликемии, повышение чувствительности тканей к действию инсулина, стимуляцию активности сохранных β-клеток. При комплексном подходе медицинская помощь пациентам ведется в следующих направлениях:
- Снижение уровня кортикостероидов. При эндогенном гиперкортицизме в первую очередь пересматриваются методы лечения основной болезни. Если коррекция дозировки лекарств не оказывается эффективной, решается вопрос о хирургическом вмешательстве – удалении надпочечников, корковой части надпочечников, опухолей. Концентрация стероидных гормонов снижается, уровень сахара крови нормализуется. При экзогенном гиперкортицизме производится отмена или замена препаратов, провоцирующих стероидный диабет. Если отменить глюкокортикоиды невозможно, например, при тяжелом течении бронхиальной астмы, для нейтрализации их эффектов назначаются анаболические гормоны.
- Медикаментозная коррекция гипергликемии. Препараты подбираются индивидуально с учетом этиологии СД, его стадии, тяжести течения. Если поджелудочная железа поражена, бета-клетки частично или полностью атрофированы, то назначается инсулинотерапия. При легких формах заболевания, сохранности железистой ткани и обратимой резистентности клеток к инсулину назначаются пероральные гипогликемические средства, например, препараты группы сульфанилмочевины. Иногда пациентам показано сочетанное использование инсулина и гипогликемических лекарств.
- Антидиабетическая диета. Большинству пациентов показана лечебная диета №9. Рацион составляется таким образом, чтобы химический состав блюд был сбалансирован, не провоцировал гипергликемию и содержал все необходимые питательные вещества. Используются принципы низкоуглеводного питания: исключаются источники легких углеводов – сладости, выпечка, сладкие напитки. В рационе преобладают белковые продукты и продукты с высоким содержанием клетчатки. Учитывается гликемический индекс. Прием пищи осуществляется небольшими порциями, 5-6 раз в день.
Прогноз и профилактика
Стероидный СД, как правило, протекает в более мягкой форме и легче поддается лечению, чем СД первого и второго типа. Прогноз зависит от причины развития гиперкортицизма, в большинстве случаев он благоприятный. Профилактика предполагает своевременную и адекватную терапию болезни Кушинга и опухолевых заболеваний надпочечников, правильное использование препаратов глюкокортикоидов, тиазидных диуретиков и оральных контрацептивов. Лицам из групп риска необходимо регулярно выполнять скрининговые исследования глюкозы крови. Это позволяет выявить нарушения обмена углеводов на стадии преддиабета, скорректировать основное лечение, начать соблюдать принципы диетического питания.
Стероидный диабет (аббревиатура: СД) – хроническая гипергликемия, обусловленная длительным применением глюкокортикоидных средств.
СД
Внимание! В международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) стероидный сахарный диабет обозначается кодом М11, Y42.0.
Механизм развития: патогенез
Системные глюкокортикоиды (СГ) обычно используются для лечения обострений хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), как антибиотики, кислород и бронходилататоры. Больные, получающие стероиды, страдают от меньшего количество осложнений. Однако СГ оказывает неблагоприятное воздействие на углеводный метаболизм, индуцируя гипергликемию, которая ухудшает гликемический контроль у пациентов с диабетом. В редких случаях у диабетиков развивается кома.
Кортикостерон
Описано несколько механизмов для СГ-индуцированного диабета. Глюкокортикоиды влияют на глюконеогенез печени, панкреатические бета-клетки и периферическую резистентность к инсулину. Что касается глюконеогенеза, СГ активирует ключевые регуляторные ферменты, включая глюкозо-6-фосфатазу и фосфоенолпируваткарбоксилазу, которые способствуют гипергликемии. В бета-клетках СГ может подавлять высвобождение инсулина из поджелудочной. СГ может также влиять на резистентность к инсулину, ингибируя продукцию транспортера глюкозы в жировых клетках, а также в клетках скелетных мышц. Было отмечено, что СГповышает уровень глюкозы в крови натощак.
Какие препараты могут спровоцировать лекарственный СД?
Глюкокортикоиды могут влиять на метаболизм глюкозы и даже вызывать диабет. В частности, пациенты, принимающие стероиды в долгосрочной или высокой дозе, подвергаются риску развития диабета. Чтобы обнаружить диабет, вызванный стероидами, важно контролировать уровень гликемию после приема пищи.
Утром содержание глюкозы в крови натощак обычно нормальное, если пациенты принимают только кортикостерон один раз в день утром. К полудню гликемия в крови повышается. Максимальная гликемия наблюдается у пациентов после обеда. Значения глюкозы в крови более 200 мг/дл через два часа после обеда указывает на диабет.
Важно понимать, что локальные кортикостероиды не влияют на метаболизм углеводов. Если пациент вдыхает кортикостероид, например, при астме или ХОБЛ, необходимо контролировать гликемию.
Исследования
Согласно исследованию American Journal of Medicine, долгосрочная ингаляционная терапия респираторных заболеваний кортикостероидами также связана с увеличением числа новых случаев диабетов и потенциальных осложнений.
Ингаляционная стероидная терапия является стандартной при лечении бронхиальной астмы и ХОБЛ. Особенно при ХОБЛ часто используются более высокие дозы.
В рандомизированных клинических испытаниях не наблюдалось увеличения количества диабета. Однако из-за кратковременности и ограниченности числа участников можно было упустить долгосрочный риск.
Поэтому Сами Суйсса из Еврейской общей больницы в Монреале оценил данные 388 584 работников здравоохранения из канадской провинции Квебек, из которых 30 167 имели диабет в следующие 5,5 лет, что было определено новым назначением оральных противодиабетических средств. 2099 из них потребовалась инсулинотерапия. Около 50 пациентов погибли от комы в течение 2 лет. Пациенты, которые отказались от стероидов или значительно снизили дозировку ингаляционным путем вводимых препаратов, с меньшей вероятностью заболевали диабетическим расстройством.
Лечение
Контролировать диабет у пациентов, которых госпитализировали из-за обострения ХОБЛ, может быть сложным. Пациентам рекомендуется поддерживать стабильный уровень сахара в крови без значительных колебаний во время периода лечения глюкокортикоидами. Целевые значения натощак должны быть между 120 и 140 мг/дл для предотвращения гиперосмолярной или кетоацидотической комы. Постпрандиальная глюкоза должна составлять <200 мг/дл.
Кома
Пациентов со стероидным диабетом разделяют на 3 группы:
- Диабетики, гликемию которых можно регулировать с помощью диеты;
- Диабетики, требующие пероральных гипогликемических средств;
- Пациенты с диабетом, требующие инсулина.
У пациентов с диабетом 2 типа и нормальной диетой рекомендуется 1 раз в сутки измерять гликемию во время терапии СГ. Если диета неэффективна и концентрация сахаридов в крови натощак у пациента повышается, можно назначить глипизид один или два раза в день. Если в клинической картине наблюдается повышение постпрандиального сахара, рекомендуется назначить натеглинид или репаглинид. Метформин не помогает в условиях стационара быстро снизить гликемию больного.
Метформин следует прекратить принимать при почечной недостаточности, чтобы предотвратить риск лактоацидоза. Если возникают симптомы лактоацидоза, нужно срочно отменить прием препарата. Выявить лактоацидоз можно с помощью биохимии крови.
Для пациентов, нуждающихся в инсулине, требуется частый мониторинг глюкозы каждые 6 часов. Если пациент использует базальный инсулин с несколькими ежедневными инъекциями, необходимо увеличить дозы. Эти пациенты могут потребовать в 1,5-2 раза больше инсулина, чем обычно.
Быстродействующие аналоги инсулина – лизпро («Хумалог») или аспарт («Новолог») – рекомендуется давать пациентам после приема пищи. Чтобы контролировать гликемию натощак, пациентам рекомендуется использовать один раз в день инсулин гларгин или два раза в день инсулин НПХ. Если пациент использует инсулиновую помпу, может потребоваться увеличение базального инсулина.
Недавняя литература показывает, что глитазоны полезны при длительном лечении стероид-индуцированного диабета. К сожалению, эффект может быть отложен на 2-3 недели, поэтому глитазоны не помогают в острых ситуациях. Препараты рекомендуется принимать пациентам, которые употребляют длительное время стероиды.
Глитазон
Снижение дозировки СГ в терапии ХОБЛ может быть разумным для предотвращения выраженной гипергликемии. Использование более низких доз стероидов или сокращение продолжительности использования системного СГ может привести к меньшему количеству диабетических осложнений. Кроме того, клиницист должен предвидеть диабет во время лечения обострения ХОБЛ. Концентрация моносахаридов нормализуется после отмены стероидов. Клиницисты должны продолжать следить за уровнем гликемии и уменьшать дозировку пероральных противодиабетических средств.
ХОБЛ
Совет! Манифестация диабета развивается вяло при употреблении стероидов. Важно на ранней стадии с помощью инструментов диагностики выявить болезнь. Латентный диабет может вызвать серьезные осложнения в будущем. Своевременное лечение диабетического расстройства помогает предотвратить множественные осложнения и увеличить длительность жизни больного. Важно своевременно проходить лечение и следовать всем рекомендациям врача.
Пациенту с выраженными клиническими симптомами диабетической патологии в обязательном порядке нужно снижать дозировку стероидов. Длительное использование препаратов может нанести в долгосрочной перспективе больше вреда, нежели потенциальной пользы. Дозу нужно обсуждать с врачом, а также сообщать ему обо всех возникших в ходе терапии симптомах. Своевременное устранение гипергликемии поможет избежать неблагоприятных последствий для здоровья.
Стероидный диабет – это довольно серьезное заболевание, которое является одним из видов сахарного диабета. Его другое название – вторичный инсулинозависимый СД первого типа. Болезнь требует к себе серьезного отношения со стороны пациента. СД данного типа может развиться на фоне длительного приема определенных гормональных препаратов, поэтому его называют лекарственным диабетом.
Кто подвержен заболеванию?
Стероидный СД относится к тем болезням, которые имеют внепанкреатический характер. То есть он не связан с проблемами в работе поджелудочной железы. Пациенты, у которых наблюдаются нарушения в процессе углеводного обмена веществ, но которые применяли глюкокортикоиды (гормоны, вырабатывающиеся надпочечниками) длительное время, могут заболеть стероидным сахарным диабетом, который протекает в легкой форме.
Проявления болезни исчезают после того, как человек прекращает принимать гормональные лекарственные средства. В шестидесяти процентах случаев среди больных СД второго типа данное заболевание приводит к тому, что пациентам приходится переходить на лечение инсулином. Кроме того, лекарственный диабет может развиться как осложнение таких болезней, при которых у человека усиливается выработка гормонов коры надпочечников, к примеру, гиперкортицизм.
Какие препараты могут спровоцировать лекарственный СД?
Причиной стероидного диабета может стать длительный прием глюкокортикоидных медикаментов, к которым относится “Дексаметазон”, “Преднизолон”, а также “Гидрокортизон”. Эти препараты являются противовоспалительными средствами, которые помогают излечить бронхиальную астму, ревматоидный артрит, а также некоторые аутоиммунные заболевания, к которым относят пузырчатку, красную волчанку и экзему. Также данные медикаменты используют для лечения такого серьезного неврологического заболевания, как рассеянный склероз.
Кроме того, лекарственный СД может возникнуть из-за применения гормональных противозачаточных таблеток, а также некоторых тиазидных диуретиков, которые являются мочегонными средствами. К таким препаратам относят “Дихлотиазид”, “Гипотиазид”, “Нефрикс”, “Навидрекс”.
Еще несколько причин возникновения болезни
Стероидный диабет может появиться у человека и после пересадки почек. Противовоспалительная терапия после трансплантации органов требует длительного приема кортикостероидов в больших дозах, поэтому больным приходится пожизненно пить препараты для подавления иммунитета. Однако стероидный СД возникает не у всех пациентов, которые перенесли столь тяжелое хирургическое вмешательсто, но вероятность гораздо выше из-за приема гормонов, чем в случаях лечения ими других заболеваний.
Если человек на протяжении длительного времени употреблял стероиды и у него появились признаки диабета, то это говорит о том, что пациент находится в группе риска. Чтобы избежать стероидного диабета, полные люди должны сбросить вес и изменить свой образ жизни, регулярно занимаясь легкими физическими упражнениями. В случае если человек предрасположен к данному заболеванию, ему категорически запрещено принимать гормоны на основе собственных выводов.
Специфика болезни
Лекарственный диабет характеризуется тем, что в нем сочетаются симптомы СД обоих типов. В самом начале заболевания кортикостероиды в больших количествах начинают повреждать бета-клетки, которые расположены в поджелудочной железе. Такая симптоматика характерна для СД 1. Несмотря на это, инсулин в бета-клетках еще продолжает врабатываться. Спустя некоторое время уровень инсулина начинает снижаться, а ткани становятся менее чувствительными к данному гормону. Эти симптомы характерны для СД 2. С течением времени бета-клетки начинают разрушаться. В результате останавливается выработка инсулина. Подобным образом протекает и обычный инсулинозависимый сахарный диабет первого типа.
Симптоматика
Симптомы стероидного сахарного диабета такие же, как и при других формах СД. Человек страдает усиленным и частым мочеиспусканием, его мучает жажда, а чувство усталости появляется очень быстро. Такие признаки заболевания обычно слабо проявляются у пациентов, поэтому они редко обращают на это внимание. В отличие от СД 1 у больных нет резкой потери веса. Далеко не всегда врачи могут диагностировать лекарственный диабет даже после сдачи пациентом анализа крови. Высокий уровень сахара в урине и крови наблюдается крайне редко. Более того, предельные цифры ацетона в анализах пациента также встречаются в единичных случаях.
Как излечиться, когда инсулин вырабатывается
Когда в человеческом организме прекращается выработка инсулина, то стероидный диабет схож с СД первого типа, хотя имеет характерные особенности второго (инсулинорезистентность тканей). Этот диабет лечится так же, как и СД 2. Безусловно, все зависит от того, какими нарушениями в работе организма страдает пациент. Если у больного есть проблемы с лишним весом, но инсулин продолжает вырабатываться, то ему следует придерживаться диеты, а также употреблять сахаропонижающие лекарства, например, “Тиазолидиндион” или “Глюкофаж”.
Когда поджелудочная железа стала функционировать хуже, рекомендуется вводить инсулин, что поможет снизить нагрузку на орган. Если бета-клетки еще не полностью атрофировались, то спустя некоторое время работа поджелудочной железы приходит в норму. Для этой же задачи врачи назначают пациентам и низкоуглеводную диету. Больные, которые не имеют проблем с лишним весом, должны придерживаться диеты № 9. Для тех, кто страдает полнотой, доктора рекомендуют диету № 8.
Особенности лечения, когда инсулин не вырабатывается
Лечение стероидного диабета зависит от того, продуцируется инсулин поджелудочной железой или нет. Если данный гормон перестал вырабатываться в организме пациента, то его назначают в виде инъекций. Чтобы лечение было эффективным, больному необходимо узнать, как правильно делать уколы инсулина. Концентрация сахара в крови должна постоянно контролироваться. Лечение лекарственного диабета проходит таким же образом, как и при СД 1. Но отмершие бета-клетки восстановить уже невозможно.
Нестандартные ситуации
Существуют некоторые отдельные случаи лечения стероидного сахарного диабета, к примеру, при астме в тяжелой форме или после операции по трансплантации почек. В таких случаях необходима гормональная терапия, хотя у больного и развивается диабет. Уровень сахара нужно поддерживать исходя из того, насколько хорошо работает поджелудочная железа. Кроме того, специалисты берут во внимание и восприимчивость тканей к инсулину. В данных ситуациях пациентам назначаются анаболитические гормоны, которые являются дополнительной поддержкой для организма, а также уравновешивают действие глюкокортикоидов.
Факторы риска
Человек обладает определенным количеством гормонов надпочечников, уровень которых изменяется у каждого по-разному. Но не все люди, которые принимают глюкокортикоиды, подвержены риску заболеть лекарственным диабетом. Кортикостероиды влияют на функциональность поджелудочной железы, уменьшая силу действия инсулина. Для того чтобы поддерживать нормальную концентрацию сахара в крови, поджелудочная железа должна справляться с большими нагрузками. Если у пациента выражены симптомы стероидного диабета, то это значит, что ткани стали менее чувствительны к инсулину, а железе трудно справляться со своими обязанностями.
Риск заболеть лекарственным диабетом повышается, когда человек имеет проблему лишнего веса, употребляет стероиды в больших дозах или на протяжении длительного времени. Поскольку симптомы данной болезни проявляются далеко не сразу, люди пожилого возраста или те, которые имеют лишний вес, должны обследоваться на наличие скрытой формы диабета перед началом гормональной терапии, так как прием некоторых медикаментов может спровоцировать развитие заболевания.