Структурированные программы обучения школы диабета

Эффективность интенсифицированной базисно-болюсной инсулинотерапии в режиме постоянной подкожной инфузии инсулина с помощью инсулиновой помпы с функцией непрерывного мониторирования гликемии в режиме реального времени (Sensor Augmented Pump therapy – SAP) для лечения пациентов с сахарным диабетом 1-го типа (СД1) подтверждена многочисленными исследованиями [1-3]. Доказано положительное влияние SAP на показатели гликемического контроля (пре- и постпрандиальную гликемию, вариабельность гликемии, частоту гипогликемий, уровень гликированного гемоглобина – HbA1c) и на различные аспекты качества жизни (КЖ) пациентов с СД1 [3-9]. В настоящее временя разработаны международные и отечественные стандарты и руководства по эффективному ведению пациентов с СД1 на SAP [10-15].

Помповая инсулинотерапия остается лишь способом введения инсулина, а непрерывное мониторирование гликемии в режиме реального времени – инструментом самоконтроля. Как и при использовании режима множественных инъекций и при самоконтроле с помощью индивидуального глюкометра, для достижения целей лечения и сохранения высокого КЖ пациенты должны обладать знаниями и владеть навыками интенсифицированной базисно-болюсной инсулинотерапии [16]. Очевидно, что при отсутствии соответствующих знаний и навыков SAP не может быть эффективной, даже при идеальном подборе индивидуального режима введения инсулина и адекватных настроек мониторирования.

Логично предположить, что чем выше уровень знаний об управлении заболеванием у пациентов на SAP, тем лучших результатов они могут достичь. Доказано, что наиболее результативным методом обучения пациентов принципам интенсифицированной инсулинотерапии является групповое по структурированной программе [17]. Однако до настоящего времени все широко применяемые в мире и в России методики группового обучения не ориентированы на пациентов с СД1 на SAP. Именно поэтому повсеместно перевод пациентов на SAP проводится в индивидуальном режиме.

Для повышения эффективности применения SAP у пациентов с СД1 в ФГБУ ЭНЦ разработана специализированная программа группового обучения больных. В основе разработанной программы обучения заложены следующие принципы:

1) групповое обучение больных по структурированной программе;

2) интенсифицированная инсулинотерапия с помощью инсулиновой помпы и самостоятельная адаптация дозы инсулина;

3) интенсивный самоконтроль гликемии, в том числе с помощью непрерывного мониторирования в режиме реального времени;

4) гибкий распорядок дня и режима питания («либерализованная диета», основанная на подсчете углеводов по системе «хлебных единиц» и допускающая изменение больными времени приема и количества пищи при соответствующей коррекции терапии).

Программа обучения рассчитана на 8 дней (35-37 ч), количество больных в группе – 7-10. Программа рассчитана на использование врачами-диабетологами, в том числе в рамках «школ диабета». Программа базируется на классической

структурированной программе обучения пациентов с СД1, но адаптирована с учетом особенностей помповой инсулинотерапии и возможностей непрерывного мониторирования гликемии в режиме реального времени, а также включает дополнительные учебные единицы по управлению устройством.

Основная цель исследования – оценка эффективности разработанной структурированной программы для группового обучения пациентов с СД1 на SAP в отношении улучшения гликемического контроля и повышении КЖ.

В исследование включены 35 пациентов с СД1, из них 14 мужчин, средний возраст 26,5 года (24; 36 лет). Все участники добровольно подписали информированное согласие на участие в исследовании. Для достижения цели исследования проводилась сравнительная оценка показателей гликемического контроля и КЖ в двух группах (структурированного и стандартного обучения). Набор пациентов в группу структурированного обучения проводился из числа пациентов, обратившихся в ФГБУ ЭНЦ для прохождения «школы диабета». Набор участников в группу стандартного обучения осуществлялся из числа пациентов на SAP, самостоятельно обратившихся за консультацией в ФГБУ ЭНЦ.

Критерии включения: СД1 более 1 года; возраст >18 и <60 лет; отсутствие выраженных поздних осложнений сахарного диабета; отсутствие психических расстройств и заболеваний; не планирующие беременность и небеременные на момент отбора; для группы стандартного обучения – использование помповой инсулинотерапии с непрерывным мониторированием гликемии в режиме реального времени на постоянной основе.

В группу структурированного обучения включены 19 пациентов. Перевод на SAP осуществлен в рамках группового обучения по специализированной структурированной программе. В данной группе проводилось наблюдение в течение 4 мес, которое включало визиты для коррекции сахароснижающей терапии (не менее 1 раза в месяц). Пациенты использовали непрерывное мониторирование гликемии в режиме реального времени для самоконтроля постоянно (>12 ч в сутки, >6 сут в неделю). При включении в исследование пациентам на 4 мес предоставлялась инсулиновая помпа Paradigm Real- (MMT-722, «Medtronic», США) с системой непрерывного мониторирования гликемии в режиме реального времени, также все пациенты данной группы на протяжении 4 мес были обеспечены расходными материалами для SAP.

В группу стандартного обучения включены 16 пациентов. Перевод на SAP был проведен ранее в индивидуальном режиме по месту жительства. В исследование включены только пациенты, прошедшие «технический тренинг» по помповой инсулинотерапии (профессионально подготовленным тренером) и индивидуальное обучение лечащим эндокринологом. Пациенты этой группы находились под наблюдением эндокринолога по месту жительства в обычном режиме в течение 4 мес до момента включения в исследование. Все включенные пациенты ранее проходили групповое обучение в «школе диабета» один и более раз. Все пациенты использовали непрерывное мониторирование гликемии >11 ч в сутки, >6 сут в неделю.

В ходе наблюдения за пациентами группы структурированного обучения осуществлялся ежемесячный контроль показателей углеводного обмена, а также оценка комплаентности, уровня освоения прибора и адекватности настроек помпы с использованием программного обеспечения Care Professional, версия 3.3 («Medtronic», США). Степень компенсации углеводного обмена пациентов обеих групп оценивали по показателям самоконтроля гликемии и HbA1c (до и через 4 мес после инициации SAP).

Для оценки КЖ и эмоционального благополучия применялись валидированные русскоязычные версии следующих опросников:

1) краткая форма оценки здоровья (The Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey) – SF-36;

2) аудит диабетзависимого качества жизни (The Audit of the Diabetes-Dependent Quality of Life) – ADDQoL (С. Bradley и соавт., 1999, в адаптации Е.Г. Старостиной, 2003 [18]);

3) опросник по общему самочувствию и эмоциональному благополучию (The 12-item Well-Being Questionnaire) – WB-Q12 [19].

Учитывая небольшую численность участников исследования, все параметры оценивались методами непараметрической статистики с помощью пакета программ «Soft» и «istica v.8.0». Описательные статистические данные в работе представлены в виде медианы и интерквартильного интервала – Me (25; 75) и массовой доли (%); по рекомендациям авторов опросников, оценки шкал представлены в виде среднего и среднеквадратичного отклонения (M±SD). Для сравнения независимых выборок с непараметрическим распределением показателей применялся U-критерий Манна-Уитни. Для анализа колебаний гликемии в рамках настоящего исследования использовали показатель среднего квадратичного отклонения от средней гликемии [±SD]. Критический уровень значимости отличий (p) для проверки статистических гипотез принимался p<0,05.

Исходная характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Оценка гликемического контроля

В ходе исследования было выявлено значительное снижение уровня HbA1c в обеих группах спустя 4 мес после инициации SAP. Разница в итоговых показателях HbA1c между группами не достигла уровня статистической значимости, что, вероятно, обусловлено недостаточным количеством участников (рис. 1).

Рисунок 1. Динамика показателей HbA1c в зависимости от вида обучения. При этом в группе структурированного обучения произошло более выраженное снижение уровня HbA1c, чем в группе стандартного обучения (p=0,036).

Таким образом, можно утверждать, что групповое обучение пациентов с СД1 при переводе на SAP по специализированной структурированной программе не менее эффективно улучшает гликемический контроль, чем стандартное обучение в индивидуальном режиме.

Среднесуточные показатели гликемии в группе структурированного обучения также были значимо ниже, чем в группе стандартного обучения: 8,5±3,3 против 10,9±4,0 ммоль/л; p<0,001. При этом интересно отметить, что частота самоконтроля с помощью глюкометра была выше в группе стандартного обучения: 7,1±6,2 против 6,7±3,6 измерений в сутки (p<0,01). Тем не менее более частый самоконтроль гликемии у пациентов после стандартного обучения не привел к лучшим показателям гликемического контроля. В данной ситуации более частый самоконтроль скорее следует расценивать как маркер недоверия к показаниям мониторирования, очевидно, обусловленный недостатком знаний в области точности прибора. Первичной целью многих измерений гликемии было не определение дозы инсулина, а повышение точности показаний прибора. Это подтверждается также меньшей частотой болюсов в группе стандартного обучения – сравнительно меньшая доля измерений приводила к введению болюса инсулина. Более того, «недоверие к показаниям мониторирования» было одной из самых часто встречающихся жалоб пациентов на SAP в этой группе.

Оценка КЖ и эмоционального благополучия

Через 4 мес после перевода на SAP средние значения по шкале «КЖ в настоящее время» (т.е. на момент обследования) не различались между группами: в группе структурированного обучения – 1,00±1,05 балла, в группе стандартного обучения – 0,83±1,34 балла (p>0,05). Большинство пациентов оценивали свое КЖ как «хорошее». В то же время больные отмечали негативное влияние СД на их жизнь: среднее значение по шкале «диабет-специфического КЖ» в группе структурированного обучения составило -1,32±1,00 балла, а в группе стандартного обучения -1,58±1,00 балла. Среднее значение по всем 18 шкалам опросника Average Weighted Impact (AWI-score) в группе структурированного обучения составило -0,99 балла, в группе стандартного обучения -1,67 балла, что отражает негативное влияние СД на КЖ в обеих группах (p>0,05).

Анализ отдельных шкал опросника ADDQoL в обеих группах показал, что СД оказывает негативное влияние на все аспекты КЖ. Значения по шкалам варьируют от -9 до 9 баллов. Положительные значения по шкале означают благоприятную оценку пациентом своего КЖ (от «хорошего» до «отличного»), отрицательные – негативную оценку (от «плохого» до «крайне плохого»). В данном исследовании была выявлена тенденция к более высоким показателям по всем аспектам КЖ среди пациентов, переведенных на SAP в рамках структурированного обучения, в сравнении с группой стандартного обучения (рис. 2).

Рисунок 2. Средние баллы по шкалам опросника ADDQoL у пациентов, использовавших SAP в зависимости от вида обучения. Наибольшая разница между группами была выявлена по некоторым аспектам КЖ, хотя она и не достигла статистической значимости, что связано с малой выборкой больных:

– уверенность в будущем» – -2,21±2,3 против -4,42±3,34 баллов;

– «свобода питания» – -0,95±1,31 против 3,50±3,53 баллов;

– «семейная жизнь» – -0,74±3,07 против -2,33±3,08 баллов;

– «удовольствие от еды» – -0,47±1,02 против -1,17±1,99 баллов;

– «зависимость от других» – -0,42±0,84 против -1,83±2,48 баллов;

– «общественная жизнь» – -0,37±0,76 против -1,67±2,35 баллов.

При сравнении результатов тестирования по опроснику SF-36 в группе структурированного обучения были отмечены значительно более высокие показатели по шкалам «интенсивность боли» и «социального функционирования», чем в группе стандартного обучения (табл. 2).

Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 означает полное здоровье.

При сравнении результатов тестирования по опроснику WB-Q12 выяснилось, что в группе структурированного обучения оценки по шкале «Негативного благополучия» в среднем ниже, чем в группе стандартного обучения, хотя эти различия и не достигли уровня статистической достоверности (табл. 3).

Максимальное количество баллов по каждой из шкал равно 12.

Полученные результаты показали, что СД негативно влияет на все аспекты КЖ. Вероятно, знания об угрозе развития осложнений СД в наибольшей степени негативно влияют на КЖ в аспектах уверенности в будущем, физических возможностей, трудовой жизни, семейной жизни и финансового положения. Причин, определяющих наибольшее негативное влияние СД на аспект свободы питания, может быть несколько. Это и не всегда обоснованные диетические ограничения, и необходимость учета ряда условий в связи с приемом пищи (количества потребляемых углеводов, уровня глюкозы крови, времени начала действия инсулина и др.). Аналогичные данные были получены в ранее проведенных исследованиях [4, 7, 9]. Однако у пациентов, прошедших структурированное обучение, эти стороны КЖ страдали в меньшей степени, чем в группе стандартного обучения. Кроме того, в группе структурированного обучения получены более высокие показатели SF-36 в отношении некоторых параметров как физического, так и психологического компонента здоровья. Вероятно, положительное влияние на данные аспекты КЖ оказали полученные во время структурированного обучения знания о правилах профилактики развития и прогрессирования осложнений СД, правилах рационального питания и количественной оценки углеводов.

Использование специализированной структурированной программы для группового обучения пациентов при переводе на SAP приводит не только к более выраженному улучшению показателей гликемического контроля, но может положительно влиять на некоторые аспекты КЖ. Для эффективного применения SAP, помимо технического тренинга, необходимо структурированное обучение принципам самостоятельного управления заболеванием, адаптированное к особенностям помповой инсулинотерапии и возможностям непрерывного мониторирования гликемии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования – Майоров А.Ю., Ибрагимова Л.И.

Сбор и обработка материалов – Ибрагимова Л.И.

Статистическая обработка данных – Филиппов Ю.И., Ибрагимова Л.И.

Написание текста – Ибрагимова Л.И., Филиппов Ю.И.

Редактирование – Майоров А.Ю., Филиппов Ю.И.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов и финансовой заинтересованности. Авторы статьи выражают благодарность сотрудникам Института диабета ФГБУ ЭНЦ О.Г. Мельниковой, О.М. Шмидт, Е.В. Пекаревой, а также Р.М. Есаян за помощь в проведении группового обучения пациентов по структурированной программе; сотрудникам компании «Medtronic BV» за осуществление технической поддержки и проведение обучающих тренингов по работе с программами обработки информации с инсулиновых помп.

Источник