Таблица дифференциальной диагностики при коме сахарного диабета

Основные клинические критерии, используемые для дифефренциальной диагностики между гипогликемической, кетоацидотической, гиперосмолярной и лактацидемической комами, приведены в табл. 1. Для удобства эти состояния представлены в порядке убывания вероятности их развития.

С нашей точки зрения, при проведении дифференциальной диагностики коматозного состояния у больного сахарным диабетом наиболее информативны следующие группы клинических симптомов:

симптомы, характеризующие наличие и степень выраженности дегидратации (сухость кожи и видимых слизистых, снижение тургора кожи и тонуса глазных яблок);
проявления кетоацидоза или метаболического ацидоза, не связанного с гиперкетонемией (дыхание Куссмауля в сочетании или при отсутствии запаха ацетона изо рта);
признаки сердечно-сосудистой недостаточности (снижение артериального давления, тахикардия, коллапс);
состояние диуреза (поли-, олиго- или анурия);
симптомы-предвестники развития гипогликемии, связанные с активацией симпатического отдела автономной нервной системы (тремор, сердцебиение, приступообразная потливость, повышение артериального давления, бледность кожных покровов);
развитие судорожного синдрома в период, предшествующий потере сознания.

Информацию, полезную для дифференциальной диагностики, можно получить путем анализа возраста больного (молодой и средний возраст пациента практически исключает гиперосмолярную некетоацидотическую и лактацидотическую комы), а также анамнестических данных, характеризующих скорость развития коматозного состояния и наличие различных предрасполагающих факторов. Следует отметить, что, несмотря на тяжелое общее состояние таких больных, исключающее полноценный сбор анамнеза, многие анамнестические данные могут быть получены в результате беседы с родственниками пациента или сопровождающих его лиц.

Правильная причина развития коматозного состояния у больного сахарным диабетом часто может быть установлена еще до проведения лабораторных исследований, медикаментозное лечение таких больных обычно начинают еще на догоспитальном этапе. Причем неосложненная гипогликемическая кома, как правило, купируется уже бригадой скорой медицинской помощи. Однако решающее значение для уточнения причины бессознательного состояния пациента принадлежит данным лабораторного обследования.

Лабораторные показатели, наиболее информативные для проведения дифференциальной диагностики коматозного состояния у больного сахарным диабетом, приведены в табл. 2. Среди них наибольшее значение имеют уровни гликемии, кетонемии, натриемии, лактата и показатели кислотно-основного состояния. Анализ этих параметров обычно позволяет уточнить причину развития комы у конкретного больного. Так, при кетоацидотической коме наблюдается выраженная (до 33 ммоль/л) гипергликемия, гиперкетонемия и метаболический ацидоз. Хотя в результате тканевой гипоксии уровень лактата у таких больных может быть несколько повышен, его уровень не может объяснить выраженные нарушения кислотно-основного состояния.

В то же время для лактацидоза характерно резкое, в 3-4 раза и более повышение уровня лактата в сочетании с тяжелым метаболическим ацидозом, а повышение гликемии носит умеренный характер и, как правило, не превышает 15-16 ммоль/л. Зная уровни натрия и сахара крови несложно рассчитать эффективную осмоляльность плазмы, ее значения выше 320 мосм/л однозначно указывают на наличие гиперосмолярного состояния и позволяют объяснить бессознательное состояние пациента развитием гиперосмолярной некетоацидотической комы. Низкие (ниже 2,2 ммоль/л) уровни гликемии позволяют думать о наличии у пациента гипогликемической комы.

Таблица 1

Клинические дифференциально-диагностические критерии гипогликемической, диабетической и лактацидотической ком

Критерии	Разновидность комы
Критерии	Гипо- гликеми- ческая	Кето- ацидоти- ческая	Гипер- осмоляр- ная	Лакта- цидоти- ческая
Возраст пациента	Любой	Любой	Пожилой	Любой
Скорость развития коматоз- ного состояния	Быстрое (минуты)	Постепенное (3-7 дней, при наличии тяжелого воспалитель- ного процесса 12-24 часа)	Постепенное (10-14 дней)	Чаще быстрое (часы)
Анам- нестичес- кие данные	Передозировка инсулина, пропуск приема пищи, незаплани- рованная физическая нагрузка, употребление спиртных напитков	Прекращение введения инсулина, неправильная техника его введения, любые интеркур- рентные заболевания, хирургические вмешательства, травмы, тяжелый психологи- ческий стресс, беременность	Обезво- живание в результате рвоты, поноса, ожогов, кровотечения, прием диуретиков, нарушения питьевого режима; прием половых гормонов; интенсивное введение NaCl и глюкозы, нарушение экскреторной функции почек	Гипоксия любой этиологии (легочно-сердечная недостаточность, анемия), заболевания печени с нарушением ее функции, прием высоких доз бигуанидов, несмотря на наличие вышеуказанных противопоказаний; может развиться в отсутствие сахарного диабета
Состояние кожных покровов	Влажные, бледные	Сухие, рубеоз кожи, тургор кожи снижен	Сухие, резкое снижение тургора кожи	Сухие, бледные, иногда с цианотическим оттенком
Характер дыхания	Нормальное или слегка учащенное	Дыхание Куссмауля	Поверхностное, частое	Дыхание Куссмауля
Тонус глазных яблок	В норме	Снижен	Снижен	В норме или слегка снижен
Артери- альное давление	Повышено или в норме	Снижено	Снижено (при исходной гипертонии может быть в норме или повышено)	Значительно снижено, вплоть до коллапса
Запах ацетона изо рта	Отсутствует	Выраженный	Отсутствует	Отсутствует
Суточный диурез	В норме	Повышен, в терминальной стадии возможны олигурия или анурия	Повышен, в терминальной стадии возможны олигурия или анурия	Олигурия, анурия
Харак- терные особен- ности	Ухудшение состояния сопровождается появлением симптомов- предвестников, связанных с активацией автономной нервной системы (тремор, сердцебиение, при ступообразная потливость, повышение артериального давления, бледность кожных покромок); потере сознания нередко присутствует развитие судорожного синдрома	Повышен, в терминальной стадии возможны олигурия или анурия В клинической картине доминируют симптомы обезво- живания (сухость кожи и видимых слизистых, снижение тургора кожи и тонуса глазных яблок) и кетоацидоза (запах ацетона изо рта, дыхание Куссмауля), нередко возникают боли в животе, тошнота, рвота	Гиповолемия у больных с выраженным церебральным атероскле- розом, гемо- концентрация и повышение свертывающей активности крови снижают перфузию ткани головного мозга и резко увеличивают вероятность тромботических осложнении, что риводит к развитию очаговой новрологической симптоматики, требующей проведения дифферен- циальной диагностики с острым нарушением мозгового кровообращения; в типичных случаях эта симптоматика имеет транзиторный характер, однако в результате тромбозов возможно развитие истинного инсульта головного мозга	В клинической симптоматике преобладают симптомы метаболи- ческого ацидоза и выраженной, быстро прогресси- рующей острой сердечно-сосудистой недостаточности; у больных отсутствует запах ацетона изо рта; быстрое развитие метаболи- ческих нарушений не позволяет развиться значительному обезвоживанию, поэтому для больных лактацидо- тической комой нехарактерна сильная гидратация, проявляющаяся снижением тургора кожи и тонуса глазных яблок, а также выраженная сухость кожи и видимых слизистых

Таблица 2

Лабораторные дифференциально-диагностические критерии гипогликемической, диабетической и лактацидотической ком

Критерии	Разновидность комы
Критерии	Гипо- гликоми- ческая	Кето- ацидоти- ческая	Гипер- осмоляр- ная	Лакта- цидоти- ческая
Гликемия	Снижена	Повышена	Резко повышена (более 33 ммоль/л)	Умеренно повышена или в норме
Кетонемия	В норме или незначительно повышена	Резко повышена	В норме или умерен но повышена	В норме или умеренно повышена
Натриемия	В норме	В норме или умеренно повышена	Резко повышена	В норме
Показатели кислотно- основного состояния в целом	В норме	Декомпенсированный метаболический ацидоз, с частичной респираторной компенсацией	В норме или незначительный компен-сированный ацидоз	Декомпен-сированный мeтaболический ацидоз, с частичной респираторной компенсацией
рН крови	В норме	Снижено	В норме	Снижено
Парциальное давление СО2 крови	В норме	Снижено или в норме	В норме	Снижено или в норме
Уровень действи- тельного бикарбо- ната (АВ)	В норме	Снижен	В норме или слегка снижен	Снижен
Уровень стандарт- ного бикарбо- ната (SВ)	В норме	Снижен	В норме или слегка снижен	Снижен
Сдвиг буферных оснований (ВЕ)	В норме	Негативный	В норме или слабо негативный	Hегативный
Осмоляль- ность плазмы	В норме	Повышена	Резко повышена (более 320 моем/л)	В норме или слегка повышена
Креатинин и мочевина крови	В норме	Повышены или в норме	Повышены	Повышены в различной степени
Лактат крови	В норме	Умеренно повышен	В норме или повышен	Резко повышен

Жукова Л.А., Сумин С.А., Лебедев Т.Ю.

Неотложная эндокринология

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Комы. Дифдиагноз

Положение больного — при менингиальных явлениях можно отметить ригидность затылочных мышц, приведение нижних конечностей. Так, например, при менингите, отёке мозга, терминальной стадии уремии больные лежат с согнутыми ногами на боку.

Положение больного — при менингиальных явлениях можно отметить ригидность затылочных мышц, приведение нижних конечностей. Так, например, при менингите, отёке мозга, терминальной стадии уремии больные лежат с согнутыми ногами на боку.

Окраска, вид кожных покровов при коме могут быть различными. Бледность — признак нарушения периферического кровообращения — сопутствует коме различной этиологии. Особенно выраженная бледность наблюдается при геморрагическом инсульте с прорывом крови в IV желудочек; при этом также отмечается цианоз кистей, стоп, ушных раковин, губ. Следы расчёсов на коже — косвенный признак уремической или печёночной комы. При развитии комы у больных со злокачественными новообразованиями кожа часто имеет серо-пепельную, землисто-тёмную окраску в сочетании с резким уменьшением подкожно-жирового слоя. Для комы, развившейся на фоне бронзового диабета (болезни Аддисона) характерен бронзовый цвет кожи, гиперпигментация слизистой оболочки рта.

Гиперемия лица возникает при геморрагических инсультах, алкогольной коме. При гипертермическом отеке мозга (солнечном, тепловом ударе), отравлении алкалоидами белладонны, геморрагическом инсульте лицо больного имеет багрово-красный цвет. Розовая окраска кожи и слизистых характерна для токсической комы при отравлении угарным газом (СО) и солями синильной кислоты. Цианоз лица, как правило, связан с комами на фоне инфекционных заболеваний, пневмонии, травматическим повреждением вещества мозга. Сочетание цианоза с нарушением дыхания — признак кровоизлияния в ствол мозга, область продолговатого мозга.

Сосудистые «звёздочки», петехии, геморрагии — признак печеночной комы при терминальной стадии цирроза.

Сухость роговицы характерна для диабетической (гипергликемической) комы.

Прикусы языка — признаки возможной эпилепсии, эклампсии, печеночной энцефалопатии.

Герпетические высыпания (herpes nasalis et labialis) наводят на мысль об инфекционной природе коматозного состояния — тяжёлой вирусной пневмонии, менингите.

Влажность кожи — дополнительный, иногда довольно информативный симптом. Так, гипергликемические кома сопровождается сухостью кожи, а гипогликемическая — повышенным гипергидрозом. Также сухая кожа характерна для комы при острой надпочечниковой недостаточности. Липкий, холодный пот характерен для комы при острой алкогольной интоксикации.

Гипотиреоидная кома нередко сопровождается отёчностью лица, шеи, внрхней половины туловища. При эклапсической коме можно заметить небольшие отёки или пастозность ног.

Ссадины, повреждения кожных покровов, симптом «очков» — свидетельствуют о травматическом повреждении головного мозга (нередко — в результате падения при эпиприпадке). Сочетание комы с выделением крови из наружного слухового прохода, носа — признак перелома основания черепа.

Температурная реакция. Гипертермия свойственна всем инфекционным заболеваниям, а также она возникает при геморрагических инсультах на вторые сутки от момента мозговой катастрофы. Появление гипертермии в более поздние сроки на фоне стойкой утраты сознания наиболее вероятно при гипостатической пневмонии. Кроме того, «немотивированная» гипертермия может явиться ранним предвестником тиреотоксической комы. Гипотермия (субнормальная температура) возникает при диабетической, гипотиреоидной, печёночной коме, острой надпочечниковой недостаточности.

Дыхательная функция. При геморрагическм инсульте и эклампсии дыхание больных обычно громкое, хриплое, стридорозное. При нарастании отёка мозга любой этиологии дыхание урежается, становится аритмичным. Дыхание типа Куссмауля характерно для патологических состояний, протекающих с ацидозом. При коме, возникшей на фоне менингита нередко возникает дыхание Биота. Кровозлияния в область ствола мозга, передозировка дериватов опия, тяжёлая интоксикация этанолом и угарным газом сопровождаются крайне редким дыханием, на фоне которого наблюдается «вставочный вдох», с переходом в полное апноэ из-за угнетения дыхательного центра.

Дополнительные симптомы:

– запах выдыхаемого воздуха: для печёночной комы характерен сладковато-приторный запах, при уремической коме — запах аммиака. Запах ацетона появляется при диабетической коме. Запах миндаля — отравление синильной кислотой, «бобками». Запах чеснока — отравление арсином (мышьяковистым водородом), встречается при авариях на производствах.

– рвота — признак раздражения мозговых оболочек: геморрагический инсульт, менингит, травма головы. Нередко происходит аспирация рвотных масс с последующим развитием асфиксии или синдрома Мендельсона.

Таблица 2. Дифференциальная диагностика ком «центрального» происхождения.

Клиническая характеристика	Геморрагический инсульт	Ишемический инсульт	Эмболия мелких ветвей мозговых артерий	Субарахноидальное кровоизлияние
Анамнез	Гипертоническая болезнь, гипертензивный синдром любой этиологии	Атеросклероз сосудов головного мозга	Ревматизм, мерцательная аритмия, варикозная болезнь вен	Гипертонический криз, врождённая сосудистая аномалия (аневризма мозгового сосуда), травма
Дебют	Внезапно, может предшествовать головная боль	Постепенное, чаще возникает ночью или в утренние часы	Быстрый	Резко, совпадает с внезапной, интенсивной головной болью
Сознание	Быстрая утрата сознания, кома глубокая	Утрачивается постепенно, нередко — «ступенеобразно», начинаясь с парезов, нарушения речи. Степень комы варьирует.	Утрата сознания быстрое, кома носит поверхностный, неглубокий характер. Возможны повторные эмболические атаки, усугубляющие состояние больного	Потеря сознания происходит быстро. Нередко возникает симптом «поплавка» — больной то приходит в сознание, то заново впадает в глубокий сопор и кому
Тонус мышц, рефлексы	Общий тонус мышц и разница в рефлексах (парез, плегия) возникновение патологических рефлексов зависят от локализации патологического очага
Судорожный синдром	При прорыве крови в желудочки мозга	Нет	Часто встречается	Часто, в виде эпилептиформных припадков
Ассиметрия лица	Есть	Как правило, нет или нерезко выражена	Встречается	Нет
Исследование глаз	Роговичный рефлекс резко ослаблен или отсутствует, реакция на свет слабая или отсутствует, «плавающий взор», девиация глазных яблок — «больной смотрит на очаг»	Реакция на свет несколько ослаблена, но сохранена, роговичный рефлекс сохранён	Зависит от массивности поражения. В лёгких случаях никаких особенностей не определяется, в тяжёлых — картина напоминает геморрагический инсульт	Часто возникают птоз, косоглазие
Кожные покровы	Гиперемия, акроцианоз. На ощупь — горячие, влажные	Без изменений или бледные	Бледные, влажные	Бледные, сухие
Артериальное давление	Резко повышено	Нормальное или понижено	Нормальное	Может быть резкое повышение в начале с дальнейшим снижением вплоть до гипотонии
Характер пульса	Напряжённый, редкий	Мягкий, частый	Часто определяется мерцательная аритмия	Тахикардия в начальной стадии, которая затем сменяется стойкой брадикардией
Дыхание	Клокочущее, шумное, часто Чейн-Стокса	Если кома не достигает терминальной стадии, как правило, не нарушено	Поверхностное	Часто возникает дыхание Биота. Может наступить спонтанное апноэ
Рвота	Однократная, в начале	Нет	Нет	Повторная или многкратная. В положении на спине у больного в коме происходит аспирация рвотных масс

Таблица 3. Дифференциальная диагностика ком метаболического происхождения.

*Клиническая* *характеристика*	Диабетическая кома	Гипогликемическая кома	Уремическая кома	Хлоргидропеническая кома	Печёночная кома
Анамнез	*Часто дебют сахарного диабета, анамнеза нет*	*Сахарный диабет, опухоли надпочечников*	*Хронический пиелонефрит, гломерулонефрит, врождённые аномалии — поликистоз, единственная почка*	*Любые заболевания, сопровождающиеся многократной рвотой*	*Хронический гепатит В,С, D; хронический алкоголизм, цирроз печени любой этиологии*
Дебют	*Постепенный. Иногда предшествует период психической депрессии*	Начало острое, сознание утрачивается быстро (минуты), может предшествовать период кратковременного возбуждения с бредом, агрессией	*Постепенный, нередко предшествует период энцефалопатии (галлюцинации, бред, нарушения сна)*	*Постепенный*	*Постепенный, нередко предшествует период энцефалопатии* *(галлюцинации, бред, нарушения сна)*
Рефлексы, мышечный тонус	*Тонус мышц снижен, сухожильные рефлексы снижены, нередко отсутствуют*	Мышечный гипертонус, нередко — тризм жевательной мускулатуры, патологические рефлексы. В поздних стадиях — гипотонус	*Повышение сухожильных рефлексов. Мышечные (миоклонические) подёргивания в различных частях тела*	*Фибриллярные подёргивания, гиперрефлексия, тетания*	*Нередко возникают судороги, менингиальные явления*
Пульс	*Частый, мягкий*	*Частый, напряжённый*	*Частый, напряжённый. В финале — нарастающая брадикардия с остановкой сердца в диастоле*	*Частый, мягкий*	*Тахикардия, которая сменяется стойкой брадикарлдией*
Артериальное давление	*Снижено*	*Повышается в начале, затем снижается*	*Повышено*	*Гипотония*	*Гипотония*
Дыхание	*Куссмауля, запах ацетона в выдыхаемом воздухе*	*Поверхностное*	*Чейн-Стокса, запах аммиака в выдыхаемом воздухе*	*Поверхностное, выдыхаемый воздух с неприятным специфическим запахом*	*Куссмауля, специфический «сладкий» запах («печёночный»)*
Зрачки	*Расширены*	*Расширены*	*Узкие*	*Расширены*	*Расширены*
Кожа	*Бледная, сухая. На щеках — нередко красная*	*Бледная, влажная*	*Следы расчёсов, отёчность, цвет кожи — землисто-серый*	*Сухая, тургор и эластичность снижены*	*Сухая, желтушная, сосудистые «звёздочки», петехии*
Судорожный синдром	*Отсутствует*	*Возникает часто*	*В терминальной стадии*	*В терминальной стадии*	*Нехарактерен*

*Клиническая* *характеристика*	Ацетонемическая кома	Тиретоксическая кома	Гипотиреоидная кома	Кома при болезни Аддисона	Алкогольная (химическая, экзогенная) кома
Анамнез	*Часто возникает у детей-невропатов*	Указания на заболевания щитовидной железы, упоминания о нарушении углеводного обмена, частое повышение АД, гипертония	*Указания на заболевания щитовидной железы.* *Анамнеза может не быть.*	Болезнь Аддисона в анамнезе, диспансерный учёт в поликлинике у эндокринолога или терапевта по месту жительства	Употребление алкоголя и его суррогатов, склонность к частой алкоголизации. Указание на депрессивный фон настроения незадолго до развития комы, предпосылки для суицидального поведения
Дебют	*Постепенный — больной как бы «засыпает»*	*Постепенный, реже бывает острое начало — несколько часов*	*Постепенный* *(несколько суток)*	*Постепенный* *(несколько суток)*	В зависимости от характера и дозы токсического агента — от нескольких минут до полутора-двух суток. Харктерно нарастание оглушения, сопорозное состояние, переходящее в кому
Рефлексы, мышечный тонус	*Мышечная гипотония, снижение рефлексов*	*Тонус мышц нормальный или повышен. Рефлексы нормальные или повышены.*	*Тонус мышц снижен. Рефлексы понижены*	*Тонус мышц повышен*	*Тонус мышц снижен. Рефлексы понижены*
Пульс	*Частый, мягкий*	*Частый, галопирующий*	*Редкий, мягкий*	*Тахикардия, пульс слабого наполнения*	*Тахикардия, пульс обычного или слабого наполнения*
Артериальное давление	*Гипотония*	*Повышено*	*Снижено*	*Снижено*	*Нормальное или снижено*
Дыхание	*Глубокое, редкое, с запахом ацетона*	*Частое, поверхностное.* *Запах неспецифичен*	*Редкое.* *Запах неспецифичен*	*Частое.* *Запах неспецифичен*	*Затруднённое (западение языка),* *поверхностное. Запах алкоголя или органического растворителя в выдыхаемом воздухе*
Зрачки	*Изменения не характерны*	*Расширены*	*Расширены*	*Изменения не характерны*	*Узкие*
Кожа	*Сухая, бледная*	*Снижение тургора*	*Отёчность, кожа «холодная» на ощупь*	*Снижение тургора*	*Влажная, липкая на ощупь*
Судорожный синдром	*Редко*	*Иногда*	*Нет*	*Часто*	*При развитии токсического отёка мозга.* *Резко выражен судорожный синдром при отравлении тубазидом, изониазидом*

Источник