Тактика стоматолога при сахарном диабете
Что такое сахарный диабет
Если у человека неправильно работает поджелудочная железа, в его организме наблюдается нехватка гормона инсулина, поэтому увеличивается количество глюкозы в крови. По статистике, около 4% населения планеты имеет ту или иную форму этого системного заболевания. При этом нарушен углеводный, белковый, витаминный, жировой, водно-электролитный балансы. Все они обусловили следующие признаки диабета:
- Сухость и жжение во рту;
- Постоянная жажда;
- Систематический голод;
- Резкое похудение;
- Нарушения зрения;
- Головные боли;
- Зуд слизистых и кожи.
Для стоматолога сахарный диабет пациента также представляет проблему, которую необходимо учитывать при проведении всех манипуляций и процедур.
Специфика оказания стоматологической помощи больному сахарным диабетом
Печальный факт, но повышенный уровень сахара в крови приводит к тому, что вредоносные бактерии размножаются быстрыми темпами и провоцируют развитие болезней кариеса и десен.
Помимо этого, кровоточивость десен, длительное заживление любых повреждений и ран делают очень сложными даже обычные гигиенические процедуры.
Изменение состава слюны и сухость во рту – известная всем стоматологам, которые работают в больными сахарным диабетом. Сухость – не просто неприятный симптом. Она способствует развитию бактерий и приводит к гингивиту и пародонтитам.
Периодонтит разрушительно воздействует на зубную опору кости, что становится причиной утраты зуба.
Из-за нарушения кровообращения задержки заживления любых стоматологических ран – частое осложнение у диабетиков.
Еще один нюанс. В ротовой полости страдающих от диабета довольно часто образуются дрожжевые инфекции – грибки кандиды или молочница. Причина появления – все та же: высокий уровень сахара.
Увеличение патогенных факторов приводит к изменениям в структуре эмали, которые являются фактором возникновения кариеса.
Оказывая любую стоматологическую помощь больному сахарным диабетом, необходимо учитывать его быструю утомляемость и слабую иммунную защиту организма.
Все сказанное говорит о том, что оказание стоматологических услуг человеку с таким недугом должно осуществляться с учетом специфики протекания болезни. Обычные способы здесь подходят далеко не всегда.
Протезирование при сахарном диабете
Далеко не в каждой клинике возьмутся работать с таким специфическим пациентом, ведь всегда необходимо учитывать ряд особенностей:
- В связи с тем, что больные сахарным диабетом имеют высокий болевой порог, препарирование и обтачивание доставляют человеку сильнейшие страдания. Потому необходимо мощное обезболивание. Если есть возможность избежать препарирования – лучше это сделать;
- Пациент очень быстро устает, в связи с чем с ним или работают очень быстро, или делают все необходимое за несколько визитов;
- Из-за слабого иммунитета в ротовой полости могут быть язвочки или натертые места на них обязательно нужно обратить внимание и избавить от них пациента;
- Стоматологи не рекомендуют использовать протезы с привычным складом металлов. Ионы могут принести вред ротовой полости. Металлические протезы оказывают воздействие на качество слюны, могут спровоцировать аллергию. Поэтому кобальто-хромовый и никель-хромовые сплавы диабетикам запрещены.
- Поэтому достойной заменой станут оксид циркония или фарфор. Практике известны и случаи протезирования при помощи сплава золота и платины, но этот вариант далеко не каждому доступен. Разрешены съемные и несъемные конструкции из различных пластмассовых и керамических составов;
- Мосты и коронки можно изготавливать только из золото-платинового справа, а для съемных конструкций понадобится титановая основа. Названные металлы по своим химическим свойствам нейтральны, не вступают в реакцию с другими веществами, поэтому не станут причиной размножения инфекций.
Имплантация
Возможность получить имплантированные зубы у диабетиков появилась буквально десяток лет назад. До этого врачи не могли гарантировать вживления в костную ткань. Однако при современном развитии этой сферы и создании качественных нейтральных материалов риск минимизировался и диабетикам стала доступна эта стоматологическая услуга. Правда, следует быть готовым, что приживление будет идти дольше, чем у пациента, не болеющего сахарным диабетом.
Удаление зуба
Даже такая нехитрая хирургическая операция способна вызвать воспаление в ротовой полости диабетика. Поэтому стоматологи разработали собственные подходы к этому вопросу. Удаление происходит только утром, когда больной позавтракал и принял увеличенную дозу инсулина. Ротовую полость тщательно обрабатывают антисептиком. Анестезия позволена только при компенсировании диабета, если же болезнь находится в стадии декомпенсации, удалять зубы нельзя.
После удаления необходимо пройти курс приема антибиотиков, поскольку бактерии обязательно попадут в кровь.
Советы от стоматологов
Правильный уровень сахара – залог здоровых зубов. Поэтому следить за уровнем глюкозы в крови необходимо.
Визиты к стоматологу следует наносить с той же частотой и периодичностью что и к эндокринологу. При малейшем подозрении на возникновение кариеса необходимо идти к специалисту, поскольку у диабетиков кариес развивается быстро.
Как минимум, дважды в год необходимо посещать пародонтолога, который припишет курс профилактического лечения, направленный на улучшение кровообращения. Чаще всего это вакуумный массаж десен, витаминные инъекции, лекарственные аппликации. Полоскания лечебными настоями трав. Чем лучше кровоснабжение десен – тем здоровее зубы.
После каждого приема пищи необходимо чистить зубы и полоскать ротовую полость. Щетку лучше взять с мягкими щетинками. При отсутствии кровотечения можно выбрать и более жесткую, которая будет производить массаж десен.
Сама зубная паста должна иметь в составе кальций и фтор, или понадобится специальная паста для тканей пародонта и чувствительных зубов.
Зубная нить поможет тщательнее очистить зубы от остатков пищи. Только пользоваться ею необходимо осторожно, чтобы исключить ранения десен.
Диабетику лучше отказаться от курения. Оно провоцирует инфекционные процессы в ротовой полости и в два раза повышает риск возникновения пародонтита и кариеса.
Отдельного внимания заслуживает уход за зубными протезами диабетика. Здесь высок риск грибковой или бактериальной инфекции, поэтому чистка должна быть регулярной и тщательной. Между приемами пищи протезы лучше снимать, чтобы слизистая травмировалась меньше.
Внимание к состоянию своего здоровья в общем и ротовой полости в частности, выполнение рекомендаций специалистов соответствующего профиля улучшат качество жизни человека и продлят его годы.
Сахарный диабет – противопоказание для очень многих врачебных махинаций, а также заболевание, которое провоцирует множество других проблем со здоровьем. В том числе и стоматологических. Стоматология и сахарный диабет связаны гораздо сильнее, чем многие думают.
Отчасти это происходит из-за того, что при сахарном диабете в значительной степени ослаблены все защитные функции организма, тем самым повышается риск развития различных инфекционных заболеваний. А в полости рта, где для них присутствует постоянная питательная среда, инфекционные бактерии размножаются с катастрофической скоростью, вызывая известные нам гингивит, пародонтит и кариес. К примеру, вероятность пародонтита у больных сахарным диабетом в 3-4 раза выше, чем у других людей.
Кроме того, при сахарном диабете происходят изменения в самой структуре зубов: нарушается кровообращение и снабжение зубных тканей питательными веществами, уменьшается слюновыделение, ослабевает и истончается эмаль.
Именно поэтому для больных сахарным диабетом особенно важно регулярно, не реже, чем раз в полгода, посещать стоматологию для профилактического осмотра.
Лечение и удаление зубов при сахарном диабете
Специфика лечения зубов при сахарном диабете заключена в том, что проводить любые стоматологические операции можно только в стадии компенсации болезни. За исключением случаев серьезных инфекционных заболеваний полости рта, требующих незамедлительного лечения – в этом случае лечить зубы можно только после принятия инсулина.
Свои ограничения имеет и удаление зубов: оно проводится только в утренние часы после консультации с эндокринологом, принятия инсулина и предварительной антисептической обработки полости рта.
Имплантация и протезирование зубов при сахарном диабете
Повышенная чувствительность, слабый иммунитет и быстрая утомляемость больных сахарным диабетом требуют особого внимания при планировании протезирования или имплантации зубов.
Важно понимать, что имплантация возможно только при инсулинонезависимой форме диабета – иначе имплант попросту не приживется в кости, да и сама операция станет достаточно рискованной. Но в большинстве случаев даже при такой форме заболевания имплантация почти не проводится, исключения редки.
Протезирование при сахарном диабете возможно, но не металлическими протезами: они могут повлиять на количество и качество выделяемой слюны и спровоцировать аллергическую реакцию. Поэтому наиболее распространенный вариант материалов протезов для диабетиков – безметалловая керамика, почти не уступающая металлокерамическим протезам по прочности и даже превосходящая их по эстетическим качествам.
Профилактика заболеваний зубов при сахарном диабете
Пациентам с таким диагнозом важно прилагать больше усилий и уделять больше внимания гигиене полости рта:
После каждого приема пищи чистить зубы мягкой щеткой и пастой, пользоваться ополаскивателем и зубной нитью;
Перед стоматологическими операциями (Важно! Не только после них, но и перед ними) полностью исключить твердую пищу, которая может даже незначительно травмировать мягкие ткани полости рта и нанести ранки;
Визит к стоматологу стоит планировать каждые 3-6 месяцев, желательно иметь при себе результаты последних анализов и медицинскую карту – это поможет спланировать правильное лечение зубов.
Отказаться от курения, которое усугубляет стоматологические заболевания.
Контроль сахарного диабета – важный нюанс при планировании стоматологического лечения. Специалисты клиники «Ас-Стом» помогут правильно составить план лечения. Записаться на прием можно по телефону 597-05-05 или с помощью формы онлайн-заявки.
Проф. Т.И. Ибрагимов
Сахарный диабет (СД) – одно из самых часто встречаемых и трудно излечимых заболеваний. Осложнения, возникающие со стороны органов и систем организма человека, в том числе в полости рта, приводят к длительной потере трудоспособности.
Актуальность проблемы СД доказывает и тот факт, что период с 2000 по 2010 год. ВОЗ объявила десятилетием борьбы с этим заболеванием. Число больных растёт с каждым годом. Если в 1994 году в мире насчитывалось 110 млн человек с диагностированным СД, то в 2000 году эта цифра увеличилась до 170 млн, а в 2010 году прогнозируется увеличение числа больных до 230 млн человек. По данным ВОЗ, в мире приблизительно в 2 раза больше больных с недиагнос-тированным СД, особенно в развивающихся странах, к которым по уровню жизни, к сожалению, относят и Россию. В России в 1994 году насчитывалось 1,9 млн человек с диагностированным СД, в 2000 году – около 3 млн, а к 2010 году, предполагают, эта цифра составит порядка 5-7 млн.
Наличие СД значительно затрудняет прогнозирование результатов ортопедического лечения пародонтита и других патологий зубо-челюстной системы. В этой группе больных клиническая картина в полости рта не всегда точно отражает тяжесть патологии зубо-челюстной системы. Именно поэтому при планировании конструкций зубных протезов следует исходить не только из клинических данных о состоянии тканей полости рта, но и из тяжести течения общего заболевания. В ином случае лечение может привести к отрицательным результатам, в частности, к ухудшению состояния тканей протезного ложа.
Залог успеха стоматологической реабилитации больных СД – всестороннее обследование не только тканей полости рта, но и всего организма.
Врачу-стоматологу необходимо знать тип СД, длительность заболевания и степень его компенсации. Показатель верхнего порога гли-кированного гемоглобина при длительной компенсации СД I типа соответствует стадии субкомпенсации СД II типа. Такая же картина характерна для гликемии натощак, но важно помнить, что подходы
к стоматологической реабилитации больных СД в стадии длительной компенсации и субкомпенсации значительно отличаются друг от друга. Подробнее об этом будет сказано позже. Необходимость изучения уровня гликированного гемоглобина связана с тем, что при исследовании уровня глюкозы натощак результаты говорят о содержании сахара в крови в момент исследования, а гликированный гемоглобин – показатель степени компенсации СД в течение предыдущих 4-8 нед. Иными словами, если в течение 2 мес до исследования был скачок содержания сахара в крови, связанный с декомпенсацией заболевания или нарушением режима питания, показатели гликированного гемоглобина будут высокими, хотя содержание сахара в крови будет в норме.
Для объективной оценки длительности компенсации СД изучают сахарную кривую по месяцам и годам. Это исследование проводят всем больным, находящимся на диспансерном наблюдении. При этом надо уточнить, была ли у пациентов стабильная компенсация СД не только по годам, но и по месяцам, так как при её отсутствии по месяцам и наличии кривой средней компенсации по годам нельзя говорить о том, что заболевание компенсировано. Субкомпенсация или декомпенсация СД наступают чаще всего весной и осенью, а нарушения диеты, особенно у мужчин, наблюдаются во время праздников.
Врачи-стоматологи допускают следующие основные ошибки при протезировании больных сахарным диабетом.
• Отказ врача-стоматолога от оказания полноценной стоматологической помощи. Он связан с опасениями по поводу развития осложнений СД и, как следствие, – осложнение имеющихся или развитие новых патологических процессов в полости рта. Именно поэтому стоматологу-ортопеду приходится переделывать или изготавливать другую конструкцию зубного протеза.
• Изготовление дорогостоящих постоянных конструкций зубных протезов без учёта тяжести течения и степени компенсации СД.
Многие врачи, узнав, что у пациента СД, ограничиваются минимальными врачебными вмешательствами или вообще отказываются от протезирования, не выяснив при этом степень тяжести и компенсации заболевания.
Кроме того, по некоторым данным, воспалительные очаги в организме, в том числе в полости рта, препятствуют компенсации СД, а полноценная стоматологическая санация у пациентов с выраженными воспалительными заболеваниями полости рта позволяет
снизить дозу инсулина. Это ещё раз доказывает, что стоматологическая реабилитация больных имеет социальное значение. О том же в первый день работы говорил проф. В.В. Садовский.
Приведём несколько клинических примеров, когда ортопедическое лечение планировалось без учёта соматического статуса пациента.
Клинический пример 1: Пациентка К., 36 лет, в течение нескольких лет обращалась в различные клиники своего города с просьбой устранить косметический дефект в области фронтальных зубов верхней челюсти. При этом она указывала, что у неё СД II типа компенсированной формы. Было проведено терапевтическое лечение, но эстетический результат пациентку не удовлетворил. Она обратилась к стоматологу-ортопеду с просьбой изготовить зубные протезы, которые восстановят эстетику. Врач, узнав, что у пациентки СД, отказался от постоянных конструкций и изготовил пластмассовые коронки (каппы). Через год после протезирования пациентка обратилась к тому же врачу с жалобами на кровоточивость дёсен при чистке зубов и изменение цвета пластмассовых коронок. Эти осложнения врач связал с СД и рекомендовал пациентке обратиться в специализированную клинику. При сборе анамнеза выяснилось, что пациентка тщательно соблюдает диету (необходимая составная часть лечения СД II типа), 3 раза в неделю по 1 часу плавает в бассейне (один из методов сохранения компенсации СД – регулярные физические нагрузки), регулярно проводит исследование крови. Глюкоза в крови держится в пределах нормы более 5 лет. Пациентка была направлена в институт эндокринологии для тщательного обследования. По данным анализов выяснилось, что уровень глюкозы натощак составил 5,1 ммоль/л, а гликированного гемоглобина HbA1c – 5,8%. В институте эндокринологии был поставлен диагноз «СД II типа со стойкой и длительной компенсацией».
После подтверждения диагноза «СД II типа со стойкой и длительной компенсацией» были сняты пластмассовые коронки (каппы), проведено инструментально-медикаментозное лечение пародонтита и твёрдых тканей зубов, изготовлены временные коронки, а через месяц – металлокерамические коронки. Пациентка 1 раз в год приезжает на профилактический осмотр к стоматологу и эндокринологу. Через 3 года после протезирования состояние тканей пародонта стабильное, кровоточивость дёсен при чистке зубов отсутствует, пациентка довольна эстетикой и функцией зубов.
Клинический пример 2: Пациенту с субкомпенсированной формой СД в июле 2002 года в одной из районных поликлиник г. Москвы были изготовлены металлокерамические зубные протезы (без выяснения общего статуса). В январе 2003 года пациент обратился с жалобами на кровоточивость дёсен и боли при надкусывании и жевании пищи. Из анамнеза выяснилось, что пациент достаточно хорошо следит за диетой, принимает инсулиновые препараты и регулярно исследует содержание глюкозы в крови, но иногда, со слов пациента, во время праздников, он нарушает режим диеты и употребляет спиртные напитки. После этого появляется необходимость пройти курс лечения в эндокринологическом отделении. Так случилось и в этот раз.
Пациенту были сняты металлокерамические зубные протезы, изготовлены временные каппы из отечественного керамерного материала «Эстерфил ФОТО» (фиксированы на временный безэв-геноловый цемент) и было проведено комплексное лечение паро-донтита. В настоящее время пациент находится под диспансерным наблюдением эндокринолога и стоматолога-ортопеда (посещение через каждые 6 мес). Изготовить постоянные несъёмные конструкции зубных протезов пока не представляется возможным из-за тяжёлого течения СД.
Клинический пример 3: Данному пациенту, также без выяснения наличия соматической патологии 2 года назад были изготовлены постоянные (достаточно дорогие) несъёмные зубные протезы. Последствия лечения аналогичны описанным в предыдущем примере. На фоне обострения СД развились воспалительные явления в тканях пародонта, которые в течение первого года после протезирования поддавались лечению терапевтическими и физиотерапевтическими методами. В течение года костная ткань альвеолярного отростка значительно резорбировалась и произошло оголение шеек зубов. Полноценной гигиене полости рта и лечению пародонтита препятствовали несъёмные зубные протезы. Эти конструкции пришлось снять, изготовить временные шинирующие каппы и провести комплексное лечение пародонтита. По истечении периода длительной компенсации СД (1,5 года) пациенту были изготовлены постоянные шинирующие протезы.
Клинический пример 4: Пациентка с частичной вторичной аде-нтией (III класс по Кеннеди) и ГП лёгкой степени тяжести обратилась в клинику университета в феврале 2003 года. Она находится на диспансерном наблюдении в Институте эндокринологии. После
изучения диспансерной карты и результатов дополнительных методов исследования был подтверждён СД II типа, пребывающий в течение последних четырёх лет в стадии компенсации. С пациенткой провели разъяснительную беседу, и было решено провести полноценное ортопедическое лечение с помощью постоянных конструкций. Последнее контрольное диспансерное обследование было проведено в марте 2009 года Результаты хорошие. Жалоб нет. Слизистая бледно-розового цвета. Гликированный гемоглобин в крови в пределах нормы.
Для субкомпенсированной и декомпенсированной стадий СД характерны яркие изменения в тканях полости рта, убедительно говорящие об отсутствии компенсации основного заболевания: гингивит, пародонтит и эрозивно-язвенные изменения десны. Поскольку таким пациентам больно чистить зубы, гигиена полости рта у них неудовлетворительная, а это значительно усугубляет течение вышеназванных патологий.
Все патологические изменения мягких тканей полости рта, если они связаны с осложнениями СД, являются подтверждением декомпенсации основного заболевания. В этом случае необходимо направить пациента на обследование к эндокринологу.
Какой же представляется тактика врача при стоматологической реабилитации больных СД. Прежде всего, стоматологу совместно с эндокринологом необходимо уточнить диагноз, тип и степень компенсации СД. Провести с пациентом беседу о необходимости соблюдения всех врачебных рекомендаций эндокринолога и стоматолога, а также разъяснить возможные осложнения при их невыполнении. После этого пациентам с СД в стадии стойкой и длительной компенсации (более 1 года) рекомендуется провести полноценное ортопедическое лечение с учётом тяжести клинической ситуации в полости рта на момент исследования. Пациентам с субкомпенсиро-ванной и декомпенсированной формами СД необходимо провести неотложные и профилактические мероприятия: профессиональную гигиену, антибактериальную и противовоспалительную терапию, устранить травматическую окклюзию, выполнить временное шинирование и протезирование. После длительной и стойкой компенсации СД (1-1,5 года) можно приступать к полноценной постоянной стоматологической реабилитации.
До начала ортопедического лечения необходимо, прежде всего, устранить суперконтакты и моменты, блокирующие движения нижней челюсти. Окклюзионная нагрузка на зубы при жевании
контролируется центральной нервной системой (ЦНС) при помощи очень сложного механизма с участием механорецепторов, сенсорной и моторной систем, непосредственно ЦНС (существенная роль отводится коре головного мозга). Таким образом, осуществляется контроль силы жевательных мышц при жевании. При жевании на пародонт зубов с суперконтактами действует нагрузка более сильная, чем на пародонт остальных зубов. Это приводит к развитию патологии пародонта, особенно у больных со сниженными компенсаторными возможностями организма и скомпрометированным иммунитетом.
Избежать этого может помочь ИП. Его проводят поэтапно, с применением артикуляционной бумаги различной толщины. Первичное пришлифовывание проводят с использованием артикуляционной бумаги толщиной 150-200 мкм. Затем используют бумагу толщиной 80-100 мкм. Окончательное пришлифовывание выполняют с бумагой толщиной 8-12 мкм.
Хотелось бы упомянуть несколько общеизвестных фактов, которые следует учитывать при протезировании больных СД. До начала лечения в первую очередь необходимо выверить окклюзионные контакты и устранить все суперконтакты и моменты, блокирующие движения нижней челюсти. При лечении пародонтита у больных с субком-пенсированной формой СД рекомендуется изготавливать съёмные конструкции шинирующих лечебных аппаратов или проводить временное шинирование с помощью микроволоконных арматур систем «Ribbond», «Fiber-Splint», «Fiber-Splint ML» и др. Преимущество этих арматур заключается в том, что их можно оставить на зубных рядах на долгое время, исходя из эстетических и функциональных соображений.
При планировании несъёмных зубных протезов, особенно пациентам с СД в стадии субкомпенсации и декомпенсации, необходимо использовать инертные материалы, исключающие адгезию микроорганизмов, и соблюдать все технологические этапы их изготовления.
Качество изготовления и обработки протезов также очень важны для таких больных. Недостаточная полировка коронок, наличие остатков фиксационного цемента в пришеечной области ведёт к быстрому образованию зубного налёта, адгезии микрофлоры, хронической травме десны и более быстрому развитию травматического узла по сравнению с пациентами без сопутствующей соматической патологии.
Кроме того, до начала ортопедического лечения полной адентии у больных СД необходимо устранить патологические процессы в полости рта, особенно в области протезного ложа, а также индивидуально подобрать биосовместимые материалы.
Поскольку в результате перехода компенсированной стадии СД в декомпенсированную патологические изменения в области протезного ложа могут прогрессировать, в этой категории больных необходимо проводить регулярные диспансерные обследования (не реже двух раз в год). Пациентам группы особого риска, т.е. больным тяжёлыми формами СД, у которых содержание глюкозы в крови находится на верхней границе нормы, нужен особый подход. Во-первых, этим больным диспансерные обследования показаны не реже четырёх раз в год (1 раз в 3 мес). Во-вторых, в профилактических целях, желательно изготовить протезы из биоинертных материалов: титановые базисы.