Тактика ведения пациента при сахарном диабете
Диагностические исследования
А. Анамнез и физикальное исследование
Для исключения сопутствующих диабету и осложняющих его течение заболеваний необходимо тщательно ознакомиться с анамнезом и провести полное физикальное исследование больного. Особое внимание следует обращать на состояние питания, тем более, если больной худеет, несмотря на нормальный или даже повышенный аппетит. Нужно выяснять не только наличие сахарного диабета у родственников, но и возраст, в котором у них проявился диабет, страдают ли они ожирением и нуждаются ли в инъекциях инсулина. Отмечают наличие факторов, увеличивающих риск сердечно-сосудистых осложнений сахарного диабета (курение, артериальная гипертония или гиперлипидемия, а также использование пероральных контрацептивов).
Регистрируют рост и вес больного, частоту пульса и артериальное давление. При наличии ожирения фиксируют распределение жира и отношение ОТ:ОБ. Пульс исследуют на всех периферических артериях, отмечая шумы крови и другие аускультативные признаки атеросклероза. Проводят неврологическое и офтальмологическое исследование с целью выявить нарушения, которые могут быть связаны с сахарным диабетом (разрастание сосудов сетчатки или изменение чувствительности конечностей).
Б. Лабораторная диагностика
Уровень глюкозы в плазме натощак должен быть выше 126 мг% (7 ммоль/л), а после приема глюкозы постоянно превышать 200 мг% (11,1 ммоль/л). Следует охарактеризовать тип сахарного диабета, исходя из клинической картины заболевания и наличия не только глюкозурии, но и кетонурии. В ряде случаев различить диабет 1 и 2 типа помогает определение 1C А (включая 1C А 512), а также антител к GAD и инсулину. У многих больных с недавно выявленным сахарным диабетом 1 типа сохраняется достаточно высокая секреция инсулина, и по уровню С-пептида в плазме их трудно отличить от больных диабетом 2 типа. Другие исходные исследования включают определение уровня НЬА1с, общего холестерина и холестерина ЛПВП, триглицеридов, регистрацию ЭКГ, рентгенографию грудной клетки, полный анализ крови и мочи и оценку функции почек (уровень креа- тинина в сыворотке, азот мочевины в крови и при необходимости — клиренс креатинина).
Обучение больных, включая навыки самоконтроля
Обучение больных — одна из важнейших задач врача-диабетолога. Обучение необходимо не только больным с недавно выявленным диабетом и их родственникам, но и больным диабетом любой длительности, которые подчас ничего не знают ни о характере своего заболевания, ни о его возможных осложнениях. Нужно объяснять природу сахарного диабета, рассказывать о причинах его острых и хронических осложнений, учить их предотвращению или, по меньшей мере, раннему распознаванию и лечению. Следует всячески подчеркивать важность самоконтроля гликемии, особенно для больных, получающих инсулин, а также соблюдения правил измерения и регистрации показателей. Больные должны уметь не только измерять гликемию, но и менять время инъекций инсулина и его дозы, периодичность приема пищи и интенсивность физических нагрузок так, чтобы поддерживать оптимальную концентрацию глюкозы в крови. Следует помочь больным осознать свое заболевание и убедить в полезности всех терапевтических мероприятий. При каждом визите необходимо находить слова одобрения и поддержки, не давая больным впасть в уныние.
А. Диетологический инструктаж
Все больные сахарным диабетом должны получать индивидуальные инструкции, касающиеся диеты (см. ранее). На фоне инсулинотерапии диета не может быть неограниченной, и пока не появились новые методы удовлетворения потребности в инсулине, необходимо ограничивать потребление углеводов.
Б. Инсулин
Нужно, чтобы больные понимали, как действуют разные инсулины, и знали схемы их введения. Поскольку инфекции, особенно гнойные, сопровождающиеся лихорадкой и токсемией, значительно увеличивают потребность в инсулине, больные должны знать, когда и как использовать дополнительные инъекции бытродействующих препаратов гормона. Больным и их родственникам необходимо также уметь распознавать признаки и симптомы гипогликемии и принимать быстрые меры ее купирования (см. далее).
В. Пероральные сахароснижающие средства
Больных нужно осведомить о принципах сахароснижающей терапии (включая информацию о сроках начала и максимального действия препаратов, продолжительности их действия, а также всех возможных побочных эффектах), о максимальной дозировке применяемого препарата и о необходимости выяснения возможных лекарственных взаимодействий перед добавлением любого нового средства к схеме лечения.
Г. Влияние физической активности
Физическая активность усиливает эффекты инсулина, и ежедневные умеренные физические нагрузки — прекрасный способ улучшения утилизации жиров и углеводов при сахарном диабете. Разумное сочетание объема и частоты приемов пищи с умеренными регулярными физическими упражнениями способствует стабилизации дозировок инсулина и контроля гликемии у больных диабетом. Однако тяжелые физические нагрузки у нетренированных больных могут вызывать гипогликемию. Поэтому больных следует предупреждать о необходимости уменьшения дозы инсулина или приема дополнительного количества углеводов перед такими нагрузками. Сахароснижающий эффект сочетания инсулина с физической активностью можно ослабить путем инъекций инсулина в места, отдаленные от работающих мышц, так как инсулин, введенный в эти мышцы всасывается особенно быстро. Понимание зависимости между потреблением и расходованием калорий, с одной стороны, и потребностью в инсулине, с другой, делает больного более свободным от ограничений, накладываемых сахарным диабетом.
Д. Гигиена
Всех больных сахарным диабетом необходимо предупреждать о необходимости соблюдения правил личной гигиены, особенно в отношении ухода за ногами, кожей и зубами.
Е. Инфекции
Любая инфекция (особенно гнойная) усиливает секрецию таких антагонистов инсулина, как катехоламины и глюкагон, что значительно увеличивает потребность в инсулине. Для коррекции гипергликемии во время инфекционных заболеваний обычно необходимы дополнительные количества инсулина. При расстройствах желудка и рвоте, сопровождающихся глюкозурией и кетонурией, ни в коем случае нельзя прекращать инъекции инсулина. Если тошнота и рвота не позволяют принимать пищу, то следует пить маленькими глотками имбирное пиво, яблочный или виноградный сок. Зачастую необходимо обращаться к врачу, так как может потребоваться инфузионная терапия.
Ж. Самоконтроль гликемии
Больные, получающие инсулин или пероральные средства, которые могут вызывать гипогликемию, должны быть обучены технике самоконтроля гликемии. Самоконтроль позволяет избежать эпизодов тяжелой гипогликемии, связанной с физической активностью. Особенно важно определять уровень глюкозы в крови перед сном, чтобы предотвратить ночную гипогликемию дополнительным приемом пищи. При множественных инъекциях инсулина уровень глюкозы следует определять не менее четырех раз в день — перед каждым приемом пищи и перед сном. Кроме того, это необходимо и при появлении любых симптомов гипогликемии. Все показания глюкометра вместе со сроками определения уровня глюкозы и дозами инсулина должны отмечаться на специальной карте, которую нужно брать с собой при регулярных посещениях врача.
З. Опознавательный браслет
Все больные, получающие лекарственные средства, способные вызывать гипогликемию, должны носить на себе опознавательные браслеты или кулоны. Карточки в бумажнике или сумочке менее надежны, так как осмотр личных вещей потерявшего сознание человека может вызвать юридические проблемы.
И. Ограничения на профессию
Больным сахарным диабетом, получающим инсулин, запрещены некоторые профессии, например, пилотирование самолетов или вождение автобусов.
ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ ТИПА 2
Несмотря
на особенности этиологических механизмов развития сахарного диабета
типа 2, одним из основных и ведущих методов коррекции углеводного обмена
является инсулинотерапия. Высокая потребность и востребованность
препаратов инсулина у больных СД типа 2 не исключает возможностей
компенсации заболевания при использовании иных методов лечения. У целого
ряда больных компенсация СД типа 2 возможна при соблюдении
общегигиенических рекомендаций: соблюдении диеты с исключением
употребления быстроусвояемых углеводов и жиров; расширении режима
физических
Таблица 4. Алгоритм периоперационного лечения пациентов с компенсированным СД
Продолжение табл. 4
Окончание табл.4
нагрузок.
В результате оптимизации режима питания и физических нагрузок
происходят снижение массы тела, преодоление существующей
инсулинорезистентности, что самым благоприятным образом влияет на
течение и компенсацию сахарного диабета. Несоблюдение принципов
правильного питания является самой частой причиной хронической
декомпенсации сахарного диабета. Необходимо, чтобы тучные больные
осознали необходимость похудения, ибо даже умеренное снижение веса на
5-10 кг позволяет добиться существенного снижения гликемии, концентрации
холестерина и артериального давления. В рационе больных должны быть
продукты с высоким содержанием клетчатки (зерновые, овощи, фрукты, хлеб
из муки грубого помола). В пищу можно включать клетчатку, отруби в
количестве 2-3 ст. ложки.
Физические нагрузки являются
дополнением к основным лечебным мероприятиям и должны осуществляться с
учетом возможностей и физического состояния больного, ибо многие из них
имеют несколько сопутствующих заболеваний, ограничивающих возможность
интенсивных занятий. Ежедневные физические упражнения должны
осуществляться в обязательном порядке, каким бы преклонным не был
возраст больного, при этом повышается поглощение глюкозы мышцами,
чувствительность периферических тканей к инсулину, уровень холестерина
ЛВП, улучшается кровоснабжение органов и тканей, что приводит к снижению
гипоксии – неминуемого спутника плохо компенсированного диабета
особенно в пожилом возрасте. Объем физических упражнений у пожилых,
гипертоников и перенесших инфаркт миокарда должен определяться врачом.
Если нет иных предписаний, то можно ограничиться 30-минутной быстрой
ходьбой 5 раз в нед (можно 3 раза по 10 мин). При декомпенсации
сахарного диабета физические упражнения мало эффективны, а при
комбинации с сахароснижающими препаратами возможно развитие
гипогликемических состояний, поэтому дозы антидиабетических препаратов и
особенно инсулина должны быть снижены на 20%.
Безусловно,
далеко не во всех случаях возможно лечение сахарного диабета с помощью
общегигиенических мероприятий. В этом случае могут быть подключены
медикаментозные препараты, направленные на различные звенья патогенеза
сахарного диабета. Принимая во внимание полиэтиологичность сахарного
диабета типа 2, его лечение необходимо проводить по тому же принципу
-воздействовать на различные звенья, приводящие к возникновению
сахарного диабета.
Самая известная и наиболее
популярная группа препаратов, назначаемая при СД типа 2 после
неэффективности диетотерапии, – производные сульфонилмочевины (ПСМ).
Действие препаратов этой группы хорошо известно и заключается в
стимуляции секреции инсулина посредством специфического связывания
производных сульфонилмочевины с рецепторами на поверхности β-клеток –
SUR1, которые представляют собой белки АТФ-зависимых, К+-кана- лов
клеточной мембраны. После связывания ПСМ с рецепторами АТФ-зависимые К+-каналы
закрываются, что приводит к деполяризации клеточной мембраны β-клеток.
Это активирует кальциевые каналы, что приводит к усиленному поступлению
ионов кальция в клетку и высвобождению гранул с инсулином из β-клеток.
Эстрапанкреатическое действие ПСМ вторично и опосредовано снижением
эффектов «глюкозотоксичности» благодаря стимуляции секреции инсулина.
Среди препаратов этой группы можно отметить манинил, диабетон МВ,
глюренорм, амарил.
Достижением фармакологии последних
лет стало создание микронизированных форм препаратов сульфонилмочевины,
которые обеспечивают оптимальное высвобождение действующего вещества в
соответствии с циркадным гликемическим профилем.
Производные
бигуанидов, применяемые при лечении СД типа 2, оказывают
преимущественно внепанкреатические эффекты. В первую очередь,
производные бигуанидов снижают активность продукции глюкозы печенью из
низкомолекулярных предшественников: лактата, пирувата, а также блокируют
окисление свободных жирных кислот. Бигуаниды повышают чувствительность
периферических тканей, в первую очередь поперечно-полосатой мускулатуры и
в меньшей степени жировой ткани к инсулину, что позволяет преодолевать
инсулинорезистентность. Бигуаниды стимулируют неокислительные пути
утилизации глюкозы в клетках: в первую очередь, это синтез гликогена,
утилизация глюкозы до лактата. Еще одним важным и ценным эффектом
бигуанидов является анорексия, которая объясняется прямым контактом
препарата со слизистой оболочкой желудочно-кишечного тракта. Помимо
снижения аппетита бигуаниды замедляют всасывание углеводов в кишечнике,
что сглаживает пик гликемии после еды. В настоящее время из группы
бигуанидов реально используется метформин (Глюкофаж, Сиофор, Метформин
БМС, Глиформин). В настоящее время метформин признан препаратом первого
выбора и назначается в момент установления сахарного диабета типа 2.
Тиазолидиндионы –
препараты, которые призваны бороться с первопричиной развития СД типа 2 –
инсулинорезистентностью. Препараты этой группы повышают активность
переносчиков глюкозы в мышечной и жировой ткани, что непосредственно
снижает инсулинорезистентность, повышает периферическую утилизацию
глюкозы тканями и тем самым приводит к нормализации гликемии. Снижение
активности глюконеогенеза в печени блокирует гепатическую продукцию
глюкозы и снижает гликемию. Повышение активности фосфодиэстеразы и
липопротеинлипазы снижает липолиз, повышает захват свободных жирных
кислот жировой тканью, что приводит к снижению концентрации свободных
жирных кислот и триглицеридов в плазме крови. Актос, авандия и резулин –
препараты, применяющиеся на сегодняшний день в отечественной врачебной
практике. Тиазолидиндионы могут повысить риск развития сердечной
недостаточности, связанный со свойством этого класса препаратов
задерживать жидкость. При назначении препаратов данной группы следует
тщательно изучить противопоказания и особые указания.
Препараты
группы несульфонилмочевинных секретагогов, или «прандиальных
регуляторов», стимулируют секрецию эндогенного инсулина, но не относятся
к производным сульфанилмочевины. Механизм действия этих препаратов
связан со стимуляцией секреции инсулина β-клетками за счет конкурентного
взаимодействия со специфическими рецепторами мембран клеток (SUR1), что
приводит к закрытию АТФ-зависимых калиевых каналов, активации
кальциевых каналов и противонаправленному движению инсулина из клетки, а
ионов кальция внутрь клетки. В отличие от препаратов сульфонилмочевины,
секретагоги действуют очень быстро и коротко, высвобождаясь из связи с
рецептором β-клеток через несколько секунд или минут. Такое быстрое и
обратимое связывание препаратов со специфическими рецепторами иммитирует
первую фазу секреции инсулина, нарушенную у больных с сахарным диабетом
типа 2. В настоящее время из этой группы широко используются препараты
новонорм и старликс.
Ингибиторы
α-глюкозидаз конкурентно связываются с ферментами, расщепляющими
полисахариды до моносахаридов, таким образом замедляют их всасывание в
проксимальных отделах тонкой кишки. Нерасщепленные полисахариды попадают
в дистальные отделы тонкой кишки, где происходит их замедленное и
неполное
расщепление и частичное всасывание. В толстой
кишке полисахариды подвергаются бактериальному расщеплению с
образованием углекислого газа и воды. Эта группа препаратов не вызывает
стимуляции секреции инсулина, а стало быть относится к
антигипергликемическим средствам, которые не могут вызвать развития
гипогликемического состояния. Глюкобай (акарбоза) – зарегистрированный в
нашей стране препарат этой группы. Успех любой пероральной
сахароснижающей терапии зависит от остаточной функции бета-клетки.
Статья подготовлена д.м.н., проф. Самородской И.В.
Инсулинотерапия в стационаре
Рекомендации
Инсулинотерапия должна быть начата при стойкой гипергликемии, начиная с уровня ≥180 мг/дл (10,0 ммоль/л). После начала терапии инсулином для большинства пациентов рекомендуется целевой диапазон уровня глюкозы 140-180 мг/дл (7,8-10,0 ммоль/л).
Более жесткие цели, такие как 110-140 мг/дл (6,1-7,8 ммоль/л), могут быть целесообразными для отдельных пациентов, если это не сопряжено с риском значимой гипогликемии.
Предпочтительным вариантом лечения для пациентов с некритическими заболеваниями является назначение базальной дозы инсулина с последующей болюсной коррекцией и соблюдением правильного питания. А
Определение и введение дозы инсулина только на основании мониторинга уровня глюкозы в стационаре не рекомендуется. А
Инсулин следует вводить на основании утвержденных письменных или компьютеризованных протоколов, которые допускают корректировку доз инсулина на основе колебаний уровня глюкозы. Е
Оперативный мониторинг уровня гликемии
Показания
У пациентов, которые питаются самостоятельно, мониторинг уровня глюкозы должен проводиться перед едой. У пациентов, которые не способны принимать пищу, мониторинг глюкозы рекомендуется каждые 4-6 ч. У пациентов, получающих внутривенный инсулин, требуется более частая проверка уровня глюкозы (интервал 30мин – 2 часа).
Следует обратить внимание на то, что при использовании технологии Point-of-care (POC) (диагностика по месту лечения) были выявлены значительные расхождения по уровню глюкозы из образцов капиллярной, венозной и артериальной крови у пациентов с низкими или высокими концентрациями гемоглобина и с гипоперфузией. Любой результат глюкозы, который не коррелирует с клиническим статусом пациента, должен быть подтвержден с помощью обычных лабораторных тестов на глюкозу.
Несколько исследований показали, что непрерывный мониторинг глюкозы не улучшает контроль глюкозы, но сопровождается значительно большим количеством гипогликемических событий, чем обычный мониторинг. Не рекомендуется использовать непрерывный мониторинг уровня глюкозы у взрослых в условиях стационара до тех пор, пока не появятся новые данные о безопасности и эффективности.
Гипогликемия
Рекомендации
В каждой больнице должен быть принят Протокол ведения пациента с гипогликемией организована работа по его выполнению. Для каждого пациента должен быть установлен план профилактики и лечения гипогликемии. Эпизоды гипогликемии в больнице должны быть задокументированы в медицинской карте и отслеживаться. Е
Схема лечения должна быть пересмотрена и изменена по мере необходимости для предотвращения дальнейшей гипогликемии в тех случаях, когда значение глюкозы в крови составляет ≤70 мг / дл (3,9 ммоль / л). С
Диабетический кетоацидоз и гиперолсмолярное гипергликемическое состояние
Существует значительная вариабельность в трактовке этих состояний, поэтому необходима индивидуализация лечения, основанная на тщательной клинической и лабораторной оценке. Цели лечения включают восстановление кровообращения и перфузии тканей, снижение гипергликемии, коррекция дисбаланса электролитов и кетоза. Также важно лечить любую причину, которая способствовала развитию кетоацидоза (например, сепсис).
При критических состояниях и у больных с психозами рекомендуется внутривенная инфузия инсулина. В то же время нет существенных различий в исходах лечения, если при легкой или умеренной степени кетоацидоза в сочетании с агрессивной коррекцией водно-солевого баланса используется обычный инсулин внутривенно или подкожно (аналоги быстрого действия). Если используется подкожное введение, важно обеспечить адекватное введение и удаление жидкости из организма, обучение медсестер, частый осмотр, лечение инфекции и, если это необходимо, и соответствующее последующее наблюдение, чтобы избежать рецидива. Несколько исследований показали, что использование бикарбоната у пациентов с кетоацидозом не способствует купированию ацидоза и не сокращает длительность пребывания в стационаре, и его использование обычно не рекомендуется
Помощь в периоперативный период
Многие стандарты оказания помощи в периоперативный период не имеют надежной доказательной базы. Согласованная позиция заключается в следующем :
- Целевой диапазон глюкозы для периоперационного периода должен составлять 80-180 мг/дл (4,4-10,0 ммоль/л).
- Для пациентов с высоким риском развития ишемических коронарных событий, лиц с вегетативной нейропатией или почечной недостаточностью целесообразно провести предоперационную оценку риска.
- Метформин целесообразно отменить в день операции.
- Любые другие пероральные гипогликемические средства рекомендуется отменить утром в день операции и ввести половину дозы инсулина промежуточного срока действия (NPH) или 60-80% дозы аналога инсулина длительного действия.
- Контроль уровня глюкозы в крови рекомендуется, по крайней мере, каждые 4-6 часов, корректируя уровень глюкозы инсулином короткого действия по мере необходимости.