Таурин и диабет 2 типа

Эндокринология: аналитические обзоры. 2013. № 3.

Сахарный диабет (СД) по своей распространенности и осложнениям приобретает угрожающие масштабы. Согласно Российскому регистру СД, в последние годы отмечается неуклонный прогрессивный рост заболеваемости [1]. По данным исследований, проведенных в России, численность больных диабетом приближается к 8 млн человек, что составляет 5,5% от всего населения [2]. Сахарный диабет типа 2 (СД 2) является серьезной медико-социальной проблемой, что признано не только российским, но и мировым медицинским сообществом [3].

Анализ 10-летнего исследования DCCT (Контроль диабета и его осложнений) показал, что даже незначительное снижение (всего на 1%) гликированного гемоглобина уменьшает риск развития микрососудистых осложнений (ретинопатии, нефропатии). Кроме того, результаты данного исследования продемонстрировали, что жесткий контроль гликемии наряду с нормализацией показателей артериального давления и липидограммы значительно снижает риск развития ишемической болезни сердца, цереброваскулярных заболеваний и периферической ангиопатии у больных СД 2. Безусловно, достижение нормогликемии является главной целью в стратегии лечения диабета. Однако, несмотря на современные возможности, большая часть пациентов (в силу различных причин) не достигает целевых значений гликемии. Постоянно появляются или усовершенствуются методы лечения больных – лекарственные препараты и методы контроля гликемии.

В настоящее время в комбинированные схемы лечения СД 2 патогенетически обосновано включать таурин. Таурин обладает свойствами осморегулятора, антиоксиданта и ангиопротектора при ишемии, радиационном поражении и некоторых других патологиях связанных с окислительным стрессом [4, 5].

Гипогликемический эффект таурина впервые был показан в 1935 г. D. Ackerman и H.A. Heisen [6]. В конце 1970-х гг. отечественные исследователи Г.А. Докшина и соавт. [7] доказали, что таурин повышает поглощение глюкозы в лейкоцитах и накопление гликогена в печени и диафрагме крыс. J. Maturo и E.C. Kulakowsky [8] также описали инсулиноподобный эффект таурина. W.G. Lampson и соавт. обнаружили, что таурин потенцирует эффекты инсулина, оказывая подобное ему влияние, на активность фосфорилазы и гликогенсинтазы [9]. Однако эти результаты были получены в экспериментальных исследованиях с использованием достаточно высоких доз таурина – от 200 до 500 мг/кг. Многочисленные исследования показывают, что содержание таурина в тканях у больных СД значительно снижено. Это может быть связано с накоплением сорбитола в тканях при активации полиолового пути окисления глюкозы в условиях гипергликемии. С одной стороны, это приводит к снижению синтеза таурина в клетках, а с другой – к снижению активности глутатионредуктазы и, следовательно, к уменьшению восстановления окисленного глутатиона, что приводит к окислительному стрессу клетки.

Наиболее подробное изучение влияния таурина на различные показатели углеводного обмена у пациентов с СД и/или метаболическим синдромом проводилось в России. В течение нескольких лет изучались эффекты таурина (Дибикора) в ведущих клиниках и медицинских центрах России. Были получены отчеты о результатах лечения более 1000 человек (табл. 1). Обследовали пациентов с СД и/или метаболическим синдромом различной степени компенсации и стажем диабета.

Помимо исследования влияния таурина на показатели углеводного обмена в ряде исследований изучались влияние на эректильную функцию у мужчин с метабо лическим синдромом, антропометрические показатели и др. Длительность наблюдений составляла от 14 дней до 12 мес.

В табл. 2 суммированы данные показателей углеводного обмена, полученные при анализе исследований.

Таким образом, отмечается положительная динамика показателей углеводного обмена как при выраженных, так и при пограничных изменениях (характерных для начальных стадий метаболического синдрома). Отмечается снижение не только гликемии натощак, но и постпрандиальной, а также уменьшается выраженность инсулинорезистентности (оцениваемой по индексу HOMA).

Изменения в других показателях – липидограмме, антропометрических данных и др. суммированы в табл. 3-5.

Во всех исследованиях продемонстрировано положительное влияние на основные показатели липидного обмена. Важно отметить, что наблюдается снижение не только в показателях холестерина, но и триглицеридов, а также наблюдается увеличение значений липопротеидов высокой плотности и, что важно, положительная динамика отмечается и при высоких значениях, и при пограничных.

Таким образом, при применении Дибикора отмечена выраженная положительная динамика не только в виде снижения индекса массы тела, но и в виде выраженности снижения абдоминального ожирения, проявляющиеся в уменьшении объема талии. Важно отметить, что большая часть пациентов на момент начала наблюдения имела избыточную массу тела или ожирение.

В исследованиях Адамчика и Крючковой приводятся данные о положительном влиянии дибикора на суточные ритмы систолического и диастолического артериального давления. Нечаева и соавт. в плацебоконтролируемых исследованиях достоверно показали лечебный эффект Дибикора у больных СД и диастолической дисфункцией левого желудочка: синдром был снят у 63% пациентов.

Плазменный и тканевой уровни таурина может меняться при различных патофизиологических состояниях. Концентрация таурина в плазме крови и тромбоцитах у больных СД типа снижена почти в 1,5 раза по сравнению со здоровыми людьми [29]. Гипергликемия ускоряет неферментативное гликозилирование белков и приводит к накоплению конечных продуктов гликозилирования. Поскольку таурин по сравнению с другими аминокислотами обладает высокой реактивностью по отношению к альдегидам [30], он может препятствовать образованию конечных продуктов гликозилирования. Дефицит таурина вызывает кардиопатию, этот факт в настоящее время принят научным миром и не вызывает сомнений. Известно также, что при сердечной недостаточности уровень в кардиомиоцитах повышен. Биологическое повышение уровня таурина пока не совсем ясно, но в обсуждениях принимается этот факт как защита миокарда.

В заключение можно сказать, что накоплен огромный клинико-экспериментальный опыт и знания о роли, значении и эффектах таурина. Таким образом, Таурин – Дибикор целесообразно применять при нарушениях углеводного обмена, инсулинорезистентности, метаболическом синдроме и СД как 1, так и 2 типа, а также при осложнениях, особенно со стороны сердечно-сосудистой системы.

Сведения об авторе

Елена Валерьевна Доскина – кандидат медицинских наук, врач высшей квалификационной категории, доцент кафедры эндокринологии и диабетологии

Место работы: ГБОУ ДПО “Российская медицинская академия последипломного образования” Минздрава России, Москва

e-mail: Elena-doskina@rambler.ru

МНН: &nbspТН: &nbsp

Литература

1. Сунцов Ю.И., Дедов И.И., Кудрякова С.В. Государственный регистр сахарного диабета: эпидемиологическая характеристика инсулиннезависимого сахарного диабета // Сахарный диабет. – 2002. – № 1. – С. 41-43.

2. Мкртумян А.М. Управление сахарным диабетом: самоконтроль гликемии как важная составляющая терапии // Consilium Medicum. – 2013. – Т. 15(4). – С. 60-62.

3. Аметов А.С. Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.

4. Malone J.I., Lowitt S., Cook W.R. Non-osmotic diabetic cataracts // Pediatr. Res. – 1990. – Vol. 27. – P. 293-296.

5. Pasantes-Morales H., Cruz C. Taurine and hypotaurine inhibit lightinduced lipid peroxidation and protect rod outer segment structure // Brain Res. – 1985. – Vol. 330. – P. 154-157.

6. Ackermann D., Hemsen H.A. // J. Physiol. Chem. – 1935. – Vol. 235. – P. 115-121.

7. Докшина Г.А., Силаева Т.Ю., Ярцев Е.И. Некоторые инсулиноподобные эффекты таурина // Вопр. мед. химии. – 1976. – № 22. – C. 503-507.

8. Maturo J., Kulakowsky E.C. Insulin-like activity of taurine // The Biology of Taurine: Methods and Mechanisms / Eds R.J. Huxtable, F. Franconi, A. Giotti. – N.Y.: Plenum Press, 1987. – P. 217-226.

9. Lampson W.G., Kramer J.H., Schaffer S.W. Potentiation of the actions of insulin by taurine // Can. J. Physiol. Pharmacol. – 1983. – Vol. 61. – P. 457-463.

10. Бондарь И.А., Шабельникова О.Ю., Алина А.Р. Антиоксидант Дибикор в лечении сосудистых осложнений сахарного диабета 2 типа // Пробл. эндокринол. – 2009. – Т. 55(2). – С. 41-45.

11. Адамчик, И.В. Крючкова А.С. Возможности коррекции нарушений углеводного обмена и суточного профиля артериального давления у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и метаболическим синдромом // Фарматека. – 2009. – № 15. – С. 81-85.

12. Занозина О.В. Возможности коррекции окислительного стресса у сахарным диабетом с помощью Дибикора // Фарматека. – 2010. – № 16. – С. 51-54.

13. Крючкова И.В., Адамчик А.С. Возможности коррекции углеводного обмена при метаболическом синдроме // Рос. кардиол. журн. – 2009. – Т. 76(2). – С. 38-42.

14. Мкртумян А.М., Подачина С.В., Петраченко В.В. Дибикор – эффективное и безопасное средство для лечения сахарного диабета // Эффективная фармакотерапия в эндокринологии. – 2008. – № 2. – С. 34-39.

15. Рогова Н.В., Бочарников А.А. Зависимость выраженности дезагрегационных эффектов Дибикора от его плазменных концентраций у больных сахарным диабетом типа 2 // Вестн. ВолГМУ. – 2008. – Т. 25(1). – С. 45-47.

16. Кудинов В.И., Золотарева Н.В., Шульга Ю.В. Изучение клинической эффективности Дибикора при сахарном диабете II типа // Фармация Главный врач. – 2007. – Т. 9(1). – С. 17-18.

17. Северина Т.И., Попкова Е.Н., Трельская Н.Ю., Емельянов В.В. Клиническая и метаболическая эффективность препарата Дибикор у больных сахарным диабетом 2 типа // Фарматека. – 2011. – № 5. – С. 126-129.

18. Мановицкая А.В. Клинические эффекты применения таурина у больных с метаболическим синдромом // Вопр. питания. – 2011. – Т. 80(3). – С. 57-61

19. Кочергина И.И., Доскина Е.В., Аметов А.С. Лантус и Дибикор в лечении сахарного диабета 2-го типа // Ремедиум. – сент. 2010. – С. 30-31.

20. Адамчик А.С., Крючкова И.В., Рубан Г.М., Благодырева Ю.А. Новые возможности медикаментозного лечения диастолической формы хронической сердечной недостаточности // Рос. кардиол. журн. – 2010. – Т. 84(4). – С. 127-129.

21. Перцева Т.А., Перцева Н.О., Мищенко Н.А., Братусь Е.В. Новые возможности метаболической терапии пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа // КЛІНІЧНА МЕДИЦИНА. – 2011. – Т. XVI/2. – С. 1-7.

22. Аметов А.С., Кочергина И.И., Елизарова Е.П. Опыт применения Дибикора при сахарном диабете 2 типа // Пробл. эндокринол. – 2007. – Т. 53(4).

23. Шестакова М.В., Чугунова Л.А., Шамхалова М.Ш. Опыт применения Дибикора при сахарном диабете 2 типа // Сахарный диабет. – 2007. – № 1. – С. 1-3.

24. Ворохобина Н.В., Кузнецова А.В. Применение Дибикора у больных сахарным диабетом 2 типа и метаболическим синдромом // Рус. мед. журн. Эндокринология. – 2010. – Т. 18(28). – С. 1-4.

25. Кириченко Д.А. Применение препарата Таурин в комплексной терапии кардиоваскулярной и гастроинтерстициальной форм диабетической автономной нейропатии при сахарном диабете 2 типа // Сибир. мед. журн. – 2007. – № 6. – С. 15-17.

26. Доскина Е.В., Кочергина И.И., Аметов А.С. Роль таурина в лечении пациентов с метаболическим синдромом и эректильной дисфункцией: Сборник материалов XX Российского национального конгресса “Человек и лекарство”. – 2013. – С. 59.

27. Доскина Е.В., Аметов А.С. Современные возможности комплексной терапии женщин менопаузального возраста с метаболическим синдромом // Доктор. Ру. – 2009. – № 6/50. – С. 10-12.

28. Нечаева Г.И., Друк И.В., Ряполова Е.А. Эффективность и переносимость таурина у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и диастолической дисфункцией левого желудочка // Леч. врач. – 2011. – дек. – № 11.

29. Kim K.S., Oh da H., Kim J.Y. et al. Taurine ameliorates hyperglycemia and dyslipidemia by reducing insulin resistance and leptin level in Otsuka Long-Evans Tokushima fatty (OLETF) rats with longterm diabetes // Exp. Mol. Med. – 2012 Nov. 30. – Vol. 44(11). – P. 665-673.

30. Takashi Ito, Stephen W. Schaffer, Junichi Azuma. The potential usefulness of taurine on diabetes mellitus and its complications // Amino Acids. – 2012 May. – Vol. 42(5). – P. 1529-1539.

Комментарии

Опубликовано в журнале:

«Сибирский медицинский журнал»; № 6; 2007; стр. 15-18.

Д.А. Кириченко
(Ростовский государственный медицинский университет, ректор — проф. В.Н. Чернышов, кафедра эндокринологии с курсом детской эндокринологии ФПК и ППС, зав. — д.м.н. С.В. Воробьев)

Резюме. С целью изучения эффективности дибикора при диабетической автономной нейропатии (ДАН) было обследовано 89 больных сахарным диабетом 2 типа с ДАН. После трехмесячного курса лечения улучшение субъективных проявлений ДАН произошло у 53% больных, получавших таурин, и у 64% и 65% получавших его комбинации, соответственно, с тиогаммой и мильгаммой. Положительная динамика кардиоваскулярных тестов отмечалась у 51,7% больных, получавших таурин, по сравнению с 70% и 67% при комбинированном лечении. Сократительная функция желчного пузыря, по данным УЗИ, также претерпевала положительные изменения. При кардиоваскулярной и при гастроинтестинальной формах ДАН преимущества имела комбинированная терапия.
Ключевые слова: сахарный диабет 2 типа, диабетическая автономная нейропатия, таурин.

THE APPLICATION OF TAURIN PREPARATION IN THE COMPLEX THERAPY OF CARDIOVASCULAR AND GASTROINTESTINAL FORMS OF DIABETIC AUTONOMIC NEUROPATHY IN PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS TYPE 2

D.A. Kirichenko
(Rostov State Medical University)

To study the efficacy of taurin in diabetic autonomic neuropathy (DAN) 89 patients with diabetes mellitus type 2 and DAN were examined. After three months long treatment the improvement of symptoms of DAN occurred in 53% patients in the taurin group and in 64% and 65% in taurin with tiogamma and taurin with milgamma groups. Positive changes of cardiovascular tests were found in 51.7% patients in the taurin group, compared to 70% and 67% in the groups received its combinations with tiogamma and milgamma. Gallbladder function studied by ultrasound also improved in all the groups. Both in cardiovascular and gastrointestinal forms of DAN the combinations of taurin with tiogamma or milgamma had an advantage.

Диабетическая автономная нейропатия (ДАН) — относительно малоизученное позднее осложнение сахарного диабета (СД). Ее проявления разнообразны и неспецифичны, что затрудняет ее своевременную диагностику. Выделяют кардиоваскулярную, урогенитальную, гастроинтестинальную и некоторые другие формы ДАН, в зависимости от преобладающих симптомов [1,4]. Многие автономные расстройства, такие, как эректильная дисфункция, нарушение распознавания гипогликемии, нарушения моторики желудочно-кишечного тракта, переваривания и всасывания, оказывают серьезное влияние на качество жизни больных, течение и прогноз СД [3,9,10]. Доказана их роль в патогенезе диабетических ангиопатий, микроальбуминурии, повышении риска смерти от сердечно-сосудистых осложнений [7,11].

Появление стойкой клиники ДАН часто свидетельствует о длительной декомпенсации СД, а также о фатальном поражении нервных волокон [1,3]. Поэтому лечение нейропатии представляется более эффективным именно на ранней, доклинической стадии, когда повреждение нервной ткани обратимо.

Ранняя диагностика разработана в основном для кардиоваскулярной формы ДАН, имеющей ряд электрофизиологических признаков, по которым судят и о наличии автономной нейропатии в целом [4]. Также возможна функциональная диагностика расстройств моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), например, ультразвуковым методом.

В последнее время изучается эффективность таурина при СД, так, выявлено его положительное воздействие на липидный обмен и нормализующее влияние на компенсацию углеводного обмена [6]. Поэтому представляется целесообразным исследование его возможностей при диабетической нейропатии.

Цель исследования — изучение терапевтических возможностей препарата таурин при комплексной терапии кардиоваскулярной и гастроинтестинальной форм ДАН.

Материалы и методы
Под наблюдением находились 89 больных (52 женщины и 37 мужчин) 37-72 лет с СД 2 типа и ДАН.

Всех больных тестировали по шкале NSC (Neuropathy Symptoms and Changes) [5]. Диагноз ДАН (по наличию кардиоваскулярной формы) и инструментальная стадия поражения вегетативных нервных волокон определялись методом кардиоваскулярного тестирования — пяти стандартных проб по D. Ewing [2]. Для выявления гастроинтестинальной формы ДАН исключались сопутствующие заболеваний ЖКТ и проводилось ультразвуковое исследование моторной функции желчного пузыря — измерение его объема натощак и спустя 45 минут после желчегонного завтрака [8].

Для статистической обработки данных был использован t-тест попарных сравнений. Критический уровень значимости при проверке гипотез p<0,05.

Больные были поделены на три группы, сходные по клинике, степени тяжести и уровню компенсации СД и отличающиеся патогенетической терапией нейропатии. Все больные получали таурин (дибикор, ПИК-фарма ООО) 500 мг/сут в два приема, у первой группы (29 человек) это был единственный препарат, назначенный в качестве метаболической терапии. Вторая и третья группы (по 30 человек) получали также, соответственно, α-липоевую кислоту (тиогамма, Wцrwag Pharma GmbH) 600 мг/сут по стандартной схеме (внутривенно капельно в течение двух недель с последующим переходом на пероральный прием) и бенфотиамин per os в дозе 300 мг/сут в составе препарата мильгамма Wцrwag Pharma GmbH) — по 1 драже 3 раза в сутки. Курс лечения во всех группах составлял 3 месяца.

Результаты и обсуждение
Кардиоваскулярные нарушения встречались у 35% обследованных. Главным из них была липотимия: потемнение в глазах, ощущение легкости в голове при резком переходе в вертикальное положение, головокружение. У 38% больных с такими жалобами снижение систолического АД в ортостатическом тесте не было диагностически значимым. Постоянная тахикардия встречалась реже, у 13,5 % обследованных.

Признаки гастроинтестинальной формы ДАН встречались у 56% больных. Наиболее распространенными были изжога, отрыжка, чувство дискомфорта в эпигастрии или в правом подреберье, чуть реже наблюдались легкая тошнота после еды, запоры, неустойчивый стул. Более тяжелые симптомы (персистирующая диарея, тошнота с рвотой непереваренной пищей), фиксируемые в шкале NSC, встречались в единичных случаях, у больных с длительной неадекватной компенсацией углеводного обмена.

Наиболее тяжелые автономные симптомы (стойкая диарея, фиксированная тахикардия) наблюдались только у больных с грубым поражением нервных волокон (патологические результаты в большинстве из пяти тестов по D. Ewing, в том числе с измерением АД). У больных с несомненным и начальным поражением симптомы были немногочисленными и легкими.

Основным инструментальным признаком гастроинтестинальной формы ДАН была дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) по гипокинетическому типу (у 76,4%). У 8% больных была выявлена ДЖВП по гиперкинетическому типу. У остальных больных сократимость желчного пузыря не выходила за нормальные границы 50-70%. Четкой связи данных УЗИ с клиникой гастроинтестинальной формы ДАН не отмечалось: среди больных, не предъявлявших жалоб, ДЖВП были распространены достаточно широко (у 65%).

После трехмесячного курса терапии улучшение самочувствия и уменьшение количества и выраженности жалоб отметили 55% больных, получавших таурин в качестве монотерапии, и, соответственно, 66,7% и 64% больных, получавших его в сочетании с тиогаммой или мильгаммой. Лучше всего на лечение реагировали липотимия и легкие желудочно-кишечные расстройства. Более тяжелые симптомы (тахикардия покоя, диарея), связанные с серьезным повреждением нервных волокон, не исчезли, но уменьшилась их выраженность по шкале NSC.

Улучшение показателей кардиоваскулярных тестов произошло у 51,7% больных первой группы по сравнению с 70% и 67% во второй и третьей группах. Ответ на терапию был более заметным в результатах ЭКГ-тестов, изменения показатели АД-тестов были менее выраженными, преимущества имела комбинированная терапия (табл. 1).

Таблица 1

Данные кардиоваскулярного тестирования до и после лечения

Во всех группах в конце курса лечения уменьшился объем желчного пузыря натощак, возросла его сократимость и, таким образом, снизилась частота ДЖВП по гипокинетическому типу (табл. 2). Во второй и третьей группах эти изменения были более выраженными по сравнению с монотерапией таурином. У немногочисленных больных с ДЖВП по гиперкинетическому типу произошла нормализация моторной функции желчного пузыря при всех вариантах терапии. Толщина стенки желчного пузыря также несколько уменьшилась во всех группах без существенных различий, однако это изменение не было достоверным.Примечание: *- достоверность различий с исходными показателями.

Таблица 2

Функция желчного пузыря до и после лечения

За период наблюдения не отмечалось отрицательной динамики кардиоваскулярных тестов и ультрасонографической картины.Примечание. Достоверность различий с исходными показателями a при р<0,005, ь при р<0,01, с при р<0,02, d при р<0,05.

Все три варианта терапии нейропатии хорошо переносились, серьезных нежелательных эффектов за период наблюдения не отмечалось.

Таким образом, таурин оказывает положительное влияние на клинические и инструментальные проявления кардиоваскулярной и гастроинтестинальной форм ДАН, однако его эффективность выше в сочетании с препаратами α-липоевой кислоты и бенфотиамина. В связи с этим, возможно его применение при автономной нейропатии, в том числе, на субклинической стадии. При более выраженной вегетативной дисфункции целесообразно включать его в патогенетическую терапию а-липоевой кислотой и бенфотиамином. Различия в эффективности сочетаний таурина с тиогаммой или мильгаммой несущественны.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бондарь И.А., Демин А.А., Королева Е.А. Диабетическая автономная нейропатия. — Новосибирск, 2006.
2. Верткин А.Л., Ткачева О.Н., Подпругина Н.Г и др.// Клиническая фармакология и терапия. — 2004. — Т. 13, №4. – С.39-43.
3. Дедов И.И, Шестакова М.В. Сахарный диабет (Руководство для врачей). — М., 2003.
4. Котов С.В., Калинин А.П., Рудакова И.Г. Диабетическая нейропатия. — М., 2000.
5. Строков И.А., Новосадова М.В., Баринов А.Н. и др.// Неврологический журнал. — 2000. — № 5. — С.14-19.
6. Шестакова М.В., Чугунова Л.А., Шамхалова М.Ш. // Сахарный диабет. — 2007. — № 1. — С.30-31.
7. Cohen J.A., Estacio R.O., Lundgren R.A., et al. // Auton. Neurosci. — 2003. — Vol. 108, № 1-2. — P.73-78.
8. Gaur C, Mathur A., Agarwal A., et al. // J. Assoc. Physicians. India. — 2000. — Vol. 48, № 6. — P.603-605.
9. Maleki D., Locke G.R., Camilleri M., et al. // Arch. Intern. Med. – 2000. – Vol. 160, № 18. – P.2808-2816.
10. Perusicova J. // Vnitr. Lek. – 2004. – Vol. 50, № 5. – E338-343.
11. Pourmoghaddas A., Hekmatnia A. // Mol. Cell. Biochem. -2003. Vol. 249, № 1-2. – P.125-128.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)