Тракционная отслойка сетчатки при сахарном диабете
Ретинопатия – это поражение сетчатки глаза. Сетчатка представляет собой внутреннюю оболочку глаза, построенную из нервных клеток. Она «фотографирует» окружающие нас предметы и посылает изображения в головной мозг. Ретинопатия часто развивается при сахарном диабете, такое поражение сетчатки носит название «диабетическая ретинопатия».
Диабетическая ретинопатия сопровождается снижением остроты зрения и может привести к слепоте. Как правило, заболевание прогрессирует медленно: кровеносные сосуды глаза становятся хрупкими, в результате чего происходят кровоизлияния в сетчатку.
При высоком уровне содержания глюкозы в крови ретинопатия прогрессирует. В сетчатке формируются новые сосуды, однако они очень хрупкие и могут разорваться даже во сне. При разрыве сосудов кровь попадает в часть глаза перед сетчаткой, что сопровождается нарушением зрения. Скопление крови приводит к образованию рубцов, которые тянут сетчатку за собой, в результате чего она отслаивается от сосудистой оболочки глаза.
Ретинопатия также может привести к отеку макулы. Макула занимает в сетчатке центральное положение и отвечает за различение мелких деталей предметов. Отек макулы сопровождается значительным ухудшением зрения и может привести к слепоте.
Причины диабетической ретинопатии
Причиной развития диабетической ретинопатии является высокий уровень содержания глюкозы в крови. Это приводит к поражению кровеносных сосудов, в том числе мелких сосудов сетчатки.
При повышенном артериальном давлении течение диабетической ретинопатии ухудшается, и происходит прогрессирующее снижение остроты зрения.
Симптомы диабетической ретинопатии
Как правило, симптомы заболевания появляются только при нарушении зрения – при диабетической ретинопатии тяжелой степени тяжести. Для того чтобы не давать заболеванию прогрессировать и сохранить зрение, пациент должен проходить офтальмологическое обследование каждый год или один раз в два года.
Симптомы и осложнения диабетической ретинопатии:
- Нечеткое или искаженное видение предметов, трудности при чтении
- Мелькание мушек перед глазами
- Частичная или полная потеря зрения, тень или пелена перед глазами
- Боль в глазу.
При наличии одного или нескольких симптомов следует немедленно обратиться к офтальмологу. Нарушения зрения (мушки перед глазами, боль в глазу, нечеткое зрение, потеря зрения) могут быть симптомами тяжелого заболевания глаз.
Диагностика диабетической ретинопатии
Для диагностики диабетической ретинопатии необходимо провести офтальмологическое обследование. Оно позволяет диагностировать диабетическую ретинопатию на ранних этапах, еще до появления нарушений зрения. При низком риске развития заболеваний глаз обследование можно проводить через каждые 2-3 года. Необходимо помнить, что симптомы диабетической ретинопатии появляются только на поздних стадиях заболевания.
Офтальмологическое обследование для пациентов с сахарным диабетом состоит из следующих этапов:
- Проверка остроты зрения. Острота зрения позволяет судить о способности глаза фокусироваться и различать детали предметов, расположенных на разном расстоянии от глаз.
- Офтальмоскопия и осмотр глаз с помощью щелевой лампы. Данные методы исследования позволяют оценить состояние глазного дна и других структур глаза. С их помощью можно выявить помутнение хрусталика, патологию сетчатки и другие нарушения.
- Гониоскопия. Данный метод исследования позволяет получить информацию об оттоке внутриглазной жидкости из глаза через угол передней камеры, который может быть открыт или закрыт. Гониоскопия проводится при подозрении на глаукому. Глаукома – это повреждение зрительного нерва, которое может привести к слепоте.
- Тонометрия. Данный метод исследования позволяет измерить внутриглазное давление. Тонометрия используется для диагностики глаукомы, риск развития которой при сахарном диабете повышен.
Пациентам с нечетким или искаженным видением предметов проводится флюоресцентная ангиография. Указанные симптомы свидетельствует о поражении или отеке сетчатки, а исследование позволяет определить локализацию разорвавшихся сосудов.
Снимки глазного дна позволяют отслеживать изменения сетчатки при диабетической ретинопатии. Сравнивая снимки, сделанные в разное время, офтальмолог может следить за прогрессированием заболевания и контролировать эффективность проводимого лечения.
Ранняя диагностика
- Ранняя диагностика и лечение диабетической ретинопатии позволяют сохранить зрение. Все пациенты с диабетической ретинопатией должны подвергаться скринингу.
- Пациенты старше 10 лет, страдающие сахарным диабетом 1-го типа, должны пройти офтальмологическое обследование через 3-5 лет после постановки диагноза, а затем проходить его ежегодно. При низком риске развития заболеваний глаз обследование можно проводить через каждые 2-3 года.
- Пациенты, страдающие сахарным диабетом 2-го типа, должны пройти офтальмологическое обследование сразу после постановки диагноза, а затем проходить обследование ежегодно. При низком риске развития заболеваний глаз обследование можно проводить через каждые 2-3 года.
- Женщины, страдающие сахарным диабетом 1-го или 2-го типа, должны пройти офтальмологическое обследование до беременности, а затем – в первом триместре беременности. По результатам обследования в первом триместре офтальмолог сделает вывод о необходимости дальнейшего наблюдения.
Примечание: беременные женщины, у которых развился гестационный сахарный диабет, в скрининге не нуждаются. Однако это заболевание повышает риск развития сахарного диабета 2-го типа, который, в свою очередь, повышает риск развития ретинопатии и других заболеваний глаз.
Сахарный диабет также повышает риск развития других заболеваний глаз, в том числе глаукомы и катаракты. Регулярное офтальмологическое обследование позволяет выявить заболевания на ранних стадиях и сохранить зрение.
Профилактика диабетической ретинопатии
Профилактика диабетической ретинопатии – это, прежде всего, поддержание нормального уровня глюкозы и холестерина в крови, артериального давления. Важной мерой также является отказ от курения.
Ранняя диагностика диабетической ретинопатии возможна только в том случае, если пациент проходит офтальмологическое обследование каждый год или один раз в два года. Ранняя диагностика заболевания позволяет сохранить зрение.
Прием розиглитазона (Авандия, Авандамет, Авандарил), который назначают пациентам с сахарным диабетом 2-го типа, повышает риск развития патологии центрального отдела сетчатки – макулы. Будьте внимательный: препарат может вызвать отек макулы.
В каком случае следует обратиться к врачу
При наличии сахарного диабета и одного или нескольких из перечисленных ниже симптомов следует немедленно обратиться к врачу:
- Мелькание мушек перед глазами. Этот симптом может свидетельствовать об отслойке сетчатке – грозном осложнении диабетической ретинопатии.
- Еще одним симптомом отслойки сетчатки является появление тени перед глазами.
- Боль или ощущение распирания в глазу.
- Внезапная частичная или полная потеря зрения может быть симптомом многих заболеваний, в том числе отслойки сетчатки и внутриглазного кровотечения.
Внезапная потеря зрения требует немедленного оказания медицинской помощи.
Лечение диабетической ретинопатии
Если диабетическая ретинопатия не прогрессирует, лечение не требуется, однако пациент должен регулярно посещать офтальмолога.
К методам, позволяющим сохранить зрение при диабетической ретинопатии, относятся хирургическое лечение, лазерная терапия и медикаментозная терапия.
Вылечить диабетическую ретинопатию невозможно, однако лазерная терапия (фотокоагуляция), выполненная на ранних этапах заболевания, позволяет предотвратить потерю зрение. Улучшение зрения также обеспечивает удаление стекловидного тела (витрэктомия). По мере прогрессирования заболевания могут понадобиться повторные вмешательства.
Лазерная терапия (фотокоагуляция)проводится для остановки кровотечения или разрушения патологических сосудов при кровоизлиянии в сетчатку.
- У пациентов с диабетической ретинопатией легкой и средней степени тяжести лазерная терапия отека макулы снижает риск потери зрения на 20%.
- Лазерная фотокоагуляция всей сетчатки проводится в один или два сеанса. Она снижает риск тяжелого кровоизлияния и замедляет прогрессирование пролиферативной ретинопатии, а также на 50% снижает частоту витрэктомии у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и пациентов старше 40 лет с сахарным диабетом 1-го типа и ретинопатией тяжелой степени тяжести.
После проведения лазерной фотокоагуляции может наблюдаться незначительное ухудшение зрения, что связано с повреждением нервных клеток сетчатки. При фотокоагуляции всей сетчатки, как правило, страдает периферическое зрение. Однако ухудшение зрения после этой операции не сопоставимо с потерей зрения, которая наблюдается при отсутствии лечения.
Удаление стекловидного тела (витрэктомия) проводится при кровоизлиянии в стекловидное тело, образовании рубцов или отслойке сетчатки.
В ходе витрэктомии хирург вводит в глаз специальные инструменты, надрезает оболочку стекловидного тела и удаляет его содержимое, после чего проводит фотокоагуляцию сетчатки, разрезает или удаляет рубцы, укрепляет сетчатку в местах отслойки и восстанавливает разрывы сетчатки. В конце операции для замены стекловидного тела и восстановления внутриглазного давления хирург вводит в глаз силиконовое масло или газ.
Витрэктомия позволяет восстановить зрение после отслойки сетчатки и предотвратить дальнейшую отслойку. Наиболее благоприятные результаты наблюдаются при отсутствии отслойки центральной части сетчатки (макулы).
В настоящее время не существует лекарственных средств, которые предотвращают или замедляют прогрессирование диабетической ретинопатии. Однако некоторые препараты позволяют предотвратить или отсрочить развитие осложнений сахарного диабета.
Одно из тяжелых и частых осложнений диабета — диабетическая ретинопатия. Она характеризуется поражением сосудов сетчатки, при котором сильно ухудшается зрение вплоть до его необратимой утраты. Выделяются три стадии данного заболевания: непролиферативная, препролиферативная и пролиферативная. Узнаем, как они проявляются и лечатся.
Сахарный диабет, который диагностирован примерно у 5% населения планеты, может приводить к развитию опасных осложнений. Одно из них — диабетическая ретинопатия, которая обусловлена поражением сосудов сетчатой оболочки. Повышение уровня сахара в крови приводит к разрушению сосудистых стенок, в том числе в глазах. Это неминуемо сказывается на зрении.
Сетчатка участвует в первичной обработке информации. На ней собираются световые лучи, которые перед этим преломляются, проходя через роговицу и хрусталик. Далее информация поступает в мозг, а мы видим картинку, на которую направлен взгляд. Даже незначительные повреждения внутренней оболочки, или сетчатки, которая является самой тонкой структурой глазного яблока, вызывают снижение зрительных функций.
При этом подобные нарушения диагностируются почти у всех пациентов с сахарным диабетом. Но проявляются офтальмологические признаки через несколько лет после постановки данного диагноза. Уже через два года симптомы диабетической ретинопатии наблюдаются у 15% диабетиков, спустя 10-15 лет — почти у половины пациентов, а еще через 20-30 лет — у 90-100% больных. При этом совершенно неважно, какой тип диабета выявлен у человека — инсулинзависимый или инсулиннезависимый. Опасность патологии в том, что она может привести к полной слепоте, которую невозможно будет вылечить.
Бывает, что больной на протяжении нескольких лет не замечает офтальмологических признаков или игнорирует их. Это связано с медленным прогрессированием патологии. Однако может быть и быстрое ее развитие. Это связано с образом жизни пациента и наличием других заболеваний.
Причины развития диабетической ретинопатии
Ретинопатия диабетическая при сахарном диабете возникает вследствие повышения уровня глюкозы в крови, то есть при гликемии. Она вызывает окислительный стресс, производство свободных радикалов, что увеличивает проницаемость сосудов. Это основная причина. Есть и ряд располагающих факторов, которые способствуют развитию диабетической ретинопатии. В их числе:
- гипертония;
- генетическая предрасположенность;
- курение;
- употребление алкоголя;
- беременность и период вскармливания;
- патологии почек.
Риск возникновения диабетической ретинопатии увеличивается с возрастом. Это заболевание диагностируется чаще у пожилых людей. Все эти факторы в сочетании с повышением уровня сахара в крови отрицательно сказываются на состоянии сосудов. Ухудшается доставка кислорода к тканям.
Сетчатка — это одна из наиболее чувствительных структур глазного яблока и всего организма, особенно к кровоснабжению. Недостаток питательных веществ приводит к изменению глазного дна и ухудшению зрения. Характер повреждений зависит от стадии диабетической ретинопатии.
Стадии ретинопатии при сахарном диабете
Всего их три. Для каждой из них характерны свои симптомы. При этом болезнь не обязательно прогрессирует и проходит все стадии. Можно остановить патологию на первом или втором этапе и заниматься профилактикой дальнейшего ухудшения состояния. Итак, выделяются следующие стадии диабетической ретинопатии:
- непролиферативная;
- препролиферативная;
- пролиферативная.
Рассмотрим их особенности.
Непролиферативная стадия диабетической ретинопатии
Непролиферативная стадия является самой легкой. Повышение уровня глюкозы в крови становится причиной нарушения целостности сосудистых стенок. Биологическая жидкость попадает в межклеточное пространство. Риск развития этого патологического состояния возрастает при артериальной гипертензии, переизбытке холестерина, неправильной работе почек и пр. В ходе обследования врач может обнаружить следующие офтальмологические признаки, которыми сопровождается непролиферативная стадия ретинопатии:
- незначительное расширение артерий и их выпячивание;
- кровоизлияния в центральную область сетчатки;
- желтоватые очаги, или твердые экссудаты, возле сосудистых стенок;
- мягкие экссудаты, или очаги белого цвета, которые представляют собой локальные участки инфарктов.
Непролиферативная диабетическая ретинопатия сопровождается незначительным снижением зрения. Иногда этот симптом отсутствует или незаметен для пациента. Это осложняет своевременное диагностирование. Если же эта стадия была выявлена, окулист рекомендует:
- раз в полгода приходить на обследование;
- контролировать показатели артериального давления;
- следить за уровнем сахара в крови, соблюдать диету;
- обратиться к врачу даже при незначительном снижении зрения.
Зачастую диабетическая ретинопатия сетчатки свидетельствует о неправильном контроле уровня глюкозы в крови или полном его отсутствии, а также нарушении правил, которым должен следовать любой диабетик. Иными словами, он неправильно питается, курит, употребляет алкоголь и пр. Наряду с офтальмопатологией, могут развиться и другие микрососудистые нарушения.
Препролиферативная диабетическая ретинопатия
Это вторая, более критичная, стадия данного заболевания. В момент его прогрессии наблюдается деформация мелких сосудов. Они становятся более извитыми, раздваиваются, появляются артериальные петли. Под офтальмоскопом врач может разглядеть на глазном дне множество экссудатов, причем как мягких, так и твердых. Офтальмологические симптомы уже более выраженные. Препролиферативная стадия ретинопатии сопровождается такими изменениями зрения и состояния глаз:
- изображение нечеткое, размываются очертания фигур;
- желтоватый оттенок белочной оболочки;
- снижение остроты центрального зрения;
- появление бликов, помутнений;
- возникновение мелких кровяных паутинок на склерах.
Если не начать лечение на этом этапе, болезнь будет продолжать прогрессировать. Высока вероятность ее перехода в третью стадию. Узнаем, как проявляется пролиферативная диабетическая ретинопатия.
Пролиферативная ретинопатия при сахарном диабете
При диабетической ретинопатии нарушается кровоснабжение внутренней оболочки. Это приводит к образованию в ней аномальных сосудистых каналов. Данный патологический процесс называется неоваскуляризацией, он представляет собой защитную реакцию организма. Таким образом он избавляет сетчатую оболочку от кислородного голодания.
Новообразовавшиеся сосуды являются очень хрупкими. Они часто повреждаются, что приводит к многочисленным кровоизлияниям в область стекловидного тела. Появляются рубцы, которые «стягивают» сетчатку со своего места, вызывая ее отслойку.
Могут быть и другие последствия. Разрастание новых сосудов в радужную оболочку становится причиной рубеозной глаукомы, которая проявляется в повышении внутриглазного давления. При этом зрачок приобретает легкий зеленоватый оттенок. Водянистая влага застаивается в глазном яблоке. Из-за этого стекловидное тело затвердевает. Этот процесс приводит к атрофии нервов.
Пролиферативная стадия диабетической ретинопатии отличается выраженной симптоматикой. Игнорировать или не замечать ее признаки уже невозможно. К этим симптомам относятся:
- кратковременная полная потеря зрения (иногда и длительная);
- размытость изображения, которая становится более явной при повышении сахара в крови;
- «мушки» в глазах;
- видимые предметы кажутся меньше, чем есть в действительности;
- нарушается цветовосприятие;
- глаза очень быстро устают, появляются болевые ощущения;
- при повышенной зрительной нагрузке мелькают вспышки, «молнии».
Диабетическая ретинопатия обоих глаз — это еще более тяжелый патологический процесс. Он характеризуется большим количеством новообразованных сосудов. Есть риск полной утраты зрения. В таких случаях 80% пациентов становятся слепыми.
Диабетическая ретинопатия может осложниться диабетической катарактой. При этом она чаще встречается у детей и молодых людей, чем у пожилых. Также она чаще диагностируется у женщин. Заболевание всегда бывает двусторонним. При этом прогрессирует катаракта диабетическая обоих глаз достаточно быстро. Она развивается в течение 2-3 месяцев, а при диабетическом кризе — за несколько часов.
В ходе биомикроскопии обнаруживаются беловатые помутнения в поверхностных слоях хрусталика, которые напоминают хлопья. Также видны помутнения в задней капсуле. Но данная форма катаракты отличается от возрастной характером протекания. Ее можно вылечить без удаления прозрачного тела.
Ретинопатия при сахарном диабете: диагностика
Стоит отметить, что при данном заболевании пациент должен каждые полгода посещать офтальмолога, чтобы вовремя обнаружить осложнения и начать их лечение. Чтобы подтвердить ретинопатию, необходимо пройти несколько процедур:
- периметрию, с помощью которой оцениваются поля зрения;
- электрофизиологическое исследование, позволяющее определить жизнеспособность нервных клеток внутренней оболочки и зрительного нерва;
- тонометрию — процедуру измерения внутриглазного давления, которое может повыситься уже на стадии препролиферативной ретинопатии;
- офтальмоскопию — осмотр глазного дна, на котором отображаются все патологические изменения, видны новые сосуды, экссудаты и микрогеморрагии.
Могут быть назначены УЗИ, ОКТ, диафаноскопия и другие диагностические методы. Это зависит от степени недуга и наличия сопутствующих патологий. При сахарном диабете основное терапевтическое лечение проводит эндокринолог.
Диабетическая ретинопатия: лечение
Эта патология является вторичной, поэтому лечение направлено, прежде всего, на борьбу с сахарным диабетом. Необходимо препятствовать гипергликемии, что достигается за счет лекарственных препаратов и диеты. При прогрессирующей диабетической ретинопатии проводится лазерная коагуляция сетчатки, с помощью которой удается подавить неоваскуляризацию, то есть рост новых сосудов. Это позволяет предотвратить отслоение сетчатой оболочки.
Есть несколько методик, используемых сегодня в офтальмологии для проведения лазеркоагуляции. Суть любой из них сводится к следующему:
- разрушение области гипоксии внутренней оболочки и роговицы, которая является причиной образования новых сосудов;
- нормализация поступления полноценного объема кислорода к сетчатке из сосудистой оболочки;
- ликвидация новообразованных сосудистых сеток.
При непролиферативной диабетической ретинопатии, которая сопровождается макулярным отеком, назначается барьерная лазерная коагуляция. В ходе такой процедуры на сетчатку наносятся парамакулярные коагулянты в несколько рядов, которые образуют решетку. Такая многослойная сетка препятствует появлению новых патологических сосудов. При наличии микроаневризм, мелких геморрагий, экссудатов различного типа выполняется фокальная лазерная коагуляция. Препролиферативная стадия лечится с помощью панретинальной лазеркоагуляции. В процессе данной процедуры коагулянты наносятся на всю сетчатую оболочку, кроме макулы.
Лазерная коагуляция — это операция безопасная и малотравматичная, но при этом очень результативная, особенно при непролиферативной и препролиферативной стадиях заболевания. Проводится процедура под местной анестезией в амбулаторных условиях. Готовиться к ней не нужно. Осуществляется коагуляция с помощью специального аппарата и лазерного луча направленного действия, которым прижигаются патологические сосуды. Попутно формируются пути альтернативной поставки кислорода в сетчатую оболочку. Длится такая операция не более получаса. В ходе нее пациент не чувствует боли и иного дискомфорта. Госпитализация не требуется. Но эффективность процедуры ограничена двумя стадиями диабетической ретинопатии. При тяжелом поражении глаз проводится хирургическая операция — витрэктомия.
Данная процедура основана на удалении стекловидного тела (или его части) с его заменой на полимер, солевой раствор или другое вещество. Проводится операция в стационаре. Перед ней нельзя принимать пищу порядка 12 часов и пить воду. Длится витрэктомия примерно 2 часа под общим наркозом или местной анестезией в зависимости от состояния больного. Хирург делает надрез на роговице, проникает во внутренние части глазного яблока и удаляет стекловидное тело. Вместо него вводится другое вещество, которое впоследствии рассасывается, а глаз вновь заполняется внутриглазной жидкостью. После операции пациенту на протяжении 2-х недель запрещается:
- много читать и сидеть за компьютером, утомлять глаза;
- заниматься спортом, поднимать тяжести;
- ходить в бассейн, баню, сауну.
Операция способна вызвать осложнения: отслойки сетчатки, прогрессирование катаракты, помутнение роговицы, эндофтальмит. Но выявляются они крайне редко. В принципе, витрэктомия — это безопасный способ лечения, который позволяет справиться с тяжелой формой диабетической ретинопатии.
Питание при диабетической ретинопатии
Заболевание будет рецидивировать и прогрессировать, если пациент не соблюдает диету. Она является основой терапии при сахарном диабете любого типа. В первую очередь больному придется отказаться от сладкого, соли и алкоголя. Также следует исключить другие продукты, которые способны вызвать повышение давления или уровня сахара в крови.
Рекомендуется отказаться от курения. Нужно потреблять витамины А, В, С, Е, РР. Также в организм должны поступать селен, хром, медь, фолиевая кислота и др. Нужно контролировать свой вес. При ожирении риск развития осложнений сильно увеличивается. Кроме того, рекомендуется чаще обследоваться. Ни в коем случае нельзя игнорировать офтальмологические симптомы или пытаться вылечить ретинопатию народными средствами.