У больных сахарным диабетом потребность в инсулине
-0,4-0,5 ЕД/кг массы тела для больных с впервые выявленным сахарным диабетом 1 типа;
-0,6 ЕД/кг массы тела для больных с сахарным диабетом 1 типа длительностью более года в хорошей компенсации;
-0,7 ЕД/кг массы тела для больных с сахарным диабетом 1 типа длительностью более года при неустойчивой компенсации;
-0,8 ЕД/кг массы тела для больных с сахарным диабетом 1 типа в ситуации декомпенсации;
-0,9 ЕД/кг массы тела для больных сахарным диабетом 1 типа в состоянии кетоацидоза;
-1,0 ЕД/кг массы тела для больных сахарным диабетом 1 типа в пубертатном периоде или в III триместре беременности.
Как правило, суточная доза инсулина более 1 ЕД/кг в сутки свидетельствует о передозировке инсулина. При впервые выявленном сахарном диабете 1 типа потребность в суточной дозе инсулина составляет 0,5 ЕД на килограмм массы тела. В первый год после дебюта сахарного диабета может наступить временное снижение в суточной потребности инсулина – это так называемый «медовый месяц» диабета. В дальнейшем она немного увеличивается, составляя в среднем 0,6 ЕД. При декомпенсации и особенно при наличии кетоацидоза доза инсулина вследствие инсулинорезистентности (глюкозотоксичности) повышается и обычно составляет 0,7-0,8 ЕД инсулина на килограмм массы тела.
Введение инсулина продленного действия должно имитировать нормальную базальную секрецию инсулина организма здорового человека. Его вводят 2 раза в сутки (перед завтраком, перед ужином или на ночь) из расчета не более 50 % от общей суточной дозы инсулина. Введение инсулина короткого или ультракороткого действия перед основными приемами пищи (завтрак, обед, ужин) производится в дозировке, рассчитываемой по ХЕ. Суточная потребность в углеводах определяется общим количеством калорий, необходимых конкретному пациенту, и может быть от 70 до 300 г углеводов, что составляет от 7 до 30 ХЕ: на завтрак – 4-8 ХЕ, на обед – 2-4 ХЕ, на ужин – 2-4 ХЕ; 3-4 ХЕ должны быть суммарно во 2-й завтрак, полдник и поздний ужин.
Инсулин во время дополнительных приемов пищи, как правило, не вводится. При этом суточная потребность в инсулине короткого или ульракороткого действия должна быть в пределах от 14 до 28 ЕД. Доза инсулина короткого или ультракороткого действия может и должна меняться в зависимости от ситуации и в соответствии с показателями глюкозы крови. Это должно обеспечиваться результатами самоконтроля. Пример: больной сахарным диабетом 1 типа, болен 5 лет, компенсация. Вес 70 кг, рост 168 см.
Расчет дозы инсулина: суточная потребность 0,6 ЕД х 70 кг = 42 ЕД инсулина. ИПД 50 % от 42 ЕД = 21 (округляем до 20 ЕД): перед завтраком – 12 ЕД, на ночь 8 ЕД. ИКД 42-20 = 22 ЕД: перед завтраком 8-10 ЕД, перед обедом 6-8 ЕД, перед ужином 6-8 ЕД. Дальнейшая коррекция дозы И ПД – по уровню гликемии, ИКД – по гликемии и потреблению ХЕ. Данный расчет – ориентировочный и требует индивидуальной коррекции, проводимой под контролем уровня гликемии и потребления количества углеводов в ХЕ. Следует отметить, что при коррекции гликемии нужно учитывать дозу инсулина короткого действия для снижения повышенных показателей, исходя из следующих данных:
1 ЕД инсулина короткого или ультракороткого действия снижает гликемию на 2,2 ммоль/л;
1 ХЕ (10 г углеводов) повышает уровень гликемии от 1,7 до 2,7 ммоль/л в зависимости от гликемического индекса продуктов. Пример: больной СД типа 1, болен 5 лет, субкомпенсация. Вес 70 кг, рост 168 см. Расчет дозы инсулина:
суточная потребность 0,6 ЕД х 70 кг = 42 ЕД инсулина. И ПД 50 % от 42 ЕД = 21 (округляем до 20 ЕД): перед завтраком -12 ЕД, на ночь 8 ЕД. ИКД 42 -20 = 22 ЕД: перед завтраком 8-10 ЕД, перед обедом 6-8 ЕД, перед ужином 6-8 ЕД. Дальнейшая коррекция дозы ИПД – по уровню гликемии, ИКД – по гликемии и потреблению ХЕ. Утренняя гликемия 10,6 ммоль/л, предполагается употребление 4 ХЕ. Доза ИКД должна быть 8 ЕД на 4 ХЕ и 2 ЕД на «понижение» (10,6 – 6 = 4,6 ммоль/л : 2,2 = 2 ЕД инсулина). То есть утренняя доза ИКД должная быть 10 ЕД.
Можно полагать, что правильное использование представленных рекомендаций по проведению лечения и строгое соблюдение желаемого уровня глюкозы крови помогут пациентам жить дольше и благополучнее. Следует все же убедить их в необходимости приобретения персональных глюкометров и постоянного контроля гликемии и уровня гликированного гемоглобина.
Источник: https://medkarta.com/?cat=article&id=26374
¡Oh5xjèòÔÆS!ç©¡;NÐXñ5>ŒhÄÇ(gÎ| hÿ }ðÏܦÿåái9½+¡Íåô|ô0ßXù€…?”¬Æ·Tèaküy-©Ëj±oÇ¥[kãŸgª?º××;”>´ù ¨åg2Å&ù””Î vf©Þâá”Yvfh±Ú1×ce̓áÓŽ-ÌZ?¤hqY¥š$H ¡‡ç]Žnç…1gaÊbžÚ³ÌÊoî0æU§~9ñ2ʘ-?^…,©pze?9(…B-“±¨½¢B…ª¡ …4ä`(Ò RH{)¤5ã*¤µÒ’=c_…,©ÉZqsQ8£ ´_…,g6S!jq…t é)¤!SHGÏ`ÁÆ ¯‰alX¼£Ü4c1&4®,œA/ÿÄÓ/¨l˜ ¦ÜypùÐgƹo¼«.2ƒu3§”äÑ Ÿ8Ÿ}+k’›”pt^sL…#µ˜•;ðäü ·{¶fƒE;’ÙŠ 0ÿÇ”R.:öEžAK›3ðcÍ}mújSü_!R¬3É’VTp”‘šœãæu²M=ÀjÇ^ÂtÕ”àŠ!Ô4Âi×±LŽ*ã@Žnó* Þú3î5f®·&=¥µxRà-k‹æÝZí(zdë# ƒ¡;DNÀR`.riã5-òié™ñåèdë‹S;C‡Á»¼•%gàÏyPÅkyêˆ «Âñ0G•þÏPÞ>Nà«Dq7gÙiºÛñï È •ð]˜œÊgº»muÞsú3šV?[•+4»%ùÂ.Ë™8«o=a={@)ª›8Ñ9†kãÁ…”áƒÎœîRA0œfÁ~íÅUË°ØdåäÚBžÑ¿fóûÅð’û¢~*éÃŒõÈ઒YlG‡Û˜1ÝÊGŽÌU½f#1.šÐà§2æÙxÖ`4£û5ÿÓTƒè¢’Ókûë¶RšåÖ¢R¾•EÐsØó Ýw-åÓãeó®h±ÀíaõVÀÂ@”0Œ®]èJ†DqUýÁ+˜¿]AÌåv,SÌžÊÇÔ`ûW”®¼-4 ˜ 16!Ís” -ˆ@Ê•ï”û•²’/Zô%Æ~Ð3ø¾«9Ç6âÊ`ÉZÔ¸¤¹ï§Bžé¬ºék¶Št9k’sU=sVé- ÍŸa%…1’ÙG²?†®yr’¬W-û6ËöáÅäÙ&â©K4NÐæaõ¬ù)žGfoÙy€ŽOØQŠL tZ»êNzæQ†Ôa²0ßÊF°gÒkÜF4qÍÚØ8EwÃñÖ>#}- ܲi §Ú’ÐsŒ`ïÄ&¼•E8ÚÁ&v_aãI»ê¹lTqÐÞʔسé5n#Ä+o£ø¨
&E.uFÍ’x΃댷»¸X¼½Ê«Å‰÷&¡‰}~n.ÚbrT>Pò+ q”o:aÿzÁä’ù©k{“¡ön+D˜¼x (¼ mVÈgššÓK|-i>0ï¸Ùza¦OeÈc?3 {ZZ~ÃQ·kl-fALìÉìiáòÚóƬ2ä5″…ûEGÔ ðÐα†žIÖ/-Ø”7/DqVÄ’s/aÚ’ x3f’Ïbt¾0E,ÐôrŒÐ˜çˈ[Ò>ßʧye©8cò¾V^‰åUÉ6í*Ì¢Ùý2[L°·÷®‹X/X_?ìK±)eÛͺ [XÍ1ýA§uÀ”ºhgñÄé‰ö°A+nÚÙAÊv6Ö;¡Ûe{BšK8ªÓ¢°A(ºlÐC-]’5¸…Všxx “œÎ°ëÄ´Øu²/içQIž¼A³q7ŽÛx•gËyغNj{#ïŠÀÞœï,K1»¶îx]-ï1c;n¬(îÜTãO¹û1O~Û)ŽúÁÉd%˜tîÔ IÛ%¶‰‰ƒ->£ÊŒÛ¶¡)s³™fÓëÉ$Ÿ¦’ªÜù4ifþT6’2=nHù4~Û AP-û˜teŠ-Û”PS”ˆge‹Ià Î33>C¦Ÿâ*ÖHû©ávê±*Š¨ëé†î++]yÞ†¶Ÿd4BmÚ,’¾?¨ƒ¿ÖŒTœÀþŒ‹&{w+;A÷ê¼ò5аȋ?K#5ãV6Â`0’Ðø¾Mžžˆ”ªt»]S’2’n°4Ϊ‰ôð3|ÓCU÷ÝÀ¹ÞâÄYñxŽ6Z€ÃøœÕ†ªÓFXÏ#’4)¡×*”Ðý¬QõûsˆÂ uº”#à¤)’s†³œŸÊN(Ì›v¤3EŽkeÓÒzsË”‰Û%;~4¤Ü‰ 9]é3q½Gó&3YfÇɦÆùÃtÛ dkÑì!QN-pìºæ‹x˜!¬wŒ FGƒ{=Žúò«˜u÷³p2è&XˆÎÝÑJ~”® £ »µý8z_o”3wQ½G¥½ý+-o••&Œám8ç/6Fô Z=XÝl3¿|‹¹çhø’À»f{aÊó ÛÔ©v@ááÌlxÙ ÏrÏ(ÁùöbBˆÞ!ó3Û§ü1ç…9ÖÁüN +Îí•âIYžC7òà¹=îÖˆæö×”©´î7TÛ3Åb(%ŠKó¡ ÂÍKó¬ ¸Ý †L9ι½¾¤V¦HYŽOe%ÑsJjà 3/£ 4ÊZn-Å…§µÕæ·¡ñ {sõ…+ÈMî…%©ç:ÊÌSstÛl g]2er]ÊN¨Œì8ÒÑؽ-®¯ÌD0Ò8_YÓ`-&±uJèôôŽšOVÙ’okfæ?=š¦’W…çìŶÙáHû[·²7JU®êÝÝÀËl¶+.UµùV6B¡•t”«£F 맺¼ÏK31ý-…çž›ÊÚ{3S35_uYe#XYo?øß%ùaêœZb‰0o+ÄöÞ8Aœq$®9 ¦Nd”ö(Þ¶¶ÕO7³>%-Mº¾#Ыk•E°n²!0tG(õPƒ3€‰÷cš{jaê• Ö8Û9S’îtº…ÙrøáRXè>÷ŒëŠF`Ìg½¨ €Ô!Gêì’ÿŒ§¸iòeig”3qôð`:¯ŸÖËR#,F°Á8˜þy9″_˜ŒoÀà”Ó¼HÛÒ·²: ›£ÊkÒÜCF’œ;îØà++*MÝr럞x‡FØ.`¯¸mJܵã3c¯[òƒ÷+‹Ã@ÇBÑþžÅ®ÉÈßN»+^kH9óOeúÖÇh”t?ž£Êø§raú&PdT|¨¦*Ý4Å7q0»Ì¼þ -1&”ý£–ÅÆâ]>˜¢¸(ä¥q@ ´¾aÁ]/”¬ý?êg}ïÇ€%£t‹òëZèá¹9·Œ›72ušìµ} lq-IJámXŽtçϤNîüõ)d&x‰”Gð2·€”øûAû)ÃÛŒÀëWØ݆F²¯-×0› Äiß[Y{-!½ÆÀmD‰Õ ÚXy‹{ ñþV6′”Å’´ÅÑå§=˸mïq¤fÜÊF@æJ”ꔡ£êkï½>2†làne#سé5n#Œ_ÖFã¥!cõlë½!™¹¬àÄ{]¬tĨÀ÷Ée` í/Åœ ÇêHN×Qøäná|+^J&±Ÿê°Åóä]töF/ÞJË4À©-×8Á»)äC #Ôq&¬AßüB”£µëÿ£•ê®Õ’Ü®#÷É}½Ó0ôv-øåäây0|i‹÷ZdÓñäV6’zäH½ýd ”KFó7]é}g1HõK1š¸Ky½pÂàdÆQÓÝ3†nÒRç*ËsšúP©}-[Y¬~nq¢K0″ŒwÛÃ-Xso´Îšôoe’èLl³˜¥ÝCÌi•y*ÊÈÙj1ÅÐÍW¡’Pü°¹ã=Ž¢:¹ëÔ•½pèö©KÌÞ7+äÀøßeš¯hyz”ËÖ‹x°âÖ-ʪEi¶2IXL4&Ý.¥++Ä.ZŠçqtК~ÚØ +®§,äñõ)nAf÷·Gù¡Ä ðKjOÙ>Ƴ›9òŽÂT~NÓ 8_.Ðᬧ®þ(;»¥·ìg⊒^àZ'”»g·¬¼‹’H’I_]’²g™ÄÙ{“¼QÙ ô ä6…W±Îû¸8Ò°=uEðG Ù[b÷ÍÛ nY”ŽòSös9¯Î;ÒÀ|J…IŠŽA?’b»s&˜ïÅÀãDè~’ 8/Úlƒ-ѾAg RÍK-iqÌZê{±’ßí§%=ÍøÑ©Ü”Zx2ÝQ-ŸKýZ³²”(JUÑü.)+:YCõ=nu X€6gÙwI°’ãµtÜ-“fßÙ¡˜&?tÌx¤âAâŠ)HÞº»Ý4úzO‹É¹lU.1UŽ2rý”~ì;J%Š R Ƥì[Y´çiqg%Pì’Ø7hDÀ·Ø?åÍ’ýi½”ŽKÚæRÒŠ*P±€atçVRê~ÖVî5z’î8ËôÔæýQò[ùú”Í;Àòòþ7Ù¸SLî|r_^çê”Q”ÎÕÑÍE°ÿ¦Ïmç;â ë,’œ«#9WC×ùàUØÇk7JŠ!¦º=•@§gÈb Wï‹üð^8Wœ-È• g ù{E3*”ÞÊB×L{ê›s5@çj‡ÃÄš+…s-:h~ÔT”+ÓݵÝή••ÂµºÄȵ: ×¥9’©úKCó¯q¯{ÙühÓ`ÍS’0ëÐáò¤üSÞZÄÇÙMúšßkŸ`6µiq;g6IX|,[xÜ2ÁwuÛð|¢ãA€†öí‹]y¯œ©äÔ6%ß´^²EÝ 8jòóÐN¨â!øÃ4…ÍP6²ÝdÚ”®ƒš¶›=º0[Qt»03Uw3º0ô5…Ö¦ØÂàf¬á5‹9w¶’áÛ³htӲܫŸÍöáÎý¤ã¼ºeâ*NfyÃYGÂ`ÃÒÁ¦ÌoÆÌc•Ž`Æ.Ø-¿îd°Ô¾w†Öþäî«ÌKYº-4o¥[ðĺnRhž^Š ©eµ>Úåý üOd 3XìJ04É3nrÏË•`Œ®Xƒ+ÁÌÕ7%¸ »]™J0¦¹vjÁ˜–N- ZëÑ’¡]Ó ^]¹8AZàHZȵÀ Ò¾§º »>j B/¦ìÀp=@÷j{£l-Ù$=ÀÈ0″M=ÀÀq=ìzÀqåök˜q” #%˜óפO§§X‰ìT”Ñm:éŠ0ší3Ptºº”Œ¦F¡¸/Ÿ’ô©£éz)Лj‹òGv= ªÃõ 뤎¨œ@= `î4õ m˜ ½Ãµ`˜• ß0%¡‹s0ç¼*^,’þøŸ¸q¿Z€‹aÏEÀ}6wF9ÜK÷Z(`1’ÍàÖàÈž;‰{¾Gñ{¬®vÄqçÖ`é²ÜÏhL›Ô9A nŽZÓm†B•×.?•ï¾2~.½‡F{`ðXYʨÜ5Íì-éðún[¬EŸ‡½VÆyA+>†›Æ-ÆFå”:éz+FrôÕÆñm(“]xÅF žr3″õqÉ]!ˆsÞ”tìã‹”x+‹`’‰a÷%À ¦U~úʃi-=û_½ýÅ'”â-%åµÞäzdÞZ*û 1YÚjo-‘À+±k]甋î’Äçu%õd‹bM‹¸p7]7eûÖ¸™ø¶xò.,
hnây¼»‰ä&Þ ‘yG4ñÜÄ;&¾‰¥~w ÌR{l|U×Ù M á:Ü?†K¢ßý¸£ÛvC#³cM¦?DÞÖ›àô;Ý/[¬DÀEQ¶BàJUùaãq9ÔÞnãq;â#²ñ¸‹”0³ñÀˆxÈÆíì6ÞQØx’ÈÆ;’w6Þ ²ñ@œP¸nuÏ+¬ÜÄ£ý”³bö”Çģ붕Í]‰âÙæEV†Ïñî”oñâÕaž#¾†’ÄÚÕ¸1ÏMì”BXxÃ2ðŠ¬”ÀµØ-Ý>Dì åoݱl7ÌùD©Ð€ö†4y “ælßrÛnMÓÎÙM;¤¹i·aÙñ@›¼3jË{hB>_ñý‰sﬥèFEÿ…¾MýP²C̸Öhjɪ]1×Q‡¼ã|¡Ý”D(~ÍŽ}mç¨y”7¬+Ï%’`¹Õ”nr+;7,;ª¶$”¼œ·®®8/©ÞÓûñb‰vqAV°=gIyÆa¾g`”Í”oxÚÑ {mâÔø°›¥)-cG˜¦¯_}½2 Mú·|ZÝG æ)ÉÑJ¿/òAŽÊNH’å¬'[Z|±´ïýV®:›V#*É£@voJ±c6-Ôuº‡‹¹+z” ßÿùržgiW®:7³,æwÖ̦ ç;ŒM’Ž_[“ª2ò8y>®ÚËkGªXå[aNEù…7BIE-Õ•Ê:Š¾³Ÿz꼋ó‰j¹È Åvf1öÄ*E4Ð|*ƒÐx矣^µ¿%4²_ á] ´”Š1r5½,ˆ&õbeÝȲ†Ç¥È˜Ý ¡{y_ †8?¦åèüØ•:ïáv&-XeÄÎm#ˆaqÆät,ÅŽm/ž…Ï•æY¼¹? dçô«B¾” 4‹çË:ÒdØ*O%ÍÕ[tk‡¡ˆfÜ›ûÂY_d7ð-iNÈüªt ÂP½£îgìÊLUÃ8u‹µO^ãQ”J£³MvHšºg¤~‡,çlÍ%;ã,H”ê<:r></:r>
ЭндокринологCтаж – 8 лет
Клиника «H-Clinic»
«Клиника Инновационных Технологий» (ранее «Открытая клиника» Куркино)
Дата публикации 24 июля 2019 г.Обновлено 16 августа 2019
Вступление
Пациент К. 30 лет обратился за помощью к врачу-эндокринологу.
Жалобы
Молодой человек жаловался на выраженную слабость, одышку при нагрузках, сонливость, снижение зрения, страх употреблять углеводы, гипергликемию (повышенный уровень глюкозы в крови) до 20 ммоль/л (норма 4,0-5,9 ммоль/л). По словам пациента, жалобы беспокоили в течение нескольких месяцев до обращения.
Эпизоды слабости и сонливости возникали при выраженной гипергликемии, особенно после употребления определённых продуктов (макарон из твёрдых сортов пшеницы, слоёного теста). Качество жизни пациента при этом резко ухудшалось: работоспособность могла быть нарушена в течение трёх суток. Такие эпизоды сопровождались снижением зрения, памяти, когнитивных функций, аппетита, появлением гриппоподобного синдрома (ознобов, сменяющихся жаром, ломоты в теле), возникала плохо распознаваемая гипогликемия (пониженный уровень глюкозы в крови), дисфория (пониженное настроение), судорожные подергивания в мышцах. Вышеописанные “приступы” иногда происходили на фоне стрессовой ситуации. Низкая толерантность к стрессам могла быть обусловлена пережитым около двух лет назад нервным потрясением.
Анамнез
Диагноз “сахарный диабет 1-го типа” выставлен пациенту в 2016 г, но симптомы заболевания больной ощущал и ранее. Выраженная слабость, сонливость беспокоили с 2015 года, в связи с этим молодой человек обследовался у разных специалистов. Тогда же ему была назначена инсулинотерапия детемир + аспарт. Назначенная схема не компенсировала гликемию, наблюдалась её высокая вариабельность (максимальная гипергликемия 25 ммоль/л) с частыми эпизодами гипогликемии после инъекций инсулина аспарт. Также сохранялись слабость, общее недомогание, позже присоединились эпизоды сонливости, стало снижаться зрение, что и явилось поводом обратиться к другому врачу На тот момент пациент получал инсулин детемир 14 + 12 ед., инсулин аспарт по 10-12 ед. на приём пищи. Всего 2-3 приёма пищи в день, еда однообразная. Подсчёт хлебных единиц (приблизительного количества углеводов в продуктах) пациент не проводил, был обучен в школе диабета. По глюкометру средний уровень глюкозы в крови 14-17 ммоль/л, гликемию ниже семи больной ощущал как гипогликемию.
Семейный анамнез по сахарному диабету не отягощён. У матери бронхиальная астма. В детстве пациент наблюдался по поводу пролапса митрального клапана 1 степени. В возрасте шести лет перенёс дифтерию. Аллергологический анамнез не отягощён, непереносимости пищевых продуктов и лекарственных веществ не отмечает.
Обследование
При объективном осмотре кожные покровы обычной окраски и влажности, на коже лица небольшие участки эритемы с шелушением. Периферических отёков нет. Пациент нормостенического телосложения, удовлетворительного питания, отложение жировой клетчатки по абдоминальному типу. Активные движения в верхних и нижних конечностях осуществляются в полном объёме и безболезненно. Дыхание через нос свободное, одышки в покое нет. При выслушивании дыхание везикулярное (норма), в лёгких имеются единичные рассеянные сухие хрипы. Тоны сердца громкие, ритмичные. Частота сердечных сокращений 64 удара в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания (похлопывание по пояснице) отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена, эластичная, пальпаторно безболезненна.
Проведена лабораторная диагностика. Анализ крови на глюкозу (динамика): ⠀•⠀13.05.2015 – 5,4 ммоль/л; ⠀•⠀02.06.2015 – 5,8 ммоль/л; ⠀•⠀18.01.2016 – 7,0 ммоль/л; ⠀•⠀24.01.2017 – 6,8 ммоль/л; ⠀•⠀10.07.2017 – 13,6 ммоль/л; ⠀•⠀09.01.2019 – 14,6 ммоль/л. Анализ крови от 09.01.2019: ⠀•⠀АЛТ – 43 Ед/л; ⠀•⠀АСТ – 22 Ед/л; ⠀•⠀билирубин общий – 13,2 мкмоль/л, прямой – 4,2 мкмоль/л; ⠀•⠀ГГТ – 33 Ед/л; ⠀•⠀глюкоза -14,6 ммоль/л; ⠀•⠀креатинин – 110 мкмоль/л; ⠀•⠀СКФ = 77 мл/мин/1,73 м2; ⠀•⠀мочевина – 5,4 ммоль/л; ⠀•⠀мочевая кислота – 299 мкмоль/л; ⠀•⠀общий белок – 76 г/л; ⠀•⠀калий – 4,3 ммоль/л; ⠀•⠀натрий – 140 ммоль/л; ⠀•⠀хлор – 101 ммоль/л; ⠀•⠀цинк – 1,15 мкг/мл. Имеются признаки цитолиза (заболевания печени) минимальной степени (до того, как был выставлен диагноз “сахарный диабет”, пациент длительное время наблюдался и лечился у гепатолога по поводу неалкогольной жировой болезни печени). Липидный спектр от 09.01.2019: ⠀•⠀холестерин – 5,24 ммоль/л; ⠀•⠀ЛПВП – 0,96; ⠀•⠀ЛПНП – 3,39; ⠀•⠀коэффициент атерогенности – 4,5. Выявлены признаки выраженной дислипидемии (нарушения жирового обмена). Гормоны крови от 09.01.2019: ⠀•⠀ТТГ – 1,13 мЕд/л; ⠀•⠀тестостерон общий – 15,78 нмоль/л; ⠀•⠀С-пептид – 397 пмоль/л; ⠀•⠀антитела к GAD – 43,21 (менее 10) Ед/мл, ; ⠀•⠀витамин Д – 14 нг/мл. Имеется признак дефицита витамина Д. Анализ разовой порции мочи на альбумин от 09.01.2019: ⠀•⠀креатинин мочи – 11762 мкмоль/л; ⠀•⠀альбумин мочи – 9,0 мг/л; ⠀•⠀К/А соотношение в моче – 7 (норма до 30). Общий анализ мочи от 09.01.2019: ⠀•⠀глюкозурия 56 ммоль/л. Остальные показатели без патологии. Эхокардиография от 27.08.2019 без патологии. Исследование ФВД (функции внешнего дыхания) показало сниженную жизненную ёмкость лёгких (вероятно, из-за низкой тренированности или врожденно).
Диагноз
Е10.2 Сахарный диабет 1 типа. Диабетическая нефропатия. ХБП (хроническая болезнь почек) С2; А0.
Лечение
Пациенту проведена коррекция терапии. Вместо инсулина детемир назначен инсулин деглюдек в стартовой дозе 14 ед. с последующей коррекцией через 10 дней до 18 ед. Инсулин аспарт по 8-10 единиц на основные приёмы пищи. Рекомендован подсчёт хлебных единиц. Коррекция инсулинотерапии осуществлялась под контролем гликемии. С пациентом проводились регулярные беседы о питании, также больной был обучен правилам подсчёта потребности в инсулине, самоконтролю уровня глюкозы в крови и действиям при гипогликемии. За два месяца удалось достичь тощаковой гликемии менее 8 ммоль/л, в течение дня до 12 ммоль/л. С апреля 2019 года: ⠀•⠀доза инсулина деглюдек составляет 17 ед., аспарт – согласно хлебным единицам (4-6 ед. на приём пищи); ⠀•⠀гликемия натощак 4,5-5,8 ммоль/л, в течение дня 4,8-5,8 ммоль/л.
За период наблюдения удалось уменьшить потребность в инсулине до 40 % от исходной, в том числе благодаря уменьшению потребления пищи и увеличению физической активности. У молодого человека пропала слабость и вялость, восстановилось зрение. Также начал постепенно снижаться вес. С мая 2019 пациент подключил пешие прогулки, занятия спортом один раз в неделю. Вместе со стабилизацией уровня глюкозы в крови участились случаи лёгкой гипогликемии. За всё время наблюдения больной отметил один эпизод тяжёлой гипогликемии (по глюкометру 2,8 ммоль/л). Так как пациент обучился правильному подсчёту потребности в инсулине и купированию гипогликемии, ни одного тяжёлого эпизода с мая 2019 года не зафиксировано.
Пациент прошёл осмотр у офтальмолога, патологии глазного дна не было выявлено. По итогам осмотра невролога и согласно результатам электронейромиографии (ЭНМГ), убедительных данных за диабетическую нейропатию не выявлено. Спустя шесть месяцев наблюдения потребность в инсулине длительного действия снизилась с 28 ед. инсулина детемир до 17 ед. инсулина деглюдек в сутки, в инсулине аспарт – с 10-12 ед. до 4-6 ед. на приём пищи. В анализе крови от 23.06.2019: ⠀•⠀глюкоза – 4,6 ммоль/л; ⠀•⠀гликированный гемоглобин – 5,1 %; ⠀•⠀витамин Д – 26 нг/мл (несмотря на проведённую терапию сохраняется недостаточность, назначен повторный курс колекальциферола).
Заключение
Данный случай – яркий пример декомпенсации гликемии на фоне хронической передозировки инсулина. Коррекция диеты, образа жизни, смена инсулина длительного действия, а также отказ от дальнейшего наращивания прандиального инсулина (регулирует уровень глюкозы в крови после приёмов пищи) привели к компенсации гликемии и улучшению качества жизни молодого и активного пациента.
Когда не хватает инсулина…
Сахарный диабет 1-го типа встречается намного реже, чем 2-го – примерно в 10 процентах от всех видов диабета. Однако жизненно важная зависимость от инъекций инсулина ставит диабет 1-го типа в разряд сложных заболеваний, требующих постоянного контроля и лечения.
О самых главных моментах инсулинозависимой болезни нам рассказал профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой эндокринологии и терапии Нижегородской государственной медицинской академии Леонид Григорьевич СТРОНГИН.
– Чем отличается сахарный диабет 1-го типа от 2-го?
Сахарный диабет – это большая группа метаболических заболеваний (связанных с нарушениями обмена веществ.- Ред.), отличительной чертой которых является повышенное содержание сахара в крови. Высокий уровень глюкозы, в свою очередь, тянет за собой различные поражения органов и систем, прежде всего страдают сосуды и нервы.
У каждого типа сахарного диабета свое происхождение. Например, существует вторичный диабет, который часто развивается после удаления поджелудочной железы.
Между тем, сахарный диабет 1-го и 2-го типа возникает сам по себе, вне зависимости от других болезней. Основная причина – нехватка инсулина для обеспечения нормальных процессов обмена веществ.
При сахарном диабете 1-го типа выработка инсулина нарушена в результате гибели бета-клеток поджелудочной железы из-за воспалительного процесса.
При сахарном диабете 2-го типа тоже страдает секреция инсулина, но она нарушается по причине снижения чувствительности тканей к этому гормону. В итоге организму требуется большее количество инсулина, чем его вырабатывается.
Коротко говоря: в первом случае инсулина изначально не хватает, во втором – относительно не хватает.
– Как происходит гибель бета-клеток?
– Сахарный диабет 1-го типа развивается чаще в молодом возрасте у людей, генетически предрасположенных к этому заболеванию.
Провоцирующими факторами могут стать сильные стрессы, тяжелые инфекции и даже большое количество сладкого, например, если человек способен съесть за день ведро варенья – поверьте, на моей практике и такое бывало. Часто болезнь может проявить себя на фоне гриппа, просто потому что это достаточно распространенная инфекция.
Но самое главное: ни один из этих факторов не подействует при отсутствии генетических повреждений бета-клеток.
В том же случае, когда виновны гены, развивается неинфекционное воспаление бета-клеток – инсулит.
Болезнь течет медленно и незаметно. И когда остается лишь 10-20 процентов бета-клеток, возникает диабет 1-го типа.
– Можно ли остановить коварную болезнь в стадии преддиабета?
– Преддиабет, или инсулит, – это скрытая стадия. Заметить ее очень сложно, тем более у детей и подростков, которые являются основной массой заболевших диабетом 1-го типа. Ученые всего мира ищут пути решения этой проблемы.
К сожалению, скрытая стадия под действием неблагоприятных факторов быстро переходит в болезнь. Как только наступает критический перелом в повреждениях бета-клеток, диабет разворачивается мощной картиной: появляется жажда, избыточное мочеотделение, иногда вплоть до комы.
Конечно, для заболевших и их родственников, особенно для родителей, диагноз «сахарный диабет 1-го типа» звучит как приговор. Это драма для всей семьи. Люди долгое время надеются, что болезнь сама по себе исчезнет, как страшный сон. Должен огорчить – этого не будет.
– Как помочь больному принять новую реальность?
– Надо просто понять суть болезни и внимательно выполнять рекомендации врача. Не стоит искать правду у людей заблуждающихся, которые предлагают нетрадиционные методы лечения.
Почему у пациентов иногда возникает повод для сомнения? Дело в том, когда мы только начинаем лечить сахарный диабет 1-го типа инсулинотерапией, еще неповрежденные бета-клетки «радуются» своему спасению и уровень глюкозы в крови быстро приходит в норму. Создается впечатление, что болезнь отступила.
Этот период получил название «медовый месяц». Но, к сожалению, завершение этого процесса неизбежно. И прекращать введение инсулина нельзя.
– Почему многие относятся к инсулину как к страшному лекарству?
– Потому что не понимают, что это не лекарство, а жизненно необходимый гормон. Неправильно нагружать работой оставшиеся слабые бета-клетки, стараясь отказаться от инсулина.
Надо думать о другом: для того чтобы предотвратить тяжелые осложнения болезни, требуется определенный уровень сахара в крови, который не должен колебаться. Без инсулина этого не добьешься.
Инсулин устранит все симптомы диабета, уберет жажду, нормализует низкую массу тела, поддержит иммунитет.
– В чем заключается диагностика?
– Трудность в обнаружении заболевания бывает только до того момента, когда врач приходит к выводу, что надо проверить уровень сахара в крови натощак. При сахарном диабете 1-го типа он обычно повышен.
Высокий сахар можно выявить и после физической нагрузки, значит, удалось захватить самое начало заболевания. Но это бывает крайне редко.
Иногда при постановке диагноза мучают сомнения при определении типа диабета, особенно когда человек полный (в то время как для 1-го типа характерно сильное похудание). В этом случае остается только наблюдать за пациентом.
Самое главное – при сахарном диабете 1-го типа, как правило, нет ни высокого давления, ни избыточной массы тела, ни ишемической болезни сердца. Есть только высокий сахар и отсутствие инсулина, который незамедлительно надо восполнить инсулинотерапией.
-Существуют ли ограничения для занятий спортом?
– Физкультура при инсулинозависимом диабете несомненно полезна. Но надо иметь ввиду, что физическая нагрузка вызывает быстрое снижение уровня глюкозы в крови, то есть гипогликемию.
Лучшее время для упражнений – сразу после еды и ни в коем случае не натощак. До и после занятий спортом нужно обязательно проверять уровень сахара в крови.
Признаки гипогликемии надо знать. Глюкометром нужно пользоваться также во всех случаях, когда возникает непонятное самочувствие. Рассчитывать на свою способность определять низкий или высокий сахар по ощущениям ненадежно. Например, при высоком давлении тоже нередко нет головных болей, а цифры на тонометре зашкаливают.
– Какое будущее в лечении диабета 1-го типа?
– Медицина развивается семимильными шагами. Ученые сейчас разрабатывают инсулины, которые сами будут подстраиваться под уровень сахара в крови на молекулярном уровне.
Также ведутся исследования по пересадке бета-клеток. Сначала ученые пробовали пересаживать кроличьи и эмбриональные бета-клетки, но они уничтожались иммунной системой в течение трех месяцев.
Теперь проводится пересадка бета-клеток в печень, после чего подопытные получают иммуносупрессивные препараты, чтобы подавить иммунитет и преодолеть отторжение. В этом случае бета-клетки живут долго, но с помощью иммуносупрессоров (иммунодепрессантов) снижается сопротивляемость организма, что тоже опасно.
Есть еще один способ пересадки бета-клеток. Дело в том, что у больных сахарным диабетом 1-го типа чаще всего страдают почки. В том случае, когда осложнение уже необратимо и требуется трансплантация почки, можно пересадить и поджелудочную железу, закрепив все это иммуносупрессорами.
Конечно же, такие способы лечения применяются только в самых тяжелых случаях. Кстати, в Нижнем Новгороде Приволжский окружной медицинский центр проводит сейчас подбор больных для трансплантации поджелудочной железы.
Екатерина КОРОЛЕВА.