У меня гипертония 2 степени и сахарный диабет 2 типа
Сахарный диабет (СД) 2 типа как сопутствующее заболевание часто встречается у больных артериальной гипертонией (АГ), значительно увеличивая заболеваемость и смертность, главным образом сердечно-сосудистую [1,2]. С другой стороны, нарушения углеводного обмена и АГ являются основными компонентами метаболического синдрома и имеют тесно связанные между собой механизмы развития, включая возможность неблагоприятного влияния некоторых антигипертензивных препаратов на инсулинорезистентность [3,4]. В этой ситуации правильный выбор антигипертензивной терапии, а также учет других факторов, определяющих прогноз больных АГ и СД 2 типа, становятся особенно важными.
Основные факторы риска осложнений у больных АГ и СД 2 типа
Макрососудистые осложнения в виде инфаркта миокарда (ИМ), сердечной недостаточности и инсульта являются главной причиной смерти у больных СД 2 типа. По результатам длительного исследования UKPDS [5], выделены следующие факторы риска ишемической болезни сердца (ИБС) и ее основных осложнений у больных СД 2 типа (в порядке снижения значимости): 1) повышение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП); 2) увеличение диастолического артериального давления (АД); 3) курение; 4) низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП); 5) повышение уровня гликозилированного гемоглобина. Соответственно, основные направления предупреждения развития осложнений у данных больных лежат не только в плоскости лечения самого СД, но и в эффективном воздействии на уровень АД, факторы риска развития атеросклероза и ИБС.
Среди этих факторов, как уже отмечалось, огромное значение придается повышенному АД. Распространенность АГ у больных СД 2 типа выше, чем в общей популяции (встречается более чем в 50% случаев). Наличие АГ значительно увеличивает сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность при СД 2 типа. В исследовании MRFIT было показано, что повышенное АД ассоциируется с 2-3-кратным увеличением абсолютного риска сердечно-сосудистой смертности у больных с СД 2 типа по сравнению с лицами без диабета [6]. Однако и у больных с АГ вероятность заболеть СД 2 типа существенно выше. По данным длительного проспективного когортного исследования ARIC, в которое было включено 12550 взрослых, оказалось, что вероятность развития СД было в 2,5 раза выше у больных с АГ, чем у лиц такого же возраста без повышенного АД исходно [7].
Течение АГ у больных СД 2 типа
Имеется ряд отличительных признаков, характеризующих течение АГ у больных СД 2 типа. У этих больных чаще выявляется увеличение пульсового давления (разница между систолическим и диастолическим АД), что ассоциируется с более высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений. Для больных СД 2 типа в сочетании с АГ более характерны повышенные цифры АД в ночное время. Отсутствие снижения АД ночью является феноменом, ассоциирующимся с более частым поражением органов-мишеней (в частности, сердца и почек). Больные СД более склонны к ортостатической гипотонии, что осложняет проведение адекватного контроля за АД. У них чаще регистрируется повышенное АД во время физической нагрузки. Для больных СД весьма характерны значительные нарушения ауторегуляции кровяного давления. Следует отметить, что указанные отличия могут частично объяснить более высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных СД с артериальной гипертонией [8].
Особенности лечения АГ
у больных СД 2 типа
Как подчеркивается в методических рекомендациях по лечению АГ, нефармакологические методы (особенно снижение повышенного веса и ограничение соли) следует применять у всех больных СД 2 типа, независимо от уровня АД [9,10]. Это связано с тем, что в рамках метаболического синдрома имеется тесная зависимость между избыточным весом, АГ, чувствительностью к соли и инсулинорезистентностью. Немедикаментозные мероприятия могут привести к нормализации АД у больных с высоким нормальным АД или при 1 степени его повышения, а также будут способствовать лучшему контролю за АД в ходе лекарственной терапии.
Поскольку наличие АГ увеличивает уже исходно повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений при СД, то надлежащий контроль за уровнем АД у этих больных имеет решающее значение для улучшения прогноза. В целом ряде клинических исследований была доказана необходимость более жесткого контроля за уровнем АД при лечении АГ у больных СД – снижение АД менее 130/80 мм рт.ст. [5,9,10]. Не следует забывать о том, что чем выше риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больного с АГ (принадлежность к группе высокого и очень высокого риска), тем настойчивее следует стремиться к достижению определенного целевого уровня АД, извлекая максимум преимуществ от контроля за давлением [9,10].
Большое практическое значение имеет выбор антигипертензивного препарата. В новых рекомендациях по лечению АГ указывается, что диуретики, b-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы ангиотензиновых рецепторов (БАР) и антагонисты кальция уменьшают риск развития сердечных и мозговых осложнений, поэтому можно выбрать любую комбинацию из этих препаратов [9,10]. Как отмечается в одном обзоре, посвященном анализу сравнительных исследований по оценке антигипертензивной терапии у больных СД, доказательства превосходства или меньшей эффективности одного класса по сравнению с другим противоречивы и неубедительны [11].
С другой стороны, при лечении АГ необходимо учитывать более высокую вероятность развития СД и выбирать препараты, уменьшающие риск развития этого заболевания. В этом плане преимущества имеют препараты, подавляющие активность ренин-ангиотензиновой системы – ингибиторы АПФ и БАР [9-14].
В ряду ингибиторов АПФ, используемых для лечения АГ, можно выделить лизиноприл (Диротон) – лизиновое производное эналаприла. В отличие от большинства ингибиторов АПФ лизиноприл не подвергается в организме биотрансформации для образования активных метаболитов, а также не содержит сульфгидрильную группу, которая служит причиной ряда побочных эффектов. Лизиноприл (Диротон) можно назначать при умеренной печеночной недостаточности, поскольку он не метаболизируется в печени, а экскретируется почками в неизмененном виде. Антигипертензивный эффект препарата сохраняется не менее 24 часов, что позволяет назначать его один раз в сутки. В нескольких исследованиях с проведением суточного мониторирования АД показано антигипертензивное действие Диротона с сохранением суточного ритма и достаточным по длительности эффектом, перекрывающим возможные перепады (резкие подъемы) АД в ранние утренние часы. Подобно другим ингибиторам АПФ, антигипертензивная эффективность лизиноприла увеличивается в комбинации с диуретиками.
В других клинических исследованиях (ELVERA, SAMPLE) доказана способность лизиноприла уменьшать гипертрофию миокарда левого желудочка у больных с АГ при длительном приеме. Наконец, лизиноприл продемонстрировал профилактическую и терапевтическую эффективность при сердечной недостаточности, в том числе после острого ИМ и при сопутствующем СД (исследования GISSI 3, ATLAS, CALM, IMPRESS). В ALLHAT, самом крупном клиническом исследовании по лечению АГ различными классами препаратов, среди принимавших лизиноприл достоверно снизилась заболеваемость СД [12].
Следующей особенностью лечения АГ у больных СД является необходимость более частого применения комбинаций антигипертензивных препаратов. Это связано, с одной стороны, с необходимостью достижения более низкого уровня АД, что возможно в большинстве случаев при использовании только нескольких препаратов, а с другой – с особенностями формирования АГ у больных СД. В исследовании UKPDS требовалось назначение 3-х и более препаратов для контроля за уровнем АД у 31% больных в группе атенолола и у 27% – в группе каптоприла [5]. По данным исследования INSIGHT оказалось, что больные с АГ в сочетании с СД были более резистентны к лечению, у них требовалось присоединять второй и третий препараты соответственно на 40% и на 100% более часто для достижения целевого уровня АД, чем у больных без диабета. Тем не менее в этом исследовании у больных СД достигнутый на фоне лечения уровень АД 141/82 мм рт.ст. оказался достоверно выше, чем у лиц без диабета – 138/82 мм рт.ст. по величине систолического АД.
Что необходимо помнить при лечении больного АГ в сочетании с СД
У больных СД в патологический процесс часто вовлекаются почки (диабетическая нефропатия), поэтому наряду с контролем за уровнем АД надо обязательно учитывать состояние почечной функции, особенно в тех случаях, когда имеются первые признаки ее нарушения – (микро)альбуминурия, снижение скорости клубочковой фильтрации. В этой ситуации терапия должна быть направлена на устранение или уменьшение протеинурии, что позволяет предупредить (замедлить) развитие хронической почечной недостаточности [9,10,15]. Лечение на основе ингибиторов АПФ и БАР предупреждает прогрессирование диабетической нефропатии и уменьшает альбуминурию. В одном из клинических исследований, проведенном в условиях двойного слепого метода, изучали влияние ингибитора АПФ лизиноприла и антагониста кальция нифедипина на микроальбуминурию у больных СД 2 типа [16]. Более 300 больных были рандомизированы в две группы и наблюдались в течение года. Несмотря на одинаковый контроль уровня АД и глюкозы крови, в группе больных, получавших лечение лизиноприлом, отмечено более значительное снижение протеинурии по сравнению с группой нифедипина (рис. 1). Ренопротективные свойства лизиноприла были ранее продемонстрированы и у больных СД 1 типа [17].
В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании EUCLID у 530 (265 – лизиноприл, 265 – плацебо) больных инсулинзависимым СД в возрасте 20-59 лет с нормальным АД и отсутствием макропротеинурии изучали действие ингибитора АПФ лизиноприла на прогрессирование нефропатии и вторичной точки – ретинопатии. Режим дозирования был следующим – начинали лечение лизиноприлом 10 мг 1 раз в сутки, через 3 месяца при необходимости (целевое диастолическое АД Огромное значение придается компенсации отрицательного влияния других факторов риска у больных СД в сочетании с АГ. Как уже отмечалось, необходимо учитывать наличие инсулинорезистентности при СД 2 типа, которая сегодня все чаще выявляется и у больных с АГ в рамках метаболического синдрома. Применение препаратов, оказывающих непосредственное влияние на инсулинорезистентность, является перспективным направлением в лечении этих больных. Метформин является представителем класса бигуанидов, способных увеличивать чувствительность тканей к инсулину. У больных СД 2 типа с ожирением было отмечено снижение частоты всех осложнений на 32% и уменьшение частоты макрососудистых осложнений СД на 30%, в том числе риска развития ИМ на 39% [18]. Наряду с контролем за уровнем АД не следует забывать о важности полноценной компенсации СД.
Не вызывает сомнений в настоящее время и важность контроля за липидными показателями при лечении АГ и СД 2 типа [5]. Назначение статинов, как следует из результатов новых клинических исследований – наилучший способ добиться дополнительного снижения риска сердечно-сосудистых осложнений как у больных АГ [19], так и СД 2 типа [20].
Заключение
Сочетание АГ и СД 2 типа значительно увеличивает риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Однако в современных условиях профилактика макрососудистых осложнений у этих больных вполне реальна. Она заключается в жестком контроле за целым рядом показателей, характеризующих тяжесть течения и повышенный риск развития осложнений – уровень АД, липидные показатели, уровень гликемии, инсулинорезистентность и др. Наряду с другими лекарственными препаратами большое значение имеет включение ингибиторов АПФ (Диротон и др.) в схему лечения этой категории больных.
Литература
1. Haffner M., Lehto S., Ronnemaa T. et al. Mortality from coronary heart disease in subjects with 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infaction. N. Engl. J. Med., 1999, 339, 229-234.
2. Sowers JR, Epstein M, Frohlich ED. Diabetes, hypertension, and cardiovascular disease. An Up. Hypertension 2001; 37: 1053-1059.
3. Parving H-H. Hypertension and diabetes: the scope of the problem. Blood pressure 2001; 10(Suppl 2): 25-31.
4. Califf RM. Insulin resistance: a global epidemic in need of effective therapies. Eur Heart J Supplements 2003; 5(Suppl C): C13-C18.
5. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. Br Med J 1998; 317: 703-13.
6. Stamler J., Vaccaro O., Neaton JD, Wentworth D., for the Multiple Risk Factor Intervention Trial Re Group. Diabetes, other risk factors, and 12-year cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Diabetes Care 1993; 16: 434-444.
7. Gress TW, Nieto FJ, Shahar E, et al. Hypertension and antihypertensive therapy as risk factors for type 2 diabetes mellitus: Atherosclerosis Risk in Communities Study. N Engl J Med 2000; 342: 905-912.
8. Cooper M. The prevalence of hypertension in patients with diabetes. In: Hypertension and diabetes (Ed. Mogensen CE). Lippincott Williams & Wilkins, London, 2003, 3-9.
9. Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertension 2003; 21: 1011-1053.
10. Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК). Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии. М., 2004г.
11. Zanchetti A, Ruilope LM. Antihypertensive treatment in patients with type-2 diabetes mellitus: what guidance from recent controlled randomized trials? J Hypertens 2002; 20: 2099-2110.
12. The ALLHAT Officers and Coordinators. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to ACE inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic (ALLHAT). JAMA 2002; 288: 2981-2997.
13. Julius S, Kjeldsen SE, Weber M, et al. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipin: the VALUE randomised trial. Lancet 2004; 363: 2021-2031.
14. Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, et al., for the ASCOT Investigators. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandiian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT-BPLA): a multicentre randomized controlled trial. Lancet 2005; September 4.
15. Дедов И.И., Шестакова М.В. Диабетическая нефропатия. Универсум Паблишинг, Москва, 2000, 240с.
16. Agardh CD, Garcia-Puig J, Charbonnel B, et al. Greater reduction of urinary albumin excretion in hypertensive type II diabetic patients with incipient nephropathy by lisinopril than by nifedipine. J Human Hypertens 1996; 10: 185-192.
17. Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, et al. The effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic nephropathy. The collaborative study group. N Engl J Med 1993; 329: 1456-1462.
18. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998; 352: 854-64.
19. Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, et al for the ASCOT investigators. Prevention of coronary and stroke events with atorvain in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandiian Cardiac Outcomes Trial – Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomized controlled trial. Lancet 2003; 361: 1149-1158.
20. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvain in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvain Diabetes Study (CARDS): multicentre randomized placebo-controlled trial. Lancet 2004; 364: 685-696.
Сахарный диабет является хроническим заболеванием, развитие которого связано с абсолютным либо относительным дефицитом гормона – инсулина. Недостаток инсулина либо отсутствие чувствительности к нему приводит к повышению в крови уровня глюкозы. Данное состояние оказывает негативное влияние на все системы и органы человеческого организма, в том числе и на сердечно-сосудистую систему.
Практически все больные, страдающие сахарным диабетом, жалуются на повышенное артериальное давление, снизить которое без помощи врача удается с большим трудом.
В клинике терапии Юсуповской больницы вам окажут полноценную квалифицированную помощь в подборе препарата, обладающего максимальной эффективностью и минимальным количеством побочных действий. Гипотензивная терапия при сахарном диабете в нашей клинике проводится с применением передовых методик лечения гипертонии и современных лекарственных средств нового поколения.
Гипертония и сахарный диабет
Гипертония у больных сахарным диабетом является неотъемлемой и очень опасной составляющей, которая может в несколько раз увеличивать риск развития следующих заболеваний:
- в 3-5 раз – инфаркта;
- в 3-4 раза – инсульта:
- в 10-20 раз – слепоты;
- в 20-25 раз – почечной недостаточности;
- в 20 раз – гангрены, требующей ампутации конечности.
Если показатели артериального давления превышают значения 140/90, не нужно медлить с обращением к специалисту, так как гипертония, возникающая на фоне сахарного диабета может привести к развитию необратимых последствий, зачастую не совместимых с жизнью.
Предельным порогом артериального давления у больных диабетом считаются показатели, не превышающие 130/85. В случае более высоких значений необходима гипотензивная терапия при сахарном диабете.
Гипертония при сахарном диабете 1 типа
Основная и самая опасная причина артериальной гипертензии при сахарном диабете 1 типа заключается в наличии диабетической нефропатии у больных с данным недугом. Развитие этого осложнения наблюдается почти у 40% лиц, страдающих диабетом 1 типа. Повышение артериального давления напрямую связано с количеством белка, выделяемого с мочой.
Гипертензия, обусловленная почечной недостаточностью, развивается также вследствие слабого выведения натрия с мочой. При увеличении натрия в крови происходит накопление жидкости, необходимой для его разбавления. Ввиду увеличения объема циркулирующей крови повышается АД. Данный процесс может быть связан также с повышением концентрации глюкозы, что происходит при сахарном диабете. В результате, для снижения густоты крови в организме вырабатывается еще большее количество жидкости и объем циркулирующей крови дополнительно увеличивается и по этой причине.
Таким образом, заболевания почек и гипертония образуют порочный круг: в организме, пытающемся компенсировать недостаток деятельности почек, происходит повышение артериального давления. В свою очередь АД способствует повышению давления внутри фильтрующих элементов в почках – клубочков. В результате происходит отмирание клубочков, что ведет к значительному ухудшению деятельности почек – почечной недостаточности. При условии своевременного лечения, начатого на ранних стадиях диабетической нефропатии, данный порочный круг можно разорвать. Основные усилия необходимо направить на понижение сахара в крови до нормальных показателей. Кроме того, хорошо зарекомендовали себя блокаторы рецепторов ангиотензина, диуретики и ингибиторы АПФ.
Гипертония при сахарном диабете 2 типа
Одним из факторов, провоцирующих развитие сахарного диабета 2 типа, является инсулинорезистентность, т.е. снижение чувствительности тканей к действию инсулина.
Для компенсации инсулинорезистентности в крови циркулирует чрезмерное количество инсулина, что само по себе вызывает повышение артериального давления. Со временем происходит сужение просвета кровеносных сосудов, вызванное атеросклерозом, что также способствует возникновению гипертонической болезни. Параллельно у больных отмечается развитие абдоминального ожирения, а, как известно, именно из жировой ткани в кровь выделяются вещества, повышающие артериальное давление.
Данный комплекс называют метаболическим синдромом. Развитие гипертонии происходит намного раньше, чем самого сахарного диабета 2 типа.
Гипертония при диабете: особенности
У больных сахарном диабетом наблюдается нарушение естественного суточного ритма колебаний АД. У здорового человека в утреннее и ночное время показатели артериального давления, как правило, ниже, чем в дневные часы на 10-20%. У больных сахарным диабетом снижения давления ночью не отмечается. Более того, ночные показатели давления у них могут быть даже выше, чем дневные. По мнению специалистов, данное явление обусловлено диабетической нейропатией. Повышенная концентрация сахара в крови приводит к поражению автономной нервной системы, которая отвечает за регуляцию жизнедеятельности организма. Происходит ухудшение способности сосудов к регуляции своего тонуса – сужению и расслаблению в зависимости от нагрузок.
Поэтому гипертоникам, страдающим сахарным диабетом, необходимо не только разово измерять давление, но и круглосуточно мониторить его. Данное исследование позволяет определить, в какое время и в каких дозировках лучше принимать гипотензивные препараты при сахарном диабете 2 типа.
Гипотензивные препараты при сахарном диабете
Подобрать эффективный препарат для снижения давления больному, страдающему сахарным диабетом, бывает довольно сложно. Это объясняется наличием ряда ограничений, связанных с нарушенным углеводным обменом, на использование многих лекарственных средств, в том числе и гипотензивных. При подборе препарата врач учитывает, как пациент проводит контроль над своим диабетом, а также наличие у него сопутствующих заболеваний.
Правильно подобранный препарат должен оказывать значительное гипотензивное действие, при этом обладать минимальным количеством побочных эффектов. При его применении в организме не должно происходить повышение триглицеридов и холестерина, а также уровня сахара в крови. Кроме того, идеальные гипотензивные препараты при сахарном диабете должны обладать органопротекторными свойствами: защищать сердечную мышцу и почки от негативного влияния гипертонии и диабета.
На сегодняшний день известны восемь групп гипотензивных препаратов, из них пять считаются основными, а три – дополнительными. Гипотензивная терапия при сахарном диабете представляет собой прием следующих средств:
- диуретических препаратов;
- блокаторов кальциевых каналов;
- бета-блокаторов;
- препаратов центрального действия;
- ингибиторов АПФ;
- блокаторов рецепторов ангиотензина II;
- альфа-адреноблокаторов;
- ингибитора ренина (расилеза).
Лекарственные средства, которые составляют дополнительные группы, назначаются, чаще всего, в качестве компонентов комбинированного лечения.
Гипотензивная терапия при сахарном диабете в клинике терапии Юсуповской больницы предполагает использование новейших лекарственных препаратов, отвечающих мировым стандартам. Специалисты клиники оказывают всю необходимую консультационную помощь и практическую поддержку больным, страдающим диабетом в сочетании с гипертонией. Благодаря современному медицинскому оборудованию вы можете провести комплексную диагностику организма, результаты которой помогут врачу нарушения, требующие медикаментозной коррекции и подобрать оптимальный препарат в каждом индивидуальном случае.
Записаться на прием к врачу можно по телефону или на сайте Юсуповской больницы, связавшись с врачом-координатором.