Учебное пособие сахарный диабет у детей
ÒÅÌÀ: ÑÀÕÀÐÍÛÉ ÄÈÀÁÅÒ Ó ÄÅÒÅÉ.
 ñòðóêòóðå ýíäîêðèííîé ïàòîëîãè ñàõàðíûé äèàáåò çàíèìàåò îäíî èç âåäóùèõ ìåñò. Ñîãëàñíî äàííûì àññîöèàöèè çàïàäíîåâðîïåéñêèõ ïåäèàòðîâ, ïîñëåäíèå 10 ëåò õàðàêòåðèçóþòñÿ îò÷åòëèâûì ðîñòîì ýòîé ïàòîëîãèè. Ýòî êàñàåòñÿ Ñêàíäèíàâñêèõ ñòðàí, Áåëüãèè, Ïîëüøè, Ñàíêò-Ïåòåðáóðãà. Äàííûå ïî Ìîñêâå:
 70-å ãîäû çàáîëåâàåìîñòü 5.5%, â 80 ãîäû – 9.5%, â 90-å ãîäû – 11.5%.
Ðàñïðîñòðàíåííîñòü ñàõàðíîãî äèàáåòà ó äåòåé ñîñòàâëÿåò 55 íà 100 òûñ. Íàñåëåíèÿ. Â Ïåòåðáóðãå ïðèìåðíî 500 äåòåé, ñòðàäàþùèõ ñàõàðíûì äèàáåòîì. Áîëüíîé ñàõàðíûì äèàáåòîì ðåáåíîê – ýòî òðàãåäèÿ äëÿ ñåìüè. Ñåãîäíÿ íàøà ñòðàíà íå ðàñïîëàãàåò âîçìîæíîñòÿìè íàäåæíîãî êîíòðîëÿ çà ýòèìè áîëüíûìè.
Ðàçëè÷àþò íåñêîëüêî âàðèàíòîâ ñàõàðíîãî äèàáåòà.
1. Ïåðâè÷íûé (íå ñâÿçàííûå ñ äðóãèìè çàáîëåâàíèÿìè). Âñòðå÷àåòñÿ â ïîäàâëÿþùåì áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ – èíñóëèíçàâèñèìûé.
2. Âòîðè÷íûå (ôîðìû äèàáåòà – ñëåäñòâèå êàêèõ-ëèáî çàáîëåâàíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû: õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò, èíñóëèò, îïóõîëè, ðåçåêöèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû – èíñóëèííåçàâèñèìûé.
3. Äèàáåò, âûçâàííûå ïîâûøåííîé ïðîäóêöèåé ãîðìîíîâ àíòàãîíèñòîì èíñóëèíà (ÑÒÃ, íàïðèìåð, ïðè àêðîìåãàëèè åñòü ñèìïòîìû äèàáåòà, êîðòèçîë – ïðè ñèíäðîìå Èöåíêî-Êóøèíãà, êàòåõîëàìèíû – ïðè ôåîõðîìîöèòîìå, òèðåîèäíûõ ãîðìîíîâ – ïðè òèðåîòîêñèêîçå).
Äàëåå â ëåêöèè áóäåò ðàññìàòðèâàòüñÿ ïðîáëåìà òîëüêî ïåðâè÷íîãî, èíñóëèíçàâèñèìîãî äèàáåòà.
ÏÀÒÎÃÅÍÅÇ.
Ðàçâèòèå àóòîèììóííîãî èíñóëèòà (òî åñòü âûðàáîòêà àíòèòåë ê áåòà-êëåòêàì îñòðîâêîâ Ëàíãåðãàíñà). Ïî-âèäèìîìó, ñóùåñòâóåò áàçà, ôîí äëÿ ðàçâèòèÿ ýòîãî ïðîöåññà – ýòî ãåíåòè÷åñêè äåòåðìèíèðîâàííîå çàáîëåâàíèå.  11-60% ñëó÷àåâ äèàáåòà óäàåòñÿ ïðîñëåäèòü íàñëåäñòâåííîñòü. Ìîæåò èìåòü ìåñòî ìîíîãåííûé âàðèàíò íàñëåäîâàíèÿ, ïåðåäàþùèéñÿ àóòîñîìíî-ðåöåñèâíûì ïóòåì. Íî ÷àùå ýòî ïîëèãåííûé òèï íàñëåäîâàíèÿ (èìååòñÿ íåêàÿ àíîìàëèÿ êîíñòèòóöèè íà ìîëåêóëÿðíîì êëåòî÷íîì óðîâíå, êîòîðàÿ ðåàëèçóåòñÿ ïîä âëèÿíèåì âíåøíèõ ôàêòîðîâ è ïðèâîäèò ê ðàçâèòèÿ àóòîèììóííîãî èíñóëèòà).
Ôàêòîðû ðèñêà:
1. Îæèðåíèå (ýêçîãåííî-êîíñòèòóöèîíàëüíîå, èçáûòî÷íîå ïîñòóïëåíèå ëåãêîóñâîÿåìûõ óãëåâîäîâ ïðèâîäèò ê óâåëè÷åíèþ îáúåìà îñòðîâêîâ Ëàíãåðãàíñà è ãèïåðïëàçèè.
2. Ïñèõè÷åñêàÿ òðàâìà (æèçíè ðåáåíêà â ñîñòîÿíèè õðîíè÷åñêîãî ñòðåññà, ïðè ýòîì ïîâûøàåòñÿ àêòèâíîñòü ñèìïàòè÷åñêîãî îòäåëà íåðâíîé ñèñòåìû ñîïðîâîæäàþùååñÿ ïîâûøåíèå óðîâíÿ êàòåõîëàìèíîâ è âòîðè÷íî íåãàòèâíî îòðàæàåòñÿ íà ñèíòåçå èíñóëèíà).
3. Èíôåêöèè (âèðóñíûå: êðàñíóõà, ýíòåðîâèðóñíàÿ èíôåêöèÿ, âåòðÿíàÿ îñïà, öèòîìåãàëîâèðóñíàÿ èíôåêöèÿ, ïàðîòèò, âèðóñíûé ãåïàòèò).
Ñî÷åòàíèå íàñëåäñòâåííûõ ôàêòîðîâ ñ ôàêòîðàìè ðèñêà, êàêèì-òî îáðàçîì ñêàçûâàåòñÿ íà ãîìåîñòàçå ñ ðàçâèòèåì àóòîèììóííîãî èíñóëèòà. Ñóùåñòâóåò ëàòåíòíûé ïåðèîä ðàçâèòèÿ èíñóëèòà äî ïîÿâëåíèÿ êëèíè÷åñêèõ è ëàáîðàòîðíûõ ïðîÿâëåíèé çàáîëåâàíèÿ (ïðèçíàêîâ èíñóëèíîâîé íåäîñòàòî÷íîñòè). Êëèíèêà ïîÿâëÿåòñÿ òîëüêî òîãäà, êîãäà ïîðàæåíèþ ïîäâåðãíóòî 80-90% áåòà-êëåòîê.
Ïàòîãåíåç àóòîèììóííîãî èíñóëèòà.
Ðàçâèâàåòñÿ àóòîèììóííîå âîñïàëåíèå â îáëàñòè îñòðîâêîâ Ëàíãåðãàíñà ñ ìîíîíóêëåàðíîé êëåòî÷íîé èíôèëüòðàöèåé. Êëåòêè, ó÷àñòâóþùèå â âîñïàëåíèè ïðèîáðåòàþò öèòîòîêñè÷åñêèå ñâîéñòâà è ïîâðåæäàþò òêàíü îñòðîâêîâ. Òàêæå öèòîòîêñè÷åñêèì ýôôåêòîâ îáëàäàþò ÖÈÊ, êîòîðûå îêàçûâàþòñÿ êèëëåðíîå äåéñòâèå.  ðåçóëüòàòå ìû âèäèì ïîðàæåíèå 80-90% áåòà êëåòîê. Íà ýòîì óðîâíå ïîÿâëÿþòñÿ ïåðâûå ïðèçíàêè çàáîëåâàíèÿ, êîãäà åùå âîçìîæíî êîíòðîëèðîâàòü ãëèêåìèþ (ìåäîâûé ïåðèîä ñàõàðíîãî äèàáåòà). Äàëåå â ðåçóëüòàòå íåïðåðûâíîãî ïðîöåññà, ïîðàæàþòñÿ âñå áåòà-êëåòêè è ðàçâèâàåòñÿ àáñîëþòíàÿ èíñóëèíîâàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Ñëåäóþùèì ýòàïîì â ðàçâèòèè ïîðàæåíèÿ ÿâëÿåòñÿ ïîâðåæäåíèå äðóãèõ ýíäîêðèííûõ êëåòîê ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû: àëüôà (âûðàáàòûâàþò ãëþêàãîí), Ä-êëåòîê (ñîìàòîñòàòèí), òî åñòü íàðóøåíèå ñèíòåçà, âûðàáîòêè êîíòðèíñóëÿðíûõ ãîðìîíîâ, ÷òî ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ òðóäíî óïðàâëÿåìîé ãèïîãëèêåìèè.
ÊËÈÍÈÊÀ.
1. Ðàííèå ñòàäèè
· ïðåäèàáåò
· ëàòåíòíûé äèàáåò
· ëåãêàÿ ôîðìà ÿâíîãî äèàáåòà
· ôîðìû äèàáåòà, ïðè êîòîðûõ âîçìîæíî îáðàòíîå ðàçâèòèå è èñïîëüçîâàíèå äëÿ ëå÷åíèÿ ëèøü äèåòû
2. Ïîçäíèå
· ñðåäíèå è òÿæåëûå ôîðìû
· äèàáåòè÷åñêèé êåòîàöèäîç
· äèàáåòè÷åñêàÿ êîìà
Ïîíÿòèå ïîòåíöèàëüíûé äèàáåò. Ðå÷ü èäåò î äåòÿõ èç ãðóïïû ðèñêà:
· ñàõàðíûé äèàáåò ó áëèçêèõ ðîäñòâåííèêîâ
· ó ìàòåðåé, èìåþòñÿ óêàçàíèÿ â àíàìíåçå íà âûêèäûøè, ìåðòâîðîæäåíèÿ
· ìàññà òåëà ïðè ðîæäåíèè áîëåå 4000 ã,
· äåòè, ó êîòîðûõ ðàçâèâàþòñÿ ñèìïòîìû ïàðàòðîôèè è âïîñëåäñòâèè îæèðåíèå
· äåòè ñ íåìîòèâèðîâàííûìè ñèìïòîìàìè ãèïîãëèêåìèè
· ñ ñèìïòîìàìè íàðóøåíèÿ óãëåâîäíîãî îáìåíà (ôåðìåíòàòèâíîé íåäîñòàòî÷íîñòè)
ê ýòèì äåòÿì äîëæíî áûòü ïðèñòàëüíî âíèìàíèå.
Ñòàäèè ñàõàðíîãî äèàáåòà.
Ïðåäèàáåò. Íå âûÿâëÿþòñÿ èçìåíåíèÿ ñàõàðà íàòîùàê â òå÷åíèå ñóòîê, è ïðè ïðîâåäåíèè ñàõàðíîé êðèâîé òèï åå íå ÿâëÿåòñÿ äèàãíîñòè÷åñêèì. Ýòà ñòàäèè ìîæåò áûòü âûÿâëåíà ó îäíîãî èç îäíîÿéöåâûõ áëèçíåöîâ, â ñëó÷àå åñëè âòîðîé ñòðàäàåò ñàõàðíûì äèàáåòîì.
Ëàòåíòíûé ñàõàðíûé äèàáåò.
– Ñàõàð íàòîùàê è ãëèêåìèÿ â òå÷åíèå ñóòîê â íîðìå
– äèàáåòè÷åñêèé òèï ñàõàðíîé êðèâîé ïðè ïðîâåäåíèè ïðîáû íà òîëåðàíòíîñòü ê ãëþêîçå
– îòñóòñòâèå ãëþêîçóðèè
– â êëèíèêå õàðàêòåðíî íàëè÷èå ïëîõî çàæèâàþùèõ ðàí, ïîðåçîâ, ñêëîííîñòü ê ôóðóíêóëåçó.
– Ëåãêèå ñèìïòîìû ðåòèíîïàòèè (â 4.5% ñëó÷àåâ).
ßâíûé äèàáåò.
– Ãèïåðãëèêåìèÿ íàòîùàê
– èçìåíåíèå óðîâíÿ ãëèêåìèè â òå÷åíèå ñóòîê
– ãëþêîçîóðèÿ, ïîëèóðèÿ
– ïîëèäèïñèÿ
– ïîõóäàíèå
Ïî ñòåïåíè òÿæåñòè.
1. Ëåãêàÿ ôîðìà
2. Ñðåäíå-òÿæåëàÿ ôîðìà
3. Òÿæåëàÿ ôîðìà
ïðèçíàê | ëåãêàÿ ôîðìà | ñðåäíåé òÿæåñòè | òÿæåëàÿ |
íàëè÷èå êåòîçà | íåò | âîçìîæíî ïåðèîäè÷åñêè | íå ðåäêî |
ñïîñîáû åãî óñòðàíåíèÿ | – | äèåòà | ââåäåíèå èíñóëèíà |
óðîâåíü ñàõàðà â êðîâè íàòîùàê | íà áîëåå 7.8 ììîëü /ë | îò 7.8 äî 14 ììîëü/ë | 14 ììîëü/ë |
ñïîñîáû íîðìàëèçàöèè íàòîùàêîâîãî ñàõàðà | äèåòà | ââåäåíèå èíñóëèíà | ââåäåíèå èíñóëèíà |
íàëè÷èå îñëîæíåíèé | íåò | ÷àùå íåò | åñòü |
Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà.
Òðèàäà ñèìïòîìîâ íà ïåðâîì ìåñòå.
– Ïîëèäèïñèÿ (æàæäà). Ïðè÷èíà åå ýòî ãèïåðãëèêåìèÿ è ïîëèóðèÿ èìååò êîìïåíñàòîðíûé õàðàêòåð äëÿ ðàçâåäåíèÿ ñàõàðà â êðîâè. Äî 6 ëèòðîâ æèäêîñòè â ñóòêè.
– Ïîëèóðèÿ (êîìïåíñàòîðíî ïðèñïîñîáèòåëüíàÿ ðåàêöèÿ).
– Ïîòåðÿ ìàññû òåëà. Çà ñ÷åò îáåçâîæèâàíèÿ, ìåòàáîëè÷åñêèõ íàðóøåíèé – óñèëåíèå ïðîöåññà ãëèêîëèçà, íàðóøåíèå áåëêîâîãî è æèðîâîãî îáìåíà – áåëêè è æèðû àêòèâíî ðàñùåïëÿþòñÿ, ñíèæåíèå àïïåòèòà.
– Ñóõàÿ áëåäíàÿ êîæà ñ êðàñíîâàòûìè ïÿòíàìè íà ùåêàõ, ñêóëàõ (ïðîÿâëåíèå äèñòðîôè÷åñêèõ èçìåíåíèé, ñâÿçàííûõ ñ èçìåíåíèåì ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà) – äèàáåòè÷åñêèé ðóáåîç
– íà êîæå ëàäîíåé, ñòîï ïîÿâëÿþòñÿ æåëòîâàòûå ýëåìåíòû – êñàíòîìàòîç, â åãî îñíîâå îòëîæåíèå êàðîòèíà â ïîâåðõíîñòíûõ ñëîÿõ êîæè, òàê êàê îí ïëîõî óñâàèâàåòñÿ
– ðåöèäèâèðóþùèå ïèîäåðìèè (òàê êàê ñíèæàåòñÿ ìåñòíàÿ ðåçèñòåíòíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ).
– Ëèïîèäíûé íåêðîáèîç (áëÿøêè âûñòóïàþò íàä ïîâåðõíîñòüþ êîæè ñ òî÷å÷íûì íåêðîçîì â öåíòðå) â îñíîâå íàðóøåíèå ëèïèäíîãî îáìåíà.
– Ó äåâî÷åê – ñèìïòîìû âóëüâîâàãèíèòîâ
– èçìåíåíèÿ ìûøå÷íîãî àïïàðàòà: ñèìïòîìû ãèïîòîíèè, ñíèæåíèå ôèçè÷åñêîé ñèëû, â ïîñëåäóþùåì ðàçâèòèå ìûøå÷íîé àòðîôèè; ïîñòåïåííîå îòñòàâàíèå â ðîñòå. Îäíàêî íà ðàííèõ ýòàïàõ ðàçâèòèÿ äèàáåòà îòëè÷àåòñÿ îïåðåæåíèå â ðîñòå (òàê êàê ïðîèñõîäèò êîìïåíñàòîðíîå ïîâûøåíèå ñåêðåöèè àíòàãîíèñòîâ – èíñóëèí, â òîì ÷èñëå ñîìàòîñòàòèíà).
– Ìèêðîàíãèîïàòèè ëåæàò â îñíîâå êàðäèîâàñêóëÿðíîãî ñèíäðîìà, ïîýòîìó îòìå÷àåòñÿ ïðèãëóøåííîñòü òîíîâ ñåðäöà, ñèñòîëè÷åñêèé øóì, íàðóøåíèå ðèòìà, èíîãäà ðàñøèðåíèå ãðàíèö âëåâî, èíîãäà ñíèæåíèå ÀÄ.  òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ ñàõàðíîãî äèàáåòà íàáëþäàåòñÿ ðàçâèòèå ñèìïòîìîâ ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Ìèêðîàíãèîïàòèè òàêæå ëåæàò â îñíîâå ïîðàæåíèÿ ãëàç ïðè ñàõàðíîì äèàáåòå ïðèâîäÿ ê íåéðîðåòèíîïàòèè (èçìåíåíèå ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà ñåò÷àòêè ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ êàòàðêòû).
– Èíòðàêàïèëëÿðíûé ãëîìåðóëîñêëåðîç. Ïî÷å÷íûé ïîðîã ïðîíèöàåìîñòè äëÿ ãëþêîçû: ãëþêîçóðèÿ ðàçâèâàåòñÿ â òîì ñëó÷àå, êîãäà óðîâåíü ñàõàðà â êðîâè áîëåå 5.6 -11.1 ììîëü/ë. Èíòåðåñíî ÷òî ïðè ñàõàðíîì äèàáåòå íåò êîððåëÿöèè ãëþêîçóðèè è ãèïåðãëèêåìèè è, ïî-âèäèìîìó, ýòî îáóñëîâëåíî èíòåðêàïèëëÿðíûìè ãëîìåðóëîñêëåðîçîì. Ïðîÿâëÿåòñÿ ñèìïòîìàìè ãëîìåðóëîíåôðèòà: îòåêè, ïðîòåèíóðèÿ, ãèïåðõîëåñòåðèíåìèÿ, ãèïåðàçîòåìèÿ – âïëîòü äî ðàçâèòèÿ óðåìèè, òÿæåëîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè.  îñíîâå ýòîé ñèìïòîìàòèêè íàðóøåíèÿ ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà ïî÷åê è òðîôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â ñèëó êîòîðûõ íàðóøàåòñÿ ôóíêöèÿ íåôðîíà
– äèàáåòè÷åñêàÿ ýíöåôàëîïàòèÿ ïðîÿâëÿåòñÿ ñèìïòîìàìè íàðóøåíèÿ öåíòðàëüíîé è âåãåòàòèâíîé íåðâíîé ñèñòåìû, ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâíûõ ñòðóêòóð (ðàçâèòèå ïàðåçîâ, ïàðàëè÷åé, ïîëèðàäèêóëèòîâ).
– Ñèìïòîìû âîâëå÷åíèÿ â ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ ïèùåâàðèòåëüíîé ñèñòåìû (ïîðàæåíèå îêîëîùèòîâèäíûõ è ñëþííûõ æåëåç, ðàçâèòèå ïàðîäîíòîçà, ýðîçèâíî-ÿçâåííûõ ñîñòîÿíèé, âîñïàëèòåëüíûõ èçìåíåíèé, âîâëå÷åíèå ïå÷åíè âïëîòü äî ðàçâèòèÿ öèððîçà.
Ïðîÿâëåíèÿ ñàõàðíîãî äèàáåòà ó ãðóäíûõ äåòåé.
· Æàæäà
· îñòàíîâêà ïðèáàâîê ìàññû èëè ïîòåðÿ âåñà, óïëîùåíèå âåñîâûõ êðèâûõ
· íåîáû÷íîå áåñïîêîéñòâî, êîòîðîå ïðîõîäèò ïîñëå ïèòüÿ
· ôåíîìåí íàêðàõìàëåííûõ ïåëåíîê (îáóñëîâëåí ãëþêîçóðèåé).
· Ñóõîñòü êîæè, ïèîäåðìèè, óïîðíûå îïðåëîñòè
· äåáþò ñàõàðíîãî äèàáåòà ìîæåò áûòü ðàçëè÷íûì: ïîñòåïåííûì ëèáî îñòðûì, ñ ðàçâèòèåì ñèìïòîìîâ èíòîêñèêàöèè è îáåçâîæèâàíèÿ.
·  òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ ìîæåò îòñóòñòâîâàòü ãèïåðãëèêåìèÿ íàòîùàê
Ëàáîðàòîðíàÿ äèàãíîñòèêà.
1. Èññëåäîâàíèå ñàõàðà íàòîùàê â êðîâè
2. Èññëåäîâàíèå êîëåáàíèé ñàõàðà â êðîâè â òå÷åíèå ñóòîê
3. ïðîáà íà òîëåðàíòíîñòü ê ãëþêîçå
4. êà÷åñòâåííàÿ ðåàêöèÿ ìî÷è íà ñàõàð
5. ïðåäíèçîëîíîâàÿ ïðîáà íà òîëåðàíòíîñòü ê ãëþêîçå
ËÅ×ÅÍÈÅ.
Òåðàïèÿ îñíîâûâàåòñÿ íà 2 ïîëîæåíèÿõ: íîðìàëèçàöèÿ äèåòû, ïîïûòêà êîìïåíñàöèè èíñóëèíîâîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Íà êàêîì-òî ýòàïå ìîæíî îáîéòèñü òîëüêî äèåòîé. Ýòî âîçìîæíî â ñëó÷àÿõ ëàòåíòíîãî äèàáåòà, ïðè óðîâíå ãëèêåìèè â äèíàìèêå ïðîáû íà òîëåðàíòíîñòü ê ãëþêîçå (÷åðåç ÷àñ ïîñëå íàãðóçêè 10-10.8 , ÷åðåç 2 ÷àñà – 7.2-8.3 ììîëü/ë; â ïåðèîäå ñòîéêîé ðåìèññèè (àãëþêîçóðèÿ).
Ïðèíöèïû äèåòîòåðàïèè.
1. Ïî êàëîðèéíîñòè è ñîîòíîøåíèþ áåëêîâ, æèðîâ, óãëåâîäîâ äîëæíà ïðèáëèæàòüñÿ ê ôèçèîëîãè÷åñêîìó äëÿ äîøêîëüíèêîâ: 1: 0.7-0.8: 3-4 (ïðèìåðíî íîðìà 1:1:5-6)
2. ïåðâûå 3-6 ìåñ. Îò íà÷àëà ëå÷åíèÿ íåîáõîäèìî çíà÷èòåëüíîå îãðàíè÷åíèå ïðîäóêòîâ, ñîäåðæàùèõ áûñòðî âñàñûâàþùèåñÿ óãëåâîäû, ëèáî ïîëíîå èõ èñêëþ÷åíèå (ñàõàð, êîíäèòåðñêèå èçäåëèÿ, ìàííàÿ êðóïà, ðèñ, ìàêàðîíû, âåðìèøåëü èç áåëîé ìóêè è ò.ä.). Èõ çàìåíÿþò êàðòîôåëåì, ÷åðíûì õëåáîì, çëàêàìè, ãðå÷åé (â èõ ñîñòàâå òðóäíîóñâàåâàåìûå óãëåâîäû). Ðåêîìåíäóåòñÿ âêëþ÷åíèå â äèåòó äî 300-400 ã ôðóêòîâ, èñêëþ÷àÿ âèíîãðàä, èíæèð, ñëàäêèå ãðóøè, áàíàíû, âèøíþ. Äëÿ òîãî ÷òîáû êàê-òî ðàçíîîáðàçèòü äèåòó, ìîæíî ïðîèçâîäèòü çàìåíó ïðîäóêòîâ íà ýêâèâàëåíòíûå: 25 ã ÷åðíîãî õëåáà =70 ã êàðòîôåëÿ=15 ã êðóïû (ïøåíèöà, ðîæü, îâåñ).
3. Íîðìàëèçàöèÿ ëèïèäíîãî îáìåíà. Ìîæíî èñïîëüçîâàòü ïèùåâûå äîáàâêè (ïîëèåí, æèðû îìåãà-3).
4. Ïðè äîñòèæåíèè íîðìîãëèêåìèè è àãëþêîçîóðèè íà÷èíàþòñÿ ðàñøèðåíèå äèåòû, ïóòåì òðåíèðîâî÷íûõ ââåäåíèé íîâûõ ïðîäóêòîâ.
5. Íóæíî ïðèñïîñàáëèâàòü ââåäåíèå ïèùè ê âðåìåíè ââåäåíèÿ èíñóëèíà.
6. Åñëè âî âðåìÿ ðàñøèðåíèÿ äèåòû âíîâü ïîÿâèëîñü ãèïåðãëèêåìèÿ, òî íåîáõîäèìî ïîäêëþ÷åíèÿ ïðåïàðàòîâ èíñóëèíà.
Èíñóëèíîòåðàïèÿ.
1. Èíñóëèíû êîðîòêîãî äåéñòâèÿ (äî 8 ÷àñîâ). – Èíñóëèí ñâèíîé, õóèíñóëèí è äð.
2. Ïðåïàðàòû ïîëó ïðîäëåííîãî äåéñòâèÿ (îò 10 äî16 ÷àñîâ): ñåìèëåíòå, èíñóëèí Â,
3. Ïðåïàðàòû äëèòåëüíîãî äåéñòâèÿ (22-24 ÷àñà): èíñóëèí ìîíîòàðä.
 äåáþòå çàáîëåâàíèÿ äîçà èíñóëèíà ñîñòàâëÿåò 0.5 åä. íà êã â ñóòêè. Äàëåå 0.7 – 1 åä. íà êã â ñóòêè. Íåîáõîäèì èíäèâèäóàëüíûé ïîäõîä â ñîîòâåòñòâèè ñ óðîâíåì ãëèêåìèè: 1 åä. èíñóëèíà óìåíüøàåò ãëþêîçó â êðîâè íà 2.3 ììîëü/ë. 1% ãèïåðãëèêåìèè ñîîòâåòñòâóåò ââåäåíèþ 2-4 åä. Èíñóëèíà. Êîíòðîëü ââåäåíèÿ èíñóëèíà áîëåå íàäåæåí ïî óðîâíþ ãëèêåìèè, à íå ãëþêîçóðèè.
Ïðåïàðàòû èíñóëèíà ââîäÿòñÿ 3 ðàçà â ñóòêè:
1. ïåðåä çàâòðàêîì
2. ïåðåä îáåäîì
3. ïåðåä óæèíîì çà 30 ìèíóò.
Óòðîì ââîäÿò â ðàçíûõ øïðèöàõ èíñóëèí äëèòåëüíîãî è êîðîòêîãî äåéñòâèÿ. Ïåðåä îáåäîì è óæèíîì ââîäÿò èíñóëèí êîðîòêîãî äåéñòâèÿ. Èíñóëèí äëèòåëüíîãî äåéñòâèÿ ñîñòàâëÿåò 50% ñóòî÷íîé äîçû èíñóëèíû. Ðåêîìåíäóåòñÿ òàêòèêà èíòåíñèâíîé èíñóëèíîòåðàïèè. Áîëüíûõ è èõ ðîäèòåëåé îáó÷àþò îïðåäåëåíèþ óðîâíÿ ãëèêåìèè è ðàñ÷åòó äîçû èíñóëèíà. Áîëüíîìó ðåáåíêó íåîáõîäèìà ïñèõîëîãè÷åñêàÿ ïîääåðæêà, îðãàíèçàöèÿ îïòèìàëüíîãî ðåæèìà äíÿ, ïèòàíèÿ, ñàíàöèÿ î÷àãîâ èíôåêöèè.
ÑÀÕÀÐÍÛÉ ÄÈÀÁÅÒ
Ñàõàðíûé äèàáåò çàáîëåâàíèå, êîòîðîå õàðàêòåðèçóåòñÿ ïîâûøåíèåì óðîâíÿ ñàõàðà êðîâè, íàëè÷èåì ñàõàðà â ìî÷å, óñèëåííûì ñîõðàíåíèåì æèðîâ è óñèëåííûì ðàñïàäîì áåëêîâ. Ñàõàðíûé äèàáåò îáóñëîâëåí äåôèöèòîì èíñóëèíà, êîòîðûé ðåãóëèðóåò êîíöåíòðàöèþ ñàõàðà â êðîâè, èëè íåäîñòàòî÷íîñòüþ åãî äåéñòâèÿ. Ñàõàðíûé äèàáåò íå ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé åäèíîå çàáîëåâàíèå. Ðàçëè÷àþò äâà îñíîâíûõ òèïà äèàáåòà.
Äèàáåò I òèïà õàðàêòåðèçóåòñÿ î÷åíü íèçêèì óðîâíåì èíñóëèíà, çàâèñèìîñòüþ îò òåðàïèè èíñóëèíîì, ïîñòóïàþùåãî â îðãàíèçì ÷åëîâåêà äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ íàêîïëåíèÿ âðåäíûõ âåùåñòâ ïðè íàðóøåíèè îáìåííûõ ïðîöåññîâ.  ñâÿçè ñ ýòèì åãî íàçûâàþò åùå èíñóëèíîçàâèñèìûì ñàõàðíûì äèàáåòîì. ×àùå îí íà÷èíàåòñÿ â äåòñòâå, íî ìîæåò íà÷àòüñÿ â ëþáîì âîçðàñòå. Äèàáåò ó äåòåé, êàê ïðàâèëî, îòíîñèòñÿ ê I òèïó, èñêëþ÷åíèÿ åäèíè÷íû.
Äèàáåò II òèïà (ðàíåå íàçûâàâøèéñÿ äèàáåòîì âçðîñëûõ) èíñóëèíîíåçàâèñèìûé. Èíñóëèí òåì íå ìåíåå íåîáõîäèì äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ ïîâûøåíèÿ óðîâíÿ ñàõàðà â êðîâè, êîòîðîå ìîæåò ðàçâèòüñÿ ó îòäåëüíûõ áîëüíûõ âî âðåìÿ òÿæåëûõ èíôåêöèé èëè ñòðåññà. Ó äåòåé ýòîò òèï äèàáåòà âñòðå÷àåòñÿ î÷åíü ðåäêî è ïðîÿâëÿåòñÿ îáû÷íî óâåëè÷åíèåì ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê ãëþêîçå îäíîâðåìåííî ñ óâåëè÷åíèåì ìàññû òåëà è îæèðåíèåì.  îòíîøåíèè òàêèõ äåòåé öåëåñîîáðàçíû ìåðîïðèÿòèÿ, íàïðàâëåííûå íà ñíèæåíèå ìàññû òåëà. Âòîðè÷íûå ôîðìû äèàáåòà ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé áîëüøîå ðàçíîîáðàçèå. Îíè ðàçâèâàþòñÿ âñëåäñòâèå êàêèõ-ëèáî çàáîëåâàíèé ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, íàïðèìåð ïðè ñèíäðîìå Êóøèíãà, îòðàâëåíèÿõ íåêîòîðûìè ìåäèêàìåíòàìè è ÿäàìè.
Ïðè÷èíû ðàçâèòèÿ áîëåçíè. Äèàáåò ñ÷èòàþò çàáîëåâàíèåì ñ íàñëåäñòâåííîé ïðåäðàñïîëîæåííîñòüþ. Èñòî÷íèêîì íàðóøåíèé îáìåíà âåùåñòâ ïðè äèàáåòå ÿâëÿåòñÿ íåäîñòàòî÷íàÿ óòèëèçàöèÿ óãëåâîäîâ âñëåäñòâèå ñíèæåííîé àêòèâíîñòè èëè íåäîñòàòêà èíñóëèíà. Íàðóøàåòñÿ óñâîåíèå ñàõàðà â òêàíÿõ, âñëåäñòâèå ÷åãî óñèëèâàåòñÿ âûðàáîòêà ñàõàðà â êðîâü, à ñîäåðæàíèå ãëèêîãåíà, èç êîòîðîãî âûðàáàòûâàåòñÿ ñàõàð êðîâè â ïå÷åíè è ìûøöàõ, óìåíüøàåòñÿ. Äåôèöèò èíñóëèíà â ñî÷åòàíèè ñ óâåëè÷åíèåì â ïëàçìå àäðåíàëèíà, êîðòèçîíà, ãîðìîíà ðîñòà è ãëþêîãîíà ïðèâîäèò ê íàðóøåíèþ îáðàçîâàíèÿ è ðàñïàäà ãëþêîçû. Ýòî ïðèâîäèò ê óâåëè÷åíèþ ñàõàðà â êðîâè, à çàòåì è ê åãî ïîÿâëåíèþ â ìî÷å, êîòîðîå âûçûâàåò óâåëè÷åíèå âûâîäèìîé æèäêîñòè èç îðãàíèçìà, ò. å. ïîòåðþ âîäû, íàòðèÿ, õëîðà è êàëèÿ.
Ïðèçíàêè çàáîëåâàíèÿ. ×àùå âñåãî äèàáåò ó äåòåé íà÷èíàåò ïðîÿâëÿòüñÿ ñ ïîâûøåíèÿ îáúåìà âûâîäèìîé ìî÷è, êîòîðàÿ ó ìàëåíüêèõ äåòåé ìîæåò ðàññìàòðèâàòüñÿ êàê íî÷íîå íåäåðæàíèå ìî÷è. Îòìå÷àåòñÿ æàæäà è áûñòðî ðàçâèâàþùååñÿ ïîõóäàíèå, íåñìîòðÿ íà õîðîøèé àïïåòèò, îñîáåííî âûðàæåííîå ïðè äåòñêîì äèàáåòå. Âûäåëÿåòñÿ áîëüøîå êîëè÷åñòâî ìî÷è, êîòîðàÿ èìååò ñâåòëûé öâåò è ñîäåðæèò áîëüøîå êîëè÷åñòâî îñàäêà; â ìî÷å ñîäåðæàòñÿ ñàõàð è â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ àöåòîí. Ñîäåðæàíèå ñàõàðà â êðîâè íàòîùàê ïîâûøåííîå. Åñëè ðîäèòåëè íå îáðàùàþò âíèìàíèÿ íà íà÷àëüíûå ïðèçíàêè çàáîëåâàíèÿ, òî ÷åðåç íåñêîëüêî íåäåëü, ìåñÿöåâ, à â ñëó÷àå ïðèñîåäèíåíèÿ äðóãèõ èíôåêöèé äàæå ÷åðåç íåñêîëüêî äíåé ìîæåò ðàçâèòüñÿ àöèäîç, õàðàêòåðèçóþùèéñÿ ïîâûøåííûì ñîäåðæàíèåì êèñëîò â æèäêîñòÿõ è òêàíÿõ, áåññîçíàòåëüíîå ñîñòîÿíèå ñ ðàññòðîéñòâîì æèçíåííî âàæíûõ ôóíêöèé.  äåòñêîì âîçðàñòå äèàáåòè÷åñêàÿ êîìà ñîïðîâîæäàåòñÿ ñóõîñòüþ âî ðòó, áîëüíîé ìíîãî ïüåò, êîæà ñóõàÿ, òåïëàÿ íà îùóïü, èçî ðòà çàïàõ ÿáëîê èëè àöåòîíà, è ïîÿâëÿåòñÿ ÷àùå è áûñòðåå. Èíîãäà êîìà ÿâëÿåòñÿ ïåðâûì ïðîÿâëåíèåì íå ðàñïîçíàííîãî äî ýòîãî äèàáåòà, â äðóãèõ ñëó÷àÿõ îíà ìîæåò ðàçâèòüñÿ âñëåäñòâèå èíôåêöèè, ãîëîäàíèÿ, ïñèõè÷åñêîé èëè ôèçè÷åñêîé ïåðåãðóçêè, à òàêæå ïðè íåðåãóëÿðíîì ââåäåíèè èíñóëèíà. Î ãðîçÿùåé êàòàñòðîôå ñâèäåòåëüñòâóåò ðÿä ïðèçíàêîâ: óâåëè÷èâàþùååñÿ êîëè÷åñòâî âûâåäåííîé ìî÷è çà ñóòêè, áûñòðîå ïàäåíèå âåñà, çàïàõ àöåòîíà â âûäûõàåìîì âîçäóõå, ïëîõîå ñàìî÷óâñòâèå, ðâîòà, ÷óâñòâî æàæäû, âÿëîñòü è ñîíëèâîñòü.  òå÷åíèå íåñêîëüêèõ äíåé è äàæå ÷àñîâ ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñòàíîâèòñÿ òÿæåëûì: ó÷àùàåòñÿ äûõàíèå, îí ñòàíîâèòñÿ âÿëûì, ñîíëèâûì, êîíòàêò ñ íèì çàòðóäíÿåòñÿ, íàñòóïàåò ïîëíàÿ ïîòåðÿ ñîçíàíèÿ. Îáðàùàþò íà ñåáÿ âíèìàíèå ïðèçíàêè íàðóøåíèÿ êðîâîîáðàùåíèÿ: ó÷àùàåòñÿ ïóëüñ, êðîâÿíîå äàâëåíèå ñíèæàåòñÿ, êðàñíååò êîæà ëèöà.
Ìåòîäû äèàãíîñòèêè. Íàõîæäåíèå ñàõàðà â ìî÷å åùå íå ÿâëÿåòñÿ äîêàçàòåëüñòâîì íàëè÷èÿ äèàáåòà, òàê êàê ìîæåò áûòü âûçâàíî ÷ðåçìåðíûì ïîòðåáëåíèåì ñëàäîñòåé, ñèëüíûì âîëíåíèåì, îñòðîé èíôåêöèåé, òÿæåëûì êèøå÷íûì ðàññòðîéñòâîì. Íåîáõîäèìî îïðåäåëåíèå óðîâíÿ ñàõàðà â êðîâè íàòîùàê; åñëè ïðè ïîâòîðíîì èññëåäîâàíèè óðîâåíü ñàõàðà ïðåâûøàåò 5,56 ììîëü/ë, òî ìîæíî áûòü óâåðåííûì â äèàãíîçå äèàáåòà. Îäíàêî óðîâåíü ñàõàðà íàòîùàê ÷àñòî áûâàåò íîðìàëüíûì.  òàêèõ ñëó÷àÿõ íàäî èññëåäîâàòü ñàõàðíóþ êðèâóþ: óðîâåíü ñàõàðà â êðîâè, ïðåâûøàþùèé 5,56 ììîëü/ë ÷åðåç 2 ÷ ïîñëå íàãðóçêè (ïðèåìà ñëàäêîé ïèùè è æèäêîñòè), ïîäòâåðæäàåò äèàãíîç. Ïðè äâîéíîé ñàõàðíîé íàãðóçêå ïîñëå âòîðîé äîçû ñàõàðà óðîâåíü åãî â êðîâè ñíîâà ðåçêî ïîâûøàåòñÿ. Åñëè ðåáåíîê ïîñòóïèë â áåññîçíàòåëüíîì ñîñòîÿíèè, òî ïðè ïîñòàíîâêå äèàãíîçà äëÿ èñêëþ÷åíèÿ äèàáåòè÷åñêîé êîìû ïðè ýòîì íåîáõîäèìûì ÿâëÿåòñÿ èññëåäîâàíèå ìî÷è è êðîâè.
Òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ. Ïðè íåëå÷åííîì äåòñêîì äèàáåòå äî òîãî, êàê íà÷àë ïðèìåíÿòüñÿ èíñóëèí, áîëåçíü çàêàí÷èâàëàñü ñìåðòüþ â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ìåñÿöåâ. Íåïîñðåäñòâåííîé ïðè÷èíîé ñìåðòè áûëè ïðèñîåäèíÿþùèåñÿ âèðóñíûå èíôåêöèè, â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ êîìà.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðè ñîîòâåòñòâóþùåì ëå÷åíèè è êîíòðîëå ðåáåíîê, ñòðàäàþùèé äèàáåòîì, ìîæåò âåñòè îáðàç æèçíè, àíàëîãè÷íûé åãî çäîðîâûì ñâåðñòíèêàì. Îäíàêî òàêèå îïàñíûå äëÿ æèçíè ìîìåíòû, êàê ðåçêîå ñíèæåíèå ñàõàðà â êðîâè è êîìà, êîòîðàÿ ðàçâèâàåòñÿ îñòðî, áîëüíîé ÷óâñòâóåò îçíîá, ãîëîä, äðîæü â òåëå, òåðÿåò ñîçíàíèå, ïåðåä ýòèì èçðåäêà ïðè ýòîì áûâàþò íåäîëãèå ñóäîðîãè, óãðîæàþò áîëüíîìó â òå÷åíèå âñåé áîëåçíè; êðîìå òîãî, ñóùåñòâóåò îòäàëåííàÿ, íî íåîòâðàòèìàÿ îïàñíîñòü, êîòîðàÿ â êîíå÷íîì èòîãå ñîêðàùàåò æèçíü áîëüíîãî, äèàáåòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ, èõ ñòåíêè ñòàíîâÿòñÿ õðóïêèìè, è âîçíèêàþò ÷àñòûå êðîâîòå÷åíèÿ. Ïðè íåäîñòàòî÷íî òùàòåëüíî ïðîâîäèìîì ëå÷åíèè çàìåäëÿþòñÿ ïðîöåññû ðîñòà è ðàçâèòèÿ ðåáåíêà. Íåðåäêî íàáëþäàåòñÿ óâåëè÷åíèå ïå÷åíè, êîòîðîå âûçûâàåòñÿ íàêîïëåíèåì ãëèêîãåíà è æèðîâ.  òàêèõ ñëó÷àÿõ ëå÷åíèå ïîäîáíûõ áîëüíûõ çàòðóäíèòåëüíî. Ïðè äèàáåòå ÷àñòû ðàçëè÷íûå ïîâåäåí÷åñêèå è ïñèõè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà (àãðåññèÿ èëè àïàòèÿ).
Ëå÷åíèå äèàáåòà. Íà÷àëüíûå ýòàïû ëå÷åíèÿ áîëüíîãî äèàáåòîì äîëæíû ïðîèçâîäèòüñÿ â óñëîâèÿ áîëüíèöû, à çàòåì îíî îñóùåñòâëÿåòñÿ ïîä êîíòðîëåì ïîëèêëèíèêè íà äîìó. Öåëü ëå÷åíèÿ âûâåäåíèå àöåòîíà è ñàõàðà èç ìî÷è, ñ ïîäáîðîì íàèìåíüøèõ äîç èíñóëèíà, ïðè÷åì òàêèì îáðàçîì, ÷òîáû äèåòà ðåáåíêà îáåñïå÷èâàëà óñëîâèÿ äëÿ íîðìàëüíîãî ðàçâèòèÿ. Ïðåæäå âñåãî ïîäñ÷èòûâàåòñÿ íåîáõîäèìàÿ ïîòðåáíîñòü â ýíåðãèè (êàëîðèÿõ) è áåëêàõ äëÿ ñîîòâåòñòâóþùåãî âîçðàñòà.
Çàìåñòèòåëüíóþ òåðàïèþ èíñóëèíîì íàçíà÷àþò â òîì ñëó÷àå, åñëè ñóòî÷íîå âûâåäåíèå èç îðãàíèçìà ãëþêîçû ïðåâûøàåò 5 % îò ñîäåðæàíèÿ â ïèùå âñåõ óãëåâîäîâ è 50 % áåëêîâ. Óñëîâèåì äëÿ ââåäåíèÿ èíñóëèíà ñëóæàò ñîäåðæàíèå ñàõàðà â êðîâè, ïðåâûøàþùåå 8 ììîëü/ë, íàëè÷èå íàðóøåíèé â ðàçâèòèè îðãàíîâ èëè òêàíåé, ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ. Ïðè îïðåäåëåíèè äîçû èíñóëèíà ñëåäóåò èìåòü â âèäó, ÷òî êàæäàÿ åäèíèöà èíñóëèíà ñïîñîáñòâóåò óñâîåíèþ 5 ã ñàõàðà. Èíñóëèí ââîäÿò çà 1530 ìèí äî ïðèåìà ïèùè, ñðîê åãî äåéñòâèÿ 68 ÷. Ìî÷ó ñîáèðàþò 3 ðàçà â äåíü, óðîâåíü ñàõàðà â êðîâè ïî âîçìîæíîñòè òàêæå èññëåäóþò 3 ðàçà â äåíü. Ïîòðåáíîñòü â èíñóëèíå çàâèñèò îò ðåçóëüòàòîâ èññëåäîâàíèé ìî÷è è êðîâè. Âíà÷àëå ìîæåò áûòü äîñòàòî÷íî îäíîêðàòíîé (óòðåííåé) äîçû, îäíàêî ÷àñòî ïðèõîäèòñÿ äàâàòü èíñóëèí óòðîì, äíåì è âå÷åðîì. Åñëè ñîñòîÿíèå ñòàáèëèçèðîâàëîñü, âñå äíåâíîå êîëè÷åñòâî èíñóëèíà äàåòñÿ îäíîêðàòíî. Ñîîòâåòñòâóþùóþ ñìåñü áûñòðî è ìåäëåííî äåéñòâóþùåãî èíñóëèíà (öèíê-ïðîòàìèí-èíñóëèí) äàþò óòðîì. Ìàêñèìóì äåéñòâèÿ öèíê-ïðîòàìèí-èíñóëèíà íàáëþäàåòñÿ ÷åðåç 1420 ÷ ïîñëå èíúåêöèè, åãî ýôôåêò ñîõðàíÿåòñÿ 24 ÷; â ñâÿçè ñ ýòèì â òå÷åíèå äíÿ íåîáõîäèìî íåñêîëüêî ðàç îïðåäåëèòü óðîâåíü ñàõàðà, ÷òîáû èçáåæàòü ñíèæåíèÿ óðîâíÿ ñàõàðà â êðîâè. Ïðè äèàáåòè÷åñêîé êîìå íåîáõîäèìî íåìåäëåííî íà÷àòü ââåäåíèå èíñóëèíà è óñòàíîâèòü äëèòåëüíîå âíóòðèâåííîå âëèâàíèå èçîòîíè÷åñêîãî ðàñòâîðà ïîâàðåííîé ñîëè, 5 %-íîãî ðàñòâîðà ãëþêîçû è áèêàðáîíàòà íàòðèÿ. Ïðè ïîäòâåðæäåíèè äèàãíîçà äèàáåòè÷åñêîé êîìû íåìåäëåííî ïîäêîæíî ââîäÿò 1530 ÅÄ èíñóëèíà (â çàâèñèìîñòè îò âîçðàñòà), 1/3 äîçû ìîæíî ââåñòè âíóòðèâåííî, çàòåì 1015 ÅÄ ââîäÿò ÷åðåç 12 ÷ â òå÷åíèå 6 ÷. Ïîñëå ïåðâîé äîçû èíñóëèíà äàåòñÿ ñìåñü 1: 1 èçîòîíè÷åñêîãî ðàñòâîðà ïîâàðåííîé ñîëè ñ 5 %-íûì ðàñòâîðîì ãëþêîçû; ïî ìåðå óëó÷øåíèÿ êðîâîîáðàùåíèÿ, îáùåãî ñîñòîÿíèÿ ïðèìåðíî ÷åðåç 68 ÷ ïîñëå íà÷àëà ëå÷åíèÿ äîáàâëÿþò êàëèé. Íà âòîðîé äåíü äàþò ñëàäêèå ôðóêòîâûå ñîêè âíóòðü, ïîçäíåå ïå÷åíüå è îáåçæèðåííîå ìîëîêî.