Уровень натрия при не сахарном диабете
Ключевые признаки:
• низкий уровень АДГ (или реже нечувствительность почек к АДГ)
• выделение большого кол-ва разведенной мочи с нормальной или повышенной осмоляльностью натрия
• часто сопровождается повышенной жаждой, особенно очень холодной воды
• угроза тяжелой дегидратации, если не проводится тщательное лечение
Несахарный диабет возникает из-за недостаточности АДГ и приводит к избыточному выведению почками воды и электролитов. Он может быть вызван двумя различными причинами:
• «центральный или нейрогенный» несахарный диабет: субнормальные дозы АДГ вызывают дисфункцию гипоталамо-гипофизарной системы (ГГС). С этим вариантом нейрохирурги сталкиваются наиболее часто
• «нефрогенный» несахарный диабет: связан с относительной устойчивостью почек к нормальному или ↑ уровню АДГ. Наблюдается при использовании некоторых лекарств
Этиология несахарного диабета:
1. (нейрогенный) несахарный диабет
A. семейная форма (аутосомно-доминантная)
B. идиопатический
C. посттравматический (включая послеоперационный)
D. опухоли: краниофарингиома, метастазы, лимфома и т.д.
E. гранулома: нейросаркоидоз, гистиоцитоз
F. инфекции: менингит, энцефалит
G. аутоиммунный
H. сосудистый: аневризма, синдром Шехана (редко вызывает (-ют) несахарный диабет)
2. нефрогенный несахарный диабет
A. семейная форма (рецессивная, связанная с Х хромосомой)
B. гипокалемия
C. гиперкальцемия
D. синдром Сьогрена
E. лекарства: литий, демеклоциклин, колхицин и т.д.
F. хронические заболевания почек: пиелонефрит, амилоидоз, серповидноклеточная анемия, поликистоз почек, саркоидоз
Центральный несахарный диабет
Клинические признаки несахарного диабета появляются при утрате 85% секреторной активности АДГ. Характерны большое кол-во мочи (полиурия) с низкой осмолярностью и жажда (полидипсия) (у пациентов в сознании), особенно потребность в холодной воде.
Дифференциальный диагноз (ДД) несахарного диабета:
1. (нейрогенный) несахарный диабет
2. нефрогенный несахарный диабет
3. психогенный
A. идиопатический: от переустановления осмостата
B. психогенная полидипсия
4. осмотический диурез: напр., после маннитола или при сбросе глюкозы почками
5. использование диуретиков: фуросемид, гидрохлортиазид и др.
Центральный несахарный диабет может встречаться в следующих ситуациях:
1. после транссфеноидальных операций или удаления краниофарингиомы: чаще носит временный характер, поэтому избегайте назначения длительно действующих препаратов до тех пор, пока не установлена потребность в них. Повреждение заднего гипофиза и стебля обычно вызывает один из трех вариантов несахарного диабета:
A. временный несахарный диабет: ↑ выделение мочи и полидипсия, которые нормализуются через ≈12-36 ч после операции
B. «продолженный» несахарный диабет: ↑ выделение мочи сохраняется длительное время (в течение мес) или даже становится постоянным: только ⅓ из этих пациентов не вернется к почти нормальному уровню в течение года после операции
C. «трехфазная реакция»: встречается реже
• 1-ая фаза: повреждение гипофиза ↓ уровень АДГ на 4-5 д → несахарный диабет (полиурия/ полидипсия)
• 2-ая фаза: смерть клеток вызывает высвобождение АДГ в течение следующих 4-5 д → временная нормализация или даже задержка жидкости по типу синдрома избыточного АДГ (NB: в этом периоде существует опасность неумышленного продолжения терапии вазопрессином после начальной фазы, что может вызвать значительную гемодилюцию)
• 3-я фаза: ↓ или отсутствие секреции АДГ → или временный (как в пункте «А» выше) или «продолженный» (как в пункте «В» выше) несахарный диабет
2. после смерти мозга: прекращение продукции АДГ гипоталамусом
3. при некоторых опухолях (напр., краниофарингиома, часто после операции): редко, т.к. повреждение гипофиза и нижнего стебля не предотвращает выработку и выделение АДГ гипоталамическими ядрами
4. при других объемных образованиях, оказывающих давление на гипоталамус, напр., аневризмы передней соединительной артерии (ПСА)
5. после черепно-мозговой травмы (ЧМТ), особенно при переломах основания черепа (ПОЧ)
6. при энцефалите или менингите
7. вызванный лекарствами:
A. этанол и фенитоин могут подавлять выделение АДГ
B. экзогенные стероиды могут «выявить» несахарный диабет, потому что они могут скорректировать надпочечниковую недостаточность (см. Диагностика ниже), и они подавляют выделение АДГ
8. грануломатоз Вегенера: васкулит
9. воспаление: лимфоцитарный гипофизит или лимфоцитарный инфундибулонейрогипофизит (это два отдельных заболевания)
Диагностика
Диагноз несахарного диабета может быть поставлен на основании следующих показателей, особенно в соответствующей клинической ситуации:
1. осмолярность мочи 50-150 мосм/л или удельный вес 1,001-1,005 (в большинстве случаев он <1,003). NB: использование больших доз маннитола, как это бывает при ЧМТ, может влиять на оба этих показателя из-за образования более концентрированной мочи
2. выделение мочи >250 см3/ч (дети: >3 см3/ч)
3. нормальное или выше нормы [Na] в плазме
4. нормальная функция надпочечников: несахарный диабет не может возникнуть при надпочечниковой недостаточности, потому что для образования почками свободной воды требуется min минералокортикоидной активности, поэтому стероиды могут «выявить» скрытый несахарный диабет за счет коррекции надпочечниковой недостаточности
В неясных случаях сопоставьте осмоляльность мочи и плазмы с графиком (рис. 1-1):
1. если осмоляльность мочи низкая, у пациента полидипсия
2. если точка попадает в «нормальные» пределы, то для определения способности пациента концентрировать мочу при дегидратации требуется проведение теста с ограничением жидкости под контролем (предупреждение: см. ниже)
3. если осмоляльность плазмы высокая, имеет место несахарный диабет и никаких других тестов не требуется (кроме дифференцировки центрального и нефрогенного несахарного диабета, если в этом есть необходимость)
• для дифференцировки центрального и нефрогенного несахарного диабета введите 5 единиц (ед) водного р-ра Pitressin® подкожно (п/к): при центральном несахарном диабете осмоляльность мочи должна ↑ в два раза х 1-2 ч
4. может быть целесообразным сравнить осмоляльности с графиком несколько раз, т.к. некоторые данные могут колебаться вокруг пограничной зоны
Рис. 1-1. График осмоляльности плазмы и мочи у здоровых людей
Тест с ограничением жидкости
Если диагноз все-таки остается неясным, то для подтверждения несахарного диабета проводят тест с ограничением жидкости (ВНИМАНИЕ: его следует проводить под очень строгим контролем, т.к. может развиться быстрая и потенциально фатальная дегидратация). Пациенту ничего не дают РО и прекращают в/в вливания; осмолярность мочи проверяют каждый час.
1. тест проводят до тех пор, пока не будут отмечены:
A. нормальная реакция (см. ниже)
B. продолжительность теста составит 6-8 ч
C. достижение плато осмолярности мочи (т.е. изменения <30 мосм х 3 последовательных часов)
D. потеря пациентом 3% веса тела
E. проведение теста редко требуется, если осмоляльность плазмы > 298 мосм/л
2. нормальная реакция: выделение мочи ↓, и осмоляльность мочи достигает 600-850 мосм/л
3. если нормальная реакция не возникает:
A. вводят экзогенный АДГ (5 ед водного р-ра Pitressin® п/к), который должен ↑ осмоляльность плазмы > 300 мосм/л
B. проверяют осмолярность мочи через 30 и 60 мин после п/к введения Pitressin®
C. по табл. 1-12 сравнивают наибольшую осмолярность мочи после Pitressin® с осмолярностью до введения Pitressin®
Табл. 1-12. Значимость изменений осмолярности при пробе с ограничением жидкости
Лечение несахарного диабета
Дозы и длительность применения вазопрессина см. табл. 1-13 и 1-14.
* Stimate® по химическому составу точно соответствует DDAVP, но используется для лечения болезни фон Виллебранда
† форма для назальной инсуффляции содержит 2,5 мл, измеренная форма содержит 5 мл
Табл. 1-14. Среднее время выделения гипертонической мочи (относительно плазмы)†
† антидиуретическое действие этих препаратов начинается через 30-45 мин после введения (кроме порошка из заднего гипофиза в масле, действие которого начинается через 2-4 ч)
‡ время может отличаться у разных пациентов, но у каждого пациента оно стабильное
§ примечание: 1 μг десмопрессина 2 р/д дает такой же эффект, как и 4 μг 1 р/д, но стоимость будет очевидно меньше
Для пациента, находящегося в сознании
Если несахарный диабет умеренный и естественные механизмы жажды не нарушены, рекомендуйте пациенту пить, только когда он испытывает жажду. Больному обычно удается справиться с потерями и избежать гипергидратации. При тяжелой форме пациенты не могут сами осуществить адекватное потребление жидкости (и постоянные посещения туалета). В этом случае назначают:
1. десмопрессин (DDAVP®) интраназально: назальная инсуффляция 2,5 μг (0,025 мл) 2 р/д, при необходимости можно титровать до 20 μг 2 р/д
ИЛИ
2. препараты, усиливающие выработку АДГ (действуют в основном при хронической частичной недостаточности АДГ; при отсутствии АДГ не будут действовать)
A. клофибрат (Atromid®) 500 мг РО 4 р/д
B. хлорпропамид: ↑ чувствительность почек к АДГ
C. гидрохлортизид: тиазидовые диуретики могут ↓ кол-во Na+, что ведет к ↑ реабсорбцию в дистальных канальцах и ↓ кол-ва воды, попадающей в дистальные канальцы, где действует АДГ. L: напр., Dyazide® 1 таб РО 1 р/д (при необходимости можно ↑ до 2 таб/д)
Для пациента, находящегося в сознании с нарушенным механизмом жажды
Если у пациента, находящегося в сознании, нарушается механизм жажды, то могут развиться дегидратация или перегрузка жидкостью. В этих случаях:
1. необходимо ежедневно следить за кол-вом выделяемой мочи и весом, соблюдать баланс между приемом и выделением жидкости, используя антидиуретические препараты, но сохраняя приемлемое кол-во выделяемой мочи
2. систематически контролировать анализы (примерно 1 р/нед), включая Na и мочевину плазмы
Для тяжелых больных, находящихся в коме/сопоре, и для больных со смертью мозга
1. контролируйте водный баланс каждый час, удельный вес мочи каждые 4 ч и выделение мочи >250 мл/ч
2. анализы: электролиты плазмы и осмолярность каждые 6 ч
3. в/в введение жидкости:
БАЗОВЫЙ Р-Р В/В: 5% р-р глюкозы на ½ ФР+ 20 мэкв KCl/л со скоростью 75-100 мл/ч
ПЛЮС: возмещайте каждый мл кол-ва мочи, выделенной сверх базовой скорости введения, таким же кол-вом мл разведенного пополам ФР
NB: если во время операции пациент получил значительное кол-во жидкости, то в п/о периоде у него может быть адекватный диурез; в этом случае используйте наполовину разведенный ФР для возмещения только ≈2/3 объема выделенной мочи, который превышает базовую скорость в/в введения
4. если пациент не справляется с потерей жидкости, несмотря на в/в (или н/г) возмещение (обычно при скорости выделения мочи > 300 мл/ч), то назначают:
• 5 ед аргинина вазопрессина (водный Pitressin®) в/в единоразово или в/м или п/к (избегайте масленой суспензии таната в связи с непостоянной абсорбцией и вариабельной длительностью действия)
ИЛИ
• вазопрессин в/в капельно: начните с 0,2 ед/мин и титруйте (максимально: 0,9 ед/мин)
ИЛИ
• инъекция десмопрессина п/к или в/в, титрованная к кол-ву выделяемой мочи, обычная доза для взрослых: 0,5-1 мл (2-4 μг) в день, разбив на 2 отдельные дозы
Гринберг. Нейрохирургия
Опубликовал Константин Моканов
Несахарный диабет («мочеизнурение») – заболевание, развивающееся при недостаточности выделения антидиуретического гормона (АДГ) или снижении чувствительности почечной ткани к его действию. В результате происходит значительное увеличение количества жидкости, выделяемой с мочей, возникает неутолимое чувство жажды. Если потери жидкости компенсируются не полностью, то развивается дегидратация организма – обезвоживание, отличительной особенностью которого является сопутствующая полиурия. Диагностика несахарного диабета основывается на клинической картине и определении уровня АДГ в крови. Для выяснения причины развития несахарного диабета проводится всестороннее обследование пациента.
Общие сведения
Несахарный диабет («мочеизнурение») – заболевание, развивающееся при недостаточности выделения антидиуретического гормона (АДГ) или снижении чувствительности почечной ткани к его действию. Нарушение секреции АДГ гипоталамусом (абсолютный дефицит) или его физиологической роли при достаточном образовании (относительный дефицит) вызывает снижение процессов реабсорбции (обратного всасывания) жидкости в почечных канальцах и выведение ее с мочой низкой относительной плотности. При несахарном диабете в связи с выделением большого объема мочи развивается неутолимая жажда и общая дегидратация организма.
Несахарный диабет является редкой эндокринопатией, развивается независимо от пола и возрастной группы пациентов, чаще у лиц 20-40 лет. В каждом 5-м случае несахарный диабет развивается как осложнение нейрохирургического вмешательства.
Несахарный диабет
Классификация
Современная эндокринология классифицирует несахарный диабет в зависимости от уровня, на котором происходят нарушения. Выделяют центральную (нейрогенную, гипоталамо-гипофизарную) и почечную (нефрогенную) формы несахарного диабета. При центральной форме нарушения развиваются на уровне секреции антидиуретического гормона гипоталамусом или на уровне его выделения в кровь. При почечной форме отмечается нарушение восприятия АДГ со стороны клеток дистальных канальцев нефронов.
Центральный несахарный диабет подразделяется на идиопатический (наследственное заболевание, характеризующееся снижением синтеза АДГ) и симптоматический (возникает на фоне других патологий). Симптоматический несахарный диабет может развиваться в течение жизни (приобретенный) после черепно-мозговых травм, опухолей и инфильтративных процессов головного мозга, менингоэнцефалита или диагностироваться с рождения (врожденный) при мутации гена АДГ.
Почечная форма несахарного диабета встречается сравнительно редко при анатомической неполноценности нефрона или нарушении рецепторной чувствительности к антидиуретическому гормону. Эти нарушения могут носить врожденный характер или развиваться в результате лекарственных или метаболических повреждений нефронов.
Причины несахарного диабета
Чаще выявляется центральная форма несахарного диабета, связанная с гипоталамо-гипофизарной деструкцией в результате первичных или метастатических опухолей, нейрохирургических вмешательств, сосудистых, туберкулезных, малярийных, сифилитических поражений и пр. При идиопатическом несахарном диабете отсутствует органическое поражение гипоталамо-гипофизарной системы, а причиной выступает спонтанное появление антител к гормонопродуцирующим клеткам.
Почечная форма несахарного диабета может быть обусловлена врожденными или приобретенными заболеваниями почек (почечной недостаточностью, амилоидозом, гиперкальциемией) или отравлением препаратами лития. Врожденные формы несахарного диабета чаще всего развиваются при аутосомно-рецессивном наследовании синдрома Вольфрама, который по своим проявлениям может быть полным (с наличием несахарного и сахарного диабета, атрофии зрительных нервов, глухоты) или частичным (сочетающим сахарный и несахарный диабет).
Симптомы несахарного диабета
Типичными проявлениями несахарного диабета являются полиурия и полидипсия. Полиурия проявляется увеличением объема выделяемой суточной мочи (чаще до 4-10 л, иногда до 20-30 л). Моча бесцветная, с малым количеством солей и других элементов и низким удельным весом (1000-1003) во всех порциях. Чувство неутолимой жажды при несахарном диабете приводит к полидипсии – потреблению большого количества жидкости, иногда равного теряемому с мочой. Выраженность несахарного диабета определяется степенью дефицита антидиуретического гормона.
Идиопатический несахарный диабет обычно развивается остро, внезапно, реже – нарастая постепенно. Беременность может спровоцировать манифестацию заболевания. Частые позывы на мочеиспускание (поллакиурия) приводят к нарушению сна, неврозам, повышенной утомляемости, эмоциональной неуравновешенности. У детей ранним проявлением несахарного диабета служит энурез, позже присоединяются задержка роста и полового созревания.
Поздними проявлениями несахарного диабета служат расширение почечных лоханок, мочеточников, мочевого пузыря. В результате водной перегрузки происходит перерастяжение и опущение желудка, развивается дискинезия желчевыводящих путей, хроническое раздражение кишечника.
Кожа у пациентов с несахарным диабетом сухая, секреция пота, слюны и аппетит понижены. Позднее присоединяются обезвоживание, похудение, рвота, головная боль, снижение АД. При несахарном диабете, обусловленном поражением отделов головного мозга, развиваются неврологические нарушения и симптомы гипофизарной недостаточности (пангипопитуитаризма). У мужчин развивается ослабление потенции, у женщин – нарушения менструальной функции.
Осложнения
Несахарный диабет опасен развитием дегидратации организма, в тех случаях, когда потеря жидкости с мочой адекватно не восполняется. Обезвоживание проявляется резкой общей слабостью, тахикардией, рвотой, психическими нарушениями, сгущением крови, гипотензией вплоть до коллапса, неврологическими нарушениями. Даже при сильном обезвоживании сохраняется полиурия.
Диагностика несахарного диабета
Типичные случаи позволяют заподозрить несахарный диабет по неутолимой жажде и выделению более 3 л мочи за сутки. Для оценки суточного количества мочи проводится проба Зимницкого. При исследовании мочи определяют ее низкую относительную плотность (<1005), гипонатрийурию (гипоосмолярность мочи – 100—200 мосм/кг). В крови выявляются гиперосмолярность (гипернатрийемия) плазмы (> 290 мосм/кг), гиперкальциемия и гипокалиемия. Сахарный диабет исключается определением глюкозы крови натощак. При центральной форме несахарного диабета в крови определяется низкое содержание АДГ.
Показательны результаты теста с сухоядением: воздержанием от приема жидкости в течение 10-12 часов. При несахарном диабете происходит потеря веса более 5%, при сохранении низкого удельного веса и гипоосмолярности мочи. Причины несахарного диабета выясняются при проведении рентгенологического, психоневрологического, офтальмологического исследований. Объемные образования головного мозга исключаются проведением МРТ головного мозга. Для диагностики почечной формы несахарного диабета проводят УЗИ и КТ почек. Необходима консультация нефролога. Иногда для дифференциации почечной патологии требуется биопсия почек.
Лечение несахарного диабета
Лечение симптоматического несахарного диабета начинают с устранения причины (например, опухоли). При всех формах несахарного диабета назначают заместительную терапию синтетическим аналогом АДГ – десмопрессином. Препарат применяется внутрь или интраназально (путем закапывания в нос). Назначают также пролонгированный препарат из масляного раствора питуитрина. При центральной форме несахарного диабета назначают хлорпропамид, карбамазепин, стимулирующие секрецию антидиуретического гормона.
Проводится коррекция водно-солевого баланса путем инфузионного введения солевых растворов в больших объемах. Значительно уменьшают диурез при несахарном диабете сульфаниламидные диуретики (гипохлоротиазид). Питание при несахарном диабете строится на ограничении белка (для уменьшения нагрузки на почки) и достаточном потреблении углеводов и жиров, частом приеме пищи, увеличении количества овощных и фруктовых блюд. Из напитков утолять жажду рекомендуется соками, морсами, компотами.
Прогноз
Несахарный диабет, развивающийся в послеоперационный период или при беременности, чаще носит транзиторный (преходящий) характер, идиопатический – напротив, стойкий. При соответствующем лечении опасности для жизни нет, хотя выздоровление фиксируется редко.
Выздоровление пациентов наблюдается в случаях успешного удаления опухолей, специфического лечения несахарного диабета туберкулезного, малярийного, сифилитического генеза. При правильном назначении заместительной гормонотерапии нередко сохраняется трудоспособность. Наименее благоприятно течение нефрогенной формы несахарного диабета у детей.