Ведение беременных с сахарным диабетом в женской консультации
Ведение беременных с сахарным диабетом в женской консультации
Значительную роль в системе охраны здоровья больных сахарным диабетом матерей и их детей играют женские консультации и детские поликлиники. Их задачами являются организация диспансерного наблюдения за больными сахарным диабетом женщинами детородного возраста и их лечение, тщательное ведение беременности у этих больных, своевременное выявление у беременных скрыто протекающих и явных форм сахарного диабета.
Выявление беременных со скрыто протекающими и клинически выраженными формами сахарного диабета проводят поэтапно.
На первом этапе основная задача – выявление беременных с повышенной степенью риска развития сахарного диабета. Вероятность возникновения заболевания определяют на основании ряда признаков, которые для удобства разделены следующим образом (Э. С. Антонова):
1) сведения, полученные при изучении анамнеза беременной: указания на отягощенный в отношении сахарного диабета или других обменных и гормональных нарушений семейный анамнез или наличие этих нарушений у самой беременной, отягощенное течение предыдущих беременностей (роды плодом с массой 4500 г или повторное рождение детей с массой 4000 г и более, уродства плода, гибель плодов неясного генеза или наличие у них гиалиновых мембран), повышенная склонность к таким осложнениям беременности, как многоводие, поздние токсикозы, бактериурия, невынашивание, появление во время предыдущих беременностей жалоб на слабость, жажду, зуд, полиурию и т. д.;
2) наличие тех же осложнений, но выявленных во время данной беременности;
3) результаты лабораторных исследований, в первую очередь выявление глюкозурии, особенно если она наблюдалась ранее, возникла с ранних сроков беременности и имеет прогрессирующий характер.
При наличии одного или нескольких перечисленных выше симптомов беременную следует отнести в группу повышенного риска в отношении сахарного диабета, при этом требуется дальнейшее ее обследование.
На втором этапе определяют уровень сахара в крови и моче. При повторном выявлении в крови повышенного содержания глюкозы (свыше 5,5 ммоль/л натощак) и глюкозурии следует ставить диагноз сахарного диабета.
При выявлении у беременной нормогликемии и глюкозурии, а также при наличии отягощенного анамнеза и отсутствии явлений глюкозурии показано определение толерантности к углеводам (третий этап обследования). С этой целью обычно применяют тест толерантности к глюкозе (ТТГ), который заключается в следующем. На фоне соблюдения беременной в течение 3 дней обычной диеты и привычного режима определяют содержание сахара в крови утром натощак, а затем через 30, 60, 90, 120 и 180 мин после нагрузки 50 – 100 г глюкозы (в зависимости от массы тела беременной), растворенных в 250 мл воды. В день проведения ТТГ рекомендуется также исследование суточной мочи на сахар. В качестве скрининг-теста можно проводить ТТГ с тремя определениями уровня гликемии: натощак, через 1 и 2 ч после приема пищи. Толерантность к глюкозе считается нарушенной в тех случаях, когда натощак уровень глюкозы в плазме крови меньше 7,8 ммоль/л, а через 2 ч после нагрузки 75 г глюкозы не ниже 7,8 – 11,1 ммоль/л. Если уровень сахара в крови превышает физиологический только в одной точке кривой, то такая кривая считается сомнительной. Необходимо помнить, что устанавливать или отвергать диагноз сахарного диабета на основании однократного исследования уровня гликемии или проведения ТТГ нельзя из-за возможности случайных ошибок. Необходимо располагать одинаковыми результатами минимум двух исследований.
Организация диспансерного учета женщин детородного возраста, больных сахарным диабетом, и наблюдения за ними преследуют следующие цели. Необходимо заблаговременно, еще до наступления беременности, выявить женщин, больных сахарным диабетом, которым по состоянию здоровья или в связи с неблагоприятным для потомства прогнозом рождение детей противопоказано. Этих женщин надо убедить в необходимости тщательно предохраняться от беременности и в первую очередь рекомендовать им пользоваться соответствующими контрацептивами (гормональную контрацепцию этим больным применять нельзя).
Противопоказания к сохранению беременности при сахарном диабете следующие:
1) наличие прогрессирующих сосудистых осложнений диабета (прогрессирующая ретинопатия, интеркапиллярный гломеруло- склероз с почечной недостаточностью и гипертензией);
2) наличие инсулинорезистентных и лабильных форм сахарного диабета;
3) наличие диабета у обоих супругов;
4) сочетание сахарного диабета и резус-сенсибилизации матери, которое значительно ухудшает прогноз для плода;
5) сочетание сахарного диабета и активного туберкулеза легких, при котором беременность нередко приводит к тяжелому обострению процесса;
6) наличие в анамнезе у больных с компенсированным во время беременности диабетом повторных случаев гибели плодов или рождения детей с пороками развития.
Второй важной задачей работы женской консультации с больными сахарным диабетом детородного возраста является заблаговременная санация стремящихся к материнству больных, которым сохранение беременности в данное время не противопоказано. В этой работе должны участвовать врачи многих специальностей (эндокринологи, офтальмологи, невропатологи, нефрологи, а в ряде случаев желательна и медико-генетическая консультация). Ведение беременности у больных сахарным диабетом осуществляют в условиях амбулаторного и стационарного наблюдения.
При первой явке в женскую консультацию после установления беременности и возможно более точного определения ее срока следует предупредить больную об осложненном течении беременности и родов при этом заболевании, нередко сомнительном прогнозе для плода и предложить прервать беременность. При настойчивом желании женщины сохранить беременность ее необходимо направить в стационар.
Амбулаторное наблюдение за беременными в первую половину беременности следует проводить не реже 2 раз в месяц, во вторую – еженедельно. На амбулаторных приемах беременную осматривают совместно акушер и эндокринолог, которые на основании данных обследования и результатов лабораторных исследований корригируют дозировку инсулина, дают больной необходимые рекомендации, а при осложненном течении беременности или сахарного диабета направляют ее в стационар для проведения необходимого лечения. Следует иметь в виду, что в связи с повышенной склонностью беременных, больных сахарным диабетом, к развитию тяжелых форм позднего токсикоза и других осложнений беременности необходимо строго следить за динамикой массы их тела и артериального давления, производить анализы мочи и крови, а также наблюдать, чтобы беременная соблюдала предписанный ей режим.
Кроме того, со II триместра беременности повышенное внимание врача должно быть направлено на своевременное выявление и лечение самых начальных проявлений угрожающего прерывания беременности. В связи с крайне неблагоприятным исходом беременности при диабете для плода вопрос о самопроизвольных преждевременных родах при этом заболевании в настоящее время должен рассматриваться как один из наиболее важных в акушерской диабетологии, тем более что у многих больных сахарным диабетом беременных преждевременное прерывание беременности начинается с дородового излития околоплодных вод.
Для практических целей при работе в условиях женской консультации или поликлиническом наблюдении за беременными, больными сахарным диабетом, при собирании дополнительного диабетического анамнеза рекомендуем использовать следующие вопросы.
Схема сбора дополнительного диабетического,анамнеза
1. Есть ли в семье беременной больные сахарным диабетом, наблюдается ли семейное предрасположение к ожирению, фурункулезу?
2. Отмечались ли у беременной ожирение, фурункулез до настоящей беременности?
3. Каковы течение и исходы предыдущих беременностей (течение беременностей, родов, масса тела и рост новорожденных, состояние их при рождении, дальнейшее развитие детей)?
4. С какими моментами (инфекция, физическое или психическое перенапряжение) беременная связывает возникновение сахарного диабета?
5. Какие жалобы отмечались к моменту развития заболевания (жажда, общая слабость, уменьшение массы тела, чувство голода или отсутствие аппетита, кожный зуд, фурункулез)?
6. Каково было содержание сахара в крови и моче при выявлении сахарного диабета?
7. Какая доза инсулина была назначена при выявлении заболевания?
8. Каковы показатели сахара в крови и моче? Какова была дозировка инсулина с момента выявления сахарного диабета до настоящей беременности?
9. Отмечалась ли склонность к ацидозу или гипогликемическим состояниям?
10. Соблюдала ли женщина с момента выявления заболевания диету?
11. Где наблюдалась больная по поводу сахарного диабета?
12. Госпитализировалась ли в эндокринологические отделения по поводу сахарного диабета и чем обусловлена госпитализация?
13. Отмечались ли осложнения сахарного диабета (диабетическая ретинопатия, диабетический полиневрит, жировая дистрофия печени)?
14. Каким было течение диабета во время предыдущих беременностей?
15. Каким были уровень сахара в крови и моче, а также доза инсулина перед настоящей беременностью?
16. Каковы содержание сахара в крови и моче, а также доза инсулина в первые недели беременности?
Общие рекомендации.Прежде всего необходимо совместное ведение беременной акушером-гинекологом и эндокринологом, обучение ее самостоятельному контролю уровня глюкозы в крови и подбору дозы инсулина. Женщина должна соблюдать режим физической активности и избегать физических и эмоциональных перегрузок. Умеренная ежедневная нагрузка способствует снижению уровня глюкозы плазмы и потребности в инсулине, в то время как резкие изменения физической активности могут привести к декомпенсации сахарного диабета.
В первой половине беременности больная должна посещать врача женской консультации и эндокринолога 1 раз в 2 недели, во второй половине—еженедельно. УЗИ проводят в сроки 15— 20 нед (для исключения грубых пороков развития), 20—23 нед (для исключения пороков сердца), 28— 32 нед (для раннего выявления макросомии, ЗВУР плода, оценки объема околоплодных вод) и перед родами — для исключения макросомии плода и решения вопроса о тактике ведения родов.
На сроке 15—20 нед определяют уровень АФП в сыворотке. Периодически определяют уровень гликозилированного гемоглобина, а в IIIтриместре беременности повторно проводят офтальмоскопию для решения вопроса о возможности физиологического ведения родов.
При сахарном диабете необходимо придерживаться специально разработанной диеты. Калорийность суточного рациона определяют из расчета 30—35 ккал/кг идеальной массы тела. В среднем она составляет 1800—2400 ккал; 40—45% калорийности рациона должно приходиться на углеводы, 20—30% —на белки и 30% — на жиры. Необходимо исключить легкоусвояемые углеводы. Пищу принимают 5—6 раз в день с интервалами 2—3 ч (завтрак, обед, ужин и 2—3 дополнительных приема пищи между ними). При этом больные с сахарным диабетом II типа должны строго придерживаться низкокалорийной диеты и стараться, чтобы прибавка массы тела не превышала 10 кг, а при наличии ожирения — 7 кг.
Гестационный сахарный диабет.Единственным надежным методом диагностики гестационного сахарного диабета является часовой пероральный глюкозотолерантный тест с 50 г глюкозы, который необходимо проводить всем женщинам в 24—28 нед беременности. При наличии факторов риска по развитию диабета тест проводят при первом посещении врача, а далее повторяют в 24—28 нед.
Часовой пероральный глюкозотолерантный тест заключается в определении уровня глюкозы плазмы через 1 ч после приема 50 г глюкозы внутрь. Тест можно проводить натощак. При уровне глюкозы плазмы ниже 7,8 ммоль/л обследование и лечение не требуются. При уровне глюкозы от 7,8 до 10,6 ммоль/л показано проведение трехчасового теста со 100 г глюкозы. При уровне глюкозы плазмы выше 10,6 ммоль/л устанавливают предварительный диагноз диабета беременных.
При отклонении от нормы результатов одночасового теста с 50 г глюкозы проводят трехчасовой тест со 100 г глюкозы. Отклонение от нормы двух или трех показателей трехчасового теста свидетельствует о диабете беременных (табл. 17.4). При сахарном диабете II типа уровень глюкозы натощак обычно в норме, а при сахарном диабете I типа — повышен.
Таблица 17.4. Результаты трехчасового перорального глюкозотолерантного теста при диабете беременных (моль/л)
| Материал для исследования | Натощак | Через 1 ч после приема глюкозы | Через 2 ч после приема глюкозы | Через 3 ч после приема глюкозы |
| Плазма | 5,8 | 10,6 | 9,2 | 8,1 |
| Цельная кровь | 5,0 | 9,2 | 8,1 | 6,9 |
Если результаты трехчасового теста в норме, повторное исследование показано на сроке 32— 34 нед при наличии одного из следующих факторов риска:
• диабет беременных в анамнезе;
• ожирение беременной;
• возраст беременной старше 35 лет;
• прием лекарственных средств, вызывающих гипергликемию;
• многоводие или макросомия плода.
При наличии факторов риска диабета беременных и отрицательном результате теста на сроке беременности менее 30 нед его повторяют каждые 4 нед.
Пациенткам с диагностированным гестационным сахарным диабетом в течение 2 нед проводится диетотерапия с последующим определением уровня глюкозы в крови натощак и трижды с интервалом в 1 ч после приема пищи. В случае нормы — уровень глюкозы продолжают определять каждые 2 нед. При превышении нормы одного из показателей начинают инсулинотерапию.
Наличие гестационного диабета не требует каких-либо особых мероприятий по проведению родоразрешения. После рождения малыша мать не нуждается в инсулине, но гликемию необходимо контролировать до выписки и в течение 6 нед должен быть проведен полный тест на толерантность к глюкозе.
Пациентки с результатами теста, типичным для сахарного диабета, переводятся под наблюдение эндокринолога. Пациентки с нормальной толерантностью к глюкозе должны быть проинформированы о важности поддержания идеальной массы тела с помощью диеты и физических нагрузок. В любой последующей беременности они должны сразу встать на учет и пройти пероральный глюкозотолерантный тест. Если результат будет в пределах нормы, то тест необходимо будет повторить на 28-й неделе беременности.
Сахарный диабет I и II типа.Алгоритм профилактики фетопатий и перинатальной смертности у беременных с сахарным диабетом следующий.
1. Все женщины с прегестационным сахарным диабетом, планирующие беременность, за 5— 6 мес до зачатия должны быть направлены к эндокринологу для уточнения степени компенсации сахарного диабета, уточнения наличия и выраженности поздних осложнений диабета, проведения обучения методам самоконтроля в Школе диабета и для решения вопроса о возможности вынашивания беременности.
2. При диагностировании беременности женщина должна быть неоднократно госпитализирована.
Первая госпитализация — на ранних стадиях беременности (желательно в 4—6 нед беременности). Цель госпитализации:
• полное клиническое обследование;
• коррекция доз инсулина, выбор тактики лечения;
• обучение женщины в Школе диабета;
• уточнение наличия и выраженности поздних осложнений диабета;
• решение вопроса о возможности вынашивания беременности;
• выявление и лечение акушерской патологии, исследования состояния фетоплацентарного комплекса;
• консультация генетика.
Вторая госпитализация — в 12—14 нед, когда понижается потребность в инсулине и возрастает частота гипогликемических состояний.
Третья госпитализация — на 23—24-й неделе беременности. Цель госпитализации:
• коррекция доз инсулина;
• контроль течения диабетических микроангиопатий;
• выявление и лечение появившихся осложнений беременности (угрожающее прерывание беременности, многоводие, урогенитальные инфекции) и сопутствующей патологии;
• оценка состояния фетоплацентарного комплекса;
• проведение курса профилактической терапии.
Четвертая госпитализация — на 30—32-й неделе беременности с целью:
• коррекции инсулинотерапии;
• контроль за течением осложнений диабета;
• оценки состояния фетоплацентарного комплекса с помощью функциональных методов исследования: фето- и плацентометрии, допплерографии, КТГ;
• оценки гормонального, иммунологического и гемостазиологического статуса;
• проведения профилактики развития болезни гиалиновых мембран легких плода;
• подготовки к родоразрешению;
• выбора срока и метода родоразрешения.
Срок родоразрешения у беременных с сахарным диабетом определяют индивидуально, с учетом тяжести течения болезни, степени его компенсации, функционального состояния плода и наличия акушерских осложнений. При планировании родов у больных с сахарным диабетом I типа необходимо проводить оценку степени зрелости плода, так как возможно запоздалое созревание его функциональных систем. Однако нарастание различных осложнений к концу беременности (ФПН, поздний гестоз и др.) диктует необходимость родоразрешения больных в 37— 38 нед. Учитывая возможность макросомии, если в 38 нед беременности масса плода превышала 3900 г, следует индуцировать роды. При массе плода 2500—3800 г беременность пролонгируют.
Оптимальным методом родоразрешения для матерей, больных сахарным диабетом, и их плодов, считают роды через естественные родовые пути, которые проводят под постоянным контролем уровня гликемии (каждые 2 ч), тщательным обезболиванием, терапией ФПН и адекватной инсулинотерапией.
Учитывая характерные для сахарного диабета особенности родового акта, необходимо проводить тщательную подготовку родовых путей. При подготовленных родовых путях родовозбуждение целесообразно начинать с амниотомии. При эффективной родовой деятельности роды продолжают вести через естественные родовые пути с широким применением спазмолитических средств.
Для предупреждения вторичной слабости родовых сил, слабости потуг и для обеспечения активной родовой деятельности к моменту рождения массивного плечевого пояса плода при раскрытии шейки матки 7—8 см необходимо начать внутривенное ведение окситоцина. На фоне проводимой терапии для профилактики декомпенсации сахарного диабета в родах через каждые 1— 2 ч необходимо определять у роженицы уровень гликемии.
Роды обязательно нужно вести под КТГ-контролем. В случае выявления гипоксии плода или вторичной слабости родовых сил принимают решение об оперативном родоразрешении (акушерские щипцы с предварительной эпизиотомией). При неподготовленных родовых путях, отсутствии эффекта от родовозбуждения или появлении симптомов нарастающей гипоксии плода роды также необходимо закончить оперативно. До настоящего времени абсолютных показаний к плановому оперативному родоразрешению при сахарном диабете не существует. Тем не менее можно выделить следующие показания (кроме общепринятых в акушерстве):
• выраженные или прогрессирующие осложнения диабета и беременности;
• тазовое предлежание плода;
• наличие крупного плода;
• прогрессирующая гипоксия плода при отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути и при сроке беременности не менее 36 нед.
Хорошая компенсация диабета позволяет предотвратить развитие осложнений как у матери, так и у плода. Поддержание уровня глюкозы обеспечивается благодаря применению человеческого инсулина. Цель инсулинотерапии — максимально приблизить обмен глюкозы к нормальному, не допуская гипергликемии, кетоацидоза и тяжелой гипогликемии. Начальную дозу инсулина рассчитывают с учетом массы тела женщины и срока беременности. Начальная доза инсулина в I триместре беременности должна быть равна 0,6 ЕД/кг, во II триместре — 0,7 ЕД/кг и в III триместре — 0,8 ЕД/кг. Для беременных с низкой массой тела начальная суточная доза инсулина должна быть равна 0,4; 0,5 и 0,6 ЕД/кг соответственно. Обычно 2/3 общей суточной дозы инсулина вводят перед завтраком, 1/3 — перед ужином. Примерно треть утренней дозы приходится на инсулин короткого действия, 2/3 — наинсулин средней длительности действия.
Лечение в родах проводят дробными дозами инсулина под контролем гликемии (поддерживая ее на уровне 6,6—8,8 ммоль/л), корригируя ее уровень также 5% раствором глюкозы внутривенно для предотвращения гипогликемии. В день родов вводят простой инсулин в дозе, составляющей 1/4 суточной дозы, и далее под контролем гликемии производят внутривенно введение инсулина в дозе 2—3 ЕД/ч вместе с 100—150 мл 5% раствора глюкозы. При оперативном родоразрешении накануне операции больные должны оставаться на ранее подобранной адекватной дозе инсулина. В день операции больную не кормят и ей не вводят инсулин. Во время операции при гликемии менее 8 ммоль/л инсулин не вводят; при гликемии более 8 ммоль/л коррекцию гликемии производят простым инсулином короткого действия. На 4—5-е сутки после операции больную переводят на препараты пролонгированного действия. После родов дозу инсулина уменьшают в 2—3 раза.
* * *
В заключение необходимо подчеркнуть, что беременность на фоне сахарного диабета расценивается как ситуация повышенного риска, требующая квалифицированного подхода и тщательного наблюдения, так как именно от грамотного ведения беременности и родов зависит здоровье и жизнь не только матери, но и ребенка.