Ведение послеродового периода при сахарном диабете
Тактика ведения послеродового периода у женщин, страдающих сахарным диабетом, заключается в строгом метаболическом контроле и достижении полной компенсации углеводного обмена. При сахарном диабете 1-го типа высока вероятность досрочного оперативного родоразрешения, обусловленного нарушением жизнедеятельности плода и фетоплацентарной недостаточностью, декомпенсацией основного заболевания или осложнениями беременности, что является дополнительным стрессорным фактором для матери. Согласно современным данным частота кесарева сечения у беременных с сахарным диабетом 1-го типа составляет 42,5-65,3%.
Значительные гормональные перестройки в послеродовом и послеоперационном периоде обусловливают выраженную лабильность метаболических процессов. По данным И. М. Савченко, в ближайшие три часа после родов у данного контингента сохраняется напряженная деятельность тиреоидно-надпочечниковой системы, вызванная беременностью и родовым стрессом. Расстройства гемодинамики, дестабилизация свертывающей системы крови, патологическая кровопотеря, гипопротеинемия, метаболические изменения (гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия) ухудшают толерантность клеток к глюкозе. Развиваются явления метаболического ацидоза, снижается резистентность клеточных мембран, нарастает тканевая гипоксия и отрицательное влияние перекисного окисления липидов. В связи с вышеизложенным рекомендуется дополнять интенсивную терапию введением аскорбиновой кислоты, токоферола и глюкозо-калиевой смеси.
Резкое падение уровня гормонов антагонистов инсулина после родов способствует снижению потребности в инсулине вследствие повышения чувствительности к нему тканей. В связи с этим рекомендуется отмена регулярной инсулинотерапии, а коррекция гликемии осуществляется путем введения небольших доз простого инсулина короткого действия. Приблизительно к 3-м суткам одновременно с расширением диеты начинают подбор суточной дозы инсулина. К 4-м суткам родильницы возвращаются к обычной диете, и к этому времени определяется суммарная инсулинопотребность. Подобная тактика инсулинотерапии позволяет избежать как гипогликемии, так и гипергликемического состояния, ведущего к кетоацидозу.
Учитывая высокую вероятность послеродовых гнойно-септических осложнений, всем больным сахарным диабетом с профилактической целью рекомендовано назначение антибактериальных препаратов в течение 7-10 суток. Причем антибиотики широкого спектра действия желательно вводить в сосудистое русло, так как вследствие генерализованной микроангиопатии при внутримышечном введении часто не достигается высокая концентрация препарата в крови и в гнойно-воспалительном очаге. Необходимо также учитывать, что в таких случаях эффективность антибиотикотерапии зависит от гликемии, которая снижает активность ампициллина, аминогликозидов, линкомицина и др. и в то же время существенно не влияет на действие цефалоспоринов, тетрациклина, рифампицина. Однако антибиотикотерапия при сахарном диабете 1-го типа может спровоцировать прогрессирование почечной недостаточности. Особую опасность в этом аспекте представляют неомицин и гентамицин.
Как правило, возникновение инфекционных осложнений не приводит к гипергликемии, а протекает на фоне гипогликемии, что наряду с назначением антибактериальных препаратов обусловливает включение в состав инфузионных сред растворов глюкозы, используемых для дезинтоксикации при коррекции метаболических нарушений.
В настоящее время большое внимание уделяется вопросам грудного вскармливания при сахарном диабете. Согласно последним клиническим данным нарушение чисто грудного вскармливания может предрасполагать к возникновению сахарного диабета 1-го типа, а ранний прикорм молочными продуктами еще больше увеличивает риск. Установлено, что потребление коровьего молока до трехмесячного возраста в дальнейшем повышает в 13 раз заболеваемость диабетом среди лиц, имеющих HLA-антигены «высокого риска».
Исследования показали, что у лактирующих женщин с прегестационным сахарным диабетом и гестационным сахарным диабетом наблюдается значительное снижение потребности в инсулине и увеличение инсулиночувствительности в послеродовом периоде. Очевидно, что лактогенез требует значительных затрат энергии, а главной субстанцией для синтеза лактозы молока является глюкоза плазмы крови. Таким образом, это приводит к улучшению углеводного обмена у родильниц с сахарным диабетом и снижает потребность в инсулине.
Кроме того, у женщин с гестационным сахарным диабетом лактация является методом первичной профилактики развития сахарного диабета в дальнейшем. Установлено, что у кормящих матерей с гестационным сахарным диабетом значительно снижался уровень глюкозы в плазме натощак и при выполнении глюкозотолерантного теста, а также увеличивалось содержание холестерина липопротеинов высокой плотности (ХЛВП). Следовательно, даже непродолжительный период грудного вскармливания способствует улучшению функции β-клеток поджелудочной железы.
Известно, что почти у 98% родильниц с мягким и у 79,2% с тяжелым, требующим инсулинотерапии течением гестационным сахарным диабетом, нормальная толерантность к углеводам восстанавливается после родов. Однако пациентки с гестационным сахарным диабетом представляют группу высокого риска развития в последующем сахарного диабета 1-го типа и чаще сахарного диабета 2-го типа. В течение 5-16 лет после родов заболевание возникает у 17-63% женщин, имеющих в анамнезе гестационный сахарный диабет. По данным ряда авторов, независимыми предрасполагающими к сахарному диабету факторами являются выраженная гипергликемия во время беременности и сразу после родов, выявление гестационного сахарного диабета до 24 недель гестации, необходимость инсулинотерапии в период беременности. Как известно, в основе патогенеза гестационного сахарного диабета лежит увеличение уровня контринсулярных гормонов (плацентарного лактогена, хорионического гонадотропина, эстрогенов, прогестерона, пролактина и кортизола), снижение толерантности к углеводам и развитие инсулинорезистентности. Здоровые беременные компенсируют ее увеличением секреции инсулина, в то время как при гестационном сахарном диабете данная способность ограничена. Таким образом, дисфункция β-клеток поджелудочной железы, проявляющаяся гипосекрецией инсулина и С-пептида натощак и после пероральной нагрузки глюкозой, низким соотношением С-пептид/глюкоза во время беременности, и следовательно, хронической инсулинорезистентностью, предрасполагает к нарушению толерантности к углеводам и развитию диабета после родов. Пятилетнее наблюдение женщин с гестационным сахарным диабетом после родов выявило, что строгим индикатором прогрессирования до явного диабета является степень гликемии в раннем послеродовом периоде.
Кроме того, имеются сообщения, что дефект β-клеток может быть обусловлен аутоиммунизацией к клеткам поджелудочной железы. Обнаружение циркулирующих иммунных маркеров подтверждает риск развития сахарного диабета 1-го типа после родов у женшин с гестационным сахарным диабетом.
При динамическом изучении метаболического гомеостаза через 3-6 месяцев после родоразрешения и в течение 5-летнего наблюдения у женщин с гестационным сахарным диабетом обнаружена положительная корреляционная связь толерантности к углеводам в послеродовом периоде с другими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний: уровнем триглицеридов, ожирением, артериальным давлением. Степень ожирения после родов, особенно абдоминального, является главной детерминантой последующей инсулиночувствительности. Нарушения липидного спектра крови (повышение уровня общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности, триглицеридов, снижение содержания ХЛВП) и гиперинсулинемия приводят к усугублению инсулинорезистентности и развитию в последующем у определенной категории пациенток диабета.
Таким образом, все вышеизложенные факторы после глюкозото-лерантного теста в раннем послеродовом периоде и выявление приблизительно у 10% женщин явного сахарного диабета позволяют выделить группу высокого риска нарушения толерантности к углеводам, нуждающуюся в интенсивном наблюдении.
Роль диетотерапии в достижении и поддержании компенсации сахарного диабета 1-го типа и гестационного сахарного диабета очень велика; также важна профилактика метаболических нарушений после родов. В настоящее время ее основой служит физиологическая диета, состоящая в исключении рафинированных углеводов (сахар, виноград, шоколад) и предпочтении продуктов, содержащих большое количество клетчатки (овощи, фрукты). Необходимо ограничение насыщенных жирных кислот и жиров с увеличением потребления полисахаридов и ненасыщенных жирных кислот.
Крупные эпидемиологические исследования показали, что повышенная физическая активность и уменьшение массы тела наряду с рациональной диетотерапией способствуютулучшению чувствительности тканей к инсулину, функции β-клеток поджелудочной железы и снижению риска развития сахарного диабета 2-го типа. Кроме того, необходимо избегать назначения препаратов, которые ухудшают инсулинорезистентность (супрафизиологические дозы глюкокортикоидных гормонов или никотиновой кислоты).
Женщинам, страдающим сахарным диабетом 1-го типа, необходим эффективный и надежный метод контрацепции, оказывающий наименьшее влияние на состояние углеводного и липидного обмена. Незапланированная беременность при неадекватном контроле диабета может иметь фатальные последствия, поэтому больные должны быть информированы о необходимости тщательной оценки гликемии перед зачатием.
Клинические исследования показали, что помимо жизненного риска развития сахарного диабета 2-го типа у каждой третьей женщины, имеющей в анамнезе гестационный сахарный диабет, он возникает и при последующей беременности. Поэтому вопросам планирования семьи и контрацепции у данного контингента должно уделяться такое же внимание, как и при сахарном диабете 1-го типа.
Наиболее предпочтительны низкодозированные монофазные оральные контрацептивы, которые даже при длительном использовании не изменяют толерантности к углеводам и уровень липопротеинов, в то время как трехфазные препараты приводят к значительному снижению инсулинового ответа. Применение прогестинов у женщин с гестационным сахарным диабетом, кормящих грудью, даже при непродолжительном назначении сопряжено с увеличением риска развития сахарного диабета 2-го типа. Кроме того, достаточно эффективной и безопасной альтернативой гормональной контрацепции являются внутриматочные средства.
Таким образом, данный обзор литературы свидетельствует об исключительной важности тщательного наблюдения акушерами-гинекологами женщин, страдающих сахарным диабетом 1-го типа и гестационным сахарным диабетом, не только на протяжении беременности, но и в динамике послеродового периода ввиду неблагоприятного влияния гестационного процесса на течение основного заболевания. Кроме того, чрезвычайно важны скрининговые обследования пациенток, имеющих в анамнезе гестационный сахарный диабет, так как половина из 14 млн больных сахарным диабетом 2-го типа не подозревают о наличии у них патологии и узнают о ней только после развития серьезных осложнений.
=================
Вы читаете тему:
Клиническое течение послеродового периода у больных сахарным диабетом.
1. Послеродовые осложнения и лактация у больных сахарным диабетом.
2. Тактика ведения послеродового периода у женщин с сахарным диабетом.
Павлюкова С. А., Малевич Ю. К., Забаровская 3. В. БГМУ.
Опубликовано: “Медицинская панорама” № 9, ноябрь 2003.
Цели лечения: компенсации углеводного обмена у пациентов с СД и снижения осложнений беременности, родов и послеродового периода, улучшения перинатальных исходов.
На уровне поликлиники.
А. Ведение беременных женщин с НСД
Калорийность: I триместр – 30ккал/кг ИМТ, 2-3 триместр – 35-38 ккал/кг ИМТ. Состав: белки – 15%, жиры – 30%, углеводы -55%. Потребление белка – 1,5-2 г/кг.
Общие принципы инсулинотерапии при СД I типа остаются такими же, как у небеременных женщин, но есть некоторые особенности:
1. Увеличение потребности в инсулине по мере роста плаценты
2. Применение только генноинженерного человеческого инсулина
4. Госпитализация беременной при декомпенсации СД, если не достигается коррекция, несмотря на адекватный мониторинг и лечение в амбулаторных условиях.
5. Потребность в суточном инсулине с 12 до 37 недели увеличивается на 6%.
6. Начальную дозу инсулина рассчитывают с учетом массы тела женщины и срока беременности.
Для беременной с низкой массой тела начальная суточная доза инсулина должна быть равна 0,4; 0,5 и 0,6 ЕД/кг соответственно. Обычно 2/3 общей суточной дозы инсулина вводят перед завтраком, 1/3 перед ужином. Примерно треть утренней дозы приходится на инсулин человеческий короткого действия,2/3 на инсулин человеческий суточного действия (средний).
Метаболический контроль во время беременности должен быть идеальным, и уровень гликемии необходимо поддерживать между 3,3 и 7,0 ммоль/л в течении суток.
В. Ведение беременных женщин с ГСД во время беременности.
Немедикаментозное лечение. Диета. Рациональное питание.
Режим питания состоит из 3 основных приемов пищи и 3 перекусов. . В сутки 1600-1800 ккал/сут у женщин с ожирением уменьшает гипергликемию, не вызывая кетонурию.
Калорийность: 25-30 ккал/кг ИМТ. Состав: белки – 20-25%, жиры – 35-40%, углеводы – 35-40%
В сутки 1600-1800 ккал/сут у женщин с ожирением уменьшает гипергликемию, не вызывая кетонурию.
Физическая нагрузка – женщины с ГСД должны быть мотивированы на умеренную физ. нагрузку (по 20 ми 3 раза в день)
Пациенткам с диагностированным гестационным сахарным диабетом в течение 2 недель проводится диетотерапия с последующим определением уровня глюкозы в крови натощак и трижды с интервалом в 1 час после приема пищи. В случае нормы – уровень глюкозы продолжают определять каждые 2 недели. При превышении нормы одного из показателей начинают инсулинотерапию.
Медикаментозное лечение. Инсулинотерапия ГСД
После постановки диагноза ГСД на 1-ом этапе назначают диету, соблюдение умеренной физической активности и мониторировании уровня глюкозы в крови. При неэффективности данных мер назначают инсулинотерапию. Таблетированные сахароснижающие препараты противопоказаны.
Показания к инсулинотерапии:
Невозможность поддержания целевых значений гликемии в течении 1-2 недель с помощью только диетотерапии. Выявление начальных признаков макросомии при проведении УЗИ
Критерии компенсации углеводного обмена (на фоне соблюдения диеты)
– Натощак – 3,5-5,5 ммоль/л
– через 2 часа после еды – 5,0-7,8 ммоль/л
– гликолизированный НВ менее 6,5%
Если уровень базальной или постпищевой гликемии превышает эти цифры, переходят на лечение инсулином.
Дальнейшее ведение и лечение беременных с ГСД, как и при манифестации СД. В зависимости от выраженности гипергликемии может быть использован ИСД (102 раза в день) или комбинация ИКД и ИСД (до еды и перед сном).
Наличие гестационного диабета не требует каких-либо особых мероприятий по проведению родоразрешения. После рождения малыша мать не нуждается в инсулине, но гликемию необходимо контролировать до выписки и в течении 6 недель должен быть проведен полный тест на толерантность к глюкозе.
С. Лечение при подготовке к родам и в родах (ведение в стационаре в дородовом, родильном и послеродовом отделениях).
Срок родоразрешения у беременных с сахарным диабетом определяют индивидуально, с учетом тяжести болезни, степени его компенсации, функционального состояния плода и наличия акушерских осложнений.
1.Дородовое отделение. При планировании родов у больных с СД 1 типа необходимо проводить оценку зрелости плода, т.к. возможно запоздалое созревание его функциональных систем. Однако нарастание различных осложнений к концу беременности (преэклампсия, нарушения кровотока плода и
др.) диктует необходимость родоразрешения в 37-38 недель. Учитывая возможность макросомии, если в 38 недель беременности масса плода превышает 3900,0 следует индуцировать роды. Учитывая характерные для СД особенности родового акта, необходимо проводить тщательную подготовку родовых путей При массе 2500-3800,0 беременность можно пролонгировать.
2.Родильное отделение. Оптимальным методом родоразрешения для матерей с СД и их плодов, считают роды через естественные родовые пути, которые проводят под постоянным контролем уровня гликемии (каждые 2 часа) и адекватной инсулинотерапией.
При подготовленных родовых путях родоразрешение начинают с амниотомии. При эффективной родовой деятельности роды продолжают через естественные родовые пути. Введение окситоцина по акушерским показаниям. Для профилактики декомпенсации СД в родах каждые 1-2 часа необходимо определять уровень гликемии. Роды ведутся под КТГ-контролем состояния плода, при возникновении осложнений в родах: неудовлетворительного прогресса в родах или дистресса плода принимают решение об оперативном родоразрешении. Абсолютных показаний к плановому оперативному родоразрешению при СД нет.
Лечение в родах проводят дробными дозами инсулина под контролем гликемии (поддерживая ее на уровне 6,6-8,8 ммоль/л), корригируя ее уровень 5% раствором Декстрозы внутривенно для предотвращения гипогликемии.
В день родов вводят простой инсулин в дозе, составляющий ¼ суточной дозы и далее под контролем гликемии производят внутривенное введение инсулина в дозе 2-3 ЕД/ч вместе с 100-150,0 5% раствора Декстрозы. При оперативном родоразрешении накануне операции больные должны оставаться на ранее подобранной адекватной дозе инсулина. В день операции больную не кормят и ей не вводят инсулин. Во время операции при гликемии менее 8 ммоль/л инсулин не вводят, при гликемии более 8 ммоль/л коррекцию гликемии производят простым инсулином человеческого короткого действия. На 4-5 сутки после операции больную переводят на препараты пролонгированного действия. После родов дозу инсулина уменьшают в 2-3 раза.
3.Тактика ведения после родов
– Снижение дозы инсулина;
– Грудное вскармливание (предупредить о возможном развитии гипогликемии)
– Контроль компенсации, осложнения, веса и АД
– Контрацепция 1-1,5 года
Другие виды лечения. Не существуют.
Хирургическое лечение. Не существует.
Профилактические мероприятия.
Определение факторов риска:
Факторы риска СД 1: отягощенная наследственность по СД1, некоторые инфекционные заболевания (краснуха, грипп и т.д.)
Факторы риска СД 2: отягощенная наследственность по СД 2, ожирение, артериальная гипертония, гестационный СД в анамнезе; дети, родившиеся массой 4,0 кг и более; женщины, родившие детей массой 4,0 кг и более; женщины с выкидышами и мертворождениями в анамнезе.
В связи с тем, что СД 2 типа чаще всего протекает скрыто, для раннего выявления заболевания, необходимо всех лиц с факторами риска сахарного диабета один раз в год (при отсутствии жалоб) направлять на определение уровня глюкозы крови, а по показаниям – проводить тест толерантности к глюкозе.
Показания к исследованию состояния углеводного обмена:
– Наличие сахарного диабета у родственников первой линии родства
– Ожирение
– Дети, родившиеся массой 4,0 кг и более
– Женщины, родившие детей массой 4,0 кг и более
– Женщины с гестационным диабетом в анамнезе
– Женщины с выкидышами и мертворождениями в анамнезе
– Повышение АД . 140/90 мм. рт. ст.
– Гипергликемия в анамнезе
– Наличие кардиоваскулярных расстройств
При наличие характерных жалоб (жажды, частого мочеиспускания, похудания, рецидивирующих гнойно-воспалительных расстройств) следует направить больного к эндокринологу.
При всех формах ожирения рекомендуется:
– изменение образа жизни:
– активный, двигательный режим
– отказ от курения
– изменение питания: сократить употребление жирного, сладкого, мучных и зерновых блюд, картофеля; увеличить употребление овощей, фруктов, нежирных молочных блюд
– самоконтроль пациентку необходимо направить в Школу диабета (или эндокринологу) для обучения правильному питанию, физической активности, самоконтролю гликемии с помощью специального аппарата для измерения уровня сахара в крови, динамики массы тел(взвешивание 1 раз в месяц).
Медицинский персонал поликлинического звена должен:
– оценивать всех своих пациентов, при выявление избытка массы тела или ожирения направлять на обследование и консультацию к эндокринологу;
– передавать в региональный Регистр данные обо всех пациентах с СД;
– оказывать постоянную поддержку и наблюдать за пациентами с СД, проверять показатели самоконтроля (уровень сахара крови, измеряемого самим больным, кетоновых тел в моче);
– подчеркивать важность планирования питания при СД;
– следить за самочувствием пациентов с СД, правильностью проведения ими самоконтроля;
– выявлять случаи ухудшения самочувствия больного с СД, вовремя направлять на консультацию к врачу;
– организовывать регулярные осмотры и направление пациентов в специализированные клиники, к эндокринологам, офтальмологам, невропатологам или хирургам, проверять выполнение их назначений;
– просвещать население относительно факторов риска СД, давать рекомендации по здоровому образу жизни, поощрять здоровые привычки питания и особенно физическую активность;
– направлять два раза в год лиц с высоким риском СД (т.е. с избыточной массой тела, с семейным диабетом в анамнезе, женщин, имевших диабет беременных в анамнезе, и беременных женщин) на периодическое измерение уровня глюкозы в крови натощак и через 2 часа после еды.
Ведение после беременности женщин с ГСД
1. Реклассификация состояния углеводного обмена матери на 45-60 день после родов. Пациентки с результатами теста типичным для СД, переводятся под наблюдение эндокринолога.
2. При нормальных значениях уровня гликемии – повторные обследования 1 раз в 3 года. Пациентки с нормальной толерантностью к глюкозе должны быть проинформированы о важности поддержания идеальной массы тела с помощью диеты и физических нагрузок. В любой последующей беременности они должны сразу встать на учет и пройти пероральный глюкозотолерантный тест. Если результат будет в пределах нормы, то тест необходимо будет повторить на 28 неделе беременности.
3. При выявлении нарушения толерантностик к глюкозе (нтг) – повторные обследования 1 раз в год
4. Планирование последующей беременности, контрацепция 1-1,5 года
Идеальная компенсация за 3-4 месяца до зачатия: гликемия натощак – 3,5-5,5 ммоль/л, гликемия через 2 часа после еды – 5,0-7,8 ммоль/л, гликолизированный НВ – менее 6,5%
– Соблюдение диеты, богатой витаминами, железом, фолиевой кислотой (400 мкг в день)
– Лечение ретинопатии
– Антигипертензивная терапия
– Прекращение курения
Контрацепция больных с сахарным диабетом
– Больные с СД 1 типа в состоянии компенсации и субкомпенсации без выраженных сосудистых осложнений – трехфазные оральные контрацептивы (ОК: Этинилэстрадиол, левоноргестрел; Дезогестрел, этинилэстрадиол);
вагинальные гормональные контрацептивы, внутриматочная контрацепция – безусые медьсодержащие внутриматочные спирали (ВМС);
– Больные с СД 2 типа в состоянии компенсации субкомпенсации – низкодозированные комбинированные ОК, содержащие 20-30 мкг этинил эстрадиола (Этинилэстрадиол, гестоден; Дезогестрел, этинилэстрадиол): прогестагены последнего поколения (дезогестрел?, Норгестимат, этинилэстрадиол, гестоден?); вагинальные гормональные контрацептивы, внутриматочная контрацепция – безусые медьсодержащие внутриматочные спирали (ВМС);
– Больные СД 2 типа с гипертриглицеридемией и нарушением функции почек – таблетированные ОК не показаны, показаны контрацептивные гормональные кольца, содержащие стероиды, гестаген-содержащие ВМС;
– Больные СД 1 типа в декомпенсации и/или с выраженными сосудистыми осложнениями – таблетированные ОК не показаны, показаны механические и химические средства контрацепции – спринцевания, пасты;
– Больные СД 1 типа, имеющие 2 и более детей и/или тяжелое течение основного заболевания – таблетированные ОК не показаны, добровольная хирургическая стерилизация.
Тактика ведения при планировании беременности – до зачатия
– Информирование больной о риске для нее и плода
– Планирование беременности
Индикаторы эффективности лечения. Выявление пациентов с СД и лиц с факторами риска СД, частота осложнений диабета, акушерских и перинатальных осложнений.