Виды ком при сахарном диабете патофизиология

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ìèíèñòåðñòâî çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðåñïóáëèêè Áåëàðóñü

Âèòåáñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò

Êàôåäðà ïàòîëîãè÷åñêîé ôèçèîëîãèè

Ðåôåðàò íà òåìó:

«Âèäûêîìïðèñàõàðíîìäèàáåòå:ïàòîôèçèîëîãè÷åñêàÿõàðàêòåðèñòèêà»

Âûïîëíèëà: ñòóäåíòêà 9 ãðóïïû 3 êóðñà

ôàðìàöåâòè÷åñêîãî ôàêóëüòåòà

Êóõàëüñêàÿ Å.À.

Ïðîâåðèëà: Äåðåâÿãî À.Â.

Âèòåáñê, 2013

Ñîäåðæàíèå

Ââåäåíèå

Âèäû êîì ïðè ñàõàðíîì äèàáåòå

Ãèïîãëèêåìè÷åñêàÿ êîìà

Êåòîàöèäîòè÷åñêàÿ êîìà

Ãèïåðîñìîëÿðíàÿ êîìà

Ãèïåðëàêòàöèäåìè÷åñêàÿ êîìà

Çàêëþ÷åíèå

Ëèòåðàòóðà

Ââåäåíèå

Ñàõàðíûé äèàáåò (ëàò. diabetes mellîtus) — ãðóïïà ýíäîêðèííûõ çàáîëåâàíèé, ðàçâèâàþùèõñÿ âñëåäñòâèå àáñîëþòíîé èëè îòíîñèòåëüíîé (íàðóøåíèå âçàèìîäåéñòâèÿ ñ êëåòêàìè-ìèøåíÿìè) íåäîñòàòî÷íîñòè ãîðìîíà èíñóëèíà, â ðåçóëüòàòå ÷åãî ðàçâèâàåòñÿ ãèïåðãëèêåìèÿ — ñòîéêîå óâåëè÷åíèå ñîäåðæàíèÿ ãëþêîçû â êðîâè. Çàáîëåâàíèå õàðàêòåðèçóåòñÿ õðîíè÷åñêèì òå÷åíèåì è íàðóøåíèåì âñåõ âèäîâ îáìåíà âåùåñòâ: óãëåâîäíîãî, æèðîâîãî, áåëêîâîãî, ìèíåðàëüíîãî è âîäíî-ñîëåâîãî. Íåçàâèñèìî îò ìåõàíèçìîâ ðàçâèòèÿ, îáùåé ÷åðòîé âñåõ òèïîâ äèàáåòà ÿâëÿåòñÿ ñòîéêîå ïîâûøåíèå óðîâíÿ ãëþêîçû â êðîâè è íàðóøåíèå ìåòàáîëèçìà òêàíåé îðãàíèçìà, íåñïîñîáíûõ áîëåå óñâàèâàòü ãëþêîçó.

Íåñïîñîáíîñòü òêàíåé èñïîëüçîâàòü ãëþêîçó ïðèâîäèò ê óñèëåííîìó êàòàáîëèçìó æèðîâ è áåëêîâ ñ ðàçâèòèåì êåòîàöèäîçà.

Ïîâûøåíèå êîíöåíòðàöèè ãëþêîçû â êðîâè ïðèâîäèò ê ïîâûøåíèþ îñìîòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ êðîâè, ÷òî îáóñëîâëèâàåò ñåðü¸çíóþ ïîòåðþ âîäû è ýëåêòðîëèòîâ ñ ìî÷îé.

Ñòîéêîå ïîâûøåíèå êîíöåíòðàöèè ãëþêîçû â êðîâè íåãàòèâíî âëèÿåò íà ñîñòîÿíèå ìíîãèõ îðãàíîâ è òêàíåé, ÷òî â êîíöå êîíöîâ ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ òÿæ¸ëûõ îñëîæíåíèé, òàêèõ êàê äèàáåòè÷åñêàÿ íåôðîïàòèÿ, íåéðîïàòèÿ, îôòàëüìîïàòèÿ, ìèêðî- è ìàêðîàíãèîïàòèÿ, ðàçëè÷íûå âèäû äèàáåòè÷åñêîé êîìû è äðóãèõ.

Ó áîëüíûõ äèàáåòîì íàáëþäàåòñÿ ñíèæåíèå ðåàêòèâíîñòè èììóííîé ñèñòåìû è òÿæ¸ëîå òå÷åíèå èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé.

Âèäûêîìïðèñàõàðíîìäèàáåòå

Ñàõàðíûé äèàáåò – ýòî ýíäîêðèííîå çàáîëåâàíèå, ñâÿçàííîå ñ àáñîëþòíîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ èíñóëèíà (ñàõàðíûé äèàáåò 1 òèïà èíñóëèíçàâèñèìûé) èëè îòíîñèòåëüíîé (ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèïà èíñóëèííåçàâèñèìûé).

Äèàáåòè÷åñêàÿ êîìà – îäíî èç ñàìûõ òÿæ¸ëûõ îñëîæíåíèé ñàõàðíîãî äèàáåòà, âîçíèêàþùåå â ðåçóëüòàòå àáñîëþòíîé èëè îòíîñèòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè èíñóëèíà è ìåòàáîëè÷åñêèõ íàðóøåíèé. Ðàçëè÷àþò äâà âèäà äèàáåòè÷åñêîé êîìû: ãèïî- è ãèïåðãëèêåìè÷åñêóþ.  ñâîþ î÷åðåäü âûäåëÿþò òðè âèäà ãèïåðãëèêåìè÷åñêèõ êîì: ãèïåðãëèêåìè÷åñêàÿ (êåòîàöèäîòè÷åñêàÿ), ãèïåðîñìîëÿðíàÿ (íåàöèäîòè÷åñêàÿ), ëàêòàöèäåìè÷åñêàÿ.

Ãèïîãëèêåìè÷åñêàÿêîìà

Ãèïîãëèêåìè÷åñêàÿ êîìà ðàçâèâàåòñÿ ïðè ðåçêîì ñíèæåíèè óðîâíÿ ãëþêîçû â êðîâè äî 2-1 ììîëü/ë. Âîçíèêàåò ïðè íàðóøåíèè ðåæèìà ïèòàíèÿ, ïðè ïåðåäîçèðîâêå èíñóëèíà, ñóëüôàìèëàìèäíûõ ïðåïàðàòîâ, íàëè÷èè ãîðìîíàëüíîé îïóõîëè (èíñóëèíîìà).

ßâëÿåòñÿ îòâåòíîé ðåàêöèåé îðãàíèçìà íà áûñòðîå ïîíèæåíèå óòèëèçàöèè ãëþêîçû ìîçãîâîé òêàíüþ. Âîçíèêíîâåíèþ ãèïîãëèêåìè÷åñêîé êîìû ñïîñîáñòâóþò ïî÷å÷íàÿ, ïå÷åíî÷íàÿ è ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, èíòåíñèâíàÿ ìûøå÷íàÿ ðàáîòà è ïðèåì àëêîãîëÿ.

Ãèïîãëèêåìè÷åñêàÿ êîìà ìîæåò ðàçâèòüñÿ âíåçàïíî, íî ÷àùå åé ïðåäøåñòâóþò âåãåòàòèâíûå ðàññòðîéñòâà: òàõèêàðäèÿ, ïîòëèâîñòü, òðåìîð âûòÿíóòûõ ïàëüöåâ ðóê, ÷óâñòâî ãîëîäà, Ïñèõè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà â âèäå âîçáóæäåíèÿ, äåçîðèåíòàöèÿ è ò.ä.

Ïðè ãèïîãëèêåìè÷åñêîé êîìå ïîÿâëÿþòñÿ äâèãàòåëüíîå âîçáóæäåíèå, êëîíè÷åñêèå è òîíè÷åñêèå ñóäîðîãè, îãëóøåííîñòü, ïåðåõîäÿùàÿ â ñîïîð.

Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå èìååò òåíäåíöèþ ê ïîâûøåíèþ. Õàðàêòåðíû òàõèêàðäèÿ, ïîâûøåíèå òîíóñà ãëàçíûõ ÿáëîê.

Óðîâåíü ñàõàðà â êðîâè ïîíèæåí, à êåòîàöèäîç îòñóòñòâóåò.

Ãèïîãëèêåìè÷åñêàÿ êîìà ìîæåò îñëîæíÿòüñÿ íàðóøåíèåì ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ, èíñóëüòîì, ãåìèïëåãèåé. Ëå÷åíèå ãèïîãëèêåìè÷åñêîé êîìû çàêëþ÷àåòñÿ â áûñòðîì âíóòðèâåííîì ââåäåíèè 40 % ðàñòâîðà ãëþêîçû, ãëþêàãîíà, ãëþêîêîðòèêîèäîâ, ìî÷åãîííûõ ïðåïàðàòîâ. Íåîáõîäèìà ïðîôèëàêòèêà ãèïîãëèêåìè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé, êîòîðûå â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ÿâëÿþòñÿ ðåçóëüòàòîì íåàäåêâàòíîé òåðàïèè ñàõàðíîãî äèàáåòà.

Îïàñíîé îøèáêîé ÿâëÿåòñÿ îöåíêà ãèïîãëèêåìè÷åñêîé êîìû êàê ãèïåðãëèêåìè÷åñêîé. Ââåäåíèå ïðè ýòîì èíñóëèíà ìîæåò áûòü ñìåðòåëüíûì.  êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå ïðèäåðæèâàþòñÿ ñëåäóþùåãî ïðàâèëà: åñëè òðóäíî îïðåäåëèòü âèä êîìû, òî âíà÷àëå ëó÷øå ðàñöåíèâàòü å¸ êàê ãèïîãëåêèìè÷åñêóþ.

Êåòîàöèäîòè÷åñêàÿêîìà

Íåñìîòðÿ íà îãðîìíûå óñïåõè â ëå÷åíèè ñàõàðíîãî äèàáåòà, ñâÿçàííûå ñ îòêðûòèåì èíñóëèíà, áåñïëàòíûì îáåñïå÷åíèåì èì è ñàõàðîñíèæàþùèìè ïðåïàðàòàìè âñåõ áîëüíûõ, äî ñèõ ïîð êåòîàöèäîòè÷åñêàÿ êîìà ðàçâèâàåòñÿ â 1 – 6 % ñëó÷àåâ.

Ïðè÷èíû, êîòîðûå ïðèâîäÿò ê ðàçâèòèþ êåòîàöèäîòè÷åñêîé êîìû:

– íåñâîåâðåìåííîå îáðàùåíèå áîëüíîãî ñ íà÷èíàþùèìèñÿ èíñóëèíîçàâèñèìûì ñàõàðíûì äèàáåòîì (ÈÇÑÄ) ê âðà÷ó è çàïîçäàëàÿ äèàãíîñòèêà åãî.

– îøèáêè â íàçíà÷åíèè èíñóëèíîòåðàïèè (íåïðàâèëüíûé ïîäáîð è íåîïðàâäàííîå ñíèæåíèå äîçû, çàìåíà îäíîãî âèäà èíñóëèíà äðóãèì, ê êîòîðîìó áîëüíîé íå÷óâñòâèòåëåí) ;

áîëüíîé íå îáó÷åí ìåòîäàì ñàìîêîíòðîëÿ (íàðóøàåò äèåòó, óïîòðåáëÿåò àëêîãîëü, íå óìååò èçìåíÿòü äîçû ñàõàðîñíèæàþùèõ ïðåïàðàòîâ, íå äîçèðóåò ôèçè÷åñêèå íàãðóçêè);

îñòðûå èíòåðêóððåíòíûå çàáîëåâàèèÿ (îñîáåííî ãíîéíûå èíôåêöèè);

îñòðûå ñîñóäèñòûå çàáîëåâàíèÿ (èíñóëüò, èíôàðêò ìèîêàðäà);

ôèçè÷åñêèå è ïñèõè÷åñêèå òðàâìû;

áåðåìåííîñòü è ðîäû;

õèðóðãè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà;

ñòðåññîâûå ñèòóàöèè.

Âñå ýòè ôàêòîðû çíà÷èòåëüíî ïîâûøàþò ïîòðåáíîñòü â èíñóëèíå, ÷òî ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ âûðàæåííîé èíñóëÿðíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ñ ïîñëåäóþùèì âîçíèêíîâåíèåì ìåòàáîëè÷åñêîãî ñèíäðîìà.

Ïàòîãåíåçêåòîàöèäîçàèêîìû:

 ðåçóëüòàòå íåäîñòàòî÷íîñòè èíñóëèíà ðåçêî ïîâûøàåòñÿ àêòèâíîñòü êîíòðèíñóëÿðíûõ ãîðìîíîâ (ãëþêàãîí, ÀÊÒÃ, ÑÒÃ, êîðòèçîë, êàòåõîëàìèíû), êîòîðûå ñïîñîáñòâóþò íàðàñòàíèþ ãëèêåìèè çà ñ÷åò íåîãëèêîãåíåçà.

Èçáûòîê êîíòðèíñóëÿðíûõ ãîðìîíîâ âåäåò ê óâåëè÷åíèþ ïîñòóïëåíèÿ â ïå÷åíü àìèíîêèñëîò, êîòîðûå îáðàçóþòñÿ ïðè óñèëåííîì ðàñïàäå áåëêîâ è æèðîâ. Îíè ñòàíîâÿòñÿ èñòî÷íèêàìè ïîâûøåííîé ïðîäóêöèè ãëþêîçû ïîä âëèÿíèåì ïå÷åíî÷íûõ ôåðìåíòîâ. Âûñâîáîæäåíèå ãëþêîçû ïå÷åíüþ ïðè ýòîì ìîæåò ïîâûøàòüñÿ 2-4 ðàçà, òî åñòü åå ìîæåò ñèíòåçèðîâàòüñÿ äî 1000 ã. çà ñóòêè.

Ãèïåðãëèêåìèÿ âûðàæåíà, íî ïåðèôåðè÷åñêèå òêàíè èç-çà îòñóòñòâèÿ èíñóëèíà íå óñâàèâàþò ãëþêîçó, ÷òî åùå áîëüøå ïîâûøàåò ãëèêåìèþ.

Íàêîïëåíèå â êðîâè íåóòèëèçèðîâàííîé ãëþêîçû èìååò ðÿä îòðèöàòåëüíûõ ïîñëåäñòâèé:

ãèïåðãëèêåìèÿ çíà÷èòåëüíî ïîâûøàåò îñìîëÿðíîñòü ïëàçìû.  ñèëó ýòîãî âíóòðèêëåòî÷íàÿ æèäêîñòü íà÷èíàåò ïåðåìåùàòüñÿ â ñîñóäèñòîå ðóñëî, ÷òî ïðèâîäèò â èòîãå ê òÿæåëîé êëåòî÷íîé äåãèäðàòàöèè è óìåíüøåíèþ âíóòðèêëåòî÷íîãî ñîäåðæàíèÿ ýëåêòðîëèòîâ, ïðåæäå âñåãî èîíîâ êàëèÿ;

êàê òîëüêî ãëèêåìèÿ ïðåâûøàåò ïîðîã ïî÷å÷íîé ïðîíèöàåìîñòè äëÿ ãëþêîçû, òîò÷àñ æå ïîÿâëÿåòñÿ ãëþêîçóðèÿ. Ðàçâèâàåòñÿ òàê íàçûâàåìûé îñìîòè÷åñêèé äèóðåç.

Èç-çà âûñîêîé îñìîëÿðíîñòè ïðîâèçîðíîé ìî÷è ïî÷å÷íûå êàíàëüöû ïåðåñòàþò ðåàáñîðáèðîâàòü âîäó è âûäåëÿþùèåñÿ ñ íåé ýëåêòðîëèòû (íàòðèé, êàëèé, õëîð, ìàãíèé, êàëüöèé è äðóãèå).

Ýòè íàðóøåíèÿ ïðèâîäÿò ê äåãèäðàòàöèè, ãèïîâîëåìèè ñî çíà÷èòåëüíûì ñãóùåíèåì êðîâè, óâåëè÷åíèåì åå âÿçêîñòè è ñïîñîáíîñòè ê òðîìáîîáðàçîâàíèþ, ñíèæåíèþ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ.

Âòîðîå íàïðàâëåíèå ìåòàáîëè÷åñêèõ íàðóøåíèé ñâÿçàíî ñ èçáûòî÷íûì íàêîïëåíèåì êåòîíîâûõ òåë, òî åñòü êåòîçîì, à çàòåì êåòîàöèäîçîì.

Ïàðàëëåëüíî ñ ðîñòîì óðîâíÿ ñàõàðà â êðîâè ïðîãðåññèðóåò íàðóøåíèå ëèïèäíîãî îáìåíà, ÷òî îáóñëîâëåíî èçáûòî÷íûì ñîäåðæàíèåì êîíòðèíñóëÿðíûõ ãîðìîíîâ.

Èç-çà ðàñòîðìàæèâàíèÿ òêàíåâîé ëèïàçû, â íîðìå èíãèáèðóåìîé èíñóëèíîì, íà÷èíàåòñÿ èíòåíñèâíûé ëèïîëèç.

 êðîâè ðåçêî âîçðàñòàåò ñîäåðæàíèå îáùèõ ëèïèäîâ, òðèãëèöåðèäîâ, õîëåñòåðèíà, ôîñôàëèïèäîâ, ÍÝÆÊ. Ëèïèäû ïîñòóïàþò â ïå÷åíü, ãäå èç íèõ ñèíòåçèðóþòñÿ êåòîíîâûå òåëà.

Óâåëè÷èâàåòñÿ îêèñëåíèå æèðíûõ êëåòîê ñ îáðàçîâàíèåì àöåòèëêîýíçèìà «À», èç êîòîðîãî â ïå÷åíè èäåò àêòèâíûé ñèíòåç êåòîíîâûõ òåë (àöåòîí, â-îêñèìàñëÿíàÿ è àöåòîóêñóñíàÿ êèñëîòû). Èäåò ñèíòåç êåòîíîâûõ òåë èç àìèíîêèñëîò. Ïðè äåêîìïåíñàöèè ÑÄ êîëè÷åñòâî êåòîíîâûõ òåë ïîâûøàåòñÿ â 8-10 ðàç ïî ñðàâíåíèþ ñ íîðìîé.

Íåäîñòàòîê èíñóëèíà ñíèæàåò ñïîñîáíîñòü ìûøå÷íîé òêàíè óòèëèçèðîâàòü êåòîíîâûå òåëà, ýòî íàèáîëåå âûðàæåííûé ïîêàçàòåëü èíñóëèíîâîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ÷åì ãèïåðïðîäóêöèÿ êåòîíîâûõ òåë. Êåòîíîâûå òåëà, îáëàäàÿ ñâîéñòâàìè óìåðåííî ñèëüíûõ êèñëîò, ïðèâîäÿò ê íàêîïëåíèþ â îðãàíèçìå èîíîâ âîäîðîäà, ñíèæàþò êîíöåíòðàöèþ ãèäðîêàðáîíàòà íàòðèÿ, ÷òî âëå÷åò çà ñîáîé ðàçâèòèå ìåòàáîëè÷åñêîãî àöèäîçà (êåòîàöèäîçà) ñî ñíèæåíèåé ðÍ êðîâè äî 7,2-7,0 è íèæå.

Ãèïåðêåòîíåìèÿ, ïîìèìî âñåãî, óñóãóáëÿåò íåäîñòàòî÷íîñòü èíñóëèíà, ïîäàâëÿÿ îñòàòî÷íóþ ñåêðåòîðíóþ àêòèâíîñòü áåòà-êëåòîê îñòðîâêîâîãî àïïàðàòà.

Âñÿ ãðóïïà êåòîíîâûõ òåë îáëàäàåò òîêñè÷íîñòüþ, ñ âûðàæåííûì òîêñè÷åñêèì äåéñòâèåì íà öåíòðàëüíóþ íåðâíóþ ñèñòåìó. Ýòî ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ òîêñè÷åñêîé ýíöåôàëîïàòèè, íàðóøåíèþ ãåìîäèíàìèêè ñ ïàäåíèåì òîíóñà ïåðèôåðè÷åñêèõ ñîñóäîâ è íàðóøåíèåì ìèêðîöèðêóëÿöèè.

Ïðè èíñóëÿðíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ó áîëüíûõ ÑÄ â ñîñòîÿíèè êåòîàöèäîçà èìååòñÿ ãèïîêàëèåìèÿ, îñîáåííî ðåçêî âûðàæåííàÿ ÷åðåç 3-4 ÷àñà ïîñëå ââåäåíèÿ èíñóëèíà, êîòîðûé «îòïðàâëÿåò» êàëèé êëåòêó, äåïîíèðóåò â ïå÷åíè, êàëèé ïðîäîëæàåò âûâîäèòüñÿ ñ ìî÷îé, åñëè íåò îñòðîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Íà ôîíå ãèïîêàëèåìèè ðàçâèâàåòñÿ:

ãèïîòîíèÿ ãëàäêîé è ïîïåðå÷íî-ïîëîñàòîé ìóñêóëàòóðû, ÷òî ïðèâîäèò ê ñíèæåíèþ òîíóñà ñîñóäîâ è ïàäåíèþ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ;

ðàçëè÷íûå íàðóøåíèÿ ðèòìà è ïðîâîäèìîñòè, ýêòîïè÷åñêèå ñåðäå÷íûå àðèòìèè;

àòîíèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà ñ ïàðåçîì æåëóäêà è ðàçâèòèåì êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè;

ãèïîòîíèÿ äûõàòåëüíîé ìóñêóëàòóðû ñ ðàçâèòèåì îñòðîé äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè;

àäèíàìèÿ, îáùàÿ è ìûøå÷íàÿ ñëàáîñòü, âÿëûå ïàðåçû ìûøö êîíå÷íîñòåé.

Ïðè êåòîàöèäîçå è êîìå ðàçâèâàåòñÿ âûðàæåííàÿ ãèïîêñèÿ. Ó áîëüíûõ ÑÄ ðàçëè÷àþò íåñêîëüêî òèïîâ ãèïîêñèè:

– òðàíñïîðòíàÿ ãèïîêñèÿ, êîòîðàÿ îáóñëîâëåíà âûñîêèì óðîâíåì ãëèêîçèëèðîâàííîãî ãåìîãëîáèíà, îí óòðà÷èâàåò ñïîñîáíîñòü îòäàâàòü òêàíÿì êèñëîðîä;

– àëüâåîëÿðíàÿ ãèïîêñèÿ âûçâàíà îãðàíè÷åíèåì äûõàòåëüíîé ýêñêóðñèè ëåãêèõ, èç-çà ãèïîêàëèåìèè íàðóøàåòñÿ ôóíêöèÿ íåðâíî-ìûøå÷íûõ ñèíàïñîâ è ðàçâèâàåòñÿ ñëàáîñòü äûõàòåëüíîé ìóñêóëàòóðû çà ñ÷åò óâåëè÷åíèÿ ïå÷åíè, âçäóòèÿ æåëóäî÷íî-êèùå÷íîãî òðàêòà, ðåçêî îãðàíè÷èâàåòñÿ ïîäâèæíîñòü äèàôðàãìû;

– öèðêóëÿòîðíàÿ ãèïîêñèÿ îáóñëîâëåíà ñíèæåíèåì àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ è íàðóøåíèåì ìèêðîöèðêóëÿöèè;

– íàðóøåíèå òêàíåâîãî äûõàíèÿ óñóãóáëÿåòñÿ àöèäîçîì, êîòîðûé çàòðóäíÿåò ïåðåõîä êèñëîðîäà èç êðîâè â êëåòêè.

 óñëîâèÿõ ãèïîêñèè àêòèâèðóåòñÿ àíàýðîáíûé ãëèêîëèç, â ðåçóëüòàòå ÷åãî ïîâûøàåòñÿ óðîâåíü ìîëî÷íîé êèñëîòû ñ ðàçâèòèåì ìîëî÷íî-êèñëîãî àöèäîçà.

 ïðèñóòñòâèè ìîëî÷íîé êèñëîòû ðåçêî ñíèæàåòñÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü àäðåíîðåöåïòîðîâ ê êàòåõîëàìèíàì, ðàçâèâàåòñÿ íåîáðàòèìûé øîê.

Ïîÿâëÿåòñÿ ìåòàáîëè÷åñêàÿ êîàãóëîïàòèÿ, ïðîÿâëÿþùàÿñÿ ÄÂÑ-ñèíäðîìîì, ïåðèôåðè÷åñêèìè òðîìáîçàìè, òðîìáîýìáîëèÿìè (èíôàðêò ìèîêàðäà, èíñóëüò).

Òàêèì îáðàçîì, ïðè äèàáåòè÷åñêîì êåòîàöèäîçå ðåçêèé äåôèöèò èíñóëèíà è èçáûòî÷íàÿ ñåêðåöèÿ êîíòðèíñóëÿðíûõ ãîðìîíîâ ïðèâîäèò ê òÿæåëûì ìåòàáîëè÷åñêèì íàðóøåíèÿì, â îñíîâíîì, ê ìåòàáîëè÷åñêîìó àöèäîçó, ãèïîêñèè, ãèïåðîñìîëÿðíîñòè, êëåòî÷íîé è îáùåé äåãèäðàòàöèè ñ ïîòåðåé èîíîâ êàëèÿ, íàòðèÿ, ôîñôîðà, ìàãíèÿ, êàëüöèÿ, áèêàðáîíàòîâ. Ýòî ïðè îïðåäåëåííîé âûðàæåííîñòè è âûçûâàåò êîìàòîçíîå ñîñòîÿíèå ñ ïàäåíèåì àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ è ðàçâèòèåì îñòðîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè.

Ïðè îñìîòðå áîëüíîãî â ñîñòîÿíèè êåòîàöèäîòè÷åñêîé êîìû îáðàùàþò íà ñåáÿ âíèìàíèå ñëåäóþùèå ïðèçíàêè:

-êîæà ñóõàÿ, õîëîäíàÿ, øåëóøàùàÿñÿ, ñî ñëåäàìè ðàñ÷åñîâ è ôóðóíêóëîâ, òóðãîð ñíèæåí;

-ãóáû ñóõèå ïîêðûòû çàïåêøèìèñÿ êîðî÷êàìè;

– ÿçûê è ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà ñóõèå. ßçûê ïîêðûò ãðÿçíî-êîðè÷íåâûì íàëåòîì, ñ îòïå÷àòêàìè çóáîâ ïî êðàÿì;

-÷åðòû ëèöà çàîñòðåíû, ãëàçà ãëóáîêî çàïàâøèå. Ãëàçíûå ÿáëîêè ìÿãêèå çà ñ÷åò äåãèäðàòàöèè;

-òîíóñ ñêåëåòíîé ìóñêóëàòóðû ñíèæåí;

– íà ëèöå äèàáåòè÷åñêèé ðóáåîç, êàê ïðèçíàê ñíèæåíèÿ òîíóñà ñîñóäîâ è âûñîêîãî óðîâíÿ ãëèêîçèëèðîâàííîãî ãåìîãëîáèíà;

– äûõàíèå ãëóáîêîå, øóìíîå – Êóññìàóëÿ, â âûäûõàåìîì âîçäóõå çàïàõ àöåòîíà;

– ïóëüñ ìàëûé, ÷àñòûé, ñëàáîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. Ðèòì ñåðäöà ñèíóñîâûé, òàõèêàðäèÿ, èíîãäà åäèíè÷íûå ýêñòðàñèñòîëû, ìîæåò áûòü ìåðöàòåëüíàÿ àðèòìèÿ, àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå ñíèæåíî;

â ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ îáû÷íî æåñòêîå äûõàíèå, ìîæåò áûòü øóì òðåíèÿ ïëåâðû, âîçìîæíî, îí îáóñëîâëåí àñåïòè÷åñêèì ñóõèì ïëåâðèòîì, âîçíèêàþùèì èç-çà âûðàæåííîé äåãèäðàòàöèè.  ïîñëåäíåå âðåìÿ ÷àñòî îáíàðóæèâàåòñÿ îñòðàÿ äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, êîòîðàÿ íåðåäêî áûâàåò ïðè÷èíîé ñìåðòè áîëüíûõ ÑÄ;

æèâîò â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ìÿãêèé, ÷àñòî óäàåòñÿ ïàëüïèðîâàòü óâåëè÷åííóþ ïå÷åíü ;

â êîìå ó áîëüíûõ ïîëíîñòüþ óòðà÷åíî ñîçíàíèå, ÷óâñòâèòåëüíîñòü, ñíèæåíû ðåôëåêñû. Êåòîàöèäîòè÷åñêàÿ êîìà ìîæåò ïðîòåêàòü àòèïè÷íî ñ ïðåîáëàäàíèåì ïðèçíàêîâ ïîðàæåíèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû; îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ; ïî÷åê è ãîëîâíîãî ìîçãà. Ýòî âíîñèò îïðåäåëåííûå òðóäíîñòè â äèàãíîñòèêó êîìû.

Ëå÷åíèå:

Áîëüíîé â ñîñòîÿíèè êåòîçà è òåì áîëåå â ïðåêîìàòîçíîì è êîìàòîçíîì ñîñòîÿíèè äîëæåí áûòü íåìåäëåííî ãîñïèòàëèçèðîâàí äëÿ ïðîâåäåíèÿ íåîòëîæíûõ ìåðîïðèÿòèé:

èíñóëèíîòåðàïèÿ;

óñòðàíåíèå äåãèäðàòàöèè;

íîðìàëèçàöèÿ ýëåêòðîëèòíûõ íàðóøåíèé;

áîðüáà ñ êåòîàöèäîçîì;

Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ â ñîñòîÿíèè êåòîàöèäîçà çà÷àñòóþ ïðîâîäèòñÿ íåñêîëüêî ñóòîê, ïîýòîìó íåîáõîäèìî ñðàçó ïîñòàâèòü êàòåòåð â ïîäêëþ÷è÷íóþ âåíó. Íåîòëîæíîé çàäà÷åé ÿâëÿåòñÿ âûâåäåíèå áîëüíîãî èç êîìàòîçíîãî ñîñòîÿíèÿ â ïåðâûå 6 ÷àñîâ îò ìîìåíòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð, òàê êàê â äàëüíåéøåì íàñòóïàþò èçìåíåíèÿ, íåñîâìåñòèìûå ñ æèçíüþ.

 ïîñëåäíèå ãîäû äîêàçàíà öåëåñîîáðàçíîñòü ââåäåíèÿ àäåêâàòíûõ äîç ïðîñòîãî èíñóëèíà ïîñòîÿííî âíóòðèâåííî ïîä åæå÷àñíûì êîíòðîëåì ãëèêåìèè.

Ãèïåðîñìîëÿðíàÿêîìà

Ãèïåðîñìîëÿðíàÿ êîìà âñòðå÷àåòñÿ â 10 ðàç ðåæå, ÷åì êåòîàöèäîòè÷åñêàÿ, íàáëþäàåòñÿ ó ëèö ñòàðøå 50 ëåò ñ èíñóëèíîíåçàâèñèìûì ñàõàðíûì äèàáåòîì.

Ñîïðîâîæäàåòñÿ âûñîêîé ëåòàëüíîñòüþ, äîñòèãàþùåé 50% äàæå ïðè àêòèâíîé òåðàïèè.

Âûÿâëåíèþ çàáîëåâàíèÿ ñïîñîáñòâóåò íåäîñòàòî÷íàÿ êîìïåíñàöèÿ ÑÄ, èçáûòî÷íîå ââåäåíèå óãëåâîäîâ, èíòåðêóððåíòíûå èíôåêöèè, ãàñòðîýíòåðèò, ïàíêðåàòèò, õèðóðãè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà, òðàâìû, ëå÷åíèå èììóíîäåïðåññàíòàìè, ãëþêîêîðòèêîèäàìè, äèóðåòèêàìè, ñîñòîÿíèå, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ äåãèäðàòàöèåé (îæîãè, ðâîòà, äèàðåÿ). Îïàñíû ñëó÷àè ãèïåðîñìîëÿðíîé êîìû ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ãåìîäèàëèçà, ïåðèòîíåàëüíîãî äèàëèçà è ðåàíèìàöèè ïðè ïåðåãðóçêå ñîëåâûìè è óãëåâîäíûìè ðàñòâîðàìè.

Ïàòîãåíåç ãèïåðîñìîëÿðíîé êîìû èçó÷åí íåäîñòàòî÷íî. Êîìà ÿâëÿåòñÿ ðåçóëüòàòîì ýêñòðàöåëëþëÿðíîé ãèïåðîñìîëÿðíîñòè, âûçâàííîé ãèïåðãëèêåìèåé, ãèïåðíàòðèåìèåé è êëåòî÷íîé äåãèäðàòàöèåé.

Óñèëåíèþ äåãèäðàòàöèè ñïîñîáñòâóåò îñìîòè÷åñêèé äèóðåç, à òàêæå ãèïåðíàòðèåìèÿ.

 ïàòîãåíåçå ãèïåðîñìîëÿðíîé êîìû îñíîâíóþ ðîëü òàêæå èãðàåò èíñóëèíîâàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, îäíàêî ïî íåÿñíîé ïðè÷èíå îòñóòñòâóåò êåòîàöèäîç.

Ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî èìåþùèéñÿ ïðè ÑÄ II òèïà ýíäîãåííûé èíñóëèí êóïèðóåò êåòîãåíåç.

Ãèïåðîñìîëÿðíàÿ êîìà îáû÷íî ðàçâèâàåòñÿ ïîñòåïåííî, ó áîëüíûõ íàáëþäàåòñÿ ïîëèóðèÿ, ïîëèäèïñèÿ, èíîãäà ïîëèôàãèÿ, çàòåì ïðèñîåäèíÿþòñÿ ïðèçíàêè äåãèäðàòàöèè, ñîíëèâîñòü, ñïóòàííîñòü ñîçíàíèÿ, àñòåíèÿ, à â ðÿäå ñëó÷àåâ – ëèõîðàäêà è øîê. Êîìàòîçíîå ñîñòîÿíèå ÷àñòî ñîïðîâîæäàåòñÿ ðàçëè÷íûìè íåâðîëîãè÷åñêèìè íàðóøåíèÿìè â âèäå ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåôëåêñîâ, ñóäîðîã, íèñòàãìà, ïàðàëè÷åé ýïèëåïòîèäíûõ ïðèïàäêîâ. ×àñòûì îñëîæíåíèåì ãèïåðîñìîëÿðíîé êîìû ÿâëÿåòñÿ òðîìáîç àðòåðèé è âåí.

Ïðèçíàêè äåãèäðàòàöèè âûðàæàþòñÿ â ñóõîñòè è ïîíèæåíèè òóðãîðà êîæè, ìÿãêîñòè ãëàçíûõ ÿáëîê. Ïîñòîÿííûì ïðèçíàêîì ÿâëÿåòñÿ îäûøêà (äûõàíèå Êóññìàóëÿ íå õàðàêòåðíî). Íàðóøåíèå ôóíêöèè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû ïðîÿâëÿåòñÿ òàõèêàðäèåé, èçìåíåíèÿìè ñåðäå÷íîãî ðèòìà è ãèïîòîíèåé.

Îäíèì èç âåäóùèõ ïðèçíàêîâ ãèïåðîñìîëÿðíîé êîìû ÿâëÿåòñÿ ãèïåðãëèêåìèÿ îò 50 äî 60 ììîëü/ë è âûøå, â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ îòìå÷àåòñÿ ãèïåðíàòðèåìèÿ è çíà÷èòåëüíî ïîâûøåíà îñìîëÿðíîñòü ïëàçìû (Í 250 – 310 ìîñì/ë). Êðîìå òîãî, îòìå÷àåòñÿ óâåëè÷åíèå ñîäåðæàíèÿ â êðîâè ãåìîãëîáèíà, ãåìàòîêðèòà, îáùåãî áåëêà ñûâîðîòêè, àçîòåìèÿ, ïîâûøåíèå óðîâíÿ ìî÷åâèíû è ñîäåðæàíèÿ ëåéêîöèòîâ. Óðîâåíü áèêàðáîíàòà è ðÍ êðîâè íîðìàëüíîå. Êîíöåíòðàöèÿ êàëèÿ â êðîâè ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ ïîíèæåíà.

Ëå÷åíèå:

Ëå÷åíèå ãèïåðîñìîëÿðíîé êîìû çàêëþ÷àåòñÿ â óñòðàíåíèè äåãèäðàòàöèè è ãèïåðãëèêåìèè.

Ðåêîìåíäóåòñÿ ââåäåíèå 5-8 ëèòðîâ 0,45% ãèïîòîíè÷åñêîãî ðàñòâîðà õëîðèñòîãî íàòðèÿ â òå÷åíèå ïåðâûõ 8-12 ÷àñîâ (ââåäåíèå ãèïåðòîíè÷åñêèõ ðàñòâîðîâ ïðîòèâîïîêàçàíî èç-çà âîçìîæíîñòè óâåëè÷åíèÿ îñìîëÿðíîñòè ïëàçìû) è 3-8 ã. õëîðèäà êàëèÿ â ñóòêè.

Äëÿ áîðüáû ñ ãèïåðãëèêåìèåé íåîáõîäèìî ââåäåíèå èíñóëèíà â äîçå 20 ÅÄ âíóòðèâåííî ñòðóéíî. Åñëè ÷åðåç ÷àñ óðîâåíü ãëþêîçû â êðîâè íå ñíèçèëñÿ, òî ââîäÿò åùå 20 ÅÄ èíñóëèíà âíóòðèâåííî, åñëè ãëèêåìèÿ óìåíüøèëàñü, òî ââîäÿò 0,2 ÅÄ/êã ìàññû òåëà.

Ïðè ñíèæåíèè ãëèêåìèè äî 13-14 ììîëü/ë ïàðàëëåëüíî ñ èíñóëèíîì ââîäÿò 2,5% ðàñòâîð ãëþêîçû.

Êðîìå òîãî, íåîáõîäèìî íàçíà÷èòü ãåïàðèí, àíòèáèîòèêè, âèòàìèíû ãð. Â, ìåòàáîëèòû è äð.

Ãèïåðëàêòàöèäåìè÷åñêàÿêîìà

Ýòà êîìà îáóñëîâëåíà íàêîïëåíèåì â êðîâè ìîëî÷íîé êèñëîòû ñ ðàçâèòèåì ìîëî÷íîêèñëîãî àöèäîçà.

Íàèáîëåå ÷àñòî ìîëî÷íîêèñëûé àöèäîç îòìå÷àåòñÿ ïðè öèðêóëÿòîðíîì êîëëàïñå (èíôàðêò ìèîêàðäà, æåëóäî÷íî-êèøå÷íûå êðîâîòå÷åíèÿ), ïîäîñòðîì áàêòåðèàëüíîì ìèîêàðäèòå, ëåéêåìèè, îñòðîé ãèïåðâåíòèëÿöèè, ïîëíîì ãîëîäàíèè, ëå÷åíèè áèãóàíèäàìè íà ôîíå ãèïîêñèè.

Ðàçâèòèþ êîìû îáû÷íî ïðåäøåñòâóþò ìûøå÷íûå áîëè, àïàòèÿ, ñîíëèâîñòü, áîëè â ãðóäè, îäûøêà (äûõàíèå Êóññìàóëÿ) è ïîìðà÷åíèå ñîçíàíèÿ, ïîÿâëÿþòñÿ ñèìïòîìû äåãèäðàòàöèè, ñíèæåíèå ÀÄ, êîëëàïñ îëèãî- èëè àíóðèÿ.

 êðîâè ãèïåðãëèêåìèÿ âûðàæåíà íåðåçêî, äàæå âñòðå÷àåòñÿ íîðìîãëèêåìèÿ. Ëå÷åíèå ãèïåðëàêòàöèäåìè÷åñêîé êîìû âêëþ÷àåò âíóòðèâåííîå ââåäåíèå 1-2 ë, 2,5-4% ðàñòâîðà áèêàðáîíàòà íàòðèÿ (äî 10 ã/ñóòêè) ïîä êîíòðîëåì ðÍ êðîâè, íåáîëüøèõ äîç èíñóëèíà (5-8 ÅÄ) âíóòðèâåííî è 5% ðàñòâîðà ãëþêîçû. Êðîìå òîãî, íåîáõîäèìà àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ, ïðîòèâîøîêîâûå ïðåïàðàòû, óñòðàíÿþùèå ãèïîêñèþ, íåäîñòàòî÷íîñòü ôóíêöèé ïå÷åíè è ïî÷åê, êðîâîîáðàùåíèÿ. Èñïîëüçóþòñÿ ãåìàòðàíñôóçèÿ, îêñèãåíîòåðàïèÿ, êîðòèêîñòåðîèäû, ïåðåëèâàåòñÿ ïëàçìà.  òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ ïðèìåíÿþò ãåìîäèàëèç.

Çàêëþ÷åíèå

ëå÷åíèå äèàáåòè÷åñêèé êîìà ñàõàðíûé

 õîäå âûïîëíåíèÿ ðàáîòû ÿ âûÿñíèëà ñóùåñòâîâàíèå ÷åòûðåõ âèäîâ êîì ïðè ñàõàðíîì äèàáåòå, èõ ïàòîôèçèîëîãè÷åñêóþ õàðàêòåðèñòèêó, ñïîñîáû èõ áûñòðîãî óñòðàíåíèÿ è ëå÷åíèÿ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðîãíîç ïðè âñåõ òèïàõ ñàõàðíîãî äèàáåòà óñëîâíî áëàãîïðèÿòíûé, ïðè àäåêâàòíî ïðîâîäèìîì ëå÷åíèè è ñîáëþäåíèè ðåæèìà ïèòàíèÿ ñîõðàíÿåòñÿ òðóäîñïîñîáíîñòü. Ïðîãðåññèðîâàíèå îñëîæíåíèé çíà÷èòåëüíî çàìåäëÿåòñÿ èëè ïîëíîñòüþ ïðåêðàùàåòñÿ. Îäíàêî ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ â ðåçóëüòàòå ëå÷åíèÿ ïðè÷èíà çàáîëåâàíèÿ íå óñòðàíÿåòñÿ, è òåðàïèÿ íîñèò ëèøü ñèìïòîìàòè÷åñêèé õàðàêòåð.

Ëèòåðàòóðà

1. Ïàòîëîãè÷åñêàÿ ôèçèîëîãèÿ [Ó÷åáíèê äëÿ ñòóäåíòîâ ìåä. âóçîâ] Í. Í. Çàéêî, Þ. Â. Áûöü, À. Â. Àòàìàí è äð. Ê.: “Ëîãîñ”, 2006.

2. Êàìèíñêèé À.Â., Êîâàëåíêî À.Í. Ñàõàðíûé äèàáåò è îæèðåíèå: êëèíè÷åñêîå ðóêîâîäñòâî ïî äèàãíîñòèêå è ëå÷åíèþ / Êàìèíñêèé À.Â. — Êèåâ: Èçäàòåëüñòâî, 2010. — 256 ñ.

3. Ïèòåð Äæ. Óîòêèíñ. Ñàõàðíûé äèàáåò = ABC of Diabetes / Ì. È. Áàëàáîëêèí. — Ìîñêâà: Áèíîì, 2006. — 134 ñ.

4. https://www.curemed.ru/medarticle/articles/33649.htm

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru