Виды комы в сахарном диабете
Ольга Туфанова, клинический фармаколог
Комы при сахарном диабете – это крайне тяжелые состояния, которые являются осложнениями сахарного диабета. От того, насколько быстро такому больному будет оказана помощь, зависит его жизнь. Поэтому каждый больной сахарным диабетом должен знать о том, какие виды ком могут возникать при этом заболевании, каковы их основные симптомы и первая помощь. Так же о том, какие острые осложнения диабета возможны, должны знать родственники больного. Ведь возможно им придется оказывать ему неотложную помощь до приезда врачей.
Что такое кома
Вообще, кома – это остро развивающееся очень тяжелое состояние, которое сопровождается угнетением всех главных жизненных функций. Ослабление интенсивности работы центральной нервной системы проявляется потерей сознания, реакций на внешние раздражители, рефлексов. Так же имеет место угнетение дыхания, отмечается выраженное урежение его частоты. В случае, если больной не может дышать самостоятельно, врачи подключают его к аппарату искусственной вентиляции легких. Снижение эффективности работы сердечно-сосудистой системы проявляется урежением сердцебиения и падением артериального давления. Для коррекции этого состояния врачи начинают постоянное введение лекарств, которые поднимают давление и пульс до нормальных цифр. Так же отмечается потеря контроля за мочеиспусканием, дефекацией. Без своевременного лечения такой больной погибает.
Виды ком, которые развиваются у больных сахарным диабетом
Комы при сахарном диабете, к сожалению, встречаются не так уж и редко. Особенно часто они возникают у больных диабетом 1 типа. Выделяют 4 основных типа ком:
Кетоацидотическая кома
Она возникает из-за накопления в крови кетоновых тел. Так бывает когда уровень глюкозы в крови очень высок. Чаще всего это возникает в двух случаях:
- Больной не знает о болезни и не получает лечение. Довольно часто молодые люди поступают в стационар с кетоацидотической комой, и там им впервые ставят диагноз сахарного диабета 1 типа.
- Дозы инсулина, инъекции которого делает себе больной, недостаточны. Либо пациенту не подходит какой-то конкретный препарат.
Заподозрить кетоацидотическую кому можно по резкому запаху ацетона в выдыхаемом больным воздухе.
Гипогликемическая кома
Она возникает при быстром падении уровня сахара в крови. Диабетики со стажем, особенно это касается больных сахарным диабетом 1 типа, тяжелее переносят низкие цифры сахара крови, чем высокие. Перед комой обычно у больного наступает состояние гипогликемии – он испытывает голод, слабость, головокружение. Основные причины гипогликемического состояния следующие:
- Больной сделал инъекцию инсулина, но не успел принять пищу.
- Больной активно занимался спортом, и давно не ел.
- Больному назначены слишком высокие дозы сахароснижающих средств.
Помочь диабетику, который испытывает гипогликемическое состояние легко – ему нужно дать какой-то из углеводных продуктов: сладкий чай, кусок сахара или хлеба. В случае утраты сознания, больным вводят внутривенно раствор глюкозы и немедленно доставляют в стационар.
Гиперосмолярная, лактоцидотическая комы встречаются гораздо реже. Они более характерны для больных сахарным диабетом 2 типа.
Кома при сахарном диабете – это крайне серьезное состояние. При утрате сознания больного диабетом, необходимо как можно скорее вызвать скорую помощь.
- Эндокринология. Национальное пуководство / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. – 2012
Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 30 июня 2019; проверки требуют 2 правки.
Диабети́ческая ко́ма — состояние, развивающееся в результате недостатка инсулина в организме у больных сахарным диабетом. Дефицит инсулина ведёт к повышению концентрации глюкозы в крови и «голоду» периферических инсулинозависимых тканей, не способных утилизировать глюкозу без участия инсулина. В ответ на «голод» организма в печени начинается синтез глюкозы (глюконеогенез) и кетоновых тел из ацетил-КоА — развивается кетоз, а при недостаточной утилизации кетоновых тел и усугубления ацидоза — кетоацидоз. Накопление недоокисленных продуктов метаболизма, в частности лактата ведёт к развитию лактатацидоза. В некоторых случаях грубые нарушения метаболизма на фоне декомпенсации сахарного диабета приводят к развитию гиперосмолярной комы.
Диабетическая кома может продолжаться очень долго — самый продолжительный в истории случай нахождения пациента в этом состоянии составляет более четырёх десятилетий.
Гипергликемия[править | править код]
Гипергликемическая кома развивается постепенно, в течение суток и более, сопровождается сухостью во рту, больной много пьёт, если в этот момент уровень глюкозы в крови повышен (в норме 3,3—5,5 ммоль/л) в 2—3 раза. Её появлению предшествуют недомогание, ухудшение аппетита, головная боль, запоры или поносы, тошнота, иногда боли в животе, изредка рвота.
Если в начальный период развития диабетической комы своевременно не начать лечение, больной переходит в состояние прострации (безразличия, забывчивости, сонливости); сознание его затемнено.
Отличительной особенностью комы является то, что кроме полной утраты сознания, кожа сухая, тёплая на ощупь, изо рта запах яблок или ацетона, слабый пульс, пониженное артериальное давление. Температура тела нормальная или немного повышена. Глазные яблоки мягкие на ощупь.
Действия по оказанию первой помощи[править | править код]
Если больной потерял сознание, следует уложить его так, чтобы не стеснять его дыхание, и срочно вызвать скорую помощь.
В случае затруднения с дифференциальной диагностикой гипергликемической комы следует провести универсальные мероприятия. Прежде всего больного надо правильно уложить, предотвратить западения языка, ввести воздуховод, затем провести посиндромную терапию — корректировку артериального давления, сердечной и дыхательной недостаточности по показаниям. К одному из универсальных средств при комах следует отнести введение 10—20 мл 40%-й глюкозы внутривенно. При гипергликемической коме это количество глюкозы не вызовет значительного ухудшения метаболических процессов, в то время как при гипогликемической может буквально спасти больному жизнь. Следует иметь в виду, что даже при низком сахаре крови больной не будет до бесконечности обильно потеть. Если прошло достаточно времени до обнаружения больного, кожные покровы у него будут уже сухими, что может ввести в заблуждение.
При острых интоксикациях внутривенное введение 40%-й глюкозы так же показано, как и при мозговых комах (сдавливании вещества мозга гематомой, ишемическом поражении, отеке мозга). В последнем случае показано также внутривенное введение лазикса (фуросемида) (2—4 мл, если нет значительного снижения артериального давления).
Желательно все-таки уточнить характер комы и проводить также специальное лечение.
Всех больных в состоянии комы невыясненной этиологии доставляют в отделение реанимации, с острыми отравлениями — туда же или в отделение токсикологии, с черепно-мозговыми травмами в нейрохирургическое отделение.[1]
См. также[править | править код]
- Кома
- Шкала комы Глазго
Примечания[править | править код]
- ↑ Вяткина П. Полный медицинский справочник фельдшера. — Москва: Эксмо, 2010.
Сахарный диабет это одно из эндокринных заболеваний, которое постепенно расшатывает все тело изнутри за счет нарушения метаболизма углеводов — главных и основных источников энергии для всех клеток в теле человека.
Из углеводов, поступаемых с пищей, путем преобразования и взаимодействия одних веществ с другими образуется глюкоза, которой насыщается наша с вами кровь. В ответ на колебания глюкозы поджелудочная железа начинает вырабатывать необходимый объем инсулина — транспортного гормона, без которого невозможно глюкозное усвоение или начинают интенсивно расходоваться альтернативные источники энергии, дабы восполнить ее дефицит.
Если нарушить энергетический обмен, то это запустит ответную реакцию, при которой начинает страдать буквально каждая клетка в организме. Именно это и происходит с человеком, болеющим сахарным диабетом.
Если колебания глюкозы будут слишком велики, то это приведет к серьезным последствиям, когда диабетик может впасть в коматозное состояние и только от врачей будет зависеть дальнейшая судьба этого человека.
Такое состояние, сопровождаемое потерей сознания, называется диабетической комой, при которой у диабетика резко повышается или также резко понижается уровень гликемии (т.е. сахара в крови).
Виды диабетических ком
Чтобы было проще ориентироваться в данном вопросе, стоит сразу же разделит на два больших подвида эти острые коматозные состояния.
Разделяют комы на:
Как уже многие догадались, гипергликемическая отличается тем, что при ее назревании в крови человека резко повышается уровень глюкозы, который может перескочить 30.0 ммоль/литр.
При гипогликемической коме наиболее распространенной среди пациентов с сахарным диабетом 1 типа, наоборот, ее уровень резко падает ниже 3.0 ммоль/литр.
Стоит заранее отметить, что у каждого человека планка будет своя!
Диабетики со стажем, прожившие с диабетом более 7 — 10 лет и преимущественно болеющие неинсулинозависимым его видом, вполне комфортно чувствуют себя при довольно высокой гликемии, превышающей норму в несколько ммоль. Для них «гипогликемический шок» может наступить при резком снижении сахара в крови ниже 4.0 — 5.0 ммоль/л.
Все зависит от уровня здоровья и адаптивных способностей человеческого организма.
Тоже касается и артериального давления. У большинства молодых людей до 30 лет (в частности у девушек) давление, как правило, ниже нормы. С возрастом отмечается тенденция к повышению давления.
Однако в отличии от гипогликемии, гипергликемия может зарождаться и развиваться по нескольким сценариям, что и обуславливается наличием еще нескольких подвидов коматозных состояний.
В свою очередь гипергликемические комы разделяют еще на 3 подвида:
В чем принципиальное отличие диабетических ком
Чтобы не вдаваться в подробности, а кратко изложить весь материал предлагаем ознакомиться с нижеследующей информацией, которую мы изложили в максимально краткой форме.
Каждая из диабетических ком имеет свой период и механизм развития, причем, не всегда до конца изученный учеными, некоторые из них разительно отличаются по симптоматике, а какие-то приводят к весьма опасным осложнениям, которые требуют такой же незамедлительной терапии, как и сама кома.
Гипогликемическая
симптомы
|
|
|
причины
|
|
|
диагностический критерий
- концентрация глюкозы в сыворотке крови >30мг% у новорожденных детей (как правило, в первые 2 или 3 дня после родов)
- >55 — 60 мг% у взрослых
Особенности
Развивается очень быстро (за несколько минут) из-за ярко выраженной недостаточности глюкозы.
Больше свойственна инсулинозависимым диабетикам.
При коматозном состоянии требуется скорая и незамедлительная помощь. Если вовремя не помочь человеку, то он может быстро умереть от гипогликемических осложнений или последуют необратимые поражения центральной нравной системы, когда больной навсегда останется инвалидом. Нередки такие случаи, когда после перенесенной гипогликемической комы диабетик мог измениться по характеру, его личность менялась из-за поражения мозговых клеток и ЦНС.
Наиболее опасное осложнение — отек мозга или инсульт, которые приводят к тяжелейшим последствиям.
Если ребенок часто страдает от гипогликемии, то это сказывается на его интеллектуальных способностях и дальнейшем развитии.
Кетоацидотическая
симптомы
|
|
|
причины
|
|
|
диагностический критерий
- глюкоза сыворотки крови достигает 300 — 700мг% (19.0 — 30.0 ммоль/литр и выше)
- снижение бикарбонатного аниона в крови
- растет анионный пробел плазмы
- увеличивается содержание в крови количества β-гидроксибутирана, ацетата и ацетона
- в моче глюкоза и ацетон
- осмолярность крови до 300 мосмоль/л
- гиперкетонемия
- в крови много липидов (общего холестерина и триглицеридов)
- концентрация калия в крови падает
- снижение pH крови
Особенности
Назревает постепенно в течение 1.5 — 2 дней. У диабетиков в пожилом возрасте может назревать в течение нескольких месяцев. Ускорить ее прогресс может интоксикация, инфекционные заболевания, поздняя стадия диабетической нефропатии, инфаркт миокарда.
Главная причина развития — недостаток инсулина, при котором отмечается острое клеточное голодание и, как следствие, растет уровень нереализованного сахара в крови (в связи с нарушением толерантности к глюкозе, инсулинорезистентности и т.д.)
Чтобы компенсировать возникший глюкозный лже-дефицит срабатывает особый защитный механизм выработки энергии из липидных запасов — липолиз. В результате жирового метаболизма, усиленного за счет клеточного голодания, в крови повышается объем продуктов распада — кетоновых тел за счет окисления свободных жирных кислот.
Чем больше кетоновых тел — тем более угнетается нервная система человека.
Одновременно с этим происходит серьезное нарушение водно-электролитного обмена, что еще больше повышает осмолярность крови (кровь становится густой).
Пагубность вышеописанного усугубляется и за счет дегидратации — недостатка жидкости в организме. Появляется глюкозурия (глюкоза в моче) с одновременной полиурией (увеличение образования мочи).
С мочой выводится много электролитов особенно калия и натрия.
Для нормализации состояния необходимо привести в норму гликемию, водно-электролитный баланс путем введения коротких человеческих инсулинов, растворенных в водных растворах с необходимым объемом электролитов.
Гиперосмолярная неацидотическая
симптомы
|
|
|
причины
|
|
|
диагностические критерии
- содержание глюкозы в сыворотке 600 — 4800мг% (свыше 30.0 ммоль/л)
- концентрация кетоновых тел в крови и моче не превышена
- осмолярность крови превышает 350 мосмоль/л
- в крови повышается количество креатинина, азота, мочевины
- гипернатриемия
Особенности
Развивается очень-очень медленно (медленнее кетоацидотической) в течение 10 — 15 дней.
Чаще встречается у пожилых людей, болеющих сахарным диабетом 2 типа с почечной недостаточностью.
Для нее характерно отсутствие кетоацидоза, гиперосмолярность, высокая гипергликемия на фоне сильного и резкого обезвоживания.
Пока еще остается не ясным как именно развивается этот вид диабетической комы, так как гликемия при ней намного выше, чем при фактическом усугубленном кетоацидозе, но при этом в крови не обнаруживаются кетоновые тела. Плюс ко всему, инсулин в крови у человека все-таки остается (пусть его и недостаточно, но он есть!, чего не скажешь о кетоацидотической коме, при которой отмечается явный, абсолютный дефицит инсулина).
Ученые сошлись во мнении, что гиперосмолярность крови подавляет липолиз с высвобождением жирных кислот, а за счет почечной недостаточности растет гипергликемия, так как почки уже не могут в должной мере очищать кровь из-за снижения их выделительной функции.
Самое распространенное осложнение при этой коме — отек мозга.
Лактатоацидозная
симптомы
|
|
|
причины
|
|
|
диагностические критерии
- высокий уровень молочной кислоты <2.0 ммоль/л при норме 0.4 — 1.4 ммоль/л
- гипергликемия выше нормы в пределах 12 — 16 ммоль/литр в диабетических пределах
- в моче нет ацетона и глюкозы (иногда отмечается их незначительное превышение)
Особенности
Развивается в течение нескольких часов или дней. Все во многом зависит от концентрации молочной кислоты и качества работы сердца.
Отличие этого вида диабетического сложения заключается в накоплении в крови большого количества лактата. Она также назревает при дефиците инсулина, но на фоне гипоксии (недостатка кислорода).
Отличия
Если сравнивать эти комы, то самыми быстропротекающими являются две из них:
- гипогликемическая
- гиперлактацидемическая
При первой быстрота протекания обуславливается острым голоданием клеток. Мозговые клетки особенно чувствительны к дефициту глюкозы. Если ее в крови мало, то человеческий мозг моментально «отключает» все энергозатратные процессы. Он также ограничивает и свои возможности, чтобы сохранить дееспособность и жизнеспособность клеток всех органов. По этой причине «гипогликемический шок», как правило, заканчивается моментальной комой, которая наступает спустя максимум 1 час.
Если диабетику вовремя не ввести водный раствор глюкозы (используют 40%), то смерть в таком состоянии наступит уже спустя несколько часов, так как начнется интенсивный некроз мозговых клеток (отмирание).
Второй тип комы встречается крайне редко однако это не делает ее менее опасной. Если у человека имеется почечная и печеночная недостаточность с нарушением работы сердца, то в большинстве случаев коматозное состояние по причине повышения лактата в крови приводит к смерти. Особенно важно при лактатацидозе следить за дыханием больного, ведь при недостатке кислорода (еще хуже — отека легких) вывести человека из комы будет весьма сложно.
Кислоты могут быть как летучими, так и нелетучими. Если дыхание человека нарушено, то выход летучих кислот затрудняется и состояние больного ухудшается еще быстрее. Остальные продукты метаболизма способны выводится посредством почек. В самых сложных случаях применяют гемодиализ, чтобы нормализовать состояние крови и почек, но эта процедура весьма сложна и имеет много противопоказаний.
Диабетическая кома на фоне диабетического кетоацидоза назревает медленнее двух выше перечисленных. Ее легко отличить от всех остальных наличием фруктового запаха изо рта или ацетона, большого скопления кетоновых тел в крови, ацетона в моче на ряду с глюкозурией (глюкозой, выделяемой с мочой), а также сильных болях в животе, именуемыми «острый» живот. В силу последнего симптома из списка, врачи порой ставят неверный предварительный диагноз и госпитализируют больного не в то отделение. Кроме того, находясь в коме у человека сильно сужаются зрачки в то время, как на фоне лактацидоза и гиперосмолярной некетоацидозной комы они остаются в норме, а при гипогликемии становятся широкими.
Наличие или отсутствие судорог также может послужить важным диагностическим критерием в определении типа диабетической комы. Они в большей степени характерны гипогликемической коме и реже (у 30% больных) встречаются при гиперосмолярной некетоацидозной коме.
Артериальное давление относительно высокое при гипогликемической и значительно снижено при гиперосмолярной комах. При остальных коматозных состояниях оно, как правило, незначительно ниже нормы.
Обязательная лабораторная диагностика
При любой диабетической коме у пациента обязательно возьмут экспресс-анализы, по результатам которых:
в крови
кетоацидоз: лейкоцидоз, повышение СОЭ (скорости оседания эритроцитов), превышена концентрация глюкозы в крови, снижение бикарбонатов и pH крови, много мочевины, может отмечаться снижение натрия, дефицит калия
гиперосмолярная кома: сильное сгущение крови (повышенная осмоляльность), повышение СОЭ, увеличенная концентрация эритроцитов и Hb (гемоглобина), очень высокая гипергликемия, много мочевины, повышенное содержание натрия, дефицит калия
лактоацидоз: лейкоцидоз и повышение СОЭ, незначительное превышение гликемии, очень низкий уровень бикарбонатов и pH, мочевина может быть незначительно превышена или в норме
гипогликемия: очень низкий уровень сахара в крови
в моче
кетоацидоз: протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, наличие ацетона
гиперосмолярная кома: протеинурия, цилиндрурия
лактоацидоз: в относительной норме
гипогликемия: анализ нормальный
У диабетика, поступившего в отделение интенсивной терапии также проведут ЭКГ.
Как правильно подготовиться и расшифровать результаты ЭКГ
Электрокардиограмма позволяет оценить качество работы сердечной мышцы. Негативные последствия на работу миокарда оказывает как кетоацидотическая, так и гиперосмолярная кома (последняя в большей степени).
Чрезмерно густая кровь (при высокой осмоляльности) затрудняет работу сердца, что сказывается на артериальном давлении и фактическом состоянии всех сосудов. В последствии, если кровь не разжижать и не снижать ее осмоляльность возрастает риск развития тромбозов крупных вен, артерий и паутины мелких капилляров. Поэтому, зачастую пациенту после перенесенной комы приходится проходить и другие следования: УЗИ пострадавших органов и их сосудов, рентгенографию и т.д.
Осложнения диабетических ком обширны. Все во многом зависит от иммунитета, скорости метаболизма, имеющихся или отсутствующих сопутствующих заболеваниях (инфекционное заболевание предполагает совместное введение пациенту ряды групп антибиотиков), возраста, принятых за время предкоматозного состояния препаратов.
Основные органы мишени это: сердце, легкие, мозг, почки, печень. Нарушение в работе этих органов значительно усложняют не только дальнейшее лечение больного, но и увеличивают время его реабилитации после выхода из диабетической комы.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
| Не стесняйся, а скорей делись информацией с друзьями! |
| Чем нас больше – тем лучше для всех!
|
| Большое спасибо всем, кто не остается равнодушным и поделился записью! |