Вирусные инфекции при сахарном диабете
Простудным заболеваниям, самой распространенной группе инфекционных патологий, подвержены люди любых возрастов и социальных групп. Наибольшую угрозу, однако, ОРВИ и грипп представляют для пациентов с нарушениями функционирования сердечно-сосудистой и эндокринной систем. Именно у них, согласно медицинской статистике, наблюдается наибольшее количество осложнений, вплоть до возникновения критических дисфункций и летального исхода.
Сахарный диабет и сердечно-сосудистая недостаточность являются заболеваниями системными, они негативно влияют на состояние всех органов, в значительной мере снижают сопротивляемость организма к любой инфекции. Из-за слабой реактивности иммунной системы респираторная инфекция часто протекает длительно, возникают осложнения: синуситы, бронхиты, пневмония. Высокая активность инфекционного процесса в свою очередь приводит к еще большей декомпенсации основного заболевания, замыкая порочный круг.
Сахарный диабет нередко наблюдается совместно с гипертонической болезнью и атеросклерозом в составе метаболического синдрома. Такие пациенты при простуде требуют особенно внимательного наблюдения, как со стороны терапевта, так и со стороны кардиолога и эндокринолога.
ОРВИ при сахарном диабете
При инфекционном процессе запускается каскад биохимических реакций, способствующих, в том числе, активному синтезу кортикостероидов, обладающих контринсулярным действием: гормон блокирует работу инсулина на клеточном уровне и тормозит его образование в поджелудочной железе. Суммарное действие кортикостероидов и других биологически активных веществ существенно превосходит эффект инсулина в привычной пациенту дозировке.
При отсутствии должного контроля уровня гликемии, который при ОРВИ желательно проводить каждые 2-3 часа, значительно повышается риск кетоацидоза или гиперосмолярной комы. Нередки случаи, когда ухудшение состояния пациента принимается за явления вирусной интоксикации и непосредственная угроза для жизни диагностируется поздно.
ОРВИ при ИБС
Последние аналитические данные достоверно показывают критическое увеличение числа инфарктов у больных с ишемической болезнью сердца при ОРВИ и гриппе, особенно в возрастных группах после 50-60 лет1. Смертность у пациентов с сердечно-сосудистыми нарушениями вырастает в периоды эпидемий гриппа на 18-20%, а относительный риск летального исхода при ИБС в это время увеличивается в 3,5-4 раза.
Западные публикации свидетельствуют, что РНК вирусов гриппа обнаруживаются в атеросклеротических бляшках2. Таким образом вирусный агент, вероятно, сохраняется в организме, вызывая персистирующую инфекцию и, одновременно, прогрессивный рост бляшки за счет активации аутоиммунных механизмов 3 4.
Во время простуды в крови существенно повышается концентрация С-реактивного белка, общего холестерина, триглицеридов, молекул адгезии к эндотелию. Моноциты, инфицированные вирусом гриппа, обладают прокоагулянтными свойствами, а некоторые цитокины (интерлейкины 6, 8) могут инициировать за счет локального воспаления разрыв атеросклеротической бляшки5.Таким образом, при ОРВИ имеется большой риск нестабильности бляшки, ее роста и/или отрыва с окклюзией коронарной артерии.
Проблема терапии ОРВИ и гриппа у коморбидных больных
ОРВИ и грипп осложняют течение сердечно-сосудистой патологии и сахарного диабета и резко повышают вероятность декомпенсации заболевания. Именно поэтому поиск препаратов для защиты таких пациентов, максимально быстрого и безопасного лечения ОРВИ, является очень насущным вопросом.
Большинство существующих противовирусных препаратов работает только против вируса гриппа, что затрудняет их назначение. Сами препараты довольно агрессивные, имеют длинный список противопоказаний и побочных эффектов. Так, их назначения следует избегать при нарушениях со стороны почек и печени, которые нередко сопровождают ИБС и диабет.
Необходимо также учитывать проблему лекарственного взаимодействия: противовирусные и симптоматические препараты нередко плохо сочетаются со средствами постоянной терапии основных заболеваний.
Противовирусное действие интерферона и препараты его эндогенного синтеза
В последнее время средствами выбора при коморбидной патологии все чаще называют препараты интерферона и стимуляторы его эндогенного синтеза. Противовирусная активность интерферона всесторонне изучена и доказана. Она базируется на препятствовании проникновению вирусного агента в клетку, активации синтеза специфических веществ, нарушающих вирусную репликацию и на ускоренном лизисе инфицированных клеток6.
Релиз-активные препараты Эргоферон и Анаферон способствуют повышению продукции эндогенных интерферонов при контакте организма с вирусной инфекцией, а также улучшают связывание молекулы интерферона со своим рецептором, обеспечивая нормальное протекание противовирусного иммунного ответа. Данные препараты обладают рядом преимуществ:
• Они почти не имеют противопоказаний.
• Имеют благоприятный профиль безопасности, а риск атопических реакций гораздо ниже, чем при приеме натурального интерферона
• Их можно легко принимать с препаратами других фармакологических групп
• Благодаря сочетанию нескольких механизмов действия, назначение Эргоферона или Анаферона позволит максимально снизить дозу симптоматических средств и, соответственно, нагрузку на печень.
• Эндогенный синтез интерферона коррелирует с содержанием в организме вируса, благодаря чему отсутствует риск гиперстимуляции системы интерферона.
Как работают релиз-активные препараты
Эффективность Анаферона и Эргоферона обусловлена содержанием аффинно очищенных антител в релиз-активной форме. Недавние исследования убедительно показали, что антитела в релиз-активной форме (РА АТ) к ИФН-у модифицируют пространственную структуру ИФН, вызывая конформационные изменения именно в тех участках молекулы, которые ответственны за связывание интерферона-y с его рецептором. Данные препараты реализуют свои терапевтические эффекты за счет влияния на молекулы регуляторы и медиаторы, участвующие в формировании противовирусного иммунного ответа и развитии инфекционного воспаления.
По мере элиминации вирусных частиц, синтез эндогенного интерферона постепенно снижается до нормальных значений, а в случае обострения – снова активизируется. Такая гибкость действия препаратов на основе РА АТ помогает избежать гиперстимуляции и гипореактивности системы интерферона.
Наряду с противовирусным, иммуномодулирующим и противовоспалительным действием, Эргоферон также оказывает антигистаминный эффект за счет содержания РА АТ к CD-4 и гистамину7.
Клинические доказательства эффективности Эргоферона
Доказательная база представлена рандомизированными клиническими исследованиями, в том числе с участием пациентов с нарушениями работы эндокринной и сердечно-сосудистой систем.
В 2016 году Яковлевой Е. Е. была проведена работа по изучению применения Эргоферона при ОРВИ у пациентов с внелегочной патологией. Пациенты из группы, принимавшей Эргоферон, продемонстрировали высокие темпы выздоровления и положительную динамику в оценке показателей физиологической адаптации по опроснику Л. Х. Гаркави8.
В исследовании Шаповаловой Ю. С. Эргоферон назначался при простуде пациентам кардиологического профиля, госпитализированным по поводу нестабильной стенокардии, острого инфаркта миокарда, хронической сердечной недостаточности. В 60% случаев Эргоферон назначался в виде монотерапии, в 40% – с другими противовирусными препаратами. Симптомы ОРВИ полностью купировались на 5-10 день приема препарата. У пациентов не отмечалось нежелательных реакций или ухудшения показателей по основному заболеванию9.
Препараты на основе антител к ИФН-у в релиз-активной форме соответствуют всем критериям безопасности при назначении пациентам с сердечно-сосудистой патологией и сахарным диабетом. Клинические исследования показывают отличную переносимость препаратов, их высокую противовирусную активность. Восстановление нормального иммунного ответа организма при ОРВИ позволит свести к минимуму риск опасных осложнений хронических заболеваний.
1) Жукова Ю.В, Масычева В.И, Никитин Ю. П. Влияние острых респираторных вирусных инфекций на течение ишемической болезни сердца. Сибирскийнаучныймедицинскийжурнал. 2008.
2) Gurfinkel P. Two-Year Follow-Up of the FLU Vaccination Acute Coronary Syndromes (FLUVACS) Registry //Tex. Heart. Inst. J. 2004. 31(1): 28-32p.
3) Плесков В.М., Банников А.И., Гуревич В.С., ПлесковаЮ.В. Вирусыгриппаиатеpосклеpоз: pольатеpосклеpотическихбляшеквподдеpжаниипеpсистентнойфоpмыгpиппознойинфекции // Вестн. РАМН. 2003(4) 4. 10-13 c.
4) Gurevich V.S., Pleskov V.M., Levaya M.V. Autoimmune nature of influenza atherogenicity // Ann. NY Acad. Sci. 2005. 1050(2): 410-416 p.
5) Bouwman J.J., Visseren F.L., Bosch M.C. et al. Procoagulant and inflammatory response of virus-infected monocytes//Eur. J. Clin. Invest. 2002. 32(10):759-766p.
6) Савенкова М.С. Диагностика и лечение гриппа у детей. Детские инфекции. 2016;1;48-53
7) Захарова И.Н, Заплатников А.Л. Этиотропная терапия гриппа и других ОРВИ. «Карманные рекомендации по педиатрии», «Медицинский совет». 2017;9
8) Яковлева Е.В. Эргоферон: возможность оптимального комплексного подхода в лечении ОРВИ у взрослых. Рецепт. 2016;2:196-206.
9) Шаповалова Ю.С. Клинико-фармакологическое обоснование и опыт применения инновационного релиз-активного препарата в лечении острых респираторных вирусных инфекций. Справочник поликлинического врача. 2015;2:38-42.
Текст работы размещён без изображений и формул.
Полная версия работы доступна во вкладке “Файлы работы” в формате PDF
Сахарный диабет входит в число самых распространенных в мире хронических заболеваний. В последнее время эта болезнь стала изучаться как социальная проблема, становящаяся все более актуальной. Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина ,действия инсулина или обоих этих факторов.
Хроническая гипергликемия при сахарном диабете сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов (ВОЗ,1999, 2006 с дополнениями). Эти нарушения лежат в основе клинических и биохимических проявлений сахарного диабета Iтипа: полиурии, полидипсии, потери веса, гипергликемии, глюкозурии, кетонемии и кетонурии. Все больные с сахарным диабетомIтипа нуждаются в пожизненной инсулинотерапии, у больных, не получающих достаточное количество инсулина, неминуемо развивается кетоацидоз и кетоацидотическая (диабетическая) кома. Со временем сахарный диабет Iтипа приводит к развитию тяжелых поздних осложнений: нефропатии, ретинопатии, нефропатии, поражениям сердца и сосудов.
Тенденция роста частоты инсулинозависимого сахарного диабета (ИЗСД) и возрастание числа больных в разных периодах детства обуславливает серьезный интерес к этой проблеме. В то же время имеется мало публикаций, касающихся детей, заболевших ИЗСДи выяснения возможных причин как способствующих развитию заболевания, так и провоцирующих первую манифестацию болезни у детей. Несмотря на это существует большое количество различных точек зрения относительно влияния вирусов на развитие сахарного диабета. Эти противоречия придают данной теме актуальность.
Цель исследования: выявить факторы, способствующие развитию сахарного диабета 1 типа у детей, именно изучение влияния вирусной инфекции в развитии инсулинозависимого сахарного диабета у детей.
Материалы и методы: был проведен ретроспективный анализ 1682 историй болезней детей с сахарным диабетом 1 типа, находившихся на стационарном лечении в отделении эндокринологии областной детской клинической больнице города Караганды с 2015 по 2018 годы с диагнозом: сахарный диабет I типа, стадии декомпенсации, кетоацидоз: в 2015 году (328 детей ), 2016 году (380),2017 году (495),2018 году (479). Были отобраны истории болезни детей с сахарным диабетом 1 типа. В 2015 году это составило 150 историй болезни (45,0 %), в 2016 году 166 (43,0 %),в 2017 году 180 (36,0 %), 2018 году 190 (39,0 %). Стаж заболевания у детей с СД составил от одного года до 12 лет. Наибольшее количество детей с сахарным диабетом I типа имели стаж заболевания до одного года: в 2015 году – 25,3 %, 2016 году – 34,0 %, 2017 году – 22, 0 %, 2018 году – 18,0 %. Стаж заболевания до 2-х лет – 22,5 %, 12,0 %, 21%,18%, до 3- лет – 22,5 %, 11,8 %, 22%,24%, до 4- х лет – 8,1 % , 9,0 %, 10%,11,2, до 5 лет – 8,3 % , 8,8 %,8,2 %,5,1% детей соответственно. Стаж заболевания СД I типа 12 лет имел 3 ребенок (2,0 %) в 2015 году и 4 детей (0,8 %)в 2018 году. В стадии декомпенсации поступали дети с впервые выявленным сахарным диабетом первого типа, что составило 12,0 % детей в 2015 году , 21,0 % детей в 2016 году, 48,0 % детей в 2017 году и 32,0 % детей в 2018 году в стадии декомпенсации поступили в отделение ОРИТ. В стадии субкомпенсации поступили 55,0 % детей с сахарным диабетом I типав 2016 году и 60,0 % детей в 2018 году, и только 15,0 % в 2015 году и 25,0 % детей в 2018 году поступили в стадии компенсации для коррекции дозы инсулина. Распределение проанализированных детей с сахарным диабетом 1 типа в зависимости от возраста в 2015 г. ,2016 г., 2017г.,2018годуабс. %,абс. %,абс. %, абс. % : в возрасте от 6-8 лет -182детей (55%),от 9-10 лет-117 детей(30%), от 11-15 лет-290 детей (58%), от 16-17 лет- 120 детей(25%). Таким образом, наибольшее количество детей с сахарным диабетом I типа отмечалось в возрастных группах детей от 6-8 лет в 2015 году и у детей от 11-15 лет в 2017 году. Проведено обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, гликемического профиля, УЗИ органов брюшной полости, биохимический анализ крови: амилаза крови, диастаза мочи. Проведен анализ амбулаторных карт детей с ИЗСД. Возраст больных на момент заболевания составлял от 7 до 15 лет.
Результаты и обсуждение: при изучении этиологии ИЗСД у детей оказалось, что инфекционными заболеваниями, предшествовавшими манифестацию сахарного диабета I типа не болели 11% детей, а 89 % перенесли вирусную инфекцию. При сопоставлении анамнестических данных у заболевших сахарным диабетом детей количество перенесенных инфекционных заболеваний в анамнезе существенно превышает количество перенесенных инфекционных болезней у их незаболевших сверстников. Статистически значимо чаще у больных были отмечены ветряная оспа, коклюш, эпидемический паротит, вирусный гепатит. Перечисленные инфекционные болезни наблюдались у заболевших детей на протяжении всей жизни, предшествовавшей началу диабета. Имеется ряд вирусов, способных непосредственно поражать «бетта-клетки» – так называемые бетта-цитотропные вирусы. К ним относятся вирусы группы Коксаки В, эпидемического паротита, краснухи, ветряной оспы, цитомегаловирус. Цитотропный вирус может запускать аутоиммунные реакции различными путями: 1) изменять антигенные детерминанты на поверхности инфицированных клеток; 2) вызывать лизис инфицированных клеток и освобождать внутриклеточные белки, в норме не воздействующие на иммунную систему; 3) обладать антигенным сходством с антигенными детерминантами неповрежденных бетта-клеток (молекулярная мимикрия). В повреждении бетта-клеток островкового аппарата и изменении их антигенной структуры имеют значение и различные медиаторы, выделяющиеся в ходе воспалительной реакции, в частности, интерлейкин-1, гамма-интерферон и фактор некроза опухолей (ФНО). Согласно концепции Е.С.Лозовской (1979), вирусы, задолго до диабета попавшие в бетта-клетки поджелудочной железы, вызывают антигенную модификацию поверхностных клеточных мембран и, соответственно, сенсибилизацию организма хозяина гетерогенизированными клеточными аутоантигенами, несущими признаки органной специфичности. Иммунная реакция на поверхности зараженной клетки является пусковым механизмом хронического инсулита. Толерантность или недостаточность иммунитета служат причиной длительной латентной персистенции вируса или субклинической формы инфекционного процесса. Толчком для развития манифестного диабета может быть присоединение другой, острой вирусной инфекции, обладающей тропизмом к ткани поджелудочной железы.Нас заинтересовало то,что некоторые исследователи ставят под сомнение роль вирусной инфекции в развитии диабета. Например, изучая возможность влияния вируса эпидемического паротита на возникновение диабета, доктор Шульц и его коллеги (Германия) в течение 4-х лет обследовали больных, перенесших эту инфекцию. Они не обнаружили корреляцию между перенесенной инфекцией и наличием поверхностно-клеточных антител к клеткам островков поджелудочной железы, а также между наличием антител, толерантностью к глюкозе и секрецией инсулина. Таким образом, результаты проведенного исследования не подтвердили связь между паротитной инфекцией и сахарным диабетом Iтипа.
Именно эти опровержения вирусной этиологии сахарного диабета I типа были причиной исследование данной темы.
Выводы:
1)Роль вирусной инфекции подтверждается сезонностью, cвязью с перенесенной инфекцией: у больных детей были отмечены выраженные сезонные колебания с повторяющимися из года в год летне-осенними (август-октябрь) и менее регулярными зимне-весенними (январь-март) повышениями частоты вновь выявленных случаев сахарного диабета,которые сочетались с вирусными инфекциями.
Рисунок 1 – частота ИЗСД у детей в течений 2015 года
Рисунок 2 – частота ИЗСД у детей в течений 2016 года
Рисунок 3- частота ИЗСД у детей в течений 2017 года
Рисунок 4 – частота ИЗСД у детей в течений 2018 года
2) Зависимость заболеваемости сахарного диабета I типа от возраста. Так наибольшая заболеваемость отмечается в препубертатном (6-8лет) и пубертатном (11-15 лет) возрасте. Эти возрастные периоды характеризуются перестройкой гормональной системы, высокими темпами роста, половым созреванием, уязвимостью иммунной системы. Это связано с наибольшей возможностью воздействия различных вирусных заболеваний на триггирование процессов, приводящих к развитию диабета.
Таким образом, обнаружена корреляция между вирусными инфекциями и ИЗСД. Выработка поджелудочной железой инсулина – это одна из ее важнейших функций, которая окончательно формируется к пятому году жизни ребенка. Именно с этого возраста и примерно до 11 лет дети особенно подвержены заболеванию сахарным диабетом I типа.
Несмотря на различные точки зрения о роли вирусов в генезе сахарного диабета I типа, доказательства вирусной природы сахарного диабета могут явиться основой эффективных методов профилактики этого серьезного заболевания. Основной причиной развития диабета у детей является вирусная инфекция, разрушающая клетки поджелудочной железы, продуцирующие инсулин. Среди инфекции детского возраста многие способны вызвать развитие диабета (эпидемический паротит, краснуха, корь и пр.). Поэтому профилактика инфекций,закаливание,своевременнаявакцинация в детерминированные сроки являются необходимыми мерами в предупреждении сахарного диабета I типа. Если ребенок заболел эпидемическим паротитом, тяжелым гриппом, перенес ветряную оспу или краснуху необходимо обратиться в поликлинику для исследования содержания сахара в крови.
Список литературы:
1.Каминский А.В., Коваленко А.Н. Сахарный диабет и ожирение: клиническое руководство по диагностике и лечению А.В. Киев: Издательство, 2010.
2.Бисярина В.П. Детские болезни. – Киев: Издательство, 2002.
3.Тарасенко Н.А. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ: ДЕЙСТВИТЕЛЬНОСТЬ, ПРОГНОЗЫ, ПРОФИЛАКТИКА // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 6.; URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=27144 (дата обращения: 10.02.2019).
4.Дедов И. И., Кураев Т. K., Петеркова В. А. Сахарный диабет у детей и подростков. Рук-во. 2-е изд. ГЭОТАР-Медиа, 2013, 272 с.