Внутренняя картина болезни при диабете
Внутреняя картина болезни определяется как весь комплекс изменений общественных взаимоотношений человека, связанный с возникновением и развитием хронического заболевания. После постановки диагноза сахарного диабета возникает множество переживаний, которые зависят от различных причин.
Возраст. Конечно труднее всего адаптироваться в возрасте 25-40 лет, когда человек строит массу планов, которые приходится пересматривать в связи с болезнью. Родителям в это трудно поверить, но у ребёнка этот процесс протекает гораздо легче, поскольку он выходит во взрослую жизнь уже адаптировавшись при выборе профессии, определенного общественного окружения, при создании семьи.
Профессия. Существует несколько профессий, которые противопоказаны пациенту с сахарным диабетом. Если пациент уже долго работает по одной из таких специальностей (лётчик, например), то ему будет очень сложно найти себе новое место в жизни. Подросток, мечтающий о такой профессии, может очень тяжело переживать невозможность заниматься именно ею. Запретный и недостижимый плод, как известно, сладок. И взрослый и ребёнок в этой ситуации нуждаются в помощи хорошего психотерапевта, который поможет им найти новые жизненные ценности. Для любого человека в этот период очень важна поддержка семьи и друзей.
Семья. Об этом мы уже много говорили. Самую большую помощь и поддержку заболевшему может оказать его семья. На первое время надо забыть мелкие ссоры, но и не помещать человека в вакуум, пытаясь создать ему «стерильные» условия. Пусть он почувствует, что вся семья по прежнему нуждается в нём.
Психологический тип человека. Гиппократ выделял четыре таких типа: меланхолик, флегматик, холерик, сангвиник. «Чистый» тип встречается редко. Чаще всего в человеке сочетаются черты двух, которые проявляются в зависимости от ситуации.
Меланхолик. Его любимая фраза: «Бедный я, несчастный, никто меня не любит.» Такой человек может отравить жизнь всем окружающим своим нытьем. Кроме постоянных жалоб на своё тяжёлое состояние, он будет добиваться для себя льгот и поблажек в семье и на работе.
Очень часто родственники идут на поводу у такого «больного», пытаясь добиться для него группы инвалидности, всяческих льгот, особых условий учёбы или работы. Понятно это стремление облегчить жизнь своему больному родственнику или ребёнку. Но такая «помощь» чаще всего не помогает компенсировать сахарный диабет ни у взрослого ни у ребёнка. И будет ли ребёнку легче потом, во взрослой жизни, где уже никто не будет делать ему поблажек? Скорее всего он будет считать, что все вокруг обязаны создавать ему тепличные условия. Вряд ли найдется коллектив, способный на это. И добрые намерения родителей обернутся для него лишними жизненными трудностями и разочарованиями. Он не найдёт понимания в коллективе, а значит, не сможет достичь достаточно высоких результатов в профессиональном отношении, что отразится на его материальном благополучии. То есть будут нарушены все три составляющих части здоровья.
Родственники должны уметь вести себя с пациентом-меланхоликом. Не стоит потакать ему во всех его жалобах. Мягко и последовательно надо научить его быть самостоятельным в любой ситуации.
Отношения с врачом у такого пациента вполне мирные. Он внимательно выслушает все рекомендации, грустно качая головой. Но за дверями кабинета сразу про них забудет. «Зачем мне мучить себя самоконтролем, если я никому не нужен и жизнь моя кончена!»
Проблема этого человека состоит в том, что у него нет чёткой цели в будущем. Достижение компенсации сахарного диабета само по себе не может быть смыслом жизни. Хорошее здоровье всем людям необходимо для достижения каких-либо личных целей: создание семьи, воспитание детей, успехи в творчестве, учёба, карьера и т.п. Каждому пациенту с сахарным диабетом надо иметь такую цель в будущем и постоянно к ней стремиться. Тогда осуществление самоконтроля не будет навязано извне, а станет неотъемлемой частью его жизни, поскольку без этого невозможно достичь цели. Человек сам почувствует необходимость хорошего самочувствия (а значит и самоконтроля) для осуществления своих планов.
Родителям детей-меланхоликов можно посоветовать: не лишайте своих детей тех занятий, которыми они увлекались до начала заболевания. Помогите им найти дело по душе, если они ещё не определились. Не надо думать, что сахарный диабет развился у ребенка от того, что он переутомился, занимаясь спортом, музыкой или танцами. Мы уже говорили, что сахарный диабет не развивается от подобных причин. Отняв у ребёнка любимое занятие, вы лишаете его цели в жизни. Это в свою очередь может привести к отказу от самоконтроля. Не мешайте своим детям заниматься любимым делом и мечтать. Мы уже говорили, что пациенты с сахарным диабетом часто достигают значительных успехов в различных областях деятельности и даже в спорте, как бы доказывая себе и окружающим, что они не хуже, не слабее.
Каждому человеку необходимо иметь чёткую цель в будущем, для достижения которой ему будет необходимо следить за состоянием своего здоровья.
Флегматик. Этот человек живет по принципу: «А мне всё равно, что выполнять, что не выполнять предписания врачей». Самое главное ─ не отбить у него охоту к самоконтролю с самого начала. Такому человеку тоже необходима цель в будущем. Но ему так же необходимы и «рельсы», по которым он к этой цели доедет. Помогите ему встать на «рельсы» самоконтроля и подтолкните. Он сам станет выполнять всё то, что ему необходимо.
Конечно, ребёнку время от времени может понадобится корректировка маршрута, но со многими проблемами он в состоянии справиться сам, если ему не мешать и не подавлять его волю.
Если вы задавите его инициативу, то он станет пассивным и отдаст управление сахарным диабетом в ваши руки. Может быть, это и избавит вас от лишних волнений, но не научит вашего ребёнка самостоятельности и умению принимать решения. Может случиться так, что в результате вы будете вынуждены решать все его проблемы, в том числе и не связанные с сахарным диабетом даже тогда, когда он вырастет.
Не подавляйте инициативу своего ребёнка, всячески поощряйте любое стремление к самостоятельности. Но не навязывайте эту самостоятельность. Бывают ситуации, когда ваша помощь и ненавязчивое руководство просто необходимы.
Если флегматик «уйдёт» в депрессию, то «достать» его оттуда будет нелегко, почти невозможно. Если у вашего родственника-флегматика обнаружили сахарный диабет, то постарайтесь придать ему оптимизма.
Не подавляйте инициативу, но и не пускайте всё на самотёк.
Холерик. Человек-маятник. Он в состоянии осознать факт своей болезни и принять её. Он может с огромным энтузиазмом начать контролировать своё состояние, педантично выполняя все предписания врачей. Но с течением времени ему становится скучно, ежедневный контроль его утомляет. «Не нужна мне такая жизнь!» ─ говорит он, и постепенно полностью отказывается от выполнения самоконтроля. Через некоторое время начинается ухудшение самочувствия. Тогда холерик вновь спохватывается и снова принимается за строжайшее соблюдение всех необходимых правил самоконтроля. Самочувствие нормализуется, и всё начинается сначала.
Такому человеку надо помочь остановиться где-то посередине между двумя крайними точками, объяснив, что он живёт не ради самоконтроля, но контролирует свой сахарный диабет ради полноценной жизни.
Не жизнь ради самоконтроля, а самоконтроль ради жизни.
Сангвиник. Оптимист. Самый подходящий психологический тип для благоприятного контроля сахарного диабета. С такими пациентами легко и врачам и родственникам. У них в меру и оптимизма и пессимизма. Они способны легко воспринимать и усваивать информацию, которую успешно претворяют в жизнь.
Если вы не относите себя к сангвиникам, то это не значит, что вы не должны стремиться к адекватному контролю вашего диабета. Любому пациенту надо научиться контролировать своё заболевание вне зависимости от настроения.
Последовательно претворяйте в жизнь свои замыслы, контролируя при этом свой диабет.
Современная трактовка этиологии и патогенеза сахарного диабета является неоднозначной. Исследователи обращаются к изучению психогенного фактора в ходе возникновения и течения рассматриваемой болезни, к рассмотрению различных нарушению психики, обусловленных сахарным диабетом. Следует отметить противоречивость имеющихся взглядов на данную проблематику, поэтому вопросы, касающиеся влияния психогенного фактора, представляются в настоящее время малоизученными и поэтому в высокой степени дискуссионными. При этом, по словам Е.К. Краснушкина именно «сознание и чувство болезни», которые характерны в условиях соматических заболеваний представляют собой большое значение, влияющее на поведение соматически больного [31]. Указанное обстоятельство, как подчеркивает ученый, играет важнейшую роль при заболевании.
В рамках данного исследования мы считаем целесообразным рассмотреть исторический аспект развития учения о внутренней картине болезни, а также те факторы, которые оказывали влияние на ее формирование. Затронет мы и специфику типов реакций на болезнь, типологии отношений к болезни.
Задача изучения субъективной стороны болезни была поставлена в XIX в. М.Я. Мудровым, который указывал, что для правильного лечения больного «надобно узнать больного во всех его отношениях, причины, на его тело и душу воздействующие, надобно объять весь круг болезни, и болезнь сама скажет имя свое, откроет внутреннее свойство свое» [39]. Разрабатывая далее вопросы отношения к болезни, А. Гольдшейдер выделил «аутопластическую картину болезни» (1929), в которую им были включены два компонента: сенситивный и интеллектуальный. Подход в исследовании больного как личности и его влияния на протекание болезни, позволяющий достичь эффективной организации лечения, наиболее полно наметился после работ Г.А. Захарьина (1895) и П.Б. Ганнушкина (1933). Указанные работы рассматриваются как первый этап в процессе изучения внутренней картины болезни [39].
На следующем этапе были предложены различные термины, отражающие субъективную сторону болезни. Этот этап можно обозначить как выделение современного термина – внутренняя картина болезни. Идею А. Гольдшейдера об аутопластической картине болезни в дальнейшем развил Р.А. Лурия. На данном этапе, в современной психологии считается, что именно Р.А. Лурии принадлежит заслуга во введении в науку понятия «внутренняя картина болезни» в 1977 году. Следует отметить, что ему удалось достаточно точно охарактеризовать внутреннюю картину болезни: «все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах, все то, что связано для больного с приходом его к врачу, – весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм.» [36]. Согласно Р.А. Лурия, структура внутренней картины болезни как в сензитивной ее части, так и в интеллектуальной находится в зависимости от структуры личности больного, от его психологического профиля, культурного уровня, социальной среды и воспитания.
Р. Конечный отмечает, что внутренняя картина болезни зависит от характера болезни. Следовательно, следует рассматривать болезнь, обращая внимание на определенные аспекты:
– особенности протекания болезни,
– специфика лечебного процесса,
– ограничения для больного,
– условия и обстоятельства протекания болезни,
– личностные особенности больного [27].
Н.С. Курек называет болезнь психотравматическим стрессом. Преодоление данного стресса связывается ученым с активностью самого больного, т.к. «активность важна для успешности лечения, реабилитации после лечения, она определяет во многом успешный возврат к труду, восстановлению социальных контактов» [32].
Анализ таких понятий, как «внутренняя картина болезни», «аутопластическая картина болезни», «переживание болезни», «отношение к болезни», «позиция личности к болезни», «реакция адаптации», «осознание болезни» позволяет констатировать их семантическую близость. Указанные выше понятия отражают личное отношение больного к своей болезни, смысл, который дает для него болезнь. Личностное «Я» человека управляет психической активностью с помощью интенций – намерений, который наделены побудительной силой и имеют связь с будущим.
Если осуществить сравнительный анализ различных подобных терминов медицинской психологии, то можно заметить тот факт, что термин «внутренняя картина болезни» является более общим и интегративным [36]. Рассмотрение и анализ внутренней картины болезни пациента – это один из главных составляющих психотерапевтической работы в ходе заболевания. Можно отметить, что касающиеся данной темы научные публикации малочисленны и материал в них разрозненный, т.к. касается описания отдельных личностных особенностей. К указанным особенностям прибавляется недостаток инструментария оценки внутренней картины болезни, а также отсутствие единых представлений о сущности рассматриваемого феномена. Кроме того, некоторые результаты проводимых исследований по данной проблеме могут не воспроизводиться в различных популяциях. На данный момент под внутренней картиной болезни мы можем определить целую систему понятий и механизмов психической адаптации личности к болезни.
При изучении внутренней картины болезни мы будем опираться на разработанные в психологической науке представления о внутренней картине болезни. Согласно им внутренняя картина болезни представляет собой сложной многоуровневое образование (рисунок 1.1).
Рисунок 1.1 – Структура внутренней картины болезни
Следует отметить, что на первоначальном этапе изучения внутренней картины болезни были выделены два уровня (сенситивный и интеллектуальный). Дальнейшие исследования, основанные на работах В.В. Николаевой, В.М. Смирнова, Б.Д. Карвасарского позволили окончательно определиться с четырьмя составляющими в структуре внутренней картины болезни.
Указанные на рисунке 1.1 структурные компоненты и составляют 4 уровня:
– чувственный (сенситивный) – представлен комплексом болезненных ощущений;
– эмоциональный – представлен переживаниями по причине заболевания и его последствий;
– интеллектуальный – представлен выработкой представлений и знаний о болезни пациентов и реальной оценкой данного заболевания, размышлениями о возможных причинах и последствия;
– мотивационный – представлен выработкой определенного отношения к болезни и актуализацией деятельности, которая направлена на выздоровление [37].
Выделяют ряд типов реагирования на болезнь: нормонозогнозия, гипернозогнозия, гипонозогнозия, диснозогнозия, анизогнозия.
Нормонгонзия является адекватным типом реагирования на болезнь. Она характеризуется тем, что для больного свойственно давать правильную оценку собственного состояния, включая оценку перспективы своего психического и физического состояния. Оценка, которая дана больным при этом совпадает с оцениванием, которое делает врач.
Гипернозогнозия характеризуется тем, что больной переоценивает, как болезнь в целом, так и ее отдельные симптомы.
Гипонозогнозия характеризуется тем, что больной недооценивает, как болезнь в целом, так и ее отдельные симптомы. Ситуация является обратной гипернозогнозии.
При таком типе реагирования на болезнь, как диснозогнозия, больным свойственно искажение восприятия. Они зачастую отрицают наличие болезни и ее симптомов. Это происходит либо с целью диссимуляции, либо из-за страха болезни и ее негативных последствий.
Анизогнозия – это такой тип реагирования на болезнь при котором у больного наблюдается категорическое отрицание собственной болезни. Этот тип реагирования характерен для больных с алкоголизмом и онкологическими заболеваниями [12, c.7].
Р. Баркер в 1946 году выделил ряд отношений к болезни: избегание дискомфорта с аутизацией; замещение с нахождением новых средств достижения жизненных целей; игнорирующее поведение с вытеснением признания дефекта; компенсаторное поведение [35].
В содержании внутренней картины болезни отражаются наряду с развивающейся на данный момент у пациента жизненной ситуацией, личностные особенности, которые были характерны для него до болезни, свойства темперамента и характера. Именно, благодаря изучению этих особенностей личности, можно дать объяснение предпочитаемым реакциям больного на заболевание.
Патологические формы реагирования на болезнь описываются исследователями в психиатрических терминах и понятиях: депрессивный, фобический, истерический, ипохондрический, эйфорически-анизогнозический и др. В этом аспекте популярность приобрела классификация типов отношения к болезни (А.Е. Личко, Н.Л. Иванов, 1980). Согласно этой классификации типы отношения к болезни можно идентифицировать при помощи специальной психологической методики, предложенной указанными авторами. Из типов отношения, таким образом, выделяют следующие:
– Гармоничный тип, для которого характерна правильность и трезвое оценивание собственного состояния, включая нежелание больного возлагать тяготы ухода за собой на других.
– Эргопатический тип, для которого свойственен так называемый «уход от болезни в работу», с характерным желанием больного сохранить работоспособность.
– Анозогнозический тип, который подразумевает у больного активное неприятие любых мыслей о заболевании и его последствиях.
– Тревожный тип, для которого характерно постоянное беспокойство и мнительность, включая веру в приметы и ритуалы. Для этого типа свойственна и тревожность, связанная с осознанием неблагоприятного течения болезни, неэффективности и даже опасности лечения в ходе осуществления поиска новейших способов лечения, всевозможной информации, касающейся болезни и возможных осложнений.
– Ипохондрический тип, характеризующийся крайней сосредоточенностью больного на субъективных ощущениях и преувеличение их значения, включая и боязнь побочного действия лекарств, процедур.
– Неврастенический тип, для которого свойственно поведение по типу «раздражительной слабости». Для данного типа характерны, в том числе, и нетерпеливость, несдерживаемые вспышки раздражения, переходящие в слезы и раскаяние [36].
– Меланхолический тип, который подразумевает у больного неверие в собственное выздоровление, удрученность болезнью. Также для этого типа свойственно устойчивое депрессивное настроение.
– Апатический тип, характеризующийся полным безразличием к своей судьбе, пассивное подчинение проводимым лечебным процедурам.
– Сенситивный тип, для которого свойственна излишняя чувствительность в межличностных контактах, опасения по поводу того, что окружающие избегают больного именно из-за его болезни, наличие страха обременить близких людей.
– Эгоцентрический тип, характеризующийся «уходом в болезнь» с одновременным выставлением напоказ больным своих страданий, а также наличие требований особого отношения к себе.
– Паранойяльный тип, для которого свойственна уверенность, что болезнь представляет собой результат чьего-то злого умысла, а осложнения в лечении следствие халатности врачей.
– Дисфорический тип, характеризующийся мрачно-озлобленным настроением, актуализацией у больного зависти и ненависти к здоровым людям. Также для этого типа характерны вспышки гнева с требованием от близких угождать всем желаниям [24].
Согласно данной классификация типов отношения к болезни было проведено исследование. В статье М.М. Петровой и Т.А. Рачко [43] приведены результаты обследования 128 пациентов с сахарным диабетом первого и второго типа. Методики, которые использовались для обследования и получения адекватных результатов позволили определить отношение больного к своему заболеванию: понятие своей роли, защитные механизмы, игнорирование болезни, активную борьбу с болезнью. Результаты исследования показывают, что есть разные типы отношения к своему заболеванию:
1. Эргопатический тип отношения к болезни наблюдается у 31% людей.
2. В 28% случаев у людей формируется гармоничный тип.
3. У 18% людей наблюдается сенситивный тип.
4. В 13% случаев был выявлен анозогнозический тип.
5. Тревожный тип отношения к болезни наблюдается у 7% пациентов.
6. В 3% случаев могут быть паранойяльные, апатические, эгоцентрические, неврастенические, меланхолические, ипохондрические и дисфорические типы [43].
Более того, в ходе данного исследования были установлены этапы психологического отношения больного к своему хроническому неизлечимому заболеванию:
– Потрясение и отрицание заболевания.
– Отреагирование и поиск причин.
– Осознание своего заболевания.
– Формирование внутренней картины болезни.
Неотьемлимой частью этой проблематики являются факторы, которые могут снижать возможности психики. К этим факторам относятся: возраст, форма, степень тяжести и длительности заболевания, наличие осложнений, психотравмирующие ситуации.
Еще один путь исследования внутренней картины болезни – установление факторов, влияющих на нее. Чтобы понять внутреннюю картину болезни, необходимо учитывать факторы, влияющие на ее формирование. На рисунке 1.2 укажем факторы, влияющие на отношение к болезни (В.Д. Менделевич, В.Н. Косырев) [29].
Рисунок 1.2 – Факторы, влияющие на отношение к болезни
Внутренняя картина болезни должна рассматривать 4 позиции:
– болевая или сенсорная составляющая. Относится к тому, что человек чувствует, какие у него наблюдаются неприятные ощущения или дискомфорт;
– эмоциональная – концентрирует свое внимание на том, какие эмоции испытывает человек в связи с заболеванием;
– интеллектуальная или когнитивная – направлена на выявление того, что думает человек о своем заболевании, о причинах заболевания, последствиях;
– волевая или мотивационная – связана с необходимостью актуализации деятельности, возвращения и сохранения здоровья [21].
Также, будет целесообразным рассмотреть этапы изменения взаимоотношений в семье, исходя из разворачивающейся у члена семьи болезни (рисунок 1.3).
Рисунок 1.3 – Этапы изменения взаимоотношений в семье в связи с болезнью члена семьи
Из рисунка видно, что изменения взаимоотношений в семье представляют собой ряд последовательных этапов [49].
Необходимость рассмотреть особенности внутренней картины болезни у пациентов с сахарным диабетом второго типа возникает не только из-за того, что сахарный диабет и изучение его влияния на человека в 21 веке представляют определенный интерес в медицине, но и потому, что требуется изучение психического состояние больного, страдающего этим хроническим заболеванием; анализ его внутренних переживаний и ощущений; понимание отношения больного к себе, к своему заболеванию и непосредственно к предпосылкам возникновения сахарного диабета. Именно это и называется внутренней картиной болезни.
На адаптацию к заболеванию могут влиять сама болезнь, преморбидные особенности личности, личная ситуация, степень поражения того или иного органа. Как правило, начало сахарного диабета развивается на выраженном астеническом фоне, который впоследствии становится «стержневым» синдромом на всех этапах заболевания, подвергается усложнению, обрастает новой симптоматикой [28]. Роль личностных факторов в процессе развития болезни различна. Так, на начальных этапах заболевания они играют ведущую роль. По мере прогрессирования сахарного диабета, развития на его фоне психоорганического синдрома уменьшается личностная специфичность, нарастают ригидность, эмоциональная уплощенность, апатия. На всех этапах развития болезни важную роль играет «внутренняя картина болезни». Учитывая актуальность и недостаточную изученность вопроса, на практике, к сожалению, мало распространена деятельность по изменению внутренней картины болезни пациентов.
В заключении, можно сказать, что внутренняя картина болезни это возникающий у больного целостный образ болезни, психическое отражение болезни в психике заболевшего, часть самосознания, познание человеком самого себя в болезни.
Таким образом, из представленной выше информации можно сделать следующие основные выводы. Структура внутренней картины болезни состоит из четырех уровней: сенситивного, эмоционального, интеллектуального, мотивационного. Индивидуальные особенности личности, жизненные ситуации и специфика течения болезни оказывают влияние на психологическую структуру внутренней картины болезни и ее роль, как регулятора поведения больного. В условиях продолжительных заболеваний характерны различные перестройки внутренней картины болезни, которые связаны, как с особенностями течения болезни, так и со сложными процессами адаптации и дезадаптации личности к болезни, к жизненным ситуациям, происходящим во время болезни и ее лечения. Отмечается взаимосвязь внутренней картины болезни и межличностных отношений. Выделяют различные типы реагирования на болезнь: нормонозогнозия (адекватное реагирование), гипернозогнозия (склонность к переоценке значимости болезни и ее отдельных симптомов), гипонозогнозия (склонность к недооценке значимости болезни и ее отдельных симптомов), диснозогнозия (искажение восприятия и отрицание наличия болезни и ее симптомов с целью диссимуляции или из-за страха ее последствий). Также известна концепция типов отношения к болезни на основании типов акцентуации характера и типов психопатий, которая предложена А.Е. Личко и Н.Л. Ивановым.