Всех структур глаза при сахарном диабете

Диабетическая ретинопатия – это офтальмологическое заболевание, развивающееся на фоне сахарного диабета. Последствия данного недуга очень тяжелые, при запущенном состоянии наступает слепота. Как распознать первые признаки патологии? Рассмотрим степени диабетической ретинопатии и существующие способы ее лечения.

Что такое сахарный диабет?

Сахарный диабет – это заболевание эндокринной системы, при котором повышается допустимый уровень сахара (глюкозы) в крови. Такое состояние называется гипергликемия.

Происходит это из-за того, что организм вырабатывает недостаточно инсулина при диабете. Инсулин – гормон, который синтезируют бета-клетки поджелудочной железы. Они реагируют на повышенное содержание глюкозы и отправляют определенное количество инсулина для снижения ее уровня в крови. При диабете нарушается обмен веществ всех видов: углеводный, водно-солевой, белковый и прочие.

В последние годы происходит неуклонный рост числа больных сахарным диабетом. В России на 2019 год зарегистрировано более 3,7 млн. больных с этим диагнозом. Однако по данным Международной диабетической федерации реальное количество пациентов достигает 12 млн. человек. Половина пациентов даже не догадываются о своем заболевании. А ведь если его вовремя не начать лечить, оно приводит к тяжелым последствиям для здоровья. Одно из них – диабетическая ретинопатия.

Что такое диабетическая ретинопатия?

Эта патология – одно из самых тяжелых осложнений диабета. Она возникает у 90% заболевших. При развитии заболевания в ткань сетчатки начинают попадать нежелательные вещества, так как стенки капилляров становятся более проницаемыми.

На начальных стадиях заболевания человек не ощущает никаких проявлений.

Когда врач при исследовании приборами видит тяжелые изменения на глазном дне, больной сахарным диабетом может не испытывать вообще никакого дискомфорта. Тем временем наступает прогрессирование заболевания. Ухудшение зрения заметно уже при отеке макулы, либо на поздних стадиях пролиферативной ретинопатии. Вот почему только ранняя диагностика и своевременная терапия лежат в основе профилактики возникновения слепоты при сахарном диабете. Современные приборы для исследования глазных структур позволяют получить полную картину состояния глаз.

Что происходит со зрением при диабетической ретинопатии?

Сетчатка – очень сложная и чувствительная структура глаза. Она состоит из 10 слоев и содержит светочувствительные фоторецепторы – палочки и колбочки, отвечающие за цветное, дневное и сумеречное зрение. Неудивительно, что любая патология сетчатой оболочки приводит к негативным последствиям для здоровья глаз. При наличии сахарного диабета зрительные функции начинают страдать только по прошествии нескольких лет, когда диабетическая ретинопатия переходит во вторую и третью стадии. Вот какие симптомы при этом наблюдаются:

«мушки» в глазах – помутнения, особенно заметные на светлом фоне;
размытость изображения, двоение;
неправильное восприятие формы и размеров объектов, их цветности, искривление прямых линий;
появление «молний» и вспышек в глазах;
в поле зрения появляются скотомы, или слепые участки, то есть выпадают фрагменты видимой картинки.

У больных сахарным диабетом, по сравнению со здоровыми людьми, риск полной потери зрения выше в целых 25 раз! Не зря диабетическая ретинопатия стоит на втором месте по причинам слепоты в мире. Это также один из основных факторов, приводящих к инвалидности и потере зрения среди населения в наиболее трудоспособном возрасте – от 25 до 65 лет.

Снижение остроты зрения при диабетической ретинопатии происходит по трем основным причинам.

Из-за макулярного отека или ишемии макулы страдает центральное зрение.
Кровоизлияния в сетчатку или стекловидное тело способствуют резкому ухудшению резкости зрения. Обычно такое состояние наступает при пролиферативной ретинопатии.
Разрастание и сокращение соединительной ткани приводит к отслойке сетчатки, в результате чего наступает потеря зрения.

Стадии диабетической ретинопатии

В течении заболевания выделяют три стадии, принятые ВОЗ в 1992 году:

непролиферативная, или начальная;
препролиферативная;
пролиферативная.

Для каждой из них характерны свои симптомы. Рассмотрим подробнее, в чем они выражаются.

1. Непролиферативная. Для первого этапа развития диабетической ретинопатии характерны точечные кровоизлияния, микроаневризмы, возникающие вследствие хрупкости и ломкости сосудов, экссудативные очаги, макулярный отек сетчатки. При этом на протяжении нескольких лет зрение может оставаться стабильным, и пациент не будет подозревать о наличии у него заболевания.

2. Препролиферативная. На второй стадии ретинопатии при сахарном диабете, которая нередко развивается у пациентов, страдающих миопией, признаки поражения глазной внутренней оболочки более заметны. Наблюдается умеренное ухудшение остроты зрения. Из-за кислородного голодания сетчатки существует риск ее геморрагического инфаркта. Также присутствует большое количество кровяных сгустков в сетчатке.

3. Пролиферативная. На третьей стадии, пролиферативной, в результате нарушения кровоснабжения сетчатой оболочки происходит обширное ее поражение с распространением патологического процесса на роговицу. Развивается неоваскуляризация, образование фиброзной ткани. Стенки новых сосудов весьма хрупкие, поэтому кровь просачивается через них, вызывая повторные кровоизлияния, способствующие отслойке сетчатки. Из-за новообразованных сосудов радужки часто развивается вторичная глаукома. Макулярный отек становится выраженным и способен привести к частичной потере зрения. Пациенту становится трудно читать, мелкие предметы он почти не различает, очертания объектов становятся нечеткими.

Также выделяется и четвертая стадия – терминальная, когда повреждения в сетчатке уже необратимы. Это последний этап ретинопатии, который диагностируется в 2% случаев. В таких ситуациях у пациента наступает слепота.

Признаки диабетической ретинопатии

На первой и зачастую второй стадиях заболевания пациент может не замечать никаких проявлений болезни. Лишь на третьем, пролиферативном этапе, дают о себе знать первые признаки патологии: ухудшение сумеречного зрения (куриная слепота), размытость, искажение очертаний предметов. Вот почему при наличии диабета 1 или 2 типа осмотры у окулиста должны являться обязательными – минимум раз в полгода.

С помощью приборов врач увидит изменения в глазном дне, когда сам пациент еще не будет испытывать никакого дискомфорта. Ранняя диагностика очень важна для успешного лечения заболевания.

Симптомы диабетической ретинопатии обычно наступают друг за другом в определенном порядке:

просветы сосудов расширяются, в очаги воспаления прилипают Т-лейкоциты;
нарушения обмена веществ приводят к увеличению кровотока;
поражается эндотелий кровеносных сосудов;
капилляры закупориваются, повышается их проницаемость;
образуются микроаневризмы (выпячивания стенок сосудов и капилляров);
наступает неоваскуляризация – разрастание капилляров на тех участках, где их быть не должно;
в глазу начинаются кровоизлияния, так как стенки новообразованных сосудов очень хрупкие и не выдерживают давления увеличившегося кровотока;
часть капилляров разрушается, и происходит дегенерация сосудов глаза.

Эти процессы постепенно приводят к нарастающему возникновению кровоизлияний, кислородному голоданию сетчатки, отеку макулы и постепенной дегенерации ткани.

Какие факторы могут спровоцировать ретинопатию при диабете?

При наличии этого заболевания пациенту нужно предельно внимательно относиться к состоянию своего здоровья. Многие факторы могут спровоцировать прогрессирование диабетической ретинопатии. Людям пожилого возраста нужно обследоваться даже чаще, чем 2 раза в год, так как в глазах в это время происходят и старческие изменения, что в комплексе может привести к значительному ухудшению зрения.

Но возраст – не единственный фактор, повышающий риск развития диабетической ретинопатии, есть и другие:

затяжная гипергликемия, когда уровень сахара в крови долгое время выше нормы;
повышенное артериальное давление;
атеросклероз;
курение и употребление алкоголя;
заболевания печени и почек;
беременность;
ожирение;
генетическая предрасположенность и некоторые другие факторы.

Однако, две основные причины, по которым у диабетиков возникают поражения крупных и мелких сосудов, и не только глаз, но и почек, сердца, нижних конечностей, являются повышенные показатели сахара в крови и артериальная гиперстензия. Если эти факторы держать под контролем, то риск развития диабетической ретинопатии значительно снижается. Она может вообще не развиться при диабете при постоянном контроле здоровья – такие случаи тоже бывают.

Диагностика диабетической ретинопатии

При диагнозе «сахарный диабет» нужно проходить обследование у офтальмолога чаще, чем здоровые люди – хотя бы два раза в год. Как мы сказали выше, первые признаки ретинопатии становятся заметны уже на последних стадиях. Ранняя диагностика поможет выявить изменения в глазном дне и своевременно заняться лечением патологии.

Вот какие процедуры проводит специалист с целью исследовать состояние глазных структур.

Опрос пациента и визометрия – проверка остроты зрения с помощью таблиц Сивцева-Головина.
Тонометрия – измерение внутриглазного давления (особенно у пациентов со стажем заболевания более 10 лет).
Офтальмоскопия – осмотр глазного дна.
Биомикроскопия сетчатки, хрусталика, стекловидного тела.
Ретинография – фотографирование сетчатки специальной камерой.
Инструментальный осмотр зрительного нерва, макулы.
При выявлении помутнения какие-либо оптических сред – стекловидного тела, хрусталика, роговицы – назначается УЗИ сетчатки.
Оптическая когерентная томография. Этот способ позволяет получить снимки глазных структур настолько высокого разрешения, что на них можно рассмотреть самые тонкие слои тканей толщиной в 1 мкм.

Флуоресцентная ангиография.
Периметрия.

При необходимости также назначается диагностика у других специалистов, в частности, у эндокринолога, поскольку диабет входит в группу эндокринных заболеваний. После сбора анамнеза и получения всех результатов исследований специалист принимает решение о методе лечения в зависимости от состояния глаз.

Лечение диабетической ретинопатии

Если диагностирована первая стадия, то есть непролиферативная ретинопатия, то обычно назначается медикаментозное лечение препаратами, уменьшающими ломкость сосудов – ангиопротекторами. В это время очень важно строго придерживаться назначенной схемы инсулинотерапии. При диабетической ретинопатии также необходима определенная диета, включающая продукты с большим содержанием витаминов группы B, Р, Е, А, а также прием аскорбиновой кислоты и антиоксидантов. При этом из рациона следует исключить животные жиры и быстрые углеводы. Обязательно регулярно проводить контрольные замеры уровня сахара в крови, чтобы не допустить длительной гипергликемии.

Если врач обнаружит у больного препролиферативную ретинопатию или пролиферативную, при которых наблюдается неоваскуляризация, кровоизлияния, развивается отек макулы и прочие поражения глазного дна, то назначается хирургическое лечение при отсутствии противопоказаний. Один из эффективных способов приостановить прогрессирование заболевания – лазерная коагуляция сетчатки. Эта процедура позволяет обойтись без разреза глазного яблока и наименее травматична.

Коагуляция проводится амбулаторно и занимает всего 15-20 минут под местной анестезией. Операция легко переносится пациентами разного возраста и не оказывает негативного влияния на состояние сердца, сосудов и других органов. Суть ее в следующем: луч лазера резко повышает температуру тканей, что вызывает их свертывание – коагуляцию. Происходит «приваривание» сетчатки к сосудистой оболочке органов зрения в слабых местах и вокруг разрывов, вследствие чего возникает их прочная связь. Таким образом удается остановить процесс разрастания новых сосудов, убрать уже разросшиеся капилляры, уменьшить макулярный отек.

При сильных нарушениях в глазных структурах может быть назначена витрэктомия – удаление части и целого стекловидного тела, вместо которого в глаз вводится специальное вещество. Процедура позволяет восстановить оптические функции и существенно повысить качество зрения. Стекловидное тело отделяется и высасывается через проколы, удаляются патологически измененные ткани, вызывающие натяжение сетчатки, а затем освободившееся пространство в глазном яблоке наполняют каким-либо составом – это могут быть пузырьки газа и силиконовое масло, солевые растворы, специальные синтетические полимеры. После того, как поверхность сетчатой оболочки таким образом будет очищена, ее расправляют и накладывают на сосудистую – так, как это должно быть правильно анатомически. Далее офтальмохирург проводит лазерную коагуляцию сетчатки – укрепление поврежденных участков лазером для надежного соединения с сосудистой оболочкой. Эта процедура минимально травматична и позволяет сохранить зрительные функции, избавить пациента от негативных симптомов, приостановив прогрессирование диабетической ретинопатии.

На основе вышесказанного можно сделать вывод: первые заметные признаки сахарного диабета проявляются уже на развитых стадиях, и тогда лечение будет довольно затруднено. При наличии заболевания следует регулярно проходить профилактические осмотры у врача, придерживаться правильного питания, соблюдать назначенную схему инсулинотерапии. При бережном отношении к своему здоровью его удастся сохранить как можно дольше даже при наличии сахарного диабета.

Источник

Изменения при диабете наблюдаются во всех структурах глазного яблока и могут встречаться как по отдельности, так и в комплексе у пациентов, страдающих тяжелой формой сахарного диабета.

Проявление зависит от длительности и степени компенсации сахарного диабета. Симптомы диабетического поражения глаз, широко варьируют – от появления «мушек» перед глазами, искривления прямых линий или появления трудности в различении цветов, до резкой, внезапной потери зрения.

Какие изменения глаз возможны при сахарном диабете?

Диабетическая ретинопатия

Одно из самых сложных и тяжелых осложнений при сахарном диабете, может стать причиной слепоты. Пролиферативная диабетическая ретинопатия характеризуется ростом неполноценных сосудов по сетчатке.

Эти сосуды являются причиной кровоизлияний в стекловидное тело, провоцируют патологическое рубцевание внутри глаза (глиоз).

Последний может быть причиной отслойки сетчатки.

Опасность заключается в том, что диабетическая ретинопатия протекает практически без явных симптомов, что осложняет ее раннюю диагностику. Происходящие внутриглазные кровоизлияния на ранних этапах сопровождаются появлением “пелены” и темных пятен перед глазами, которые быстро исчезают. Тем не менее, такие кровоизлияния могут привести к потере зрения.

Факторами риска в случае с диабетической ретинопатией являются:

продолжительность сахарного диабета,
некоомпенсированный диабет,
беременность,
наследственность.

Фоновая диабетическая ангиоретинопатия

Фоновая диабетическая ангиоретинопатия характеризуется поражением сосудов сетчатки, изменением их калибра, появлением маленьких выпячиваний у стенок сосудов (микроаневризм), мелкоточечных кровоизлияний.

Повышение внутриглазного давления

Повышение внутриглазного давления – при зарастании дренажной зоны глаза новообразованными сосудами может развиться вторичная глаукома.

Кроме того, возможны следующие осложнения сахарного диабета:

Диабетическая катаракта характеризуется ранним появлением специфических помутнений в хрусталике.
Отек в макулярной зоне, грозящий потерей центрального (самого важного!) зрения.
Кровоизлияние в сетчатку и/или в стекловидное тело (гемофтальм) в зависимости от расположения и объема рассасывается от нескольких недель до нескольких месяцев.

Причина развития диабетической ретинопатии и прочих осложнений заключается в том, что при сахарном диабете происходит поражение сосудов и изменение обмена веществ, в результате чего ткани не получают необходимого питания. В ответ на это начинают расти неполноценные, ломкие сосуды. Они-то и есть причина рецидивирующих кровоизлияний, отеков и развития вторичной глаукомы.

Кроме того, сами сосуды сетчатки также становятся ломкими, а их стенка – значительно более проницаемой. По-этому появляются микроаневризмы, отек и кровоизлияния.

Диагностика изменений при диабете

В центре микрохирургии глаза ЧУЗ «Клиническая Больница «РЖД-Медицина» им. Н.А. Семашко» обследование и диагностика диабетической ретинопатии и других изменений глаза производится по современным мировым стандартам и включает в себя:

компьютерную периметрию – исследование поля зрения,
компьютерную томографию сетчатки,
измерение рефракции, проверку остроты зрения,
офтальмоскопию – осмотр глазного дна,
измерение внутриглазного давления,
ультразвуковое исследование – оценку состояния сетчатки и стекловидного тела при сниженной прозрачности оптических сред глаза.

Лечение изменений при диабете зависит от характера изменений и включает в себя консервативные, лазерные и хирургические способы воздействия.

Важно помнить, что залогом успешного лечения является компенсация основного заболевания (сахарного диабета) и нормализация уровня глюкозы!

Источник

Eye manifeions of diabetes mellitus V.P. Mozherencov, G.L. Prokofyeva, L.A.Usova

V.P. Mozherencov, G.L. Prokofyeva, L.A.Usova

The article is a clinical lecture for practical ophthalmologists. The of the article describes main pathological changes of the eye in patients with diabetes mellitus.

При сахарном диабете чаще, чем при других эндокринных заболеваниях, наблюдаются различные поражения органа зрения – воспалительные процессы век и конъюнктивы, ксантелазмы век, ангиопатии бульбарной конъюнктивы и склеры, парезы глазодвигательных нервов, различные формы кератодистрофий, развитие катаракты, передние увеиты, рубеоз радужки, нарушение гемо- и гидродинамики глаза.

Большинство из перечисленных проявлений заболевания носит неспецифический характер, и сахарный диабет при этом рассматривается как фактор риска, увеличивающий их частоту возникновения и тяжесть.

Одним из самых тяжелых специфических поражений глаза при сахарном диабете считается диабетическая ретинопатия. При прогрессировании она осложняется рецидивирующими внутриглазными кровоизлияниями, фиброзом сетчатки и стекловидного тела, тракционной отслойкой сетчатки, неоваскулярной глаукомой, атрофией зрительных нервов и приводит к необратимой слепоте.

К факторам риска у больных как инсулинзависимым, так и инсулинонезависимым сахарном диабетом относятся гиперхолестеринемия, протеинурия, артериальная гипертензия, избыточная масса тела, инфекционные заболевания, беременность и роды, интоксикации (в частности, курение), хирургические вмешательства на глазном яблоке. Наиболее универсальным и значимым фактором риска является длительная декомпенсация диабета [6,7].

Патогенез диабетической ретинопатии определяется нарушением углеводного обмена при сахарном диабете. На местном уровне формируется порочный круг, включающий диффузную ретинальную гипоксию, усиление анаэробного метаболизма сетчатки, развитие местного ацидоза, микроангиопатии, венозный застой с последующим формированием участков глубокой гипоксии и развитием пролиферативных процессов. Патогенетическое лечение диабетической ретинопатии должно быть в первую очередь направлено на устранение или ослабление по меньшей мере одного из трех факторов: гипоксии, ацидоза и венозного застоя [3].

Ведущими методами диагностики диабетической ретинопатии являются офтальмоскопия и офтальмомикроскопия с флюоресцентной ангиографией. Картина глазного дна при поражении сетчатки у больных диабетом отличается большим полиморфизмом. При ранней стадии наблюдаются неравномерное расширение, полнокровие и усиление извилистости вен сетчатки, единичные микроаневризмы и мелкоточечные кровоизлияния, располагающиеся в центральном отделе. При прогрессировании процесса возникают облитерация сосудов, неоваскуляризация, точечные и в форме пятен кровоизлияния и желтовато-белые восковидные помутнения, нередко сливающиеся между собой и образующие кольцевидные фигуры вокруг диска зрительного нерва, в области желтого пятна и между верхней и нижней височными артериями. Для поздней стадии диабетической ретинопатии, помимо описанных изменений, характерны усиление неоваскуляризации с распространением ее на диск зрительного нерва, появление обширных ретинальных и преретинальных кровоизлияний, нередко с прорывом в стекловидное тело, разрастание соединительной ткани в сетчатке и стекловидном теле в виде мембран, тяжей и пленок, что приводит к тракционной отслойке сетки, ее разрывам, вторичной глаукоме. Диабетические пролиферативные очаги в полости глазного яблока в отличие от обычных постгеморрагических рубцовых изменений могут самостоятельно развиваться из новообразованных сосудов. Прогрессирование диабетической ретинопатии грозит необратимой слепотой [1,2,7].

Диабетическая ретинопатия может протекать и доброкачественно. Доброкачественность течения ее определяется длительностью заболевания (15-20 лет), а также последовательным развитием всех его стадий.

Для диагностики осложнений диабетической ретинопатии – пролиферативных изменений стекловидного тела и тракционной отслойки сетчатки, особенно при непрозрачных средах глаза, решающее значение имеет ультразвуковое исследование, с помощью которого можно не только выявить, но и локализовать структурные внутриглазные изменения, а также определить их характер и распространенность [3].

На втором месте по частоте поражений органа зрения у больных сахарным диабетом стоит катаракта. Истинная диабетическая катаракта встречается чаше у детей и молодых людей, чем у пожилых, чаще у женщин, чем у мужчин, и, как правило, бывает двусторонней. В отличие от возрастной, диабетическая катаракта, особенно у детей, прогрессирует очень быстро и может развиться в течение 2-3 месяцев, нескольких дней и даже часов (при диабетическом кризе). Среди причин слепоты при сахарном диабете катаракта занимает первое место. Однако в отличие от слепоты при ретинопатии она поддается хирургическому лечению. Но у значительного числа больных катаракта сочетается с ретинопатией, что отнюдь не гарантирует благоприятного исхода операции.

В диагностике начальных стадий диабетической катаракты, помимо обычного офтальмологического осмотра, большое значение имеет биомикроскопия, позволяющая выявить хлопьевидные беловатые помутнения в самых поверхностных субэпителиальных слоях хрусталика, помутнения под задней капсулой его, субкапсулярные вакуоли в виде темных, оптически пустых, круглых или овальных зон. При значительном помутнении хрусталика специфические особенности диабетической катаракты стушевываются. У больных с начальным помутнением хрусталика изменяется рефракция в сторону усиления, определяется уменьшение контрастной чувствительности на средних и низких пространственных частотах [4,5].

Поражения зрительного нерва среди других глазных проявлений сахарного диабета встречаются относительно редко. Папиллопатия, как правило, имеет место при декомпенсации диабета и проявляется приступами «затуманивания» зрения, появлением скотом. На глазном дне обнаруживаются отек дисков зрительного нерва и признаки ретинопатии. Диабетическая передняя ишемическая невропатия проявляется односторонним понижением остроты зрения различной выраженности, секторальными выпадениями в поле зрения, отеком диска зрительного нерва. Исходом ее является частичная атрофия зрительного нерва со стойкими нарушениями зрительных функций. Для задней ишемической невропатии характерно значительное понижение зрения с секторальными выпадениями в поле зрения на фоне неизмененного диска зрительного нерва в начале заболевания. Поражение одностороннее, исход – частичная атрофия зрительного нерва. При ретробульбарном неврите, возникающем на фоне декомпенсации диабета, наблюдается двустороннее понижение зрения и появление центральных скотом, но нарушения зрительных функций частично или полностью обратимы.

Локальная или распространенная невропатия – частая причина глазодвигательных нарушений. Почти в 25% случаев паралич или парез глазодвигательных нервов обусловлены сахарным диабетом. Отличительными особенностями поражений глазодвигательного аппарата являются их ассиметричность и наличие резкой болезненности. Наблюдаются они преимущественно у лиц пожилого возраста и обычно при декомпенсации диабета.

В зависимости от течения диабета могут наблюдаться изменения внутриглазного давления. Его снижение нередко происходит на фоне развития диабетической ретинопатии. Остро возникающее резкое его падение, сопровождающееся cyжением зрачка и расстройством зрения, свидетельствует о начинающейся диабетической коме. Повышение внутриглазного давления и развитие глаукомы, чаще вторичной, происходит в результате формирования соединительной ткани и разрастания новообразованных сосудов в переднем отделе глаза, что наблюдается, в частности, при рубеозе радужки. Вторичная глаукома встречается относительно часто, при ее выраженном развитии плохо поддается лечению и приводит к необратимой слепоте [2,4,6].

Ведущим фактором в профилактике, стабилизации и лечении диабетических поражений органа зрения является рациональная терапия сахарного диабета, направленная на регуляцию углеродного, жирового, белкового и водного обменов.

Литература

1. Глинчук Я.И., Деев Л.А. Офтальмохирургия. 1990. 2. 42-47.

2. Калинин А.П., Нурманбетов Д.Н., Можеренков В.П. Изменения органа зрения при эндокринных заболеваниях: Учебно-методическое пособие. Фрунзе, 1988.

3. Калинин А.П., Можеренков В.П., Прокофьева Г.Л. Офтальмоэндокринология. – М.: Медицина, 1998. – 160 с.

4. Можеренков В.П., Калинин A.П. Офтальмологический журнал. 1991, I. 54-58.

5. Можеренков В.П., Калинин А.П., Прокофьева Г.Л. Изменения органа зрения при эндокринных нарушениях: Учебное пособие. – М.,1993.

6. Нестеров А.П. Диабетические поражения органа зрения // Актуальные

проблемы эндокринологии: Тез. докл. III Всероссийского съезда эндокринологов. -М., 1996. – С. 78-79.

Источник