Заболевание сахарный диабет 2 тип история болезни
Скачать историю болезни [18,6 Кб] Информация о работе Кафедра эндокринологии Преподаватель: История болезни Ф.И.О. больного Клинический диагноз; сахарный диабет II типа, средней тяжести, субкомпенсированный. Паспортная часть. Ф.И.О: Дата рождения:10.07.43 Возраст: 62 года. Постоянное место жительства: Социальный статус: пенсионерка Дата поступления: 29.09.2005 Дата курации: 1.09.2005 – 9.09.2005 Жалобы больного. 1.Жалобы на слабость, быструю утомляемость, головокружение, периодически беспокоит жажда, кожный зуд, сухость кожи, онемение конечностей. 2.Считает себя больной с мая 2005 г. Сахарный диабет впервые выявлен в постинфарктном периоде, когда получала лечение по поводу инфаркта миокарда, в крови выявлен повышенный уровень сахара. С мая 2005 года пациентка взята на диспансерный учет, назначено лечение (диабетон 30 мг). Гипогликемические препараты переносит хорошо. 3.Кроме сахарного диабета больной страдает заболеваниями сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь в течение 5 лет, в мае 2005 года перенесла инфаркт миокарда. 4.Родилась вторым по счету ребенком. Росла и развивалась соответственно возрасту. В детском возрасте перенесла все детские инфекции. Работала бухгалтером, работа связана с психическим напряжением. Никаких хирургических вмешательств не было. Склонна к простудным заболеваниям. Среди родственников больных сахарным диабетом нет. В семье спокойная обстановка. Вредных привычек нет. Менструация с 14 лет, протекали регулярно. Материально бытовые условия удовлетворительные. Живет в благоустроенной квартире. Общий осмотр (inspectio) Общее состояние больного: удовлетворительное. Сознание: ясное. Положение активное. Телосложение: нормастеническое. Рост 168 см, вес 85кг. Выражение лица: осмысленное Кожные покровы: обычной окраски, влажность кожи умеренная. Тургор снижен. Тип оволосения: по женскому типу. Видимые слизистые розовые, влажность умеренная, язык – белый. Подкожно – жировая клетчатка: развита сильно. Мышцы: степень развития удовлетворительная, тонус сохранен. Кости: безболезненные. Суставы: болезненны при пальпации. Периферические лимфоузлы: не увеличены. Дыхательная система. Осмотр: – Форма грудной клетки: нормостеническая. – Грудная клетка: симметрична. – Ширина межреберных промежутков умеренная. – Эпигастральный угол прямой. – Лопатка и ключица выступают слабо. – Тип дыхания грудной. – Число дыхательных движений в минуту: 18 – Пальпация грудной клетки: грудная клетка эластична, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках, безболезненная. Перкуссия легких: Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки. Топографическая перкуссия. Ширина полей Кренинга по 8 см с обеих сторон. Топографическая линия Правое легкое Левое легкое Верхняя граница 1 Высота стояния верхушек спереди 3 см выше ключицы 3 см выше ключицы 2 Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок 7 шейный позвонок Нижняя граница 1 По окологрудинной линии Верхний край 4 ребра Не определяется 2 По срединно – ключичной линии 5 ребро Не определяется 3 По передней подмышечной линии 7 ребро 6 ребро 4 По средней подмышечной линии 7 ребро 7 ребро 5 По задней подмышечной линии 8 ребро 8 ребро 6 По лопаточной линии 9 ребро 8 ребро 7 По околопозвоночной линии Остистый отросток X груд. позвонка Остистый отросток X груд. позвонка Дыхательная экскурсия нижнего края легких: по задней подмышечной линии 1.5 см на вдохе, на выдохе – 1 см. Аускультация: Прослушивается везикулярное дыхание, шум трения плевры не определяется. Сердечно – сосудистая система. Осмотр: Пальпация: – верхушечный толчок располагается в 5 межреберье на 1,5-2 см латеральнее левой среднеключичной линии (нормальной силы, ограниченный). Перкуссия: -Поперечник относительной тупости сердца: 12-13 см -Ширина сосудистого пучка: 6-7 см, 2 межреберье слева и справа (соответствует ширине грудины) -Конфигурация сердца: нормальная. Границы Относительной тупости Абсолютной тупости Правая 4 межреберье 1 см правее края грудины 4 межреберье по левому краю грудины Левая 5 межреберье на 1,5-2 см латеральнее левой среднеключичной линии От области верхушечного толчка двигаться к центру (2,5 см медиальнее) Верхняя Парастернальная линия 3 межреберье Парастернальная линия 4 межреберье Пищеварительная система. Губы бледно-розового цвета, слегка влажные, трещин и изъязвлений нет. Слизистые оболочки бледно-розовые, влажные, патологических изменений не обнаружено. Язык розовый, влажный, с беловатым налетом, сосочки развиты хорошо. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв. Глотка: слизистая оболочка бледно-розовая, миндалины не гиперемированы, слегка увеличены, дужки и язычок не гиперемированы. Налетов нет. Задняя стенка без патологических изменений. Слюнные железы не увеличены, безболезненны, кожа в области желез не изменена, боли при жевании и глотании. Живот нормальной формы, симметричен, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, рубцов нет, видимой перистальтики нет. При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью – тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуация отсутствуют. При поверхностной пальпации напряжение брюшной стенки отсутствует, болезненность не отмечается, уплотнений нет. Симптом волны, симптом Менделя, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательны. При специальной пальпации расхождения прямых мышц живота нет. Аускультация: перистальтика кишечника в норме. При осмотре печень не увеличена. При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско по правой среднеключичной линии нижний край печени не выступает из-под нижней реберной дуги. При пальпации край печени острый, безболезненный, мягкий, поверхность ровная, гладкая. При пальпации пузырная точка, эпигастральная зона, холедо-панкреатическая зона, точка диафрагмального нерва,акромиальная точка, точка лопаточного угла, позвоночная точка безболезненны. При перкуссии: границы печени верхняя – 6 межреберье по среднеключичной линии. нижняя – по правому краю реберной дуги. Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствует. Определение размеров по Курлову: n n n Стул: 1 раз в 2-3 дня. Запоры мучают часто. Селезенка: видимого увеличения нет. При пальпации: – верхняя граница – 8 ребро – нижняя граница – на 1 см кнутри от реберной дуги. Размеры при перкуссии: длина – 7,5 см, ширина – 4,5 см. Селезенка не пальпируется. Со стороны мочеполовой,нервной,эндокринной систем отклонений от нормы нет. Предварителный диагноз На основании жалоб, клинико-лабораторных данных выставлен диагноз: сахврный диабет 2 типа, средней тяжести, субкомпенсированный, полинейропатии. План обследования: 1.Общий анализ мочи и крови 2. БХ анализ крови 3. Исследование на тощак глюкозы крови- через день. Гликемический прфиль 4. Рентгеноскопия грудной клетки. 5. ЭКГ 6. Рост, вес больного 7. Консультации узких специалистов: офтальмолога, невропатолога, дерматолога. Данные лабораторные исследования. Общий анализ крови 15.08.05 Эритроциты 4,6*1012 Гемоглобин 136 г /л Цветовой показатель 0,9 Лейкоциты 9,3*109/л Лимфоциты 36% Моноциты 8% СОЭ 40 мм/час Общий анализ мочи 15.08.05 Цвет бледный Уд.вес 1022 Реакция нейтр. Белок отр. Сахар 0,5 % Ацетон отр Прозрачность прозрачная БХ лаб-я15.08.05 Дневное колебание сахара 1. натощак 7,3 мг/% 2. через 2 часа 10,0 ммоль/л 3. через 4 часа 7,0 ммоль/л Колебания глюкозы Время единицы 7- 6,0 ммоль/л 12- 7,0 ммоль/л 17- 6,5 ммоль/л 22- 7,0 ммоль/л КСР на сифилис «-» 19.08.05 Вич-инфекция не обнаружена 19.08.05 Обследование специалистов 1. Жалобы: мелькание перед глазами мушек, ощущение тумана, нечеткость предметов, снижение остроты зрения. Заключение: диабетическая ангиоретинопатия. 2. Невролог от 19.08.05 Жалобы: тянущие, тупые боли, ощущение покалывания, ползание мурашек, онемение, зябкости, изредко судороги в икроножных мышцах, утомление ног при физических нагрузках, нарушение чувсвительности. Заключение: дистальная полинейропатия Обоснование этиологии и патогенеза. Развитие у больной сахарного диабета 2 типа связываю с профессиональной деятельностью. Нервное напряжение, которому способствовали ежемесячные, квартальные, годовые отчеты и материальная ответственность, стало основным этиологическим фактором, вызвавшим развитие заболевания. Немаловажную роль при этом также сыграло употребление высококалорийной пищи с большим количеством легко усвояемых углеводов, сладостей, дефицитом растительной клетчатки и малоподвижный образ жизни пациентки. Указанный характер питания, гиподинамия, стрессовый фактор тесно взаимосвязаны и способствуют нарушению секреции инсулина и развитию инсулинорезистентности. Прогрессирующей дефицит инсулина и его действия стали основной причиной метаболических нарушений и клинических проявлений сахарного диабета. Нарушение углеводного обмена, характеризуется образованием избыточного количества сорбитола, который накапливается в нервных окончаниях, сетчатки, хрусталике, способствуя их поражению является одним из механизмов развития полинейропатии и катаракты, наблюдаемых у больной. Окончательный диагноз: Сахарный диабет 2 типа, инсулинонезависимый, субкомпенсированый, средней степени тяжести. Осложнения: ангиоретинопатия, дистальной полинейропатия. Лечебное назначение: 1. Диета: · Завтрак 1 (5 ХЕ):-кефир 250 мг -хлеб 250 мг -вареная каша 15-20 г -сырник -морковь 3 шт Затрак 2 (2 ХЕ): -компот из сухофруктов -блин большой Обед (5 ХЕ):-стакан молока -пелмени -котлета -горошек зеленый -крекеры Полдник (2 ХЕ):-яблочный сок -олади Ужин 1 (5 ХЕ):-жареный картофель -колбаса вареная -сливки -груша -персик Ужин 2 (1 ХЕ):-банан 2. -Диабетон МВ 30 мг 3.Препарат применяемой при диабетической ангиоретинопатии Диабетон 0,5 г (2 раза в сутки ) 4. Препарат применяемый при полинейропатии – Берлитлон 300 мг ( 1-2 раза в сутки ) 5. Дневник за 3.09.05. Жалобы на сухость во рту, онемение конечностей, головокружение, общую слабость. Состояние удовлетворительное. Аппетит нормальный. Диурез умеренный. Температура – 36,7 С;АД – 140/90 мм.рт-ст.; Тоны сердца приглушены ; Пульс – 73 ; ЧД-18 ; Колебание гликемии: 7 – 6,0 ммольл 12 – 7,0 ммольл 17 – 6,5 ммольл 22 -7,0 ммольл Вес – 80 кг Назначение: Диабетон МВ 30 мг 1 раз в сутки во время завтрака. Эпикриз. Больная ФИО поступила в крдиодиспансер с диагнозом ИБС, стенокардия напряжения, гапертоническая болезнь 2, сопутствующий диагноз сахарный диабет. Получает лечение гипогликемическими (Диабетон МВ 30 мг) и кардиотоническими препаратами. Проведено клинико-лабораторное исследование. По данным анализа крови уровень гликемических колебаний составляет: 1- натощак –7,3 ммольл, 2-чз 2 ч – 10,0 ммольл, 3-чз 4 ч –7,0 ммольл. Колебания уровня артериального давления 140100 мм.рт-ст. За время лечения отмечается положительная динамика в течение заболевания. Планируется продолжение назначенного лечения. Прогноз заболевания. Благоприятный Скачать историю болезни [18,6 Кб] Информация о работе |
Скачать бесплатно историю болезни:
«Сахарный диабет 2 типа с инсулинопотребностью, декомпенсация.»
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О.больного: _______________
Возраст: 23.03.1959г.р( 55лет)
Пол: женский
Домашний адрес: _____________
Место работы: УЗ «Витебский областной клинический родильный дом», мед. дезинфектор.
Направлен: п-ка №4
Диагноз направившего учреждения: Сахарный диабет 2 типа с инсулинопотребностью. Д. ангиопатия, полинейропатия нижних конечностей, непролиферативная ретинопатия.
Диагноз при поступлении: Сахарный диабет 2 типа, декомпенсация.
Диагноз клинический: Сахарный диабет 2 типа с инсулинопотребностью, декомпенсация.
Осложнения: Диабетическая полинейропатия. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Диабетическая непролиферативная ретинопатия. Состояние после ЛФК сетчатки обоих глаз.
Сопутствующий: Хронический атрофический гастрит
ЖАЛОБЫ
На жажду, умеренную сухость во рту, общую слабость, головокружение, боли в ногах, высокие уровни гликемии в течение суток.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Страдает СД 2 типа 15 лет. В течение 12 лет болезни принимала глюренорм (3 раза в день по одной таблетке). Инсулинотерапию проводит в течение 3 лет (протамин ЧС 11+11 ЕД; моноинсулин 9+11+13ЕД.) Проводит самоконтроль гликемии. Дневник диабетика не ведет. Колебание глюкозы в крови в течение суток в пределах 7,6 – 18,4 ммоль/л. Ухудшение самочувствия и компенсации в течение полугода, нарастает жажда, сухость во рту, беспокоит слабость, боли в ногах. Изменение веса отрицает. Цель госпитализации – компенсация сахарного диабета, подбор адекватной дозы инсулина, лечение осложнений, обучение в Школе Диабета.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Перенесенные пациентом заболевания: детские, простудные, хронический гастрит. Туберкулез, онко-, вензаболевания отрицает. Вирусный гепатит отрицает. Аллергологический анамнез: не отягощен. Наследственный анамнез: отягощен – мать страдала сахсрным диабетом 2 типа. Вредных привычек не имеет. Операции: не проводилось. Трансфузиологический анамнез: кровь не переливали. Экспертно-трудовой анамнез: ВН за 12 мес – 0 дней.
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС
Общий осмотр
Общее состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Температура тела 36,6оС. Пациентка общительна и доброжелательна, ориентирована во времени.
Телосложение: правильное, конституционный тип – номостенический, подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, толщина складки на уровне пупка не привышает 2 см. Вес –75кг., рост – 177см. ИМТ=23,9.
Кожные покровы: обычной окраски, сухие, чистые. Кожной сыпи и зуда нет. Видимые слизистые бледно-розовые, чистые.
Периферические лимфатические узлы доступные пальпации не увеличены безболезненные. Отеков и пастозности нет.
Костно-суставная система: В конфигурации скелета деформаций не выявлено, суставы правильной конфигурации, движения в них в полном объеме, безболезненны. Деформации черепа отсутствуют, движения шейного отдела позвоночника в полном объеме. Степень развития мышц, сила и тонус их удовлетворительные.
Щитовидная железа не увеличена, не спаяна с окружающими тканями, гладкая, плотно-эластической консистенции, без узловых образований, при пальпации безболезненная.
Органы дыхания: дыхание брюшного типа. Частота дыхания – 16 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, пальпация безболезненна При сравнительной перкуссии – ясный легочной звук с обеих сторон. При топографической перкуссии – границы легких не изменены. При аускультации – дыхание везикулярное с обеих сторон. Хрипов нет.
Органы кровообращения: пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицита пульса нет. Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При перкуссии – границы сердца не расширены. При аускультации – тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет.
Органы пищеварения: Губы: розовые, умеренной влажности, углы губ симметричны, сыпи, трещин нет.
Слизистая оболочка рта без видимых изменений. Зубы санированы. Небные миндалины не выступают за края дужек. Язык влажный, обложен белым налетом. Зев: не гиперемирован. Глотание свободное.
Живот правильной формы, в акте дыхания участвует равномерно. Пупочное кольцо не расширено. Видимая перистальтика и венозная сеть на поверхности живота отсутствуют.
При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук. Свободная жидкость не определяется.
Данные поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный, умеренной резистентностии напряжения.
Данные глубокой, скользящей методической пальпации по В.П.Образцову:
В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде цилиндра диаметром 1 см, гладкая, не урчит, безболезненная при пальпации. Нисходящий отдел поперечно-ободочной кишки пальпируется в левом фланке, диаметром 2см. не урчит, гладкая поверхность. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде цилиндра диаметром 2 см, гладкая, урчит, безболезненная при пальпации.В правом фланке пальпируется восходящий отдел поперечно-ободочной кишки диаметром 3см. не урчит, подвижная, гладкая поверхность.Поперечно-ободочная кишка пальпируется на уровне пупка, безболезненная. В эпигастрии пальпируется большая кривизна желудка, которая на 2 см выше пупка, поверхность гладкая, эластичная, безболезненная. Привратник не пальпируются.
Печень не выходит за край реберной дуги, пальпируется ее нижний край гладкий, мягкий, безболезненный. РазмерыпеченипоКурлову:
поlineamedioclavicularisdextra-9 см
поlineamediana anterior – 8 см
по левой реберной дуге – 7 см.
Селезенка и желчный пузырь не пальпируется.
Симптом Щеткина-Блюмберга,Мерфи, Ортнера-Грековаотрицательные.
Аускультативно: умеренная равномерная перистальтика.
Стул регулярный.
Мочеполовая система: при осмотре поясничной области изменений не выявлено. В положении лежа почка не пальпируются, ее область безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный. Пальпация живота в проекции мочевого пузыря безболезненна. Мочеиспускание 4-6 раз в сутки, свободное, безболезненное. Диурез 1,5-2 литра.
Нервная система: сознание ясное, память, речь не нарушена. Сон спокойный. Координация движений не нарушена.
Локальный статус: Голени и стопы: кожа голеней и стоп сухая, имеются умеренно выраженные трофические изменения, деформаций стоп нет. Ногти не изменены. Пульсация на артериях стоп сохранена. Температура стоп: стопы на ощупь прохладные. Чувствительность ног – снижена по типу носков.
Видимые слизистые без изменений; лимфоузлы не увеличены. Мышечная и костно – сусутавная системы без изменений.
Щитовидная железа не увеличена, не спаяна с окружающими тканями, гладкая, плотно-эластической консистенции, без узловых образований, при пальпации безболезненная.
Молочные железы округлой формы, одинаковые с обеих сторон, мягкие, безболезненные, уплотнений, патологических изменений кожи и сосков нет.
Per rectum: без патологических изменений.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Учитывая жалобы (на жажду, умеренную сухость во рту, общую слабость, головокружение, боли в ногах, высокие уровни гликемии в течение суток.), анамнестические данные (Страдает СД 2 типа 15 лет. Мать страдала СД 2 типа. Колебание глюкозы в крови в течение суток в пределах 7,6 – 18,4 ммоль/л.), объективные данные (кожа голеней и стоп сухая, имеются умеренно выраженные трофические изменения, деформаций стоп нет. Ногти не изменены. Пульсация на артериях стоп сохранена. Температура стоп: стопы на ощупь прохладные. Чувствительность ног – снижена по типу носков), можно поставить диагноз: сахарный диабет 2 типа с инсулинопотребностью, декомпенсация. Диабетическая полинейропатия. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Диабетическая непролиферативная ретинопатия.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи (на ацетон, белок)
3. Биохимическое исследование крови
4. ЭКГ
5. Гликемический профиль
6. РВГ нижних конечностей
7. УЗИ почек
8.Консультации специалистов (окулист, нефролог, невролог)
9.Посев мочи по Ничипаренко
10.RW
11.Профиль АД
ЛАБОРАТОРНОИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ 19.02.15:
Ритм синусовый, 78 ударов в минуту. Горизонтальная ЭОС. Изменения миокарда обоих желудочков.
Профиль АД 19.02.15:
до завтрака 105/60 мм. рт. ст
после завтрака 105/60 мм. рт. ст
до обеда 120/80 мм. рт. ст
после обеда 125/80 мм. рт. ст
до ужина 125/80 мм. рт. ст
после ужина 130/80 мм. рт. ст
Гликемический профиль 18.02.15:
21:00 –23,1 ммоль/л
Гликемический профиль 19.02.15:
8:00 –12,2 ммоль/л
13:00 –10,6 ммоль/л
17:00 –11,8 ммоль/л
Гликемический профиль 20.02.15:
8:00 –6,9 ммоль/л
13:00 –9,8 ммоль/л
17:00 –11,8 ммоль/л
Гликемический профиль 24.02.15:
8:00 –9,7 ммоль/л
13:00 –11,1 ммоль/л
17:00 –10,5 ммоль/л
Биохимический анализ крови 19.02.15:
АлАт – 18 Е/л
АсАт – 17 Е/л
Билирубин общий – 11,0 ммоль/л
Билирубин прямой – 2,4 ммоль/л
Мочевина – 3,9 ммоль/л
Креатинин – 0,059 ммоль/л
Общий белок – 71 г/л
Щелочная фосфотаза – 86 Е/л
Холестерин – 4,6 ммоль/л
Холестерин ЛПВП – 1,8 ммоль/л
Холестерин ЛПНП – 2,4 ммоль/л
Триацилглицериды – 1,3 ммоль/л
Общий анализ мочи 20.02.15:
цвет соломенно-желтый
реакция кислая
удельный вес 1022
прозрачность – полная
белок – нет
глюкоза – 230 ммоль/л
эпителий плоский ед в п/зр
лейкоциты – 0 – 1 в п/зр
УЗИ почек 19.02.15: Правая почка: 126 х 56 х 0 мм. Чашечно-лоханочная система пр почки не расширена. ЧЛС пр почки по типу неполного удвоения. Паренхима обычного вида, толщиной 16 мм. Левая почка 117 х 52 х 0 мм. Чашечно-лоханочная система верхней трети левой почки незначительно расширена. Паренхима л почки обычного вида, толщиной 14 мм.
ФГДС 25.02.15: Атрофический гастрит.
Консультация окулиста: Ретинопатия сетчатки обоих глаз без пролиферации.
Консультация невролога: ЧМН в норме. Зрачки равные, живые, нистагма нет. Носогубные складки симметричны. Сухожильно-периостальные рефлексы снижены. Глотание, фонация в норме. Полинейропатия нижних конечностей.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Необходимо дифференцировать заболевание с диабетом 1 типа, инсулинозависимым, но возраст, проявления клинической симптоматики, особенности течения, данные лабораторных тестов и другие показатели позволяют исключить 1 тип СД.
Характеристика заболевания СД 1 типа СД 2 типа
Возраст к началу заболевания Детский, юношеский >40 лет
Начало болезни Быстрое развитие симптоматики Постепенное
Масса тела Снижена В большинстве случаев ожирение
Выраженность клинических симптомов Значительная Умеренная
Течение диабетов В части случаев лабильное Стабильное
Склонность к кетозу Резко выражена Менее выражена
Состояние поджелудочной железы «Инсулиты», уменьшение количества b-клеток, их дегрануляция, снижение или отсутствие в них инсулина
Количество b-клеток уменьшено, инсулитов нет
Уровень инсулина в крови Резко снижен Повышен, нормальный или снижен
Лечение (основные мероприятия) Диета, инсулин Диета, пероральные сахароснижающие средства
А также дифференциальный диагноз следует провести с несахарным диабетом. При несахарном диабете наблюдается следующее: удельный вес мочи1000,01003,0; признаки сгущения крови: эритроцитоз, высокий гематокрит; уменьшение АДГ в плазме; повышение осмолярности плазмы; нет глюкозурии и гипергликемии ,что не характерно для нашего пациента.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
Учитывая жалобы (на жажду, умеренную сухость во рту, общую слабость, головокружение, боли в ногах, высокие уровни гликемии в течение суток.), анамнестические данные (Страдает СД 2 типа 15 лет. Мать страдала СД 2 типа. Колебание глюкозы в крови в течение суток в пределах 7,6 – 18,4 ммоль/л.), объективные данные (кожа голеней и стоп сухая, имеются умеренно выраженные трофические изменения, деформаций стоп нет. Ногти не изменены. Пульсация на артериях стоп сохранена. Температура стоп: стопы на ощупь прохладные; чувствительность ног – снижена по типу носков), данные лабораторно-инструментальных исследований (Гликемический профиль 6,9 –23,1 ммоль/л в течение суток; БХ крови 19.02.15: норма; ОАМ 20.02.15: цвет с/ж; р-я кислая; уд вес 1022; прозр – полная; белок – нет, глюкоза – 230 ммоль/л; эпит пл ед в п/зр; лейк – 0 – 1 в п/зр; УЗИ почек 19.02.15: Чашечно-лоханочная система верхней трети левой почки незначительно расширена. ФГДС 25.02.15: Атрофический гастрит. Консульт окулиста: Ретинопатия сетчатки обоих глаз без пролиферации. Консульт невролога: ЧМН в норме. Зрачки равные, живые, нистагма нет. Носогубные складки симметричны. Сухожильно-периостальные рефлексы снижены. Глотание, фонация в норме. Полинейропатия нижних конечностей) можно поставить
Клинический диагноз: Сахарный диабет 2 типа с инсулинопотребностью, декомпенсация.
Осложнения:Диабетическая полинейропатия. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Диабетическая ретинопатия. Состояние после ЛФК сетчатки обоих глаз.
Сопутствующий: Хронический атрофический гастрит.
СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ
1.Режим общий
2.Диетотерапия стол БД (гипокалорийная диета с ограничением жира 1800-2000 ккал/сут) Расчет питания ведется с учетом общего состояния, пола, росто-весовых показателей и затрат энергии (на конкретный вид деятельности). Физиологический вес данной больной – 75кг, ИМТ=23,9,
Рассчитываем необходимое количество энергии в соответствии с фенотипом: ИМТ равный 23,9 соответствует норме, следовательно энергетическая потребность нашей больной будет составлять 20 ккал/кг/сутки. Рассчитываем базальный метаболизм: 20х75=1500.
Рассчитываем суточный калораж: БЭБ + 1/2БЭБ = 1500 + 750
= 2250 ккал/сут.
Рекомендуется частый прием пищи – 5-6 раз в день со следующим распределением суточного рациона:
Прием пищи Объем в %
Первый завтрак 8 ч. 20 %
Второй завтрак 12 ч. 10 %
Обед 14 ч. 20-30 %
Полдник 17 ч. 10 %
Ужин 19 ч. 20 %
Второй ужин 21 ч. 10%
3.Физиолечение, ЛФК, Школа «Диабета»
4.Инсулин: т.к. больная болеет сахарным диабетом 2 типа уже 15 лет и имеет массу тела 75кг, ИМТ=23,9, ей необходим следующий приём инсулина:
Протамин ЧС подкожно 12 ЕД перед завтраком, 12 ЕД перед сном.
Моноинсулин ЧР подкожно 14 ЕД перед завтраком, 12 ЕД перед обедом, 10 ЕД перед ужином;
5.Дипиридамол 25 мг по 1 таб 3 раза в день;
6.Метформин 850 мг по 1 таб 2 раза в день;
7.Витамины группы В (тиамин, пиридоксин) по 1 мл в/м через день;
8.Р-р эмоксипина 3% – 10 мл в/в медленно 1 раз в день;
9.На платной основе солкосерил, тиоктацид.
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ
25.02.15
Общее состояние больной удовлетворительное, жалобы на общую слабость, сухость во рту. Кожные покровы бледно-розового цвета, сухие. ЧД = 16 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Ps = 80 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. АД = 120/80 мм.рт.ст. Сердечные тоны ясные. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание в норме.
Назначено:
*Протамин ЧС подкожно 12 ЕД перед завтраком, 12 ЕД перед сном.
*Моноинсулин ЧР подкожно 14 ЕД перед завтраком, 12 ЕД перед обедом, 10 ЕД перед ужином;
*Дипиридамол 25 мг по 1 таб 3 раза в день;
*Метформин 850 мг по 1 таб 2 раза в день;
*Витамины группы В (тиамин, пиридоксин) по 1 мл в/м через день;
*Р-р эмоксипина 3% – 10 мл в/в медленно 1 раз в день;
26.02.15
Общее состояние больной удовлетворительное, жалобы на сухость во рту. Кожные покровы бледно-розового цвета, сухие. ЧД = 17 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Ps = 81 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. АД = 125/80 мм.рт.ст. Сердечные тоны ясные. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание в норме.
Назначения по листу назначений продолжать.
ЭПИКРИЗ
Шатрун Наталья Степановна(23.03.1959г.р 55лет) с 18.02.15 находится на стационарнам лечении в эндокринологическом отделении ВОКБ.
Учитывая жалобы (на жажду, умеренную сухость во рту, общую слабость, головокружение, боли в ногах, высокие уровни гликемии в течение суток.), анамнестические данные (Страдает СД 2 типа 15 лет. Колебание глюкозы в крови в течение суток в пределах 7,6 – 18,4 ммоль/л.), объективные данные (кожа голеней и стоп сухая, имеются умеренно выраженные трофические изменения, деформаций стоп нет. Ногти не изменены. Пульсация на артериях стоп сохранена. Температура стоп: стопы на ощупь прохладные; чувствительность ног – снижена по типу носков), данные лабораторно-инструментальных исследований (Гликемический профиль 6,9 –23,1 ммоль/л в течение суток; БХ крови 19.02.15: норма; ОАМ 20.02.15: цвет с/ж; р-я кислая; уд вес 1022; прозр – полная; белок – нет, глюкоза – 230 ммоль/л; эпит пл ед в п/зр; лейк – 0 – 1 в п/зр; УЗИ почек 19.02.15: Чашечно-лоханочная система верхней трети левой почки незначительно расширена. ФГДС 25.02.15: Атрофический гастрит. Консульт окулиста: Ретинопатия сетчатки обоих глаз без пролиферации. Консульт невролога: ЧМН в норме. Зрачки равные, живые, нистагма нет. Носогубные складки симметричны. Сухожильно-периостальные рефлексы снижены. Глотание, фонация в норме. Полинейропатия нижних конечностей). Был выставлен клинический диагноз: Сахарный диабет 2 типа с инсулинопотребностью, декомпенсация.
Осложнения:Диабетическая полинейропатия. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Диабетическая ретинопатия. Состояние после ЛФК сетчатки обоих глаз.
Сопутствующий: Хронический атрофический гастрит.
Назначено:1.Режим общий
2.Диетотерапия стол БД
Необходимое количество энергии в соответствии с фенотипом: ИМТ = 23,9 следовательно энергетическая потребность нашей больной составляет 20 ккал/кг/сутки. Рассчитан базальный метаболизм: 20х75=1500. Рассчитан суточный калораж: БЭБ + 1/2БЭБ = 1500 + 750 = 2250 ккал/сут.
*Протамин ЧС подкожно 12 ЕД перед завтраком, 12 ЕД перед сном.
*Моноинсулин ЧР подкожно 14 ЕД перед завтраком, 12 ЕД перед обедом, 10 ЕД перед ужином;
*Дипиридамол 25 мг по 1 таб 3 раза в день;
*Метформин 850 мг по 1 таб 2 раза в день;
*Витамины группы В (тиамин, пиридоксин) по 1 мл в/м через день;
*Р-р эмоксипина 3% – 10 мл в/в медленно 1 раз в день;
В результате проведенного лечения состояние больной улучшилось. Рекомендовано: соблюдение диеты, адекватная физическая нагрузка, наблюдение эндокринолога поликлиники, окулиста, контроль анализа крови, мочи на уровень сахара.