Задача по терапии сахарный диабет 2 типа

Ситуационные задачи по теме «Ранняя диагностика сахарного диабета в амбулаторных условиях»

Задача № 1.

Больная Г., 67 лет, в течение длительного времени страдает сахарным диабетом 2 типа, принимает манинил. В течение последних дней после погрешности в диете стала чувствовать себя хуже: усилилась слабость, жажда, сухость во рту.

Объективно: общее состояние тяжелое. Больная крайне заторможена, с трудом отвечает на поставленные вопросы. Кожа и слизистые сухие, дыхание учащено. АД 80/50 мм рт.ст., Пульс 80 в мин. Полиурия сменилась олигоурией.

Задание:

1. Сформулировать и обосновать предварительный диагноз.

2. Какое осложнение развилось у больной? Тактика ведения пациентки на амбулаторном этапе.

3. Оценить наличие показаний для госпитализации.

4. При показаниях оформите направление на госпитализацию (форма № 057/у).

5. Составьте план диспансерного наблюдения после выписки из стационара.

Эталон к решению задачи № 1.

1.Предварительный диагноз: Сахарный диабет 2 типа. Индивидуальный целевой уровень гликемического контроля НвА1с<8,0 %.

2.Прекоматозное состояние. Необходимо вызвать скорую помощь.

Показана госпитализация в реанимационное отделение. По возможности, начать введение внутривенно-капельно изотонического раствора натрия хлорида.

3.Прекоматозное состояние при сахарном диабете является показанием для госпитализации в реанимационное отделение.

4. Оформить направление на госпитализацию (форма № 057/у).

5. Длительность диспансерного наблюдения – пожизненно. Ниже представлен план обследования больных сахарным диабетом 2 типа без осложнений. При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении соп. заболеваний, появлении дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.

Задача № 2.

Больная Б., 67 лет, предъявляет жалобы на общую слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, отечность лица по утрам, сухость во рту, жажду (выпивает за сутки до 3 литров жидкости), учащенное мочеиспускание (за ночь до 4-5 раз).

Считает себя больной в течение года, когда стала ощущать общую слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами после физических нагрузок, психоэмоционального перенапряжения. При обращении к врачу отмечались высокие цифры артериального давления (170-180/95-100 мм рт.ст.). Лечилась амбулаторно с диагнозом «гипертоническая болезнь». Последнее ухудшение самочувствия – в течение 3 недель: более выраженными стали слабость и головокружение. Жажду и сухость во рту отмечает в течение многих лет, не придавала им значения, к врачу не обращалась.

Объективно: состояние ближе к удовлетворительному. Положение активное. Сознание ясное. Удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные, суховаты. Отечность лица. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой. Ритм правильный. Пульс – 64 в минуту. АД – 190/115 мм рт.ст. Левая граница сердца – на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 16 в минуту. Перкуторно – ясный легочный звук. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень – по краю реберной дуги. Стул не нарушен. Мочеиспускание свободное, безболезненное, учащено. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Задание:

1. Сформулировать и обосновать предварительный диагноз.

2. Составить план обследования на амбулаторно-поликлиническом этапе.

3. Составить план лечения в условиях поликлиники.

4. Составьте план диспансерного наблюдения пациентки.

5. Заполните контрольную карту диспансерного наблюдения (форма №030/у).

Предполагаемый диагноз

Сахарный диабет II типа (инсулиннезависимый), впервые выявленный, в стадии субкомпенсации.

Осложнения

Диабетическая нефропатия 2 ст. Артериальная гипертензия. Диабетическая и гипертоническая ретинопатия, 2 стадия.

Диагноз поставлен на основании

• жалоб пациентки на общую слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, отечность лица по утрам, сухость во рту, жажду (выпивает за сутки до 5 л жидкости), учащенное мочеиспускание (за ночь до 4-5 раз);
• данных анамнеза: считает себя больной в течение года, когда стала ощущать общую слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами после физических нагрузок, психоэмоционального перенапряжения. При обращении к врачу отмечались высокие цифры артериального давления (170-180/95-100 мм рт. ст.). Бал поставлен диагноз «гипертоническая болезнь». Лечилась амбулаторно. Последнее ухудшение самочувствия произошло в течение 3 нед., когда слабость и головокружение стали более выраженными. Жажду и сухость во рту отмечает в течение многих лет, но не придавала им значения, к врачу по этому поводу не обращалась;
• данных объективного обследования: общее состояние ближе к удовлетворительному, сознание ясное. Удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные, суховаты. Отечность лица. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой. Ритм правильный. Пульс – 64 уд./мин. АД – 190/115 мм рт. ст. Левая граница сердца на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.

Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением и дисфункцией различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов. Выделяют сахарный диабет 1 и 2 типа.

• СД 1 развивается вследствие деструкции β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящей к абсолютной инсулиновой недостаточности
• СД 2 связан с нарушением углеводного обмена. Он вызван преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее.

Сосудистые осложнения сахарного диабета

Сосудистые осложнения сахарного диабета разделяют на макро- и микроангиопатии.

К диабетическим макроангиопатиям относятся:

• ишемическая болезнь сердца (ИБС);
• цереброваскулярная болезнь (ЦВБ);
• хронические облитерирующие заболевания периферических артерий.

В основе диабетических макроангиопатий лежит атеросклероз сосудов.

К диабетическим микроангиопатиям относятся:

• диабетическая ретинопатия;
• диабетическая нефропатия.

Диабетическая ретинопатия (ДР) – микрососудистые нарушения и изменения сетчатки, в терминальной стадии приводящие к полной потере зрения.

Диабетическая нефропатия (ДН) – специфическое поражение почек при СД, сопровождающееся формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза, терминальная стадия которого характеризуется развитием хронической почечной недостаточности (ХПН).

Основные принципы лечения

Выбор индивидуальных целей лечения зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжелых осложнений и риска тяжелой гипогликемии.

Лечение сахарного диабета II типа складывается из четырех компонентов: диетотерапия, физические нагрузки, назначение пероральных сахароснижающих препаратов, инсулинотерапия.

Цели лечения

Основной целью лечения больных сахарным диабетом II типа является поддержание нормальных значений гликемии. Важно также поддержание нормальных значений АД (до 135/85 мм рт. ст.), липидного спектра (холестерин ЛПНП до 3 ммоль/л, ЛПВП более 1,4 ммоль/л, триглицериды до 2 ммоль/л). Лечение направлено на профилактику развития и прогрессирования сосудистых осложнений СД, профилактику гиперосмолярного гипергликемического состояния и гипогликемий.

Критерии компенсации углеводного обмена при сахарном диабете 2 типа

• Компенсация: гликированный гемоглобин (HbA1) 6-6,5%, гликемия натощак 5-5,5 ммоль/л, постпрандиальная гликемия менее 7,5 ммоль/л, гликемия перед сном 6-7 ммоль/л.
• Субкомпенсация: гликированный гемоглобин (HbA1) 6,6-7%, гликемия натощак 5,6-6,5 ммоль/л, постпрандиальная гликемия менее 7,5-9 ммоль/л, гликемия перед сном 7,1-7,5 ммоль/л.
• Декомпенсация: гликированный гемоглобин (HbA1) более 7%, гликемия натощак более 6,5 ммоль/л, постпрандиальная гликемия более 9 ммоль/л, гликемия перед сном более 7,5 ммоль/л.

Показания к госпитализации

• любые изменения, приводящие к развитию серьезных метаболических нарушений (инфекция, гастроэнтериты, обезвоживание и др.)
• частое развитие гипогликемии.

Немедикаментозное лечение сахарного диабета 2 типа

1. Питание

Принципы питания при СД 2: соблюдение нормокалорийной (при ожирении – низкокалорийной) диеты с ограничением насыщенных жиров, холестерина и сокращением приема легкоусвояемых углеводов (не более 1/3 от всех углеводов).

В качестве базовой терапии для больных СД 2 назначают стол № 9. Основная цель – снижение массы тела у пациентов с ожирением. Соблюдение диеты часто приводит к нормализации метаболических нарушений.

При избыточной массе тела необходима низкокалорийная диета (менее 1800 ккал).

При артериальной гипертензии ограничивают употребление поваренной соли до 3 г/сут.

1. Физическая активность

Необходима для усиления гипогликемизирующего действия инсулина, способствует повышению содержания антиатерогенных ЛПНП и уменьшению массы тела. Подбирается индивидуально с учетом возраста больного, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Рекомендуются прогулки пешком, подъем по лестнице вместо использования лифта. Одно из основных условий – регулярность физических упражнений.

Медикаментозное лечение сахарного диабета 2 типа

Гипогликемические средства

• При отсутствии эффекта от диетотерапии и физических нагрузок назначают пероральные сахароснижающие препараты.
• Для нормализации гликемии натощак препаратом выбора является метформин. При наличии противопоказаний – инсулин средней продолжительности действия в дозе 0,1-0,15 ЕД/кг на ночь.

В дополнение к лечению метформином возможно использовать лекарственные средства из группы тиазолинедионов (пиоглитазон, розиглитазон) в связи с их прямым действием на инсулинорезистентность.

Для нормализации гликемии через 2 ч после приема пищи используют секретогены (производные меглитинида, глиниды).

Длительность течения СД 2 прямо пропорциональна снижению секреторных свойств β-клеток, поэтому значительной части больных СД 2 после 7-10-летнего стажа заболевания требуется добавление инсулина.

Другие лекарственные средства

• Ацетилсалициловая кислота – применяется для лечения больных СД 2 как в качестве первичной, так и вторичной профилактики макрососудистых осложнений, в дозе 100-300 мг в сутки.
• Гипотензивные лекарственные средства. Целевым значением компенсации СД 2 является поддержание артериального давления ниже 135/85 мм рт. ст. При отсутствии эффекта от немедикаментозной терапии назначают медикаментозное лечение. Препаратами выбора являются ингибиторы АПФ, которые снижают риск развития и прогрессирования нефропатии. При их непереносимости назначают блокаторы рецепторов ангиотензина-II, блокаторы кальциевых каналов или селективные β-блокаторы.

Лечение осложнений сахарного диабета 2 типа

Дислипидемии при СД 2 встречаются часто. Для лечения применяют гипохолестериновую диету (менее 200 мг холестерина в сутки) с ограничением насыщенных жиров (менее 1/3 всех пищевых жиров). При неэффективности диетотерапии препаратами выбора являются статины.

Еще одним частым осложнением СД 2 являются нефропатии. Их лечение начинают на стадии микроальбуминурии. Препаратами выбора являются ингибиторы АПФ. Нормализация артериального давления в комбинации с использованием этих препаратов приводит к снижению прогрессирования нефропатии.

1. Полиневропатии

Невропатия – одна из основных причин формирования язвенных дефектов ног (синдром диабетической стопы). Диагностика периферической невропатии осуществляется на основании исследования вибрационной и тактильной чувствительности. В лечении болевых форм периферической невропатии применяют трициклические антидепрессанты, карбамазепин.

1. Автономные невропатии

Целью лечения является устранение симптомов ортостатической гипотензии, гастропареза, энтеропатии и др.

1. Ретинопатии

Патогенетического лечения диабетической ретинопатии нет, для уменьшения прогрессирования используют лазерную фотокоагуляцию.

Причины декомпенсации сахарного диабета 2 типа

• Недостаточный контроль гликемии, недостаточные информированность и опыт больных.
• Нарушения режима питания, физических нагрузок и режима приема лекарственных препаратов.
• Частые изменения программы лечения.
• Нерегулярная и значительная физическая нагрузка.
• Эндокринные нарушения (гипотиреоз).
• Декомпенсация сочетанных хронических заболеваний, инфекции.
• Сенильные нарушения.

План дополнительного обследования

Мониторинг больных сахарным диабетом 2 типа без осложнений

При появлении признаков хронических осложнений сахарного диабета, присоединении сопутствующих заболеваний, появлении дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.

• В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Консилиум» их более 5000

  .

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня

?

Активировать

( 2 оценки, среднее 4.5 из 5 )

Источник