Журнал о сахарном диабете для детей
ОБОСНОВАНИЕ. Пациенты с сахарным диабетом 2 типа (СД2) и пациенты, находящиеся на программном гемодиализе (ПГД), формируют группы высокого риска неблагоприятного течения новой коронавирусной инфекции. Причины высокой летальности в этих группах до конца не изучены, в текущей литературе отсутствуют данные об особенностях клинического течения COVID-19 и применения тоцилизумаба (ТЦЗ) у пациентов с СД2, находящихся на ПГД в исходе диабетической болезни почек (ДБП).
ЦЕЛЬ. Выявление факторов риска (ФР) неблагоприятного исхода COVID-19 и изучение опыта применения ТЦЗ у пациентов на ПГД в исходе ДБП.
МЕТОДЫ. В ретроспективное наблюдательное исследование включены пациенты, получавшие лечение в ГКБ No52. Период наблюдения — с 15.04.2020 по 30.07.2020. Конечные точки исследования — исходы госпитализации (выписка/летальный исход). Сбор данных осуществлялся путем анализа электронных историй болезни. В качестве независимых переменных выступали параметры/признаки: пол, возраст, индекс массы тела, время «дебют-госпитализация», сердечно-сосудистая и общая коморбидность (индекс коморбидности Charlson (CCI)), наличие кардиоваскулярного события (КВС) в рамках госпитализации, лечение пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ), степень поражения легких по данным компьютерной томографии органов грудной клетки (КТ ОГК), уровень гликемии натощак при поступлении, гемодиализ-ассоциированные параметры (винтаж, тип сосудистого доступа, частота осложнений). С целью определения структуры летальности анализировались данные клинико-патологоанатомических эпикризов. В подгруппе пациентов, получавших ТЦЗ, проведен анализ времени «дебют-назначение», динамики ряда лабораторных показателей.
РЕЗУЛЬТАТЫ. В исследование включены 53 пациента, средний возраст 68±9 лет, мужчины — 49%. Летальность в когорте наблюдения — 45%. Летальность в подгруппе получавших лечение в ОРИТ — 81%, летальность среди находившихся на ИВЛ — 95%. Выявлена высокая сердечно-сосудистая и общая коморбидность (средний CCI 8,3±1,5 балла). Причины летального исхода (по данным аутопсий): КВС — в 37,5% (из них развившийся в ходе госпитализации острый инфаркт миокарда — в 25%), тяжелая дыхательная недостаточность — в 62,5% случаев. Независимыми предикторами летального исхода стали: нахождение пациента на ИВЛ (отношение шансов (ОШ) 106; 95% доверительный интервал (ДИ) 11,5–984; р<0,001), 3–4-я степень поражения легких по данным КТ ОГК (ОШ 6,2; 95% ДИ 1,803–21,449; р=0,005), КВС в рамках госпитализации (ОШ 18,9; 95% ДИ 3,631–98,383; р<0,001); CCI ≥10 баллов (ОШ 4,33; 95% ДИ 1,001–18,767; р=0,043), уровень гликемии при поступлении натощак ≥10 ммоль/л (ОШ 10,4; 95% ДИ 2,726–39,802; р<0,001). Для определения риска наступления летального исхода с помощью метода логистической регрессии построена прогностическая модель с использованием в качестве переменных выявленных ФР, предсказательная ценность модели составила 92,45% (положительная прогностическая ценность — 96,5%, отрицательная прогностическая ценность — 87,5%). Методом корреляционного анализа в подгруппе пациентов, получавших ТЦЗ, определены лабораторные маркеры летального исхода (повышение уровня СРБ за 24–48 ч до летального исхода (r=0,82), снижение уровня лимфоцитов после введения ТЦЗ (r=-0,49), повышение уровня лейкоцитов и снижение лимфоцитов за 24–48 ч до летального исхода (r=0,55 и r=-0,52 соответственно)).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Установлены ФР неблагоприятного исхода COVID-19 у пациентов с СД2 на ПГД в исходе ДБП. КВС явилось одной из ведущих причин летального исхода среди пациентов изучаемой когорты. С использованием выявленных предикторов построена прогностическая модель. Проанализирован опыт терапии ТЦЗ, на основании чего предложена упреждающая стратегия применения ТЦЗ у данного контингента больных.
Введение
Сахарный диабет называют бичом нашего времени. Его распространение не знает границ, во всем мире им болеют более 200 миллионов человек. При этом особенность диабета состоит в том, что большую роль в его лечении и сохранении активной жизни у больных играет питание. Мало того, в начальных стадиях заболевания правильное сбалансированное питание может быть единственным лечением.
Человечество знает о сахарном диабете с незапамятных времен. Врачи Древнего Египта еще до нашей эры дали описание заболевания, очень похожего на сахарный диабет. Это заболевание знали врачи Древней Греции, Китая и других стран.
Диабет (от греческого «прохожу сквозь») – так впервые назвал эту болезнь античный врач Аретей Каппадокийский. Этим термином он назвал обильное выделение мочи – как будто вся принятая внутрь жидкость проходит сквозь организм. При сахарном диабете появляется постоянная сильная жажда и обильное (иногда 6 л и больше в сутки) выделение мочи.
Причинами сахарного диабета могут быть: наследственность, систематическое переедание, нервно-психические перегрузки, инфекционные заболевания, заболевания желез внутренней секреции. Из-за этих причин нарушается деятельность поджелудочной железы.
Поджелудочная железа – орган внешней и внутренней секреции. Внешняя секреция заключается в том, что железа выделяет панкреатический сок, участвующий в переваривании пищи. При ограничении ее деятельности нарушается переваривание жиров и белков.
Внутрисекреторная деятельность железы связана с выработкой инсулина и глюкагона. Если она вырабатывает инсулин в количестве, недостаточном для поддержания нормального уровня сахара в крови, то возникает такое серьезное заболевание, как сахарный диабет.
Сахарный диабет – это хроническое повышение уровня сахара (глюкозы) в крови. Гипергликемия (повышение содержания сахара в крови) – это основная особенность, которая отличает больного диабетом человека от здорового. Если, в идеале, используя современные технологии лечения, научиться поддерживать содержание сахара в крови в пределах нормы (нормогликемию), не будет никаких болезненных проявлений, не разовьются и осложнения заболевания.
Сахарным диабетом в общей сложности страдает 7% человечества, в России – 5% населения.
Помните! Если у вас есть факторы риска возникновения сахарного диабета, необходимо систематически, не реже одного раза в год, делать анализ крови на сахар, сахарную кривую и гликозилированный гемоглобин, а также активно лечить заболевания, способствующие развитию сахарного диабета.
Основные сведения о сахарном диабете
Сахарный диабет – это хроническое заболевание, приводящее к нарушениям углеводного, белкового и жирового обменов в результате недостаточной выработки гормона инсулина или неправильного его действия. Инсулин вырабатывается бета-клетками поджелудочной железы и способствует проникновению сахара в клетки тканей организма, регулируя уровень сахара в крови. Выделяют сахарный диабет двух типов: ИЗСД (инсулинзависимый сахарный диабет), или диабет I типа, и ИНСД (инсулиннезависимый сахарный диабет), или диабет II типа.
Сахар в крови у здорового человека натощак – 3,5–5,5 ммоль/л, после еды он повышается до 7,8 ммоль/л, но не выше, так как в ответ на его повышение поджелудочная железа выделяет инсулин – гормон, который излишки глюкозы отправляет в ткани. Инсулин резко повышает проницаемость стенок мышечных и жировых клеток для глюкозы, обеспечивая усвоение ее организмом.
Сахар – это основной источник энергии, основное «топливо» для организма. У всех людей сахар содержится в крови в простой форме, которая называется глюкозой. Кровь разносит глюкозу во все части тела и особенно в мышцы и мозг (ткани мозга усваивают глюкозу без помощи инсулина), которые она снабжает энергией.
Падение концентрации глюкозы в крови вызывает недостаточность ее поступления в клетки нервной системы. Поэтому головной и спинной мозг начинают испытывать острый недостаток энергии для нервных клеток. Возникает острое нарушение деятельности мозга.
Основной причиной сахарного диабета I типа (СД I) считается вирусная инфекция, которая попадает к человеку с генетически неполноценной иммунной системой. В результате этого организм начинает вырабатывать антитела, повреждающие бета-клетки поджелудочной железы, в которых вырабатывается инсулин. По мере разрушения бета-клеток падает выработка собственного инсулина, и человек вынужден вводить его извне в виде инъекций. Следует иметь в виду, что гибель клеток не происходит мгновенно, поэтому у некоторых людей болезнь после начала инсулинотерапии как бы временно отступает – больной может перестать нуждаться во введении инсулина либо его доза значительно снижается. Это так называемый «медовый месяц» больного. Однако, к сожалению, в скором времени возможности секреции собственного инсулина истощаются, и доза вводимого инсулина снова увеличивается.
Диабет I типа может быть врожденным, то есть проявляется у маленьких детей или возникает у молодых: у детей, подростков и лиц в возрасте до 25–30 лет. Однако следует знать, что сахарным диабетом I типа можно заболеть и в 50 лет, и в 70 лет, если были поражены бета-клетки поджелудочной железы. Диабет I типа развивается очень быстро – за месяцы, а иногда за считанные дни. Симптомы его очень яркие, четко проявляются.
При первом типе сахарного диабета определенную роль играет наследственность – наличие сахарного диабета у родственников. При этом следует помнить, что передается по наследству не само заболевание, а предрасположенность к нему. Но если человек никогда не встретится с патогенным вирусом, сохранит здоровый образ жизни, то он может избежать болезни.
Сахарный диабет первого типа никогда не развивается от переедания сладкого, стрессовых ситуаций, переутомления и тому подобных причин. Он проявляется только при недостатке инсулина вследствие повреждения бета-клеток поджелудочной железы, вырабатывающих инсулин.
Диабет II типа (СД II) развивается у лиц зрелого и пожилого возраста, очень часто у лиц с избыточной массой тела. После семидесяти лет, когда интенсивно протекают процессы старения всех систем организма, в том числе и эндокринной, диабет может считаться одной из неизбежных болезней, связанных с увяданием организма.
В данном случае бета-клетки инсулин вырабатывают, но он плохого качества, и из-за этого нарушается проникновение сахара в клетку. Клетки тканей при этом голодают, а уровень сахара в крови повышается. При ожирении требуется инсулина в 2–3 раза больше, чем при нормальной массе тела. Поджелудочная железа не всегда способна выработать инсулин в таком количестве, и поэтому уровень сахара в крови тоже будет повышаться. Но в этой ситуации тучный пациент с диабетом II типа имеет возможность избавиться от заболевания – если сможет похудеть.
При этом типе диабета в организме может вырабатываться нормальное или – в начале заболевания – повышенное количество инсулина, но страдает доставка глюкозы из крови в клетки. С годами, а у некоторых больных и в начале болезни, возникает дефицит инсулина. Нарушение доставки глюкозы в клетки приводит к повышению ее уровня в крови. Для поддержания нормального уровня глюкозы при СД II требуется в первую очередь соблюдение диеты, прием сахароснижающих таблеток, поэтому диабет называется инсулинонезависимым. При длительном течении диабета, снижении секреции инсулина больному требуется лечение инсулином, то есть диабет второго типа становится инсулинопотребным.
Факторами риска развития диабета второго типа являются: ожирение, гипертония, сердечно-сосудистые заболевания, болезни желчного пузыря и печени, суставов, приступы ночной одышки, некоторые формы рака (толстой кишки, мочевого пузыря, простаты, матки, яичников, молочных желез). Прибавка в весе в юном возрасте – грозный фактор риска развития диабета в будущем.
Ожирение чаще развивается вследствие чрезмерного и высококалорийного питания (с избытком алкоголя, углеводов, жиров) и снижения энергозатрат. Однако не последнюю роль играют и генетические факторы, национальные обычаи и привычки, порой вредные. Риск развития сахарного диабета в семье, где болен один ребенок, – 2%, если сахарным диабетом первого типа болен отец, то риск развития диабета у ребенка – 6 %, если больна мать – 1 %. Совсем другой уровень рисков при диабете типа II: риск заболевания у родственников больных после 40-летнего возраста составляет 25–30 %, а если больны оба родителя, то риск уже 65–70 %.
Диабет II типа развивается постепенно, годами, скрыто, симптомы его стертые.
Факторы, способствующие возникновению диабета II типа:
– наследственная предрасположенность к диабету;
– некоторые болезни, которые могут вызвать поражение или даже гибель бета-клеток поджелудочной железы: острый и хронический панкреатит, рак поджелудочной железы;
– вирусные инфекции: краснуха, ветряная оспа, вирусный гепатит, грипп, которые, в свою очередь, могут вызвать гибель или поражение бета-клеток поджелудочной железы;
– переедание, особенно при недостаточной подвижности, приводящее к ожирению;
– часто повторяющиеся психоэмоциональные напряжения, стрессы;
– злоупотребление сладостями (торты, конфеты, мороженое, сладкий чай, варенье, сладкие соки и компоты, сдобные изделия и другие);
– пожилой и старческий возраст.
Наследственная предрасположенность – основной фактор, приводящий к заболеванию диабетом. Инфекции, излишний вес, нервные стрессы больше играют роль «пускового» механизма в развитии болезни.
К группе лиц повышенного риска заболевания сахарным диабетом относятся люди, у которых один или оба родителя, а также родственники первой степени родства болели или болеют сахарным диабетом. Далее, к группе риска относятся: женщины, родившие ребенка с массой тела более 4,5 кг; женщины с частыми выкидышами, многоводием, токсикозом первой половины беременности, мертворождаемостью детей; люди, больные атеросклерозом, ишемической болезнью сердца, панкреатитом, перенесшие инсульт; лица с избыточной массой тела, ожирением, вероятность развития сахарного диабета у которых прямо пропорциональна уровню избыточного веса.
Симптомы сахарного диабета
В наши дни жизни стала напряженной и быстрой, в то же время появились заболевания, которых люди не знали раньше и под которые могут маскироваться очень многие серьезные недуги. «Синдром хронической усталости», «синдром выходного дня», осенняя депрессия и весенний авитаминоз могут отвлекать на себя внимание долгое время, пока наконец человек не решит показаться врачу, понимая, что у него что-то действительно не в порядке.
Признаки, при появлении которых следует обязательно сходить ко врачу и проверить свое состояние: нарастающая слабость, потеря аппетита, сухость во рту, сильная жажда, частое, обильное мочеиспускание (полиурия), похудание или, наоборот, прибавление массы тела у того, кто страдал ожирением. В крови уровень сахара поднимается выше нормальных цифр (гипергликемия). Нормальный уровень сахара в крови 3,3–6,1 ммоль/л. В моче определяется сахар (глюкозурия), чего в норме не должно быть.
Следует подчеркнуть, что жажда носит защитный характер, так как человек теряет много жидкости, и с жаждой ни в коем случае не следует бороться. Пить надо столько, сколько хочется. Но в то же время это сигнал крайнего неблагополучия в организме. Не у всех больных бывают эти симптомы, у многих диабет выявляется случайно во время обследования по какому-либо другому поводу.
Надо ли лечиться, если человек не чувствует повышения сахара в крови и появления его в моче?
Необходимо! В противном случае неизбежно наступление так называемых поздних осложнений, снижающих качество жизни и сокращающих ее продолжительность.
Иногда признаком начинающегося диабета являются приступы гипогликемии, когда в крови понижается уровень глюкозы, или гипергликемии, когда сахар в крови сильно повышается. Оба эти состояния могут развиться внезапно как у больного диабетом, так и у человека, который еще не знает о своем заболевании. Иногда эти состояния являются причиной, по которой у человека диагностируют сахарный диабет. Подробнее о них см. главу «Острые осложнения сахарного диабета» (стр. 18).
14 ноября отмечался Всемирный день борьбы с диабетом. Эта дата была выбрана в память о канадском враче и физиологе, первооткрывателе инсулина Фредерике Бантинге, который родился 14 ноября 1891 года. Сегодня сахарный диабет занимает третье по распространенности место в мире после сердечно‑сосудистых и онкологических заболеваний. В России на начало 2020 года зарегистрировано 5,1 млн взрослых с диабетом и почти 50 тыс. детей. Несмотря на то что государство взяло на себя обязательство закупать для детей инсулиновые помпы, в Русфонд продолжают поступать просьбы о помощи.
С 2021 года, по Программе государственных гарантий, установка инсулиновой помпы у детей с сахарным диабетом будет отнесена к высокотехнологичной медицинской помощи и включена в базовую программу ОМС – об этом вице-премьер Татьяна Голикова сообщила в октябре на заседании Совета при правительстве РФ по вопросам попечительства в социальной сфере.
Пока в регионах не справляются с покупкой помп и расходников к ним. По словам эксперта Русфонда Евгении Забелиной, выделяется ограниченное количество помп и в основном они отправляются совсем маленьким детям. А нуждающихся в таких устройствах намного больше, поэтому очередь продвигается очень медленно – и родители больных детей обращаются за помощью к читателям Русфонда.
Кроме инсулиновых помп Русфонд начал приобретать еще и системы непрерывного мониторинга для детей с сахарным диабетом 1-го типа.
– Это устройство улучшает качество жизни ребенка – позволяет лучше контролировать и компенсировать диабет, – отмечает эксперт.
Большинству больных сахарным диабетом достаточно измерять уровень глюкозы 2–3 раза в сутки, но у детей с диабетом 1-го типа такой контроль проводится чаще – 8–10 раз в сутки. До последнего времени для этого использовались глюкометры. И каждый раз, чтобы взять анализ, приходилось прокалывать палец. А маленького ребенка не убедишь в том, что ему жизненно необходимы эти ежедневные уколы.
Однако если использовать систему флеш-мониторинга глюкозы FreeStyle Libre, то палец прокалывать больше не нужно. Система состоит из небольшого датчика и сканера. Датчик крепится на предплечье – при этом под кожу на 5 мм вводится тонкий стерильный волосок. Датчик используется 14 дней, с ним можно принимать душ и даже плавать, а показания прибора снимать прямо через одежду. Электронный чип круглосуточно измеряет уровень сахара и передает информацию на сканер.
Датчик считывает значение уровня глюкозы не в крови, а в межклеточной жидкости. Она своего рода резервуар питательных веществ для организма. В отличие от традиционного измерения глюкозы, которое позволяет получить единичное показание, мониторинг с помощью системы FreeStyle Libre дает целостную картину и показывает динамику: растет уровень сахара, падает или остается стабильным. От этого зависит, нужно ли ребенку принимать лекарство и в какой дозе.
Все данные, которые получает сканер, сохраняются в течение трех месяцев. Их можно показать врачу на приеме или отправить по электронной почте, если надо срочно скорректировать лечение.
Во многих европейских странах такой системой мониторинга пациентов с сахарным диабетом 1-го типа обеспечивают за счет государства. Это позволяет лучше контролировать заболевание и избегать хронических осложнений, а в итоге экономит государственные средства.
В России вопрос о закупках систем непрерывного мониторинга уровня сахара хотя бы для детей пока не рассматривается. Поэтому у родителей детей с диабетом пока вся надежда на читателей Русфонда.
В октябре, например, наши читатели помогли купить такую систему для девятилетней Поли Шухаловой из Череповца. Девочка болеет диабетом с трех лет, в 2015 году ей установили инсулиновую помпу, однако перепады уровня сахара все равно случались. Поля использовала глюкометр, и ей приходилось прокалывать палец восемь раз в день. Теперь благодаря помощи читателей Русфонда Поля может следить за уровнем глюкозы оперативно и безболезненно.
Источник: РусФонд