Актуальность темы сахарный диабет у детей 1 типа
5 САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Актуальность темы.Сахарный диабет у детей и подростков является
наиболее сложной проблемой современной эндокринологии. Напряженность
аутоиммунитета в детском возрасте, физиологические и психологические
особенности растущего организма, а также гормональная перестройка в период
полового созревания определяют тяжесть его течения и трудности
компенсации.
По прогнозам ВОЗ в развитых странах до 2025 года число больных с СД
увеличится на 51%, а в развивающихся странах на 170%.Растущая
распространенность и заболеваемость сахарным диабетом типа 1, зафиксированная
в большинстве стран мира, в том числе и в Украине, все более частые случаи
заболеваемости у детей младшего возраста, высокая степень распространенности
специфических осложнений, регистрируемая уже в детском и особенно
подростковом возрасте, вызывают тревогу всего научного медицинского мира.
Совершенно очевидно, что сахарный диабет относится к одной из важнейших
медико-социальных проблем современной медицины. Только абсолютный комплаенс
между ребенком, его семьей, врачами, которые курируют его в разные периоды
жизни, является залогом гармоничного развития ребенка, которого с момента
установления диагноза переводят в категорию детей-инвалидов.
Общая цель освоения данного раздела: уметь поставить
предварительный диагноз и определить принципы лечения сахарного диабета в
детском возрасте.
Для реализации общей цели необходимо уметь:
- уточнить этиологический фактор и объяснить основные патогенетические механизмы развития заболевания;
- выделить основные клинические типы сахарного диабета у детей;
- составить план обследования больного с сахарным диабетом, оценить данные лабораторных и инструментальных исследований;
- провести дифференциальную диагностику и поставить предварительный диагноз;
- диагностировать осложнения сахарного диабета;
- определить тактику ведения больного с сахарным диабетом.
Сахарный диабет – заболевание обмена веществ различной этиологии, которое
характеризуется хронической гипергликемией, возникающей в результате
нарушения секреции или действия инсулина либо обоих факторов
одновременно.
По определению И.И.Дедова (2002), сахарный диабет ( diabetes mellitus ) –
системное гетерогенное заболевание, обусловленное абсолютным (тип 1) или
относительным (тип 2) дефицитом инсулина, который вначале вызывает нарушение
углеводного обмена, а затем всех видов обмена веществ, что в конечном итоге
приводит к поражению всех функциональных систем организма.
У детей имеются 2 возрастных пика подъема заболеваемости сахарным
диабетом: 1-й пик приходится на возраст 6 – 7 лет, 2-й пик – на ранний
пубертат. У девочек выявляется на 1 – 2 года раньше, чем у мальчиков, а к
концу пубертатного периода заболеваемость снижается для детей обоих полов,
что, очевидно, обусловлено особенностями гормонального, метаболического и
иммунологического статуса на фоне периодов наиболее интенсивного роста и
полового развития.
5.1 Этиопатогенез СД
5.2 Клиника
5.3 Лабораторная диагностика
5.4 Лечение СД типа 1 у детей и подростков
5.5 Осложнения СД типа 1 у детей и подростков
Для проверки усвоения материала рекомендуется решить несколько тестовых задач.
Описание презентации Сахарный диабет у детей Лекция № 6 по слайдам
Сахарный диабет у детей Лекция №
План лекции 1. АФО поджелудочной железы у детей. 2. Актуальность темы. 3. Определение сахарного диабета. 4. Типы сахарного диабета. 5. Провоцирующие факторы развития диабета. 6. Формы сахарного диабета. 7. Клиника сахарного диабета. 8. Диагностика сахарного диабета. 9. Осложнения сахарного диабета. 10. Лечение. 11. Осложнения инсулинотерапии. 12. Диспансерное наблюдение.
АФО поджелудочной железы у детей • внешнесекреторная функция – выделение пищеварительных ферментов (трипсина, липазы, амилазы)
— внутрисекреторная функция — клетками островков Лангерганса • альфа-клетки – глюкагон • бетта-клетки – инсулин • дельта-клетки – соматостатин • У новорожденных выброс инсулина возрастает в первые дни жизни и мало зависит от уровня глюкозы в крови. • Инсулин — гормон, регулирующий все виды обмена веществ. Основные органы-мишени инсулина — печень, мышечная и жировая ткань.
14 ноября — Всемирный день борьбы с диабетом (день рождения одного из открывателей инсулина, канадского врача и физиолога Фредерика Бантинга, 1891 года)
АКТУАЛЬНОСТЬ За последние два десятилетия в мире заболеваемость СД 1 -го типа среди детей неуклонно увеличивается. 25% больных приходится на возраст до четырех лет жизни. Заболевание проявляется в любом возрасте (существует врожденный диабет), но наиболее часто дети заболевают в периоды интенсивного роста (4– 6 лет, 8– 12 лет, пубертатный период). Дети грудного возраста поражаются в 0, 5% случаев СД.
• На начало 2012 года в нашей стране зарегистрировано 3, 549 миллиона больных СД: 316 тыс. чел – 1 тип (18 тысяч детей и 8 тысяч подростков) 3, 232 млн. чел. — 2 тип (700 детей и подростков) • Каждые 12 лет увеличивается вдвое число больных диабетом. • К 2024 -2025 году прогнозируется увеличение в два раза!
Сахарный диабет — это заболевание, обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью инсулина, приводящей к нарушению обмена веществ (в первую очередь углеводного), проявляющегося хронической гипергликемией. Шифр по МКБ – 10 Е 10 -Е
Влияние инсулина на углеводный обмен 1) Обеспечивает проницаемость клеточных мембран для глюкозы путем соединения со специфическими рецепторами. 2) Стимулирует синтез гликогена из глюкозы в печени. 3) Подавляет гликогенолиз (расщепления гликогена в глюкозу). 4) Подавляет глюконеогенез (синтез глюкозы из белков и жиров). 5) Снижает концентрацию глюкозы в крови
Классификация сахарного диабета 1. Сахарный диабет 1 типа 2. Сахарный диабет 2 типа 3. Специфические типы диабета (эндокринопатии, генетические дефекты ß -клеточной функции и др. ) 4. Гестационный сахарный диабет
Типы сахарного диабета 1 тип — инсулинозависимый сахарный диабет (причина инсулиновой недостаточности — снижение синтеза и секреции инсулина из-за деструкции β клеток, чаще встречается в детском и юношеском возрасте) 2 тип — инсулинонезависимый сахарный диабет (причина нарушения углеводного обмена — снижение связывания инсулина с рецепторами и уменьшение их, чаще у взрослых людей после 40 лет) 1 тип 10%
Этиология и патогенез СД 1 -го типа Это аутоиммунное заболевание у генетически предрасположенных лиц (хронически протекающий инсулит деструкция β-клеток, развитие абсолютной инсулиновой недостаточности. Период от начала аутоиммунного процесса до развития СД 1 -го типа от нескольких месяцев до 10 лет. В запуске процессов разрушения островковых клеток могут принимать участие вирусные инфекции, химические вещества и др. факторы.
Провоцирующие факторы развития сахарного диабета: 1. Вирусные инфекции (коксаки В, краснуха, эпидпаротит, грипп, гепатит, энтеровирусная, цитомегаловирусная и др. ) 2. Физические и психические травмы 3. Токсические вещества (алкоголь, нитраты красители, лекарственные препараты (противосудорожные) и др. ) 4. Нерациональное питание (переедание, избыток в рационе жиров и углеводов, коровье молоко в раннем детстве).
Формы сахарного диабета 1) Потенциальное нарушение толерантности к глюкозе (преддиабет, потенциальный сахарный диабет). 2) Нарушение толерантности к глюкозе (латентный сахарный диабет): при проведении орального глюкозотолерантного теста (ОГТТ) уровень глюкозы в крови составляет > 7, 8, но < 11, 1 ммоль/л. 3) Манифестный сахарный диабет.
• При разрушении 80% β -клеток поджелудочной железы появляются клинические симптомы СД!
Клиника Начало постепенное, реже острое, неспецифические жалобы: • недомогание, слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, снижение памяти, головная боль • сухость кожи, слизистых, «ветчинный» язык, заеды у углах рта, , тургор снижен • зуд кожи, наружных половых органов, у девочек – вульвовагиниты, частые стоматиты, фурункулез, прогрессирующий кариес • печень часто увеличена в размере
Специфические жалобы при сахарном диабете: 1) Полидипсия 2) Полиурия, поллакиурия (у маленьких детей ночной энурез и наличие «сладких» пятен на полу) 3) Полифагия (повышенный аппетит обусловлен нарушением утилизации глюкозы клетками (клетки голодают) 4) Похудание
Диагностика сахарного диабета 1. Исследование мочи на сахар (глюкозурия возникает при содержании глюкозы выше 8, 88 ммоль/л) 2. Определение уровня сахара в суточном количестве мочи 3. Глюкозурический профиль 4. Определение ацетона в моче 5. Определение уровня глюкозы в крови натощак (норма 3, 3 -5, 5 ммоль/л) 6. Гликемический профиль
7. Оральный глюкозотолерантный тест (сахарная кривая) 8. Определение уровня гликированного (гликилированного) гемоглобина (усредненный уровень сахара крови за 3 месяца, норма у здоровых – 4, 5 — 7%, при гипергликемии показатели гликированного гемоглобина высокие. Чем выше уровень гликированного гемоглобина, тем выше была гликемия за последние три месяца и больше риск развития осложнений сахарного диабета. ) 9. Иммунологические маркеры аутоиммунного инсулита (аутоантитела к антигенам β-клеток (ICA, IAA, GAD, IA-L) могут быть повышены).
Оценка гликемии и гликированного гемоглобина у больных сахарным диабетом
Исследование углеводного обмена
Лечение сахарного диабета. А. Диетотерапия 1. Стол № 9 по Певзнеру (ВБД — вариант диеты с повышенным содержанием белка (высокобелковая диета) 2. Определяется суточный калораж, учитывая возраст ребенка 3. Белки – 15 -20% 4. Жиры – 20 -25% (50% животные легкоплавкие жиры и 50% растительные жиры)
6. Углеводы – 60% (исключаются легкоусвояемые углеводы: сахар, конфеты, виноград, хурма, манная и рисовые крупы, кондитерские изделия, содержащие белую муку; даются углеводы, содержащие большое количество клетчатки, замедляющей всасывание глюкозы = углеводы с низким гликемическим индексом ). 7. Каждому ребенку рассчитывается количество килокалорий, приходящееся на 60% углеводов. 8. Энергетическая ценность 1 грамма углеводов = 4 килокалории. 9. Используют условное понятие «хлебная единица» — относительная величина для дозировки употребляемых углеводов. 10. 1 ХЕ дает повышение гликемии в среднем на 2, 77 ммоль/л.
1 ХЕ = 12 грамм углеводов Количество хлебных единиц в течение дня делят следующим образом: I Завтрак – 20% II Завтрак – 10% Обед – 30% Полдник — 10% I Ужин — 25% II Ужин – 5% За один прием пищи не рекомендуется съедать более 7 ХЕ.
Таблица замены хлебных единиц 1 хлебная единица (ХЕ) содержится в:
Лечение сахарного диабета Б. Инсулинотерапия «Инсулин — лекарство для умных, а не для дураков, будь то врачи или пациенты» Э. П. Джослин (США)
Инсулинотерапия Виды инсулина А. Короткие инсулины делятся на 2 группы: 1. Инсулины ультракороткого действия: • Хумалог 100 • Ново. Рапид
2. Инсулины короткого действия • Хумулин Регуляр 100 • Актрапид 40 • Актрапид
Б. Инсулины средней продолжительности: • Протафан 40 • Протафан 100 • Хумулин
В. Инсулины длительного действия: • Лантус • Детемир • Левемир
Препараты инсулина
Средства введения инсулина: 1. Инсулиновые шприцы 2. Шприц-ручка 3. Дозатор инсулина (инсулиновая помпа)
ШПРИЦ-РУЧКА
Новые технологии в диагностике и лечении СД 1 -го типа 1) Средства мониторинга глюкозы : прибор Continious Glucose Monitoring System, CGMS. Крепится на поясе и с помощью подкожного сенсора (меняется каждые 3 дня) мониторирует уровень глюкозы в крови. 2) Инсулиновая помпа : небольшой компьютер, с помощью которого вводится непрерывно ультракороткий инсулин через небольшой пластмассовый катетер в подкожно-жировую клетчатку. 3) «Искусственная поджелудочная железа» : устройство, объединяющее систему непрерывного мониторинга глюкозы крови и инсулиновую помпу; полностью воспроизводит функцию β-клеток.
Режим введения инсулина • Подбирается эндокринологом • Используется базисно -болюсный режим – на протяжении дня одновременно с введением базального инсулина перед основными приемами пищи вводится инсулин короткого действия.
Места для введения инсулина
Введение инсулина иглами различной длины Формирование складки кожи для инъекции инсулина . Области инъекций инсулина
Деформация инсулиновых игл после многократного использования
Осложнения сахарного диабета и инсулинотерапии
Осложнения сахарного диабета 1. Жировая инфильтрация печени 2. Диабетическая микроангиопатия (в зависимости от пораженного органа: диабетическая нефропатия, диабетическая ретинопатия, диабетическая нейропатия и т. д. ) 3. При длительном некомпенсированном диабете могут развиваться катаракта, ограничение подвижности суставов 4. Диабетическая кома, гипогликемическая кома
Осложнения и побочные эффекты инсулинотерапии: 1. Нарушение зрения. 2. Липодистрофия в месте повторных инъекций 3. Синдром хронической передозировки инсулина (синдром Сомоджи) 4. Синдром хронической недостаточности инсулина (синдром Мориака) 5. «Инсулиновые отеки» 6. Комы
Осложнения сахарного диабета
Диспансерное наблюдение 1. Наблюдение участкового педиатра и эндокринолога (до передачи во взрослую сеть). Ежемесячные осмотры 2. Лечение бесплатное 3. Обучение родителей и ребенка методам компенсации СД в «Школе сахарного диабета» , самоконтролю сахара крови, мочи, ацетона в моче 4. При диабете более 5 лет – тщательный контроль за АД, мочи на белок (МАУ), исследование глазного дна, прозрачных сред глаза 5. Периодические (каждые 6– 12 месяцев) обследования и коррекция доз инсулина.
6. Осмотр окулиста, невролога, стоматолога, ЭКГ, санация очагов инфекции – 2 раза в год. 7. Контроль динамики веса и роста. 8. Информировать воспитателей и учителей о болезни ребенка. 9. Ограничение физических и психических нагрузок, укороченная учебная неделя, освобождение от экзаменов, физкультуры, но умеренные регулярные физические нагрузки (уменьшают потребность в инсулине) через 1 час после приема пищи. 10. Санаторно-курортное лечение (г. Ессентуки) подростков (дозы инсулина не более 0, 5 ед. на кг. массы)
Критерии эффективности наблюдения нормализация показателей углеводного обмена отсутствие острых состояний и сосудистых осложнений нормальные размеры печени правильное половое и физическое развитие.
Прогноз В настоящее время излечение больного СД 1 -го типа невозможно При длительной стойкой компенсации прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный Значительно ухудшается при наличии сосудистых осложнений.
Сахарный диабет или сахарное мочеизнурение характеризуется длительными стойким повышением сахара крови, а при превышении определенных показателей глюкоза появляется в моче.
В детском возрасте развивается тяжелая форма диабета – сахарный диабет 1 типа и заболеваемость этой патологией растет из года в год.
Поэтому при любых проявлениях признаков повышения сахара крови у ребенка необходимо проконсультировать малыша у врача и обследовать ребенка.
Тяжесть диагностики связана с длительным бессимптомным периодом течения сахарного диабета в детском возрасте и проявлением симптомов заболевания уже в тяжелой степени с развитием коматозных состояний, поражений сосудов глаз, нервной системы, слизистых ротовой полости и кожи.
Хроническая гипергликемия приводит к повреждению и дисфункции различных органов (глаз, почек, кровеносных сосудов, нервов, сердца) в результате чего возникают хронические осложнения.
Все это в комплексе превращает сахарный диабет у детей в крайне сложное заболевание, требующее своевременной диагностики и раннего правильного лечения этой коварной болезни.
Об особенностях этой патологии рассказано в этой статье.
Причины сахарного диабета у детей
Повышение уровня сахара в крови при сахарном диабете 1 типа происходит в результате абсолютной недостаточности инсулина.
Это связано с аутоиммунным разрушением клеток поджелудочной железы, которые продуцируют инсулин.
Причины возникновения этого патологического состояния и в настоящее время не изучены до конца.
В большинстве случаев имеется наследственная предрасположенность и связь с вирусными заболеваниями, которые запускают аутоиммунный процесс.
Но основная часть случаев заболевания сахарным диабетом І типа считается идиопатической (с неустановленным причинным фактором).
В настоящее время основной теорией развития этого заболевания является наличие генетического дефекта клеток, реализующегося при наличии неблагоприятных условий и под воздействием определенных патогенных факторов:
- стрессов;
- тяжелого течения вирусного заболевания;
- наличия физической травмы.
Эта форма заболевания встречается от 5 до 25% от всех случаев сахарного диабета и встречается в основном в детском и подростковом, реже этой формой заболевают в молодом и зрелом возрасте.
Коварство диабета в педиатрической практике заключается в высоких компенсаторных возможностях эндокринной зоны поджелудочной железы, поэтому видимые симптомы сахарного диабета І типа:
- жажда и повышение потребления жидкости (полидипсия);
- частое и обильное мочеиспускание (полиурия);
- снижение веса
Но нужно помнить, что все эти явные признаки диабета проявляются, когда у ребенка уже разрушено более 80% бета – клеток.
Затем заболевание развивается стремительно.
Виды диабета
В зависимости от этиологического фактора выделяют:
- первичный сахарный диабет (с непосредственным повреждением эндокринного аппарата поджелудочной железы – островков Лангерганца);
- вторичный (при различных заболеваниях, приводящих к нарушению углеводного обмена) сахарный диабет.
Понятие «первичный сахарный диабет» включает две отдельные нозологические формы – диабет первого типа (СД1) и сахарный диабет второго типа (СД2).
При СД1 формируется абсолютный и остро проявляющийся дефицит секреции инсулина с типичными симптомами (жаждой, учащенными мочеиспусканиями и прогрессирующим снижением веса).
Для СД2 характерна резистентность (сниженная чувствительность) инсулинозависимых тканей к инсулину. Этот тип диабета отличается стертой клинической картиной и постепенным развитием, он развивается чаще в зрелом и пожилом возрасте и корректируется приемом специфических лекарств, без инъекций инсулина.
К другим специфическим типам диабета относятся:
- диабет, который возникает при тяжелой патологии поджелудочной железы (при злокачественных новообразованиях поджелудочной железы, тяжелом течении панкреатита, при муковисцидозе и при удалении поджелудочной железы), в результате чего формируется абсолютная недостаточность инсулина;
- при эндокринопатиях (заболеваниях с повышением уровня секреции антагонистов инсулина);
- при длительном приеме лекарств (тиазидных диуретиков, глюкокортикоидов, некоторых гипотензивных и психотропных лекарственных средств, пероральных контрацептивов);
- как осложнения после инфекционных заболеваний (врожденная краснуха, цитомегаловирусная инфекция, паротит).
Согласно новой классификации ВООЗ выделяется отдельная нозологическая форма – гестационный сахарный диабет (при беременности).
Нормальные показатели уровня сахара в крови
Нормальными показателями уровня сахара крови является концентрация глюкозы от 3,3 до 5,5 ммоль/л (утром натощак).
Отклонение в пределах о?