Российский консенсус по терапии сахарного диабета

Распространенность гестационного сахарного диабета (ГСД) во всем мире неуклонно растет и в общей популяции разных стран варьирует от 1 до 14%, составляя в среднем 7% [2—5, 9, 12, 13, 17]. Указанные вариации обусловлены различиями в способах его диагностики и напрямую связаны с распространенностью сахарного диабета (СД) 2-го типа в отдельных этнических группах.

Исследование «Гипергликемия и неблагоприятные исходы беременности» (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes — HAPO-study), проведенное в 2000—2006 гг., показало, что используемые критерии диагностики ГСД требуют пересмотра [7, 10, 11, 15]. Так, среди наблюдаемых женщин неблагоприятные исходы беременности прямо пропорционально возрастали, начиная со значительно более низкого уровня гликемии, чем принятый в настоящее время в качестве критерия ГСД.

В 2008 г. в Пасадене (США) Международной ассоциацией групп изучения диабета и беременности (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups — IADPSG) были предложены для обсуждения новые критерии диагностики ГСД, основанные на результатах исследования HAPO, включавшего более 23 тыс. беременных женщин [14]. В течение 2010—2011 гг. ряд экономически развитых стран (США, Япония, Германия, Израиль и др.) самостоятельно приняли эти новые критерии, руководствуясь результатами исследования НАРО и следующими положениями ВОЗ/ IDF (2011):

— ГСД представляет серьезную медико-социальную проблему, так как в значительной степени увеличивает частоту нежелательных исходов беременности для матери и для плода (новорожденного);

— ГСД является фактором риска развития ожирения, СД 2-го типа и сердечно-сосудистых заболеваний у матери и у потомства в будущем;

— беременность — это состояние физиологической инсулинорезистентности, поэтому сама по себе является значимым фактором риска нарушения углеводного обмена;

— понятия «СД», «манифестный (впервые выявленный) СД во время беременности» и непосредственно «ГСД» требуют четкой клинико-лабораторной дефиниции;

— требуются единые стандарты диагностики и лечения нарушений углеводного обмена во время беременности.

Эксперты Российской ассоциации эндокринологов и эксперты Российской ассоциации акушеров-гинекологов в результате многократных обсуждений данного вопроса пришли к выводу о необходимости принятия новых критериев диагностики ГСД и других нарушений углеводного обмена во время беременности в Российской Федерации. Это мнение базируется на анализе результатов крупнейшего многонационального исследования HAPO. На основании согласованного мнения был создан Проект Российского консенсуса по диагностике и лечению ГСД.

ГСД — гипергликемия, впервые выявленная во время беременности, но не соответствующая критериям манифестного СД (табл. 1, 2).

Интерпретацию результатов тестирования проводят акушеры-гинекологи, терапевты, врачи общей практики. Специальной консультации эндокринолога для установки факта нарушения углеводного обмена во время беременности не требуется.

Диагностика нарушений углеводного обмена при беременности проводится в 2 фазы (см. рисунок).Рисунок 1. Алгоритм диагностики нарушений углеводного обмена во время беременности.

I фаза выявления нарушений углеводного обмена при первом обращении беременной к врачу. При первом обращении беременной к врачу любой специальности в сроке до 24 нед всем женщинам в обязательном порядке проводится одно из следующих исследований:

— глюкоза в венозной плазме натощак;

— HbA1с с использованием метода определения, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standartization Program (NGSP) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в DCCT (Diabetes Control and Complications Study);

— глюкоза в венозной плазме в любое время дня вне зависимости от приема пищи;

— в случае, если результат исследования соответствует категории манифестного (впервые выявленного) СД (см. табл. 2), уточняется его тип, и больная немедленно передается для дальнейшего ведения эндокринологу по соответствующему плану;

— если уровень HbA1с <6,5% или случайно определенный уровень глюкозы в плазме <11,1, то проводится определение глюкозы в венозной плазме натощак.

При уровне глюкозы в венозной плазме натощак ≥5,1 ммоль/л, но <7,0 ммоль/л устанавливается диагноз ГСД (см. табл. 1).

При уровне глюкозы венозной плазмы натощак <5,1 ммоль/л всем беременным, имеющим высокий риск развития ГСД, сразу же проводится ПГТТ с 75 г глюкозы (см. ниже).

К группе высокого риска развития ГСД относятся беременные, имеющие хотя бы один из следующих признаков:

— ожирение (исходный, до беременности, ИМТ ≥30,0 кг/м2);

— СД 2-го типа у ближайших родственников;

— любые нарушения углеводного обмена (ГСД в предыдущую беременность, нарушенная толерантность к глюкозе, нарушенная гликемия натощак) в анамнезе;

— глюкозурия.

Проведение ПГТТ при первичном обращении остальным беременным, у которых уровень глюкозы в венозной плазме натощак <5,1 ммоль/л, и они не входят в группу высокого риска, нецелесообразно. Эти женщины должны активно вызываться для проведения ПГТТ с 75 г глюкозы между 24-й и 28-й неделями беременности.

II фаза выявления нарушения углеводного обмена проводится на 24—28-й неделе беременности. Всем женщинам, у которых не было выявлено нарушение углеводного обмена в ранние сроки беременности, между 24-й и 28-й неделями проводится ПГТТ с 75 г глюкозы.

ПГТТ с 75 г глюкозы является безопасным нагрузочным диагностическим тестом для выявления нарушения углеводного обмена во время беременности.

Интерпретация результатов ПГТТ может проводиться акушером-гинекологом, терапевтом, врачом общей практики, эндокринологом.

Тест выполняется на фоне обычного питания (не менее 150 г углеводов в день как минимум в течение 3 дней, предшествующих исследованию). Тест проводится утром натощак после 8—14-часового ночного голодания. Последний прием пищи должен обязательно содержать 30—50 г углеводов. Пить воду не запрещается. В процессе проведения теста пациентка должна сидеть. Курение до завершения теста запрещается. Лекарственные средства, влияющие на уровень глюкозы в крови (поливитамины и препараты железа, содержащие углеводы, глюкокортикоиды, β-адреноблокаторы, β-адреномиметики), по возможности следует принимать после окончания теста.

ПГТТ не проводится:

— при раннем токсикозе беременных (рвота, тошнота);

— при необходимости соблюдения строгого постельного режима (тест не проводится до момента расширения двигательного режима);

— на фоне острого воспалительного или инфекционного заболевания;

— при обострении хронического панкреатита или наличии демпинг-синдрома (синдром резецированного желудка).

Определение глюкозы в венозной плазме выполняется только в лаборатории на биохимических анализаторах либо на анализаторах глюкозы. Использование портативных средств самоконтроля (глюкометров) для проведения теста запрещено.

Забор крови производится в холодную пробирку (лучше вакуумную), содержащую консерванты: фторид натрия (6 мг на 1 мл цельной крови) как ингибитор энолазы для предотвращения спонтанного гликолиза, а также EDTA или цитрат натрия как антикоагулянты. Пробирка помещается в воду со льдом. Затем немедленно (не позднее ближайших 30 мин) кровь центрифугируется для разделения плазмы и форменных элементов. Плазма переносится в другую пластиковую пробирку. В этой биологической жидкости и производится определение уровня глюкозы.

Этапы выполнения теста:

1-й этап — после забора первой пробы плазмы венозной крови натощак уровень глюкозы измеряется немедленно, так как при получении результатов, указывающих на манифестный СД или ГСД, дальнейшая нагрузка глюкозой не проводится и тест прекращается. При невозможности экспресс-определения уровня глюкозы тест продолжается и доводится до конца.

2-й этап — при продолжении теста пациентка должна в течение 5 мин выпить раствор глюкозы, состоящий из 75 г сухой (ангидрита или безводной) глюкозы, растворенной в 250—300 мл теплой (37—40 °С) питьевой негазированной (или дистиллированной) воды. Если используется моногидрат глюкозы, для проведения теста необходимо 82,5 г вещества. Начало приема раствора глюкозы считается началом теста.

3-й этап — следующие пробы крови для определения уровня глюкозы венозной плазмы берутся через 1 и 2 ч после нагрузки глюкозой. При получении результатов, указывающих на ГСД после второго забора крови, тест прекращается.

В исключительных случаях ПГТТ с 75 г глюкозы может быть проведен вплоть до 32 нед беременности (высокий риск развития ГСД, размеры плода, по данным УЗ-таблиц, внутриутробного роста больше или равны 75-му перцентилю, УЗ-признаки диабетической фетопатии).

Наблюдение акушерами-гинекологами, терапевтами, врачами общей практики в течение 1—2 нед:

— диетотерапия с полным исключением легкоусвояемых углеводов и ограничением жиров; равномерное распределение суточного объема пищи на 4—6 приемов;

— дозированные аэробные физические нагрузки в виде ходьбы не менее 150 мин в неделю, плавание в бассейне;

— самоконтроль выполняется пациенткой, результаты предоставляются врачу (табл. 3). Самоконтроль включает определение:

— гликемии с помощью портативных приборов (глюкометров) натощак, перед основными приемами пищи и через 1 ч после них;

— кетонурии или кетонемии утром натощак;

— артериального давления;

— шевелений плода;

— массы тела;

— а также ведение дневника самоконтроля и пищевого дневника.

При появлении кетонурии или кетонемии введение дополнительного приема углеводов (≈15 г) перед сном или в ночное время.

Показания к инсулинотерапии:

— невозможность достижения целевых уровней гликемии (два и более нецелевых значений гликемии) в течение 1—2 нед самоконтроля (см. табл. 3);

— наличие признаков диабетической фетопатии (ДФ), по данным экспертного УЗИ, которая является косвенным свидетельством хронической гипергликемии [1, 6, 8, 16].

УЗ-признаки диабетической фетопатии:

— крупный плод (размеры диаметра живота больше или равны 75-му перцентилю);

— гепато-, спленомегалия;

— кардиомегалия/кардиопатия;

— двухконтурность головки плода;

— отек и утолщение подкожно-жирового слоя;

— утолщение шейной складки;

— впервые выявленное или нарастающее многоводие при установленном диагнозе ГСД (в случае исключения других причин многоводия).

При назначении инсулинотерапии беременную совместно ведут эндокринолог, акушер-гинеколог и терапевт. Схема инсулинотерапии и тип препарата инсулина (табл. 4) назначаются в зависимости от данных самоконтроля гликемии. Пациентка на фоне режима интенсифицированной инсулинотерапии должна проводить самоконтроль гликемии не менее 8 раз в день (натощак, перед едой, через 1 ч после еды, перед сном, в 03.00 и при плохом самочувствии).

Пероральные сахароснижающие препараты во время беременности и грудного вскармливания противопоказаны!

Запрещается во время беременности использование биоподобных инсулиновых препаратов, не прошедших полную процедуру регистрации лекарственных средств и дорегистрационных клинических испытаний у беременных. Все инсулиновые препараты должны быть назначены беременным с обязательным указанием торгового наименования.

Госпитализация в стационар при выявлении ГСД или при инициации инсулинотерапии не обязательна и зависит лишь от наличия акушерских осложнений. Дородовая госпитализация беременных с ГСД, компенсированных на диете и без признаков ДФ у плода, производится в 37 нед гестации. Беременных, получающих инсулинотерапию, или при наличии признаков ДФ у плода госпитализируют в 36 нед.

Родоразрешение при ГСД целесообразно проводить не позднее 38—39 нед гестации. Акушер определяет показания к типу родоразрешения. ГСД не является показанием к плановому кесареву сечению (КС), за исключением ситуаций, обусловленных крупным размером плода и/или его тазовым предлежанием. При наличии у плода выраженных признаков ДФ (даже при предполагаемой массе <4 кг) во избежание родового травматизма показания для планового КС целесообразно расширить.

Всем женщинам с ГСД в течение первых 3 сут после родов необходимо обязательное измерение уровня глюкозы в венозной плазме с целью выявления возможного нарушения углеводного обмена.

Пациентки, перенесшие ГСД, являются группой высокого риска его развития в последующие беременности и СД 2-го типа в будущем. Следовательно, эти женщины должны находиться под постоянным контролем эндокринолога и акушера-гинеколога.

Через 6—12 нед после родов всем женщинам с уровнем глюкозы в венозной плазме натощак <7,0 ммоль/л проводится ПГТТ с 75 г глюкозы (исследование глюкозы натощак и через 2 ч после нагрузки) для реклассификации степени нарушения углеводного обмена по категориям гликемии (норма, нарушенная толерантность к глюкозе, нарушенная гликемия натощак, СД).

При нормогликемии последующее проведение ПГТТ осуществляется через 3 года, а при нарушенной толерантности к глюкозе или нарушенной гликемии натощак — через 6 мес.

Женщинам, перенесшим ГСД, в дальнейшем рекомендуется:

— соблюдение диеты, направленной на снижение массы тела при ее избытке;

— расширение физической активности;

— планирование последующих беременностей.

Необходимо информирование педиатров и подростковых врачей о необходимости контроля за состоянием углеводного обмена и профилактики СД 2-го типа у ребенка, мать которого перенесла ГСД.

СОСТАВ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ ПО ПОДГОТОВКЕ ПРОЕКТА:

ФГБУ Эндокринологический научный центр (ЭНЦ) Министерства здравоохранения РФ

Директор ФГБУ ЭНЦ Министерства здравоохранения и социального развития РФ (ФГБУ ЭНЦ), акад. РАН и РАМН Дедов Иван Иванович, главный внештатный эндокринолог Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Директор Института диабета ФГБУ ЭНЦ, член-корр. РАМН, д.м.н., проф. Шестакова Марина Владимировна nephro@endocrincentr.ru

Директор Института клинической эндокринологии ФГБУ ЭНЦ, акад. РАМН, д.м.н., проф. Мельниченко Галина Афанасьевна

Заместитель директора по научной работе ФГБУ ЭНЦ д.м.н., проф. Фадеев Валентин Викторович

Заведующий отделением программного обучения и лечения Института диабета ФГБУ ЭНЦ, д.м.н., Майоров Александр Юрьевич education@endocrincentr.ru

Ведущий научный сотрудник Института диабета ФГБУ ЭНЦ д.м.н. Суркова Елена Викторовна education@endocrincentr.ru

Заведующий отделением диабетической стопы ФГБУ ЭНЦ, д.м.н., проф. Галстян Гагик Радикович

Главный научный сотрудник Института клинической эндокринологии ФГБУ ЭНЦ, д.м.н. Григорян Ольга Рафаэльевна

Научный сотрудник ФГБУ ЭНЦ Есаян Роза Михайловна

ГБУЗ МО Московский областной НИИ акушерства и гинекологии (МОНИИАГ)

Директор ГБУЗ МО МОНИИАГ академик РАМН, проф. Краснопольский Владислав Иванович

Руководитель акушерского физиологического отделения ГБУЗ МО МОНИИАГ д.м.н., проф. Петрухин Василий Алексеевич 1akmoniiag@mail.ru

Старший научный сотрудник терапевтической группы ГБУЗ МО МОНИИАГ, д.м.н. Бурумкулова Фатима Фархадовна fatima-burumkulova@yandex.ru или burumkulova@mail.ru

ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения РФ (НЦАГиП)

Директор ФГБУ НЦАГиП им. акад. В.И. Кулакова Министерства здравоохранения РФ, акад. РАМН, д.м.н., проф., заслуженный деятель науки РФ Сухих Геннадий Тихонович

Руководитель 1-го акушерского отделения ФГБУ НЦАГиП им. акад. В.И. Кулакова Министерства здравоохранения РФ д.м.н. Ходжаева Зульфия Сагдуллаевна

Руководитель терапевтического отделения ФГБУ НЦАГиП им. акад. В.И. Кулакова Министерства здравоохранения РФ д.м.н. Рунихина Надежда Константиновна runishi@rambler.ru

Профессор курса экстрагенитальной патологии в акушерстве и гинекологии при кафедре семейной медицины ФППОВ ПМГМУ им. И.М. Сеченова, старший научный сотрудник акушерского обсервационного отделения ФГБУ НЦАГиП им. акад. В.И. Кулакова Министерства здравоохранения РФ, д.м.н. Коноводова Елена Николаевна

М.н.с. 1-го акушерского отделения ФГБУ НЦАГиП им. акад. В.И. Кулакова Министерства здравоохранения РФ к.м.н. Дегтярева Елена Ивановна

Московский научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ)

Главный эндокринолог Московской области, д.м.н., проф., заведующий кафедрой клинической эндокринологии ФУВ МОНИКИ Древаль Александр Васильевич dreval@diabet.ru

Кафедра эндокринологии и диабетологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Д.м.н., проф., заведующая кафедрой эндокринологии и диабетологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Демидова Ирина Юрьевна demidovargmu@yandex.ru

К.м.н., доц. кафедры эндокринологии и диабетологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Рагозин Антон Константинович a_ragozin@mail.ru

К.м.н., ассистент кафедры эндокринологии и диабетологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Арбатская Наталья Юрьевна arbatn1@mail.ru

ФГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов

Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., проф., заведующий кафедрой акушерства и гинекологии РУДН Радзинский Виктор Евсеевич