Алгоритмы оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом 7 выпуск

RAI : 20.500.11925/325667
IPChain ID : 3228bc99fd49fd338bcc0975c41419f01e1311b6b034633853adf8ad0ff33556

Год создания: 2015
Дата публикации в реестре: 25.05.2017

Авторы:

Дедов, Иван

Шестакова, Марина

Галстян, Гагик

Григорян, Ольга

Есаян, Роза

Калашников, Виктор

Кураева, Тамара

Липатов, Дмитрий

Майоров, Александр

Петеркова, Валентина

Смирнова, Ольга

Старостина, Елена

Суркова, Елена

Сухарева, Ольга

Токмакова, Алла

Шамхалова, Минара

Ярек-мартынова, Ивона

Издатель:

Федеральное государственное бюджетное учреждение Эндокринологический научный центр Министерства здравоохранения Российской Федерации

Описание:

Уважаемые коллеги! Вашему вниманию представлен Седьмой актуализированный выпуск руководства «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Целью данного руководства является стандартизация и оптимизация оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом (СД) во всех регионах России на основе доказательной медицины. Данное руководство регулярно обновляется в соответствии с новыми данными и рекомендациями по лечению больных СД, базирующимися на международном и отечественном опыте оказания помощи этим пациентам, включая рекомендации ВОЗ (2011, 2013), Международной диабетической федерации (IDF 2011, 2012, 2013), Американской диабетической ассоциации (АDA, 2012, 2015), Американской ассоциации клинических эндокринологов (AACE, 2013), Международного общества по детскому и подростковому диабету (ISPAD, 2014), Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ, 2011, 2012), а также результатах завершенных международных (ADVANCE, ACCORD, VADT, UKPDS и др.) и отечественных рандомизированных клинических испытаний у больных СД, в которых участвовали многие российские клиники. По последним данным, численность больных СД в мире за последние 10 лет увеличилась более, чем в 2 раза, и к концу 2014 года достигла 387 млн человек. Согласно прогнозам Международной диабетической федерации к 2035 году СД будет страдать 592 млн человек. Столь стремительный рост заболеваемости СД послужил причиной принятия Резолюции ООН 61/225 от 20.12.2006 о сахарном диабете с рекомендацией всем государствам-членам «разработать национальные стратегии профилактики и лечения диабета». В Российской Федерации, как и во всех странах мира, отмечаются высокие темпы роста заболеваемости СД. По данным Государственного регистра больных СД, на январь 2015 г. в РФ по обращаемости в лечебные учреждения насчитывается 4.04 млн. человек: СД 1 типа 340 тыс. и СД 2 типа 3,7 млн. Между тем результаты контрольно-эпидемиологических исследований, проведенных ФГБУ Эндокринологический научный центр (ЭНЦ) МЗ РФ в период с 2002 по 2010 г., показали, что истинная численность больных СД в России приблизительно в 3-4 раза больше официально зарегистрированной и достигает 9 10 млн человек, что составляет около 7 % населения. Самыми опасными последствиями глобальной эпидемии СД являются его системные сосудистые осложнениянефропатия, ретинопатия, поражение магистральных сосудов сердца, головного мозга, периферических сосудов нижних конечностей. Именно эти осложнения являются основной причиной инвалидизации и смертности больных СД. В новом издании Алгоритмов сделан акцент на персонифицированный подход к выбору целей терапии контроля углеводного обмена, уровня артериального давления, обновлены позиции, касающиеся лечения сахарного диабета 2 типа и его сосудистых осложнений. Добавлена информация о нормативной базе ведения Региональных регистров больных сахарным диабетом как составных частей Государственного Регистра СД. Проект данного руководства неоднократно обсуждался на общероссийских конгрессах и форумах и получил одобрение абсолютного большинства специалистов. Рекомендации предназначены для эндокринологов и диабетологов, терапевтов, кардиологов, а также всех специалистов, принимающих участие в лечении больных СД.
Dear Colleagues! We are glad to present the 7th Edition of Standards of Diabetes Care. These evidence-based guidelines were designed to standardize and facilitate diabetes care in all regions of the Russian Federation. The Standards are updated on the regular basis to incorporate new data and relevant recommendations from national and international clinical societies, including World Health Organization Guidelines (WHO, 2011, 2013), International Diabetes Federation (IDF, 2011, 2012, 2013), American Diabetes Association (ADA, 2012, 2015), American Association of Clinical Endocrinologists (AACE, 2013), International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD, 2014) and Russian Association of Endocrinologists (RAE, 2011, 2012). Current edition of the “Standards” also integrates results of completed randomized clinical trials (ADVANCE, ACCORD, VADT, UKPDS, etc.), as well as findings from the national studies of diabetes mellitus (DM), conducted in close partnership with a number of Russian hospitals. Latest data indicates that prevalence of DM increased during the last decade more than two-fold, reaching some 387 million patients by the end of 2014. According to the current estimation by the International Diabetes Federation, 592 million patients will be suffering from DM by 2035. These observations resulted in the UN Resolution 61/225 passed on 20.12.2006 that encouraged all Member States “to develop national policies for the prevention, treatment and care of diabetes”. Like many other countries, Russian Federation experiences a sharp rise in the prevalence of DM. According to Russian State Diabetes Register, there are at least 4.1 million patients with DM in this country. However, the epidemiological survey conducted by the Federal Endocrinology Research Centre during 2002-2010 suggests that actual prevalence is 3 to 4 times greater than the officially recognized and, by this estimate, amounts to 9-10 million persons, comprising 7% of the national population. Severe consequences of the global pandemics of DM include its vascular complications: nephropathy, retinopathy, coronary, cerebral and peripheral vascular disease. These conditions are responsible for the majority of cases of diabetes-related disability and death. Current edition of the “Standards” emphasizes the patient-oriented approach in making decisions on therapeutic goals, such as levels of glycaemia and blood pressure. It also features updated guidelines on the management of vascular complications. This text represents a consensus by the absolute majority of national experts, achieved through a number of fruitful discussions held at national meetings and forums. These guidelines are intended for endocrinologists and diabetologists, primary care physicians, cardiologists and other medical professionals involved in prevention and treatment of diabetes mellitus.

Банк знаний:

Киберленинка

Источник:

Сахарный диабет

Источник

В последние десятилетия распространение сахарного диабета (СД) приобрело масштабы планетарной эпидемии. По статистическим данным, в мире насчитывается более четверти миллиарда диабетиков, из которых около 9 млн зарегистрировано в РФ.

Чтобы привлечь внимание к проблеме, в 1991 году ВОЗ инициировала Всемирный день борьбы против диабета, отмечаемый ежегодно 14 ноября. В России на правительственном уровне приняты и успешно реализуются Федеральная целевая программа и подпрограмма «Сахарный диабет». Первостепенной задачей программы считается повышение качества специализированной помощи.

Клинические рекомендации по сахарному диабету предназначены для врачей-эндокринологов, семейных врачей общей практики. Девятый (дополненный) выпуск документа, содержащий алгоритмы медпомощи больным СД, разработан «Национальным медицинским исследовательским центром эндокринологии» и «Российской ассоциацией эндокринологов» в 2019 г.

Краткое содержание документа

СД – необратимая патология эндокринной системы, характеризующаяся хроническими нарушениями метаболизма и гормонального фона, стабильной гипергликемией (повышенным содержанием глюкозы в крови).

В алгоритмы медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом входят:

классификация заболевания и коды по МКБ-10;
диагностические критерии и требования к формулировке диагноза;
целевое назначение терапии;
порядок лечения СД первого и второго типа;
диагностика и терапия ГСД (гестационного сахарного диабета);
острые и хронические осложнения болезни;
терапевтическое обучение, психологическая и социальная помощь диабетикам;
превенция СД 2.

Отдельными пунктами выделены рекомендации по ведению СД у детей и методическому консультированию родителей.

Типы СД

Типизация диабета основана на разграничении причин, вызывающих заболевание. Дополнительными критериями являются возрастная и гендерная принадлежность пациента. Ключевые типы патологии:

ИЗСД 1 – инсулинозависимый (иное название – ювенильный) сахарный диабет первого типа – аутоиммунный (возникший из-за сбоя иммунной системы), идиопатический (неясной этиологии). Характеризуется абсолютной недостаточностью инсулина.
ИНЗСД 2 – инсулиннезависимый СД второго типа. Подразделяют на преимущественно инсулинорезистентный и преимущественно инсулинодефицитный.

Основные типы специфического СД:

ГСД, триггером которого становится беременность;
MODY-диабет с генетическими повреждениями инсулинсинтезирующих клеток поджелудочной железы (бета-клеток);
эндокринопатии – генетически обусловленные либо приобретенные патологические изменения внешнесекреторных желез;
экзопатологии поджелудочной железы (нарушение внешнесекреторной функции);
диабет, спровоцированный фармакологическим (иным токсическим) воздействием;
СД, как осложнение внутриутробного инфицирования;
Lada-диабет и похожие формы, обусловленные аутоиммунным фактором.

По МКБ первому типу присвоен код Е10, второму – Е11.

Дополнительно! Преддиабет (гипергликемия натощак и нарушение толерантности к глюкозе) – обратимое пограничное состояние, представляющее высокую опасность развития ИНЗСД 2.

Диагностические критерии

При постановке диагноза СД и осложнений диабета в обязательном порядке указывают: тип болезни, форму, причину, стадию. При диагностике осложнений: форму и степень. В клинико-диагностический список входят исследования крови:

На концентрацию сахара (глюкозы).
Глюкозотолерантное тестирование. Анализ усвояемости глюкозы по результатам двухступенчатого теста.
На HbA1C (гликозилированный гемоглобин) – мониторинг глюкозного уровня и соотношения белка и сахара в клетках за 3 месяца.
ИФА на GAD-антитела. Определение типа СД.
На содержание C-пептида и инсулина.
Биохимия. Основные показатели – АЛТ, АСТ, ЩФ, амилаза, холестерин, билирубин.

Исследование мочи:

Общий анализ. Выявление глюкозурии (сахара в урине).
Проба мочи Реберга на креатинин.

Дополнительно – аппаратное обследование (ультразвук органов брюшной полости).

Критерии клинико-лабораторной диагностики

Первичная диагностика должна быть подтверждена повторными исследованиями.

Цели лечения

Ключевые цели – стабилизация гликемии, торможение развития диабетических осложнений, улучшение качества жизни больного, увеличение продолжительности жизни. Принятый целевой уровень гликозилированного гемоглобина – ≤ 7%. Персональные цели определяются с учетом возраста и сопутствующих осложнений.

Ориентировочные значения липидного обмена

Целевые показатели артериального давления для диабетиков

Возраст	18-65 лет	65+
Систолическое	120-130	130-140
Диастолическое	70-80

Контроль уровня сахара в крови

Ежедневный контроль проводится больными самостоятельно, с помощью индивидуальных приборов (глюкометров). Клиническая точность устройств определена ГОСТом Р ИСО 15197-2015. В медицинских учреждениях используются:

лабораторные анализаторы;
госпитальные глюкометры;
системы НМГ (непрерывного мониторинга глюкозы) трех видов.

НМГ рекомендован беременным с ГСД, детям с СД 1, диабетикам, находящимся на интенсивной инсулинотерапии.

Диабет 1 типа (краткие инструкции)

Регулярные инъекции медицинских инсулинов – единственный способ лечения СД 1 типа. Базис-болюсная (интенсифицированная) инсулинотерапия имитирует естественный процесс производства инсулина, что обеспечивает жизнеспособность организма.

Инсулинотерапия

Больному ИЗСД 1 рекомендованы терапевтические режимы:

базальный, с применением пролонгированных, сверхпролонгированных инсулинов и препаратов средней продолжительности действия;
прандиальный, с подробным расчетом ХЕ (хлебных единиц), использованием инсулинов короткого и ультракороткого действия;
коррекционный, с вычислением персональной чувствительности к инсулиновым препаратам, применением коротких и ультракоротких инсулинов.

С учетом питания и данных самоконтроля инъекционная доза регулируется ежедневно. Устройства для введения инсулина: шприцы 100 ЕД/мл, шпиц-ручки, инсулиновые помпы. Использование помпы рекомендовано для больных с повторяющимися приступами гипогликемии, для женщин с ГДС, для детей.

Физическая активность и питание при ИЗСД 1

Занятия физкультурой и спортом являются вспомогательным методом поддержания качества жизни, но не рассматриваются, как средства снижения показателей глюкозы в крови. Для профилактики гипогликемии рекомендовано:

измерение уровня глюкозы до нагрузок и после физической активности (дополнительно – каждые 2 часа);
больному иметь при себе углеводные продукты (ориентировочное количество ХЕ=4);
при непродолжительной (менее 120 мин.) нагрузке и исходных значениях сахара менее 13 ммоль/л дополнительные углеводы можно не принимать;
при длительных тренировках (более 120 мин.) уменьшить дозу инсулина, принять быстрые углеводы.

Интенсивность и продолжительность нагрузок подбирают персонально с учетом особенностей течения болезни и наличия осложнений. Рацион разрабатывается согласно лечебной медицинской диете «Стол №9-Б». Основным критерием ежедневного меню является оценка ХЕ. В соответствии с хлебными единицами корректируется доза инсулина.

Мониторинг пациентов с СД 1

Ключевые рекомендации по кратности обследования

Диабет 2 типа (краткие инструкции)

Рекомендации по лечению сахарного диабета 2 типа включают:

организацию питания;
регулярные занятия физкультурой и спортом;
гипогликемические медикаменты;
самостоятельный контроль показателей глюкозы;
метаболическую хирургию.

В медицинских учреждениях обучение пациентов в «Школе диабета».

Медикаментозная терапия СД 2

Больному ИНЗСД 2 назначают таблетки или современные препараты в форме шприц-ручки. Лекарственные средства делятся на четыре основные фармакогруппы по воздействию на клетки поджелудочной железы, желудочные ферменты, органические процессы, принимающие участия в биорегуляции глюкозы:

Сенситайзеры. В группу входят производные гуанидина (бигуаниды) и глитазоны (иначе, тиазолидиндионы). Предназначены для восстановления и повышения чувствительности тканей к инсулину, для снижения производства глюкозы гепатоцитами (клетками печени).
Секретагоги. Представлены производными сульфонилмочевины (ПСМ) и производными бензойной кислоты (меглитинидами). Применяются для стимуляции секреторной функции бета-клеток поджелудочной железы.
Ингибиторы альфа-глюкозидаз. Используются для торможения ферментации, затормаживания резорбции (всасывания) глюкозы в кровь.
Инкретины и блокаторы (ДПП-4). Блокируют расщепление ферментов ЖКТ, стимулируют выработку естественного инсулина.

Препараты подбираются и комбинируются между собой по показаниям, с учетом динамики прогресса болезни, возраста, массы тела, коморбидности (сочетания двух и более заболеваний).

Рациональное комбинирование медикаментов

Инсулинотерапия используется по показаниям: декомпенсация диабета и полная остановка функций поджелудочной железы, отсутствие положительной динамики сахароснижающими медикаментами для диабетиков, кетоацидоз, непереносимость гипогликемических таблетированных препаратов.

Инсулиновые инъекции применяют при наличии многочисленных диабетических осложнений. Выбор режима инсулинотерапии диктуется индивидуальными особенностями больного. Общие принципы медикаментозного лечения:

персональный подход к пациенту;
обучение больного правилам контроля и управления диабетом;
выбор тактики в зависимости от исходных показателей метаболизма и гликемии;
выбор метформина в качестве приоритетного лекарства и его обязательное применение в комбинационном лечении;
перманентное наблюдение эффективности лечения;
осведомление пациента о возможной инсулинотерапии при прогрессировании диабета.

По необходимости проводится коррекция препаратов, лекарственных комбинаций, схемы и дозы.

Питание и физическая активность

Питание при ИНЗСД – это образ жизни, а не временный переход на особенное меню. Ежедневный рацион базируется на правилах лечебной диеты «Стол №9-А». Общие клинические рекомендации:

максимально сократить простые углеводы и жирные продукты;
заменить 50% животных жиров растительными маслами;
придерживаться нормы употребления воды 1,5 л/сутки;
соблюдать режим приема пищи – 5-6 раз/день;
не переедать;
контролировать гликемический индекс, калорийность продуктов и соотношение нутриентов в блюде;
ежедневно употреблять овощи с высоким содержанием клетчаткой;
ввести в меню продукты, богатые моно- и полиненасыщенными жирными кислотами;
выбирать правильные способы кулинарной обработки продуктов (запекание, тушение, варка, пар);
придерживаться допустимой нормы спиртного или отказаться от его употребления (норма для мужчин: крепкий алкоголь – 80 г, вино – 140 г, женские нормы вдвое меньше);
ограничить количество соли.

Больному необходимо регулярно анализировать систему питания с помощью «Дневника диабетика», где фиксируются все съеденные продукты и реакция организма (показатели глюкозы). Интенсивность и качество физической нагрузки регулируются персонально. План занятий составляется с учетом возможностей. В качестве самостоятельных тренировок рекомендованы аэробика, пилатес, плаванье и аквааэробика.

Мониторинг больных СД 2

Ключевые рекомендации по кратности обследования

Коротко об осложнениях сахарного диабета

В «Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» подробно представлены клинические рекомендации по диагностике, плановому лечению и экстренной терапии осложнений СД, степени и стадии развития осложнений, группы риска пациентов. В документе детально описаны методики ведения пациентов с нейропатическими и ангиопатическими осложнениями.

Перечень острых состояний:

кетоацидоз (кетоацидозная кома) – критический дефицит инсулина, гипергликемия, наличие кетоновых тел в крови и моче.
гипогликемический криз – снижение показателей сахара в крови до 2,8 ммоль/л;
гиперосмолярный криз (кома) – дегидратация (обезвоживание) на фоне гипергликемии;
лактатацидоз (лактатацидотический криз, кома) – увеличение молочной кислоты, блокада утилизации лактата, дефицит инсулина, гипергликемия.

Острые осложнения требуют незамедлительного врачебного вмешательства и госпитализации.

Хронические осложнения СД

Основной удар приходится на сосудистую систему. Диабетическая ангиопатия поражает нижние конечности, почки, сердце и головной мозг, органы зрения. Различают два вида ангиопатии:

микроангиопатия – поражение структуры капилляров (мелких сосудов);
макроангиопатия – структурные изменения крупных сосудов (артерий и вен).

В субкомпенсированной и декомпенсированной стадии болезни развиваются оба вида патологии.

Микроангиопатии			Макроангиопатии
Название	Органы-мишени	Итоги	Название	Органы-мишени	Итоги
нефропатия	почки	хроническая почечная недостаточность	ангиопатия коронарных сосудов	сердце	ишемическая болезнь сердца, инфаркт
ретинопатия	органы зрения	катаракта, потеря зрения	ангиопатия нижних конечностей	ноги	диабетическая стопа, гангрена
головной мозг – цереброваскулярные болезни, диабетическая энцефалопатия

Профилактика СД 2

Профилактика включает несколько пунктов:

изменение пищевого поведения;
коррекция образа жизни;
систематические занятия спортом;
снижение веса;
регулярная проверка крови на содержание глюкозы.

Превентивные меры при диагностированном диабете направлены на удержание стабильных показателей сахара и максимальную компенсацию заболевания. Клинические рекомендации по сахарному диабету разработаны с учетом всех категорий пациентов.

Источник