Атеросклероз при диабете 2 типа

1) ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», кафедра эндокринологии лечебного факультета, г. Москва;

2) ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования», кафедра эндокринологии и диабетологии, г. Москва

В статье обсуждается роль сахарного диабета 2 типа как важнейшего фактора риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Авторы подробно анализируют патогенетические механизмы повреждения коронарных артерий, развития диабетической кардиомиопатии и автономной нейропатии миокарда, а также развития и прогрессирование атеросклероза при сахарном диабете. Рассматриваются терапевтические стратегии управления СД 2 типа, направленные на предотвращение развития сердечно-сосудистых осложнений и улучшение их прогноза. Обсуждается влияние сахароснижающей терапии на течение и прогноз сердечно-сосудистых заболеваний. Отмечается, что у пациентов с СД 2 типа и ишемической болезнью сердца без признаков сердечной недостаточности приоритетным сахароснижающим препаратами являются ингибиторы НГЛТ-2. Представлен подробный обзор опубликованных за последние годы исследований, посвященных изучению влияния препаратов этой группы (дапаглифлозина, канаглифлозина и эмпаглифлозина) на сердечно-сосудистые исходы у пациентов с СД 2 типа. Обсуждаются как их преимущества перед другими классами сахароснижающих препаратов, так и потенциальные побочные эффекты терапии.

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают лидирующие позиции среди причин смертности среди городского и сельского населения в нашей стране и во всем мире уже более 40 лет [1, 2]. По данным ВОЗ, в последние годы отмечается некоторое снижение смертности от ССЗ. В 2014 г. ССЗ были причиной 33% всех смертей, в России же на долю умерших от болезней системы кровообращения пришлось 60% [3]. ССЗ становятся причиной смерти пациентов с сахарным диабетом (СД) в 65% случаев. Не случайно Американская кардиологическая ассоциация ставит знак равенства между этими заболеваниями.

Негативное влияние СД на сердце реализуется преимущественно через 3 основных патогенетических механизма:

• повреждение коронарных артерий;
• развитие диабетической кардиомиопатии;
• развитие автономной нейропатии миокарда.

Для пациентов с СД 2 типа характерно раннее развитие и быстрое прогрессирование атеросклероза, симметричность и мультисегментарность поражения артерий среднего и малого калибра, больший объем самих атером и меньший диаметр просвета коронарной артерии, по сравнению с лицами без СД [4]. На рисунке в обобщенном виде представлены процессы атерогенеза, прогрессирования атеросклероза и атеротромбоза при сахарном диабете. Гипергликемия и увеличение концентрации свободных жирных кислот в крови приводят к накоплению липидов вне жирового депо, в том числе в сердечной мышце [6]. Кардиомиоциты не способны хранить большие запасы липидов, содержащих ацилглицеролы и церамиды, в результате чего реализуется механизм липотоксичности: недоокисленные липидные фрагменты приводят к активации воспалительных сигнальных путей, включая протеинкиназу С и ядерный фактор К, которые препятствуют передаче сигналов инсулина [7]. Развивающаяся инсулинорезистентность ограничивает поступление глюкозы в кардиомиоциты и создает предпосылки для перехода к преимущественному окислению жирных кислот как основного источника энергии, что является отличительной чертой диабетического сердца [8]. Изменения энергетического метаболизма миокарда являются центральными для сердечной дисфункции при СД и приводят к снижению сократительной способности в ответ на электрические раздражители [9].

Инсулинорезистентность предшествует развитию предиабета и СД и прогрессирует со временем, тогда как гипергликемия возникает при предиабете и постепенно нарастает с развитием СД. Инсулинорезистентность, гиперинсулинемия и гипергликемия способствуют запуску и развитию множества патологических процессов, включая увеличение концентрации свободных жирных кислот (СЖК), увеличение образования конечных продуктов гликирования (AGE), активацию протеинкиназы C (PKC), окислительный стресс, дисфункцию митохондрий и эпигенетические модификации. Все вместе эти факторы способствуют эндотелиальной дисфункции и воспалению, приводящему к активации гладкомышечных клеток сосудистой стенки (ГМСС) и моноцитов и повреждению эндотелия. Для СД характерно повышение концентрации модифицированных (окисленных) липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и их накопление в субэндотелиальном слое уязвимых участков сосудистой стенки. Лейкоциты, циркулирующие в кровотоке, прикрепляются к эндотелию сосуда и затем мигрируют в структуры ГМСС. Эти моноциты захватывают липопротеины и превращаются в пенистые клетки/макрофаги, продуцирующие протеиназы и воспалительные медиаторы, включая фактор некроза опухоли-α (TNF-α) и интерлейкины. Образование воспалительного комплекса и стресс эндоплазматического ретикулума (ЭПР) приводят к пролиферации макрофагов и активации воспалительного процесса, что в свою очередь, вызывает фенотипическую перестройку ГМСС (пролиферация, миграция и дедифференцировка). В ответ на повреждение сосудов ГМСС выделяет коллаген с образованием фиброзной капсулы, которая способствует стабильности атеросклеротической бляшки. Атерома постепенно увеличивается в объеме, что приводит к стенозированию артерии. По мере прогрессирования атеросклероза фиброзная капсула атеросклеротической бляшки истончается, что делает ее уязвимой. Параллельно с этим нарушается эффероцитоз (фагоцитарный клиренс) макрофагов, насыщенных липидами, что приводит к образованию некротического ядра, ускоряющего сосудистое воспаление, некроз, тромбоз. Согласно последним исследованиям по визуализации миокарда (МРТ с контрастным усилением), у пациентов с СД 2 типа без артериальной гипертензии имеет место специфическое концентрическое ремоделирование левого желудочка, что, в свою очередь, ведет к нарушению энергетического обмена в миокарде и снижению систолической функции [10, 11]. Гипертрофия диабетического сердца является следствием накопления триглицеридов в структурах кардиомиоцитов и/или увеличения внеклеточного объема соединительной ткани как ключевого индикатора фиброза [12, 16]. Кроме того, считается, что сама по себе гиперинсулинемия напрямую способствует гипертрофии миокарда [17], что связано, прежде всего, с изменениями процессов транскрипции. Различные эпигенетические и генетические изменения, возникающие в результате гиперинсулинемии, акти…

Т.Ю. Демидова, Я.А. Пуговкина

Источник

В этой статье в доступной форме описаны особенности инсулиннезависимого сахарного диабета, причины развития заболевания, его проявления на различных стадиях, современные подходы к диагностике и лечению:

• Суть диабета 2 типа
• Причины развития диабета 2 типа
• Симптомы и последствия сахарного диабета 2 типа
• • Какие симптомы сахарного диабета 2 типа появляются первыми?
  • Симптомы при средней и тяжелой степени заболевания
• Диагностика
• Методы лечения сахарного диабета 2 типа
• • Можно ли вылечить диабет 2 типа без инсулина?
  • Когда назначают лечение сахарного диабета 2 типа инсулином
  • Можно ли вылечить диабет 2 типа навсегда?

Люди пожилого возраста с лишним весом – «мишень» для диабета 2 типа

Сахарный диабет 2 типа (СД2) встречается значительно чаще, чем диабет первого типа – эта форма заболевания диагностируется у 90% людей с повышенным содержанием сахара в крови (гипергликемией). Если раньше болезнь развивалась преимущественно после 40 лет, то сегодня диабет 2 типа значительно помолодел, а число больных ежегодно увеличивается в геометрической прогрессии. Образно говоря, мир захватила «пандемия» СД2. Коварная болезнь действует исподтишка, не давая о себе знать на начальных стадиях и постепенно превращая человека в инвалида.

Суть диабета 2 типа

Главное отличие диабета 2 типа – невосприимчивость клеток тела к действию гормона инсулина, т.е. их инсулинорезистентность. У здорового человека инсулин «дает команду» клеточным мембранам различных тканей «пропустить внутрь» глюкозу – основной источник энергии. У больного сахарным диабетом 2 типа клетки не воспринимают «команд» инсулина, и мембрана остается «на замке».

У больных с диабетом 2 типа инсулин не может открыть «замок» для глюкозы

В результате:

• Ткани различных органов не получают энергии, необходимой для нормального выполнения своих функций.
• Содержание глюкозы в крови превышает норму (возникает гипергликемия), что самым неблагоприятным образом отражается на способности главной жидкости нашего организма транспортировать кислород из легких в ткани, а углекислый газ – из тканей в легкие.
• Печень, в которой в норме всегда хранится «стратегический запас» глюкозы, реагирует на «просьбы о помощи» голодающих клеток скелетных мышц, мозга, сердца и др. И выбрасывает «припасенный» сахар в кровь, еще больше увеличивая его содержание в ней.
• Вырабатывающие инсулин «островки» в поджелудочной железе работают «на износ», реагируя на высокий сахар в крови. Со временем это приводит к их истощению и утрате своих секреторных функций.

Причины развития диабета 2 типа

Точные причины развития инсулинрезистентности пока не известны, но факторы риска сахарного диабета 2 типа достаточно хорошо изучены. Вероятность заболевания повышают:

• Наследственная предрасположенность. Плохой семейный анамнез – повод для беспокойства. Склонность к гипергликемии у детей и внуков диабетиков подтверждается многолетней статистикой. Если кто-то из ваших близких родственников болеет либо болел диабетом, необходимо учитывать это обстоятельство и стараться свести к минимуму действие внешних факторов, способных спровоцировать старт заболевания.
• Инфекционные болезни, гормональные и метаболические нарушения. Выявлена связь между гепатитом, поликистозом яичников, гипертонией, увеличенным содержанием глюкокортикостероидов, избытком «плохого» холестерина и развитием инсулинрезистентности.
• Диабет беременных (гестационный). Все беременные женщины обязательно сдают анализ крови на сахар. Не нужно считать это прихотью гинеколога или терапевта. Во время вынашивания плода у женщины могут возникать нарушения углеводного обмена, исчезающие после родов без какого-либо лечения. Гипергликемия осложняет течение беременности, поэтому будущие мамы с повышенным сахаром должны придерживаться специальной диеты. И хотя после родов уровень глюкозы в крови обычно нормализуется, нужно помнить о том, что гестационный диабет в анамнезе – один из факторов риска развития сахарного диабета 2 типа в климактерический период.

Беременным женщинам обязательно проверяют содержание сахара в крови

• Неправильное питание. Фастфуд, полуфабрикаты и готовые продукты с большим количеством «быстрых» углеводов, т.е. практически моментально превращающихся в глюкозу и всасывающихся из кишечника в кровь, сегодня превалируют в нашем рационе. Опасность таится даже в тех продуктах, которые позиционируются в качестве полезных. Так, например, экструзионная обработка овсянки значительно повышает количество сахара и расщепленного крахмала в хлопьях «Геркулес», поэтому их гликемический индекс не на много ниже, чем у картошки фри.
• Ожирение – риск диабета прямо пропорционален индексу массы тела. Чем больше степень ожирения, тем вероятнее сбой в гормональной регуляции метаболизма глюкозы. Наиболее опасны отложения жира по андроидному типу, то есть в области живота и верхней части тела, а также жировые скопления внутри брюшной полости (висцеральный жир).
• Стрессы. Еще в 19-ом веке, в смутное время экономических кризисов, диабет 2 типа получил меткое название – «болезнь биржевых маклеров». Было замечено, что ежедневно рискующие большими деньгами биржевики, а также другие люди, чей род деятельности был связан с постоянными стрессами, очень часто заболевали диабетом.
• Прерывистый, неглубокий ночной сон с недостаточной вентиляцией легких – еще одна причина нарушения обмена глюкозы и старта диабета 2 типа. Поэтому так важно знать и соблюдать правила здорового сна.
• Недостаточная физическая активность. Современный человек живет на больших скоростях. Чтобы везде успевать, мы пользуемся личным автомобилем, такси, общественным транспортом. Чтобы карьера была успешной – просиживаем у экранов компьютера по 10-12 часов. К счастью, в последнее время утренние пробежки и велосипедные прогулки, бассейн и занятия в спортзале стали модным мейнстримом. К сожалению, далеко не все понимают их важность и делают частью своей жизни. В отсутствии физических нагрузок обменные нарушения настигают человека в значительно более раннем возрасте – в том числе и поэтому инсулиннезависимый диабет «помолодел».

Сидячая работа и постоянное переутомление провоцируют развитие диабета 2 типа

• Важно! Сочетание вышеперечисленных факторов еще больше увеличивает риск диабета 2 типа. А наличие заболевания, в свою очередь:
• • снижает толерантность сердечно-сосудистой системы к стрессам и физическим нагрузкам;
  • уменьшает тонус и выносливость мышц;
  • нарушает ночной сон и обмен веществ, превращая нормальное желание похудеть в практически нерешаемую задачу.

Симптомы и последствия сахарного диабета 2 типа

В отличие от диабета 1 типа СД2 развивается медленно и незаметно: легкая или умеренная гипергликемия в течение длительного времени (нередко – годами) вообще никак себя не проявляет. Однако выявить нарушение метаболизма глюкозы можно уже на бессимптомной стадии – случайно или во время планового профилактического обследования.

Если это удается сделать в самом начале, старт заболевания можно, как минимум, отложить, причем – без какого-либо лечения. Полноценный ночной отдых, уход от стрессов, снижение веса и коррекция рациона позволяют восстановить гормональную регуляцию, улучшить обмен веществ и на долгие годы забыть о проблеме.

Первые симптомы диабета 2 типа, как правило, возникают тогда, когда болезнь уже стартовала, гипергликемия носит стойкий характер и человек нуждается в сахароснижающей терапии.

Какие симптомы сахарного диабета 2 типа появляются первыми?

На первых порах повышение сахара в крови сигнализирует о себе следующими симптомами:

• сухостью во рту, жаждой, в результате чего человек пьет много жидкости;
• беспричинной слабостью и сонливостью – диабетики постоянно чувствуют себя невыспавшимися, быстро устают при физических и умственных нагрузках;
• учащенным мочеиспусканием, в том числе в ночное время;
• кожным зудом, который наиболее выражен на участках с истонченной кожей (например, в области промежности у женщин);
• булимией (ненормально высоким аппетитом);
• медленно и плохо заживающими ранами – у больного сахарным диабетом плохо заживают даже самые маленькие царапины;

У диабетика даже небольшая царапина может стать большой проблемой

• затуманенным зрением (пеленой перед глазами) вследствие поражения сосудов сетчатой оболочки глаза;
• онемением конечностей (проявления диабетической нейропатии).

Симптомы при средней и тяжелой степени заболевания

По мере прогрессирования диабета 2 типа симптомы становятся более выраженными, и к вышеперечисленным признакам присоединяются проявления нарушения работы различных органов.

Больше всего в глюкозе и кислороде нуждаются клетки мозга и сердца. Именно они первыми «попадают под удар», испытывая хроническое кислородное голодание и недостаток «топлива». Кроме того, избыток сахара в крови приводит к облитерации артериальных сосудов – они теряют эластичность и упругость (становятся «стеклянными»), просвет артерий сужается, на стенах появляются холестериновые бляшки. В результате у больных:

• повышается давление;
• нарушается сердечный ритм;
• значительно возрастает риск инфаркта и инсульта.

Диабет поражает сосуды, сердце, мозг, почки, нижние конечности

Не обнаруженная вовремя и неконтролируемая болезнь также поражает другие ткани и органы. У диабетиков страдают почки, печень, снижается устойчивость к инфекциям, развивается остеопороз, появляются трофические язвы на стопах и голенях. Любая простуда чревата серьезными осложнениями, а воспаление легких крайне плохо поддается лечению – в том числе и поэтому у людей с диабетом 2 типа ковид обычно протекает в тяжелой форме.

Диагностика

В современной клинической практике диагноз «сахарный диабет» устанавливается на основании результата анализа на гликированный гемоглобин (HbA1C). Попадая в кровь, молекулы глюкозы могут проникать внутрь эритроцитов и прочно связывается с рецепторами белка гемоглобина – гликировать его. Чем больше глюкозы в крови, тем больше ее молекул «оседает» на гемоглобине. Глюкоза удерживается на белке в течение 3-4 месяцев, мешая ему выполнять свою функцию – транспортировать кислород и углекислый газ.

Анализ на гликированный гемоглобин выявляет процент таких «длительно оккупированных» молекул. У здорового человека этот показатель не превышает 5,7%. Уровень гликированного гемоглобина от 5,7% до 6% сигнализирует о первых проблемах с метаболизмом глюкозы. При повышении HbA1C до 6,1%-6,4% говорят о предиабете, показатель выше этих значений свидетельствует о наличии заболевания.

Глюкоза присоединяется к рецепторам гемоглобина и не дает ему выполнять свою «работу»

Зная процент гликированного гемоглобина, врач может не только поставить диагноз, но и контролировать течение болезни, при необходимости корректируя лечение.

При диабете 2 типа диагностика также включает оценку функции поджелудочной железы. От этого показателя зависит выбор методов сахароснижающей терапии.

Кроме того, у диабетиков определяют «липидную панель», оценивают состояние почек, глазного дна, периферических нервов и сосудов, при возможности и по необходимости – назначают суточное мониторирование артериального давления (САД) и кардиограммы (холтеровское мониторирование).

При понимании особенностей течения и грамотном лечении сахарного диабета 2 типа симптомы болезни теряют свою интенсивность, качество жизни человека улучшается, а риск тяжелых осложнений уменьшается.

Методы лечения сахарного диабета 2 типа

Лечение диабета 2 типа подбирается и проводится с учетом стадии болезни, состояния продуцирующих инсулин «островков Лангерганса» в поджелудочной железе и сопутствующих патологий.

При уровне HbA1C от 5,7% до 6% можно обойтись только коррекцией рациона и образа жизни. Нормализовать обмен глюкозы и избежать старта заболевания в абсолютном большинстве случаев позволяет:

• снижение употребления сахара и быстрых углеводов;
• повышение качества ночного сна;
• коррекция веса;
• длительные пешие прогулки, посещение бассейна, тренажерного зала;
• устранение источника постоянных стрессовых ситуаций (при необходимости – вплоть до смены работы, места жительства и т.д.).

В последнее время ведущие западные диабетологи настойчиво советуют таким пациентам совмещать вышеперечисленные меры с приемом лекарств, работающих по двум направлениям:

• возвращающим мышечным клеткам способность реагировать на инсулин и использовать глюкозу для своей жизнедеятельности;
• замедляющим и предотвращающим всасывание легко усваиваемых углеводов в кишечнике.

Можно ли вылечить диабет 2 типа без инсулина?

Если поджелудочная железа еще не окончательно «устала» и вырабатывает гормон в необходимом организму количестве, можно снизить уровень глюкозы в крови без инъекций инсулина.

При легком течении диабета 2 типа на начальных стадиях улучшающие метаболизм глюкозы лекарства в сочетании с низкоуглеводной диетой и сахароснижающими продуктами (топинамбур, имбирь, цикорий, корица, отвары и настои черничника, фасолевых стручков и др.), как правило, позволяет взять болезнь под контроль. Насколько хорошо это получается, судят по уровню гликированного гемоглобина: на фоне лечения он не должен превышать 6,5%-7%. Анализ нужно делать не чаще чем раз в 3-4 месяца и не реже, чем каждые полгода.

При необходимости, эндокринолог добавляет другие лекарственные препараты. Диабетикам также назначается лечение, направленное на поддержку сахароснижающей терапии и предупреждение возникновения осложнений заболевания:

• инъекции антиоксидантов;
• магнитотерапия, позволяющая снизить проявления диабетической нейропатии и ангиопатии, улучшить работу почек и поджелудочной железы;
• гипотензивные препараты, антиаритмики и др.

Важно! У каждого лекарства есть свои побочные действия. Поэтому в процессе лечения необходимо периодически сдавать анализы. Ориентируясь на их результаты, врач вносит корректировки в схему антидиабетической и вспомогательной терапии.

Когда назначают лечение сахарного диабета 2 типа инсулином

Если заболевание диагностировано на поздних стадиях, и «изношенная» железа не в состоянии вырабатывать необходимое количество инсулина, в схему лечения добавляют инсулинотерапию. Тип инсулина, кратность инъекций и дозу подбирают индивидуально, ориентируясь на содержание сахара в крови и реакцию организма.

Можно ли вылечить диабет 2 типа навсегда?

К сожалению, пока что нет метода или лекарства, позволяющего полностью излечиться от этого хронического недуга. Однако такой ответ на вопрос «можно ли вылечить сахарный диабет 2 типа» будет неполным и некорректным. С сахарным диабетом можно и нужно научиться жить – и эта жизнь может быть вполне комфортной, долгой и счастливой. Сделать ее таковой поможет правильное отношение к болезни, а точнее – к своему здоровью. Для этого нужно:

• Изменить пищевые привычки и режим питания – уменьшить количество калорий, убрать из рациона животные жиры, солености, копчености, маринады, сахар, манную крупу, низкосортные макароны, виноград, изюм, хурму, инжир и др. Есть пять раз в день через три часа, каждый раз снижая калорийность блюд. Не наедаться на ночь.
• Не курить и отказаться от спиртных напитков.

Диабетикам необходимо отказаться от курения

• Приобрести глюкометр и контролировать сахар в крови как минимум 2 раза в день – утром и перед сном. Периодически оценивать гликемический профиль, делая анализ натощак и через 2 часа после каждого приема пищи, при необходимости – еще 2-3 раза в течение ночи. На основании результатов корректировать питание, физические нагрузки, медикаментозное лечение.

Полноценный ночной сон – важное условие неосложненного течения диабета

• Сделать прогулки на свежем воздухе, бассейн, кардио-тренировки частью своей жизни. Добиться снижения веса и постоянно контролировать индекс массы тела.
• Спать с открытой форточкой, не менее 8 часов, полноценным, глубоким сном. Устранить причины, нарушающие нормальный процесс сна.
• С помощью лечащего врача подобрать эффективное лечение, комбинируя медикаментозные и немедикаментозные методы. Корректировать дозу лекарственных препаратов и их комбинацию с учетом изменения уровня гликированного гемоглобина и биохимических показателей крови, симптомов заболевания, общего состояния.

Источник