Диабет и беременность пороки развития
У детей, рожденных женщинами, страдающими диабетом, необычно часто встречаются врожденные пороки развития [Pedersen et al., Soler et al., Day, Insley, Gabbe, Simpson]. В последние несколько лет из ряда учреждений поступили сообщения о снижении общей перинатальной смертности, тогда как роль врожденных пороков развития как причины гибели плода повысилась. Улучшилась акушерская тактика и более скрупулезным стало лечение диабета.
Женщин, больных диабетом, чаще госпитализируют на длительный срок, особенно в III триместре беременности. Поэтому плоды, которые раньше были бы абортированы, теперь иногда вынашиваются до стадии жизнеспособности, что может вносить определенный вклад в разнообразие и число врожденных пороков развития у плода. Возможно, именно этим объясняется достоверный рост процента детей с врожденными пороками развития среди тех, чьи матери больны диабетом [Soler et al.].
Согласно нескольким последним сообщениям, перинатальная смертность на 50% обусловлена аномалиями развития [Karlsson, Kjellner, Dundon et al., Pedersen et al., Soler et al., Gabbe].
Koller показал, что частота пороков развития зависит от тяжести и длительности диабета у матери и что она снижается при хорошей компенсации диабета на протяжении всей беременности. Тем самым автор связал изменения среды с тератогенным влиянием диабета. Нарушения нормального гомеостатического механизма подвергают плод опасности гипергликемии, кетоацидоза, гипогликемии, гормональных и других сдвигов [Reid].
Кроме того, случаи нарушения тонкой структуры и биохимии плаценты достаточно многочисленны [Powell et al.], чтобы предположить возможность неблагоприятного влияния на плод метаболических сдвигов в самой плаценте. Любое из перечисленных проявлений плохой компенсации диабета может оказать глубокое воздействие на развивающийся плод. В ряде работ [Landauer, Lichenstein et al., Duraiswami] продемонстрирована повышенная частота пороков развития среди потомков животных, леченных инсулином.
В то же время Horii с сотр. обнаружили, что у подвергнутых действию аллоксана и не леченных инсулином мышей пороки развития плода бывают чаще, чем у мышей, леченных инсулином. В этой связи Reid предположил особую чувствительность определенных клеток плода к экзогенной концентрации глюкозы, проявляющуюся переключением этих клеток на гликолитический тип метаболизма под влиянием высокого уровня глюкозы в крови. Нормализация последнего еще больше увеличивает энергетический дефицит, уменьшая скорость гликолиза раньше, чем восстанавливается аэробный метаболизм.
Минимальные сдвиги в обмене углеводов в первые недели дифференцировки эмбриона и органогенеза способны сыграть критическую роль [Goldman]. Приведенные данные подтверждают значение средовых, а не генетических детерминант в генезе врожденных пороков развития у плода при диабете у матери. Однако наследственность и среда могут быть не абсолютно исключающими друг друга тератогенными факторами, а взаимодействовать в той или иной степени.
В целом частота врожденных пороков развития у детей, матери которых больны диабетом, в 2—4 раза выше, чем у детей здоровых женщин [Breidahl, Hubbell et al., Soler et al.]. Пороки развития чаще всего касаются сердечно-сосудистой системы и скелета, но возможно также поражение позвоночника, мочеполового и желудочно-кишечного тракта, ЦНС и др.
Самым специфичным для сахарного диабета пороком развития является, по-видимому, синдром фокомелической диабетической эмбриопатии, или каудальная дисплазия [Gabbe]. Его считают обособленной нозологической единицей, характерной для потомков женщин с диабетом и изредка предиабетом. Этот синдром находят, примерно, у 1% детей, рожденных страдающими диабетом матерями, однако только в 16% случаев матери детей с этим синдромом больны диабетом [Passarge, Lenz].
Частота пороков развития сердечно-сосудистой системы оказалась повышенной в нескольких выборках [Soler et al., Day, Insley]. При анализе данных о 470 детях, которые родились от матерей, больных диабетом, и наблюдались в Joslin Clinic (Бостон), Rowland и сотр. установили частоту диагностированных пороков сердца, равную 4%, т. е. в 5 раз более высокую, чем в общей популяции. Транспозиция крупных сосудов, дефект межжелудочковой перегородки и коарктация аорты в сумме составили более половины из 19 выявленных случаев [Rowland et al.].
Зависимости между гестационными факторами и частотой пороков сердца не отмечено. У новорожденных от матерей, больных диабетом, признаки и симптомы врожденного порока сердца нередко бывают и при отсутствии порока в действительности. Какого-нибудь ключевого критерия наличия врожденного порока сердца у ребенка от матери с диабетом не существует, но о пороке сердца следует подумать в случае:
1) изменений ЭКГ;
2) цианоза, не исчезающего при вдыхании кислорода, если рентгенографические данные исключают легочное заболевание, или
3) грубого шума [Rowland et al.].
Особую проблему представляет «нормальная» кардиомегалия потомков женщин с диабетом [Neave].
Патологоанатомическими исследованиями установлено [Miller], что у половины детей, рожденных матерями, страдающими диабетом, масса сердца при отсутствии порока более чем на 2 стандартных отклонения превышает массу сердца в норме. Более ранние сообщения об избыточном накоплении гликогена [Hurwitz, Irwing] не подтвердились [Villen]. Naeye описал увеличение количества ядер и саркоплазматических волокон в миокарде, что свидетельствует об анаболическом влиянии гиперинсулинизма.
Наши представления об этиологии врожденных пороков развития у детей, матери которых больны диабетом, очень ограничены. Если исключить женщин с самой легкой формой диабета (класс А по классификации White), то около 10% беременных с диабетом родят детей с врожденным пороком развития и примерно 7% аномалий будут грубыми [Soler et al.]. Пороки развития иногда предшествуют началу явного сахарного диабета и могут быть результатом минимальных изменений в метаболизме матери [Naverrett et al.]. Однако диабетические сосудистые осложнения безусловно повышают риск.
Поэтому, чтобы уменьшить число пороков развития, Molsted-Pedersen и сотр. не рекомендуют беременеть женщинам с диабетом классов D-F по классификации White. Другие авторы предлагают в таких случаях прерывать беременность [Soler et al.]. Тем не менее подход должен быть индивидуальным.
Необходимо подчеркнуть, что надежды на улучшение условий развития плода и прогноза для потомства связаны исключительно с жестким контролем за компенсацией диабета во время беременности [Roversi et al., Gabbe].
– Рекомендуем далее ознакомиться со статьей “Особенности новорожденных при сахарном диабете у беременной”
Оглавление темы “Сахарный диабет при беременности”:
- Сахарный диабет при беременности – диагностика
- Классификация сахарного диабета у беременных
- Генетика сахарного диабета – консультирование
- Течение сахарного диабета при беременности – патогенез
- Лечение сахарного диабета при беременности – диета, инсулин
- Гликолизированный гемоглобин (А1С) при беременности – значение
- Роды у беременных с сахарным диабетом
- Осложнения беременности при сахарном диабете
- Врожденные пороки развития при сахарном диабете у беременной
- Особенности новорожденных при сахарном диабете у беременной
Сахарный диабет сегодня — это одно из самых грозных заболеваний, с которым приходилось сталкиваться человечеству. Сотни ученых проводили тысячи экспериментальных исследований, чтобы найти лечение от этой болезни. В настоящее время существует множество мифов об этой болезни. В этой статье расскажем о возможности забеременеть и о том, как действовать, если беременность произошла.
Что такое сахарный диабет?
Сахарный диабет — заболевание эндокринной системы, которое сопровождается абсолютной либо относительной недостаточностью инсулина — гормона поджелудочной железы, ведущей к повышению уровня глюкозы в крови — гипергликемии. Проще говоря, вышеуказанная железа либо просто перестает выделять инсулин, который утилизирует поступающую глюкозу, либо инсулин вырабатывается, но ткани просто отказываются его воспринимать. Существует несколько подвидов данного заболевания: сахарный диабет 1 типа или инсулинзависимый сахарный диабет, 2 типа — а инсулиннеззависимый, а также гестационный сахарный диабет.
к содержанию ↑
Сахарный диабет 1 типа
Сахарный диабет 1 типа, именуемый инсулинзависимый, развивается вследствие разрушения специализированных островков — островков Лангерганса, вырабатывающих инсулин, в результате чего развивается абсолютная инсулиновая недостаточность, ведущая к гипергликемии и требующая введения гормона извне с помощью специальных «инсулиновых» шприцов.
к содержанию ↑
Сахарный диабет 2 типа
Сахарный диабет 2 типа, или инсулиннезависимый, не сопровождается структурными изменениями поджелудочной железы, то есть гормон инсулин продолжает синтезироваться, но на этапе взаимодействия с тканями происходит «неполадка», то есть ткани не видят инсулин и поэтому глюкоза не утилизируется. Все эти события ведут к гипергликемии, которая требует приема таблетированных препаратов, снижающих уровень глюкозы.
к содержанию ↑
Сахарный диабет и беременность
У женщин с диабетом часто возникает вопрос о том, как же будет протекать беременность в сочетании с их заболеванием. Ведение беременности у будущих мам с диагнозом сахарного диабета сводится к тщательной подготовке беременности и соблюдению всех назначений врача в течение всех ее триместров: проведение своевременных скрининговых исследований, прием препаратов, снижающих уровень глюкозы в крови, соблюдение специальных низкоуглеводных диет. При сахарном диабете 1 типа необходим обязательный контроль поступления инсулина извне. Разница в его дозировке варьируется в зависимости от триместра беременности.
В I триместре потребность в инсулине снижается, так как формируется плацента, синтезирующая стероидные гормоны и являющаяся своеобразным аналогом поджелудочной железы. Также глюкоза является основным источником энергии для плода, поэтому её значения в организме матери снижаются. Во II триместре потребность в инсулине увеличивается. III триместр знаменуется тенденцией к снижению потребности в инсулине из-за гиперинсулинемии плода, что может приводить к гипогликемии матери. Сахарный диабет 2 типа при наступлении беременности требует отмены таблетированных сахаропонижающих препаратов и назначения инсулиновой терапии. Необходима корректировка диеты с низким содержанием углеводов.
к содержанию ↑
Гестационный сахарный диабет
В течение жизни женщину могут не беспокоить нарушения углеводного обмена, показатели в анализах могут быть в пределах нормы, но при сдаче анализов в женской консультации может обнаруживаться такое заболевание как гестационный сахарный диабет — состояние, при котором повышение глюкозы в крови обнаруживается впервые во время беременности и проходящее после родов. Развивается он из-за гормонального дисбаланса, сопровождающего развитие плода в организме женщины на фоне имеющейся скрытой инсулинорезистентности, например, из-за ожирения.
Причинами гестационнго сахарного диабета могут стать:
- наличие сахарного диабета у родственников;
- вирусные инфекции, поражающие и нарушающие функцию поджелудочной железы;
- женщины, страдающие поликистозом яичников;
- женщины страдающие гипертонической болезнью;
- женщины в возрасте старше 45 лет;
- курящие женщины;
- женщины, злоупотребляющие алкоголем;
- женщины, которые имеют в анамнезе гестационный сахарный диабет;
- многоводие;
- крупный плод. Все эти факторы входят в зону риска развития данной патологии.
Инсулинорезистентность возникает в результате действия таких факторов, как:
- повышение образования в коре надпочечников контринсулярного гормона кортизола;
- синтез плацентарных стероидных гормонов: эстрогенов, плацентарного лактогена, пролактина;
- активация фермента плаценты, расщепляющих инсулин – инсулиназы.
Симптоматика данного заболевания неспецифическая: до 20-й недели, а это именно тот срок, начиная с которого возможна диагностика гестационного сахарного диабета, женщину ничего не беспокоит. После 20-й недели главным признаком является увеличение глюкозы в крови, которое раньше не наблюдалось. Определить его можно с помощью специального теста,, выявляющего толерантность к глюкозе. Вначале берется кровь из вены натощак, затем женщина принимает 75г, разведенной в воде глюкозы и у нее снова забирается кровь из вены.
Диагноз гестационного сахарного диабета устанавливается, если первые показатели не меньше 7 ммоль/л, а вторые не менее 7,8 ммоль/л. Помимо гипергликемии могут присоединяться такие симптомы, как чувство жажды, учащение мочеиспускания, усталость, неравномерный набор массы тела.
к содержанию ↑
Манифестный сахарный диабет
Еще один вид сахарного диабета, который, в отличие гестационного, возникает в основном в первом триместре беременности и соответствует стандартному течению и механизму развития сахарного диабета первого и второго типа.
Важным различием между манифестным и гестационным сахарным диабетом является показатель гликозилированного гемоглобина, который отражает количество гемоглобина, связанного с глюкозой – при манифестном диабете этот показатель превышает 6,5%, а при гестационном цифры этого гемоглобина ниже 6,5%.
к содержанию ↑
Возможные осложнения от сахарного диабета
Если диагноз все же подтвердился, то сразу встает вопрос — как он повлияет на ребенка? К сожалению, данная патологию имеет огромное негативное влияние на плод, так как сахарный диабет у матери приводит к нарушению микроциркуляции в мелких сосудах, что ведет к фотоплацентарной недоестаточности и хронической гипоксии плода. Это в свою очередь ведет к тяжелейшим последствиям, нарушению роста и развития ребенка.
Гипергликемия матери ведет к раннему истощению клеток вышеупомянутых островков Лангерганса, что ведет к выраженным нарушениям углеводного обмена. У ребенка могут развиться такие патологии, как макросомия (увеличение размеров и массы тела плода), нарушение функций сердечно-сосудистой, пищеварительной, дыхательной, нервной и других систем организма.
Но, к сожалению, осложнения могут возникнуть не только у плода, но и у самой матери. Гестационный сахарный диабет может стать причиной развития позднего гестоза, который может проявиться в виде таких синдромов, как преэклампсия и эклампсия( повышение артериального давления, нарушение функции почек, судорожный синдром, нарушение зрения и тд.), нефропатия беременных, водянка беременных, диабетическая ретинопатия.
Данный вид сахарного диабета может «исчезнуть» после родов, но оставить после себя сахарный диабет второго типа. Поэтому необходим контроль гликемии, который осуществляется 1 раз в 3 года при нормальных уровнях глюкозы,1 раз в год при выявлении нарушения толерантности глюкозы.
к содержанию ↑
Профилактика диабета во время беременности
Для того, чтобы снизить риск развития гестационного сахарного диабета необходима достаточная физическая нагрузка — занятие йогой или посещение бассейна отличное решение для женщин, находящихся в зоне риска. Особенное внимание стоит уделить режиму питания. Из рациона необходимо исключить жареные, жирные и мучные изделия, которые являются «быстрыми» углеводами – эти продукты быстро всасываются и способствуют резкому и значительному подъему уровня глюкозы в крови, обладая малым запасом питательных веществ и большим количеством калорий, которые плохо влияют на организм.
Соленые продукты стоит исключить из своего рациона, так как соль задерживает жидкость, что может приводить к отекам и повышению артериального давлению. Продукты богатые клетчаткой являются важнейшей составляющей рациона «диабетиков», а особенно женщин с гестационным сахарным диабетом. Дело в том, что клетчатка помимо обладания большим запасом витаминов и минералов, стимулирует работу желудочно-кишечного тракта, замедляет всасывание углеводов и липидов в кровь.
Включите в свой рацион фрукты, овощи, кисломолочные продукты, яйца. Питаться необходимо небольшими порциями, правильно сбалансированная диета играет одну из главных ролей в профилактике диабета. Также, не стоит забывать про глюкометр. Это отличное приспособление для ежедневного измерения и контроля уровня глюкозы в крови.
к содержанию ↑
Естественные роды или кесарево сечение?
Данная проблема почти всегда встает перед врачами, когда перед ними оказывается беременная женщина с сахарным диабетом. Тактика ведения родов зависит от множества факторов: ожидаемого веса плода, параметров таза матери, степени компенсации заболевания. Сам гестационный сахарный диабет не является показанием к кесареву сечению или естественному родоразрешению до 38 недели. После 38 недели велика вероятность развития осложнений не только со стороны матери, но и плода.
Самостоятельное родоразрешение. Если же роды происходят естественным путем, то необходим контроль глюкозы крови каждые 2 часа с внутривенным введением инсулина, короткого действия, если во время беременности была необходимость в нем.
Кесарево сечение. Обнаружение на УЗИ значительной макросомии плода при диагнозе клинически узкого таза у матери, декомпенсация гестационного сахарного диабета являются показаниями для кесарева сечения. Также необходимо учитывать степень компенсации сахарного диабета, зрелость шейки матки, состояние и размер плода. Контроль уровня глюкозы необходимо проводить до операции, перед извлечением плода, а также после отделения плаценты и далее каждые 2 часа при достижении целевых уровней и ежечасно при возможности развития гипо- и гипергликемии.
Выделяют экстренные показания к проведению кесарева сечения у пациенток с сахарным диабетом:
- выраженные нарушения зрения в виде нарастания диабетической ретинопатии с возможным отслоением сетчатки;
- нарастание симптомов диабетической нефропатии;
- кровотечение, которое может быть вызвано отслойкой плаценты;
- выраженная опасность для плода.
Если родоразрешение происходит на сроке менее 38 недель, необходимо оценить состояние дыхательной системы плода, а именно степень зрелости легких, так как на этих сроках легочная система еще не до конца сформирована, и при несвоевременном извлечении плода возможно спрвоцировать у него дистресс-синдром новорожденных. В этом случае назначаются кортикостероиды, которые ускоряют созревание легких, но женщинам с сахарным диабетом принимать данные препараты необходиом с осторожностью и в исключительных случаях, так как они способствуют повышению уровня глюкозы в крови, увеличивается резистентность тканей к инсулину.
к содержанию ↑
Выводы из статьи
Таким образом, сахарный диабет, при любой его форме, не является «табу» для женщины. Соблюдение диеты, занятие активной физической нагрузкой для беременных, прием специализированных препаратов уменьшат риск развития осложнений, улучшат ваше самочувствие и снизят вероятность развития патологий плода.
При правильном подходе, тщательном планировании, совместных усилиях акушеров-гинекологов, эндокринологов-диабетологов, офтальмологов и других специалистов беременность будет протекать в безопасном ключе как для будущей мамы, так и для ребенка.
Загрузка…