Диабет при беременности мкб 10

Комментарии

Под редакцией Соколовой М.Ю.

Предыдущий раздел | Оглавление | Следующий раздел

Название заболевания: Гестационный диабет (ГД) – любые нарушения углеводного обмена, впервые возникшие и выявленные во время беременности.

Код МКБ-10: Диабет беременных 024.4.

Краткие эпидемиологические данные

В России распространенность ГД по данным Государственного регистра сахарного диабета составляет 4,5%. По данным Американской диабетической Ассоциации (ADA, 2004) около 7% всех беременностей (более 200.000 случаев ежегодно) осложняется ГД (от 1 до 14% в зависимости от изучаемой популяции и применяемых методов диагностики) [Gestational Diabetes Mellitus. ADA, 2004; Standarts of Medical Care in Diabetes. ADA, 2005; Себко T.B., 2003].

Классификация

ГД – это любая степень нарушения углеводного обмена, с началом и первым выявлением во время беременности. Он может проявляться незначительной гипергликемией натощак, постпрандиальной гипергликемией, либо развивается классическая клиническая картина сахарного диабета с высокими цифрами гликемии.

Диагностика

Жалобы и объективное исследование Жалобы зависят от степени гипергликемии. Клинические проявления в большинстве случаев отсутствуют или неспецифичны. Как правило, имеется ожирение различной степени, нередко – быстрая прибавка веса во время беременности. При высоких цифрах гликемии появляются жалобы на полиурию, жажду, повышение аппетита и т.д.

Лабораторное и инструментальное исследование Одна из особенностей ГД заключается в том, что он часто остается нераспознанным. Поэтому диагностика ГД базируется на определении факторов риска его развития и применении тестов с нагрузкой глюкозой в группах среднего и высокого рисков. При первом визите беременной женщины к врачу необходимо оценить риск развития у нее ГД, поскольку от этого зависит дальнейшая диагностическая тактика. К группе низкого риска развития ГД относятся женщины моложе 25 лет (по данным отечественных авторов – моложе 30 лет), с нормальной массой тела до беременности, не имеющие указаний на СД у родственников первой степени родства, никогда не имевшие в прошлом нарушений углеводного обмена (в том числе глюкозурии), имеющие неотягощенный акушерский анамнез. Для отнесения женщины в группу с низким риском развития ГД необходимо наличие всех перечисленных признаков. В этой группе женщин тестирование с применением нагрузочных тестов не проводят и ограничиваются рутинным мониторингом гликемии натощак. По единодушному мнению отечественных и зарубежных экспертов, к группе высокого риска развития ГД относятся женщины, имеющие значительное ожирение (ИМТ≥30 кг/м2), ГД в анамнезе, сахарный диабет у родственников первой степени родства, указания на нарушения углеводного обмена в анамнезе (вне беременности) [Gestational Diabetes Mellitus. ADA, 2004; Себко Т.В., 2003]. Для попадания в группу высокого риска достаточно наличия одного из перечисленных признаков. Эти женщины тестируются при первом обращении к врачу (методику см. далее). В группу со средним риском развития ГД попадают женщины, не относящиеся к группе низкого и высокого рисков: например, с незначительным избытком массы тела до беременности, с отягощенным акушерским анамнезом (крупный плод, многоводие, с/аборты, гестоз, пороки развития плода, мертворождения) и др. В этой группе тестирование проводится в критические для развития ГД сроки – 24-28 недель беременности. Отечественные и зарубежные эксперты предлагают следующие подходы для диагностики ГД [Gestational Diabetes Mellitus. ADA, 2004; Standarts of Medical Care in Diabetes. ADA, 2005; Себко T.B., 2003]. Одношаговый подход наиболее экономически оправдан у женщин с высоким риском развития ГД. Он заключается в проведении диагностического теста со 100 г глюкозы. Двухшаговый подход рекомендуется для группы среднего риска. При этом методе сначала выполняется скрининговый тест с 50 г глюкозы, и в случае его нарушения – проводится 100-граммовый тест. Методика проведения скринингового теста такова. Женщина выпивает 50 г глюкозы растворенной в стакане воды (в любое время, не натощак), и через час определяется глюкоза в венозной плазме. Если через час глюкоза плазмы менее 7,2 ммоль/л, тест считается отрицательным и обследование прекращается. Если глюкоза плазмы равна или более 7,2 ммоль/л, показано проведение теста со 100 г глюкозы. Методика проведения теста со 100 г глюкозы предусматривает более строгий протокол. Тест выполняется утром натощак, после ночного голодания в течение 8-14 ч, на фоне обычного питания, по крайней мере, в течение 3-х дней накануне исследования (не менее 150 г углеводов в день) и неограниченной физической активности. В течение теста следует сидеть, курение запрещается. В ходе теста берется венозная кровь натощак (плазма), через 1 ч, через 2 ч и через 3 ч. Диагноз ГД устанавливается, если 2 и более значения гликемии равны или превышают следующие цифры: натощак – 5,3 и более, через 1 ч – 10 и более, через 2 ч-8,6 и более, через 3 ч – 7,8 и более. При выявлении у беременной женщины в венозной плазме высоких цифр гликемии: натощак более 7 ммоль/л и в случайной пробе крови – более 11,1 и подтверждении этих значений на следующий день, проведения диагностических тестов не требуется, и диагноз ГД считается установленным.

Дифференциальная диагностика

Для исключения методических погрешностей определение уровня гликемии в ходе диагностических нагрузочных тестов выполнятся только лабораторными методами. Использование глюкометров для диагностических целей недопустимо. Любое повышение глюкозы у беременной женщины должно найти свое объяснение, и требует как минимум повторного определения гликемии. Однако, как следует из рекомендаций ADA (2004) и отечественных экспертов, повышение гликемии у беременной женщины позволяет отнести ее в группу высокого риска развития ГД, что подразумевает дальнейший диагностический поиск с применением нагрузочных тестов.

Лечение

Цели леченияСтойкая компенсация углеводного обмена на протяжении всей беременности. Критерии компенсации: гликемия в капиллярной крови натощак < 5,0-5,5 ммоль/л, через 1 ч после еды < 7,8 ммоль/л, через 2 ч после еды < 6,7-7,2 ммоль/л, нормальный (или ниже нормы) уровень гликированного гемоглобина.
– Профилактика развития и лечение имеющихся акушерских осложнений.

Немедикаментозное лечение Первым этапом лечения ГД является назначение диеты в сочетании с дозированным физическими нагрузками. Основные принципы диетотерапии – исключение легкоусваиваемых углеводов (сахара, меда, варенья, сладостей, фруктовых соков и т.д.), а также дробный равномерный прием сложных углеводов в течение дня (3 основных и 3 промежуточных приема пищи), что предотвращает голодный кетоз. Источниками сложных углеводов являются крупы, несдобные хлебобулочные и макаронные изделия, кукуруза, бобовые, картофель. Диета должна быть богата белками (1,5 г/кг массы тела), клетчаткой, витаминами и минеральными веществами. Умеренно ограничиваются жиры (для профилактики чрезмерной прибавки веса). Полное голодание при беременности противопоказано! [Дедов И.И., Фадеев В.В., 1998; Себко Т.В., 2003; Gestational Diabetes Mellitus. ADA, 2004].

Медикаментозная терапияЕсли на диете в течение 1-2 недель целевые значения гликемии не достигнуты, назначается инсулинотерапия. Рекомендуется использовать только генно-инженерные человеческие инсулины, данные о применении при беременности аналогов инсулина [инсулина лизпро (Хумалог), инсулина аспарт (Новорапид), инсулина гларгин (Лантус) и др.] ограничены. Оптимальная схема – интенсифицированная инсулинотерапия: только инсулин короткого действия (Актрапид) перед основным приемами пищи 3 раза в день либо в сочетании с инсулином средней продолжительности действия (Протафан) утром и/или вечером. Следует особо отметить, что при неэффективности диеты назначать пероральные сахароснижающие препараты беременным абсолютно недопустимо! Признаки макросомии при УЗИ-биометрии плода могут служить показанием для назначения инсулинотерапии беременной.

Беременным с ГД, находящимся на инсулинотерапии, необходимо ведение дневника, где регистрируются: результаты самоконтроля уровня глюкозы в крови (6-8 раз в сутки), количество углеводов на прием пищи, подсчитанных по системе хлебных единиц (ХЕ), дозы инсулина, масса тела (еженедельно), примечания (эпизоды гипогликемии, ацетонурии, артериальное давление и т.д.). Один раз в триместр исследуется уровень гликированного гемоглобина [Дедов И.И., Фадеев В.В., 1998; Себко Т.В., 2003; Gestational Diabetes Mellitus. ADA, 2004].

Хирургическое лечениеГД сам по себе не является показанием для кесарева сечения или для досрочного родоразрешения до завершения полных 38 недель гестации. Оптимальный срок родоразрешения – в течение 38-й недели гестации (если акушерская ситуация не диктует другое). Пролонгирование беременности более 38 недель не показано, так как увеличивает риск макросомии. Метод родоразрешения определяется акушерскими показаниями [Дедов И.И., Фадеев В.В., 1998; Федорова М.В., 2001; Себко Т.В., 2003; Gestational Diabetes Mellitus. ADA, 2004].

Показания к госпитализацииГоспитализация показана при первом выявлении ГД для обследования и подбора терапии, далее – в случае ухудшения течения диабета и по акушерским показаниям.

ЛИТЕРАТУРА

1. Алгоритмы профилактики и лечения йододефицитных заболеваний [Текст] / Под ред. Г.А. Мельниченко. – М.: [б.и.], 2005. – 48 с.
2. Дедов И.И. Эндокринология [Текст] / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев. – М.: Медицина, 2000. – 632 с.
3. Дедов, И.И. Введение в диабетологию [Текст]: рук. для врачей / И.И. Дедов, В.В. Фадеев. – М.: Издательство Берег, 1998. – 191 с.
4. Дедов, И.И. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет» [Текст]: методические рекомендации / И.И. Дедов, М.В.Шестакова, М.А.Максимова. – М.: [б.и.], 2002. – 88 с.
5. Йододефинитные заболевания в России. Простое решение сложной проблемы [Текст] / Г.А. Герасимов [и др.]. – М.: Адамантъ, 2002. – 168 с.
6. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ) по диагностике и лечению узлового зоба [Текст] / И.И. Дедов [и др.] // Клиническая тиреоидология. – 2004. – Т.2, №4. – С. 47-52.
7. Мельниченко, Г.А. Заболевания щитовидной железы во время беременности. Диагностика, лечение, профилактика [Текст]: пособие для врачей / Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев, И.И. Дедов. – М.: МедЭкспертПресс, 2003. – 48с.
8. Профилактика и лечение йододефинитных заболеваний в группах повышенного риска [Текст] / И.И.Дедов [и др.]. – М.: [б.и.], 2004. – 56 с.
9. Себко, Т.В.Диабет и беременность [Текст] / И.И. Дедов, М.В. Шестакова // Сахарный диабет: рук. для врачей / Т.В. Себко. – М., 2003. -Гл. 28.-С. 364-372.
10. Современные концепции клинической эндокринологии [Текст]. Тезисы докладов пятого московского городского съезда эндокринологов (23-24 марта 2006 г.) / М.: Геос, 2006. – 134 с.
11. Федорова, М.В. Сахарный диабет, беременность и диабетическая фетопатия. [Текст] / М.В. Федорова, В.И. Краснопольский, В.А. Петрухин. – М.: Медицина, 2001. – 288 с.
12. American Association of Clinical Endocrinologists and Assocazione Medici Endocrinologi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Pract., 2006 – V. 12, №1. – P. 63-102.
13. Gestational Diabetes Mellitus. American Diabetes Association. Diabetes Care 27: S88-S90, 2004.
14. Standarts of Medical Care in Diabetes. American Diabetes Association. Diabetes Care 28: S4-S36, 2005.

Предыдущий раздел | Оглавление | Следующий раздел

Сахарный диабет является одним из самых распространенных хронических заболеваний. Характеризуется либо недостаточной инкрецией гормона инсулина поджелудочной железой, либо полным ее отсутствием, либо развитием инсулинорезистентности клеток организма к его воздействию. При сахарном диабете в крови отмечается высокая концентрация глюкозы (гипергликемия), жирных кислот, аминокислот, а также кетоновых тел (при сахарном диабете типа 1). Гипергликемия возникает как результат нарушения усвоения глюкозы инсулинзависимыми тканями, ускорения глюконеогенеза и гликогенолиза.

Иногда предрасположенность к заболеванию передается по наследству. Факторы риска зависят от типа заболевания.

Основные симптомы

полиурия;
полидипсия;
нарушения сна, вызываемые необходимостью часто посещать в туалет;
снижение работоспособности;
расстройство зрения.

При сахарном диабете типа 1 также может наблюдаться потеря веса. У некоторых пациентов первым признаком заболевания оказывается развитие кетоацидоза. В число симптомов кетоацидоза может входить:

тошнота и рвота, иногда в сочетании с болью в области живота;
сонливость;
запах ацетона изо рта;
спутанность сознания.

Проявление подобных симптомов требует безотлагательной медицинской помощи, т.к. их развитие приводит к тяжелому обезвоживанию и коме. В число неотложных медицинских мероприятий входит внутривенное вливание жидкости для коррекции обезвоживания и восстановления химического баланса крови, а также инъекции инсулина для восстановления транспорта глюкозы в инсулинзависимые ткани.

Сахарный диабет типа 1

Сахарный диабет типа 1 обычно вызывается патологической реакцией организма, в ходе которой иммунная система разрушает бета-клетки поджелудочной железы, вырабатывающие инсулин. В качестве основных причин, вызывающих начало этого процесса, называются аутоиммунные реакции, развивающиеся после перенесенной вирусной инфекции, и действие диабетогенов. В некоторых случаях разрушение производящих инсулин бета-клеток происходит после воспаления поджелудочной железы.

Развитие болезни обычно происходит стремительно в детском или юношеском возрасте.

В развитии диабета также может играть роль генетический фактор, несмотря на сложность модели передачи патологии по наследству. У ребенка, родители которого страдают сахарным диабетом типа 1, риск развития заболевания велик. Тем не менее родители большинства детей с этой патологией данным заболеванием не страдают.

Не исключая важность соблюдения диеты, этот тип заболевания необходимо лечить с помощью инъекций инсулина.

Сахарный диабет типа 2

Более распространенный тип диабета. Поджелудочная железа продолжает вырабатывать инсулин, но клетки тела теряют чувствительность к его воздействию. Этой формой заболевания в основном страдают люди с избыточным весом и, как правило, старше 40 лет. Заболевание развивается медленно, часто протекает незаметно на протяжении многих лет. Иногда болезнь удается контролировать исключительно с помощью коррекции диеты, хотя может возникнуть необходимость в пероральных гипогликемических препаратах и редко — в инъекциях инсулина.

В развитии сахарного диабета типа 2 важную роль играют генетический фактор и ожирение. Комбинация излишней тучности, повышенного кровяного давления, диабета и высокого уровня холестерина носит название метаболического синдрома.

Гестагенный диабет

Сахарный диабет иногда может развиться во время беременности. После родов, как правило, исчезает, тем не менее у женщин, его перенесших, повышается риск развития диабета типа 2 в будущем.

Обычно лечится с помощью инсулина, что позволяет поддерживать здоровье матери и ребенка.

Осложнения

В число осложнений входят заболевания глаз, почек, сердечно-сосудистой и нервной системы. Кроме того, болезнь ослабляет иммунную систему организма, что повышает восприимчивость человека к инфекциям.

Сахарный диабет может приводить к развитию как кратковременных, так и хронических осложнений. Кратковременные осложнения обычно хорошо поддаются лечению, но течение хронических осложнений удается контролировать с трудом, а их прогрессирование может привести к преждевременной смерти пациента.

Ранние осложнения

Плохо компенсированный или вовсе оставленный без лечения сахарный диабет типа 1 может приводить к развитию кетоацидотической комы.

Одним из самых распространенных осложнений при лечении диабета всех типов является гипогликемия — состояние, при котором уровень сахара в крови понижается до опасных значений. Гипогликемия часто вызывается плохой сбалансированностью между количеством принимаемой пищи и дозами инсулина. Гипогликемия чаще наблюдается у пациентов с диабетом типа 1, но может развиться и у больных диабетом типа 2, принимающих производные сульфонилмочевины. Оставленная без медицинской помощи гипогликемия приводит к развитию гипогликемической комы.

Поздние осложнения

Возникают даже у пациентов с хорошо компенсированной болезнью.

У людей, страдающих сахарным диабетом, повышен риск развития микро- и макроангиопатий. Крупные кровеносные сосуды могут быть поражены атеросклерозом (из-за повышенного уровня холестерина в крови) — основная причина, вызывающая ишемическую болезнь сердца и инсульт. Кроме того, диабет часто оказывается связан с гипертонией — еще одним фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Другим хроническим осложнением является поражение мелких кровеносных сосудов во всех тканях и органах. Кроме того, диабет повышает риск развития катаракты.

Если вследствие диабета оказывается нарушено кровоснабжение нервов, возможно поражение нервных окончаний. При этом может наблюдаться постепенная потеря чувствительности, начинающаяся с кистей рук и ступней, иногда передающаяся выше по всей конечности. Также следствием заболевания могут являться головокружение в положении стоя и расстройства эрекции у мужчин. Потеря чувствительности в сочетании с плохим кровоснабжением делает ноги более восприимчивыми к образованию язв и развитию гангрены.

Поражение мелких кровеносных сосудов почек может привести к развитию хронической почечной недостаточности или ее прогрессированию вплоть до конечной стадии недостаточности, которая требует пожизненного диализа или пересадки почки.

Диагностика

Сначала врач направит пациента сдать мочу на анализ, чтобы определить наличие в ней сахара. Диагноз подтверждается с помощью анализа крови, который проводится с утра натощак. Кроме того, пациент может сдать кровь на определение уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c), концентрация которого также оказывается повышенной при высоких показаниях уровня сахара в крови на протяжении нескольких недель или месяцев. Также в лабораторной практике используются методы по определению антител к инсулину, белкам цитоплазмы бета-клеток и др.

Медицинская помощь

Лечение болезни направлено на установление контроля уровня сахара в крови. Методов терапии, приводящих к полному выздоровлению, на данный момент не существует. Примерно 10% пациентов зависят от инъекций инсулина, которые они делают себе сами на протяжении всей жизни. Больные нуждаются в тщательно подобранной диете. Если соблюдения диеты оказывается недостаточным для поддержания нормального уровня сахара, пациенту дополнительно может быть выписано одно или несколько сахароснижающих лекарственных средств. Вероятно, лечение будет начато с препаратов в пероральной форме, таких как производные сульфанилмочевины, которые стимулируют выделение инсулина поджелудочной железой, или метформина, который помогает тканям организма усваивать глюкозу. Другие новейшие препараты, такие как пиоглитазон или росиглитазон, могут понижать уровень сахара, улучшая восприимчивость клеток к его воздействию. Лечение обычно требуется вести на протяжении всей жизни, и пациент будет вынужден ежедневно с полной ответственностью решать вопросы о корректировке диеты и доз медикаментов.

Сахарный диабет типа 1

Практически всегда лечится с помощью инсулинотерапии. Инсулин доступен в самых различных формах, включая быстродействующие, пролонгированного действия и сочетание обеих форм. Режим лечения требует индивидуального подбора, он может состоять из комбинации инсулинотерапии и пероральных гипогликемических препаратов. Пациент может научиться сам делать себе инъекции инсулина, подбирать диету и измерять уровень сахара в крови, как это описано ниже. Если диабет с трудом поддается контролю, пациенту может быть установлена инсулиновая помпа, которая поставляет инсулин через катетер, вживленный под кожу.

Единственным способом, позволяющим полностью вылечить сахарный диабет типа 1, является пересадка поджелудочной железы. Однако эта операция не нашла широкого применения, т.к. существует вероятность отторжения организмом пересаженного органа и вследствие этого — необходимости всю дальнейшую жизнь принимать медикаменты, подавляющие иммунный ответ организма.

Сахарный диабет типа 2

Многие люди, страдающие данным типом заболевания, могут контролировать уровень сахара в крови с помощью регулярных физических упражнений и здоровой диеты, направленной на достижение идеального веса. Правильно подобранная фармакотерапия позволит отстрочить развитие осложнений этого заболевания.

Меры предосторожности

Необходимо поддерживать употребление жиров на низком уровне, а также получать требуемую энергию из сложных углеводов, чтобы свести колебания сахара в крови к минимуму. Диета должна обеспечивать ежедневное фиксированное потребление калорий, с неизменными пропорциями белков, углеводов и жира.

Кроме того, пациент должен регулярно измерять уровень сахара в крови.

Сахарный диабет может быть причиной преждевременной смерти пациента, обычно вследствие осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Тем не менее успешный контроль уровня сахара в крови в сочетании со здоровым образом жизни упрощает достижение компенсации заболевания, что позволяет пациентам сохранять практически нормальный образ жизни.

Источник