Диспансерное наблюдение при сахарном диабете 1 типа у детей
Осуществляется педиатром и эндокринологом и включает ведение на дому, обучение родителей и ребенка методам компенсации СД, периодические (каждые 6-12 месяцев) обследование и коррекция доз инсулина в эндокринологическом стационаре. Критериями эффективности являются нормализация показателей углеводного обмена, отсутствие ацидотических состояний и сосудистых осложнений, нормальные размеры печени, правильное половое и физическое развитие. Диспансерное наблюдение постоянное.
Прогноз при СД у детей. В настоящее время излечение больного ИЗСД невозможно, но следует стремиться к стойкой компенсации, что достигается постоянным контролем сахара в крови и мочи, коррекцией инсулинотерапии и диеты в домашних условиях. При длительной стойкой компенсации прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный, он значительно ухудшается при наличии сосудистых осложнений.
Профилактика СД у детей. Заключается в выделении и обследовании детей из групп риска (сибсов больных СД, носителей определенных гаплотипов НЛА). У таких детей периодически определяются антитела в бета-клеткам ПЖ, исследуется содержание сахара натощак, проводится проба на ТГ.
1. Л.М.Скордок, А.Ш.Стройкова Сахарный диабет. В кн.: Детские болезни (под ред. А.Ф.Тура и др.) – М., Медицина, 1985, с.526-534.
2. В.Л.Лисс – Сахарный диабет. В кн.: Детские болезни (под ред. А. Ф. Шабалова).- СПб, СОТИС, 1993, с. 466-476.
3. М.А.Жуковский Детская эндокринология. – М., Медицина , 1982, с. 115-178.
4. В.Г.Баранов, А.С.Стройкова – Сахарная диабет у детей. – М ., Медицина, 1980.
5. Методические указания по циклу эндокринологии детского возраста (для студентов у курса ЛПМИ). – Л., 1979.
6. У.Мак-Моррей.- Обмен веществ у человека. – М., Мир, 1980.
7. В.А.Михельсон, И.Г.Алмазова, Е.В.Неудахин – Коматозные состояния у детей. – Л., Медицина, 1988, с. 99-114.
8. Диспансерное наблюдение детей в поликлинике (под ред. К.Ф.Ширяевой). – Л., Медицина, 1984, с. 226-237.
9. Ю.А.Князев – Эпидемиология сахарного диабета у детей. – Педиатрия, 1991, №2, с.7-10.
10. Л.В.Арзамасцева, М.И.Мартынова – Социально-демографическая характеристика семей детей, больных сахарным диабетом. – Педиатрия, 1991, №2, с. 10-14.
11. К.Д.Хусаинов и др. – Активное выявление нарушений толерантности к глюкозе среди популяций с факторами рика по сахарному диабету. – Педиатрия , 1991, №2, с. 15-18.
12. Л.Л.Вахрушева и др. – Роль тромбоксана А-2 и простоциклина в патогеннезе сахарного диабета у детей у детей и подростков. – Педиатрия, 1991, №2, с. 18-22.
13. Д.Н.Исаев, С.М.Зелинская – “Внутренняя картина болезни” у детей с сахарным диабетом. – Педиатрия, 1991. №2, с. 33-37.
14. Препараты инсулина. Техника инъекций инсулина. – Педиатрия, 1989, №11, с.109-110.
15. М.И.Балаболкин, А.Герасимов – Схемы назначения новоинсулинов. – М., 1993.
16. Лекарственные средства, созданные методом рекомбинантной ДНК. – Медикал Маркет, 1994, №2, с. 14-16.
17. Человеческий инсулин – гумулин – его разнообразные формы. – Медикал Маркет, 1994. №2, с. 16. 1
8. Сахарный диабет: жестче контроль, слабее “вожжи”. – Медикал Маркет , 1994. №1, с. 22-24.
19. Что достоверно известно о циклоспорине. – Медикал Маркет, 1994, №1, с. 19-20.
20. Инсулин лоспро. – Медикал Маркет, 1995, №3, с. 62-63.
21. Дедов И.Н. и др. – Как жить с диабетом . – ВЭНЦ АМН ССР, Москва, 1990.
22. А.Древаль – Сахарный диабет, Диету выбирают двое. – Медицинская газета, 1993, №26, с. 8-9.
23. Справочник – путеводитель практикующего врача. 2000 болезней от А до Я. – Под ред. И.Н.Денисова, Э.Г.Улумбекова. – М., ГЭОТАР, 1999. – С. 304-306.
24. М.И.Балаболкин, В.М.Креминская – Сахарный диабет. – Эндокринология. Интернет. 1998.
25. Бирте С.Ольсен, Хенрик Мортенсен – Практическое руководство по лечению детей и подростков с сахарным диабетом. 2001 – med.ru »» Фармацевтические компании »» Ново Нордиск »» ИЗСД (диабет I типа).
Заболевание | Частота осмотра специалистами | Оценка состояния больного во время осмотра | Дополнительные методы обследования | Особенности рекомендаций больным | Критерии эфффективности диспансеризации |
Сахарный диабет I-II тип | Ежемесячно эндокринологом; 1 раз в полгода – стоматологом, ЛОР-врачом, окулистом. Если врача эндокринолога нет, тогда ежемесячный осмотр педиатром и 1 раз в 3 месяца консультация у областного эндокринолога. | Общее состояние, двигательная активность, физическое и половое развитие, нервно-психическое развитие. Наличие хронической гипергликемии (жажда, полиурия, похудание). Наличие медленно развивающихся осложнений (липодистрофия, жировой гепатоз печени – гепатомегалия, диабетический миокардоз – кардиопатия, трофические нарушения, изменения поврхностной чувствительности, диспетические расстройства, наличие инфекции наружных гениталий – вульвовагиниты, артериальное давление, состояние щитовидной железы. | Обязательно оценить дневник, который ведет больной: 1. Расчет питания 2. Исследования гликемии и глюкозурии индивидуальными средствами (глюкотест и глюкопрофиль ацетон). Если эти данные недостаточны для оценки «биохимической компенсации» тогда следует исследовать гликемический и глюкозоурический профиль, уровень гликозированного гемоглобина. Обязательно после исследования анализа мочи, а при необходимости и исследования физиологических проб почек. Контроль на микроальбуминурию 1 раз в 3 месяца. | Контроль и самоконтроль за диетой, инсулинотерапией и физическими нагрузками; при необходимости: липотропные кардиотрофы, мембраностабилизирующие средства, витамино-терапия, лечебный массаж. Санация очагов хронической инфекции. Санаторное лечение – в периоде компенсации в местном санатории. Прививки: в период компенсации. | Нормальное физическое, психическое и половое развитие. Отсутствие симптомов хронической гипергликемии. Отсутствие гипогликемии и кетоацидоза. Нормализация углеводного обмена. Гликемия в течение суток натощак не более 8-10 ммоль, идеально –нормогликемия. Отсутствие или позднее развитие сосудистых осложнений. Диспансерное наблюдение – постоянно. |
Нарушение толерантности к глюкозе | Эндокринолог 1 раз в 6 месяцев. | Особое внимание обращать на динамику массы тела, а также на наличие спонтанных гипогликемических состояний, особенно возникающих после еды. Наличие локализованных гнойных инфекций кожи и слизистых (фурункулы, вульвиты). | Определение глюкозы натощак с последующим проведением теста на толерантность к глюкозе. Исследование суточной глюкозурии. | Диетотерапия, физичекие нагрузки, прививки не противопоказаны. | Нормализация ТТГ. Снимаются с учета после нормализации ТТГ через год. Если наследственность по диатезам отягощена, то наблюдение постоянное, но ребенок переводится в группу повышенного статистического риска по развитию сахарного диабета. |
Группа повышенного статистического риска по развитию сахарного диабета | Эндокринолог 1 раз в год. | То же, что и при нарушении толерантности к глюкозе С-пептид Антитела кИнсулину HLAтипирование удетей с отягощенной по СД наследственности | Диетотерапия, прививки не противопоказаны | Наблюдение постоянное | |
Диффузный токсический зоб при терапии тиреостатиками, после выписки из стационара | Эндокринолог 1 раз в 1-2 месяца. После стойкого клинического выздоровления – 2 раза в год. Если эндокринолога нет – осмотр один раз в 1 месяц педиатром и 1 раз в месяц осмотр областным эндокринологом. | Физическое и нервно-психическое развитие, размеры и функциональное состояние щитовидной железы, глазые симптомы, особенности гемодинамики: пульс, АД, дефицит пульса, наличие громких тонов и систолического шума. Наличие симптомов гипокортицизма и гипогонадизма. | Тщательная оценка дневника, который ведут родители или сам ребенок (пульс, температура, частота стула), 1 раз в неделю контроль анализа крови, если ребенок получает тиреостатики. При необходимости радиоиммунологическое исследование Т3, Т4, ТТГ. При наличии офтальмолога – его консультация. | Щадящий режим: освобождение от физических нагрузок, освобождение от экзаменов. Неукоснительное выполнение рекомендаций врача. Аккуратный прием препаратов: мерказолила, тироксина, А-адреноблокаторов. Санация очагов хронической инфекции. Беречь от инсоляции. Вакцинации при длительной ремиссии Убитыми вакцинами (не менее 3-х месяцев) щадящим методом. Живыми вакцинами при длительной ремиссии не менее года. | Стойкое клиническое выздоровление. Снимается с лечения через 2 года терапии при условиях стойкой ремиссии. Перед этим тщательное обследование в условиях стационара. С наблюдения у эндокринолога не снимаются. |
Состояние после субтотальной резекции щитовидной железы по поводу диффузного токсического зоба. Эндемический зоб в йоддефицитных районах. | Первые полгода после операции 1 раз в 3 мес. Если были послеоперационные осложнения – 1 раз в месяц. В дальнейшем 2 раза в год. При подборе препаратов – 1 раз в месяц. По достижению эутиреоза – 1 раз в 3-6 месяцев. | Состояние послеоперационного периода, осмотр шеи, физиологическое состояние щитовидной железы, эутиреоз, гипотиреоз, тиреотоксикоз. Размеры, плотность щитовидной железы, ее функциональное состояние. | При необходимости исследование тиреоидного профиля (Т3, Т4, ТТГ). УЗИ щитовидной железы, тиреоидный профиль (Т3, Т4, ТТГ). | При гипотиреозе тиреоидные гормоны, обязательное ведение дневника (пульс, температура тела, частота стула). Вакцинации убитыми вакцинами в состоянии компенсации щадящим методом через 3 месяца после операции. Живыми – через 1 год. Лечение тиреоидными препаратами, или препаратми йодистого калия. | Отсутствие рецидива тиреотоксикоза, нормальное физическое и половое развитие. Уменьшение щитовидной железы до нормальных размеров, эутиреоз. Наблюдение постоянное, профилактический прием йодида калия. |
Гипопаратиреоз | 1 раз в 3 месяца | Физическое, нервно-психическое и половое развитие. Состояние зубов, волос, ногтей. Наличие признаков скрытой спазмофилии (с-мы Хвостека, Труссо, парестезии). Острота зрения. Наличие кожнослизистого кандидоза и симптомов гипокортицизма. | Са, Р, щелочная фосфатаза в сыворотке крови. Определение паратгормона в крови. Осмотр окулиста, дерматолога, стоматолога. | Диетотерапия. Препараты вит. Д3, препараты Са. Вакцинация в состоянии компенсации щадящим методом. | Отсутствие спазмофилии, нормальная психика, отсутствие катаракты, алопеции, ломких ногтей. Наблюдение постоянное. |
Гипотиреоз | После выписки из стационара на подобранной дозе препаратов 1 раз в 3-6 мес. При необходимости – консультация психоневропатолога | Физические (длина тела) и нервно-психические показатели, половое развитие. Наличие или отсутствие снижения функциональной активности органов и систем. | Тщательный контроль дневника, который ведут родители (пульс во сне, температура тела, частота стула), при необходимости исследование костного возраста (R-графия лучезапястных суставов и тиреоидного профиля). | Тиреоидные гормоны. Ведение дневника. При необходимости – ноотропы. | Полное устранение клинических симптомов заболевания. Наблюдение постоянное. Прививки не противопоказаны. |
Узловой зоб | Первые полгода после операции 1 раз в 3 мес. Затем 1 раз в 6 мес. | Функциональное состояние щитовидной железы. Тщательный осмотр и пальпация щитовидной железы на предмет возможности рецидива. | При необходимости УЗИ щитовидной железы. | Только хирургическое лечение. Вакцинация через 3 месяца после оперативного лечения. | Отсутствие рецидива. |
Аутоиммунный тиреоидит Хашимото | 1 раз в 3-6 мес. При необходимости осмотр гинеколога | Размеры зоба, его плотность, функциональное состояние щитовидной железы. Физическое и половое развитие. | УЗИ щитовидной железы. При необходимости: многофокусная биопсия, тиреоидный профиль (Т3, Т4, ТТГ), УЗИ внутренних гениталий. | Тиреоидные препараты. Вакцинация в состонии полной компенсации, щадящим методом. | Уменьшение размеров щитовидной железы, эутиреоз. Наблюдение постоянное. |
Диффузный нетоксический зоб | При подборе тиреоидных препаратов 1 раз в мес. При положительной динамике 1 раз в 3 мес., при клиническом выздоровлении – 1 раз в 6 мес. | Размеры зоба, его плотность, функциональное состояние щитовидной железы. | При необходимости УЗИ щитовидной железы, тиреоидный профиль (Т3, Т4, ТТГ). | Санация очагов хронической инфекции, беречь от чрезмерной инсоляции. Вакцинация не противопоказана. | Уменьшение щитовидной железы при эутиреоидном состоянии. |
Врожденная дисфункция коры надпочечников | Вирильная форма 2-3 раза в год. Сольтеряющие и гипертонические 1 раз в месяц. Если эндокринолога нет, то ежемесячные осмотры педиатром, 1 раз в 3 мес. – областным эндокринологом | Физическое и половое развитие. Состояние наружных половых органов. Гипертрихоз, гирсутизм. При сольтеряющей форме: повышение потребности в соли, диспептические расстройства, потеря веса. Контроль АД. | Определение тестостерона, кортизола и 17ОН прогестерона в сыворотке крови. Рентгенография костей для определения костного возраста. Состояние углеводного обмена, глюкоза крови, калий и натрий сыворотки крови. При гипертонической форме функциональные пробы почек. | Ведение дневника. Ведение дневника. Постоянная пожизненная терапия глюкокортикоидами. При сольтеряющей форме – минерало- и глюкокортикоиды. При гермофродизме – своевременная пластика наружных генитьалий у девочек (до 3 лет). Вакцинация в состоянии компенсации щадящим методом в условиях эндокринологического отделения. | Нормализация физического и полового развития. Нормализация водно-солевого и углеводного обмена при сольтеряющей форме. Отсутствие кризов. Наблюдение постоянное. |
Хронический гипокортицизм (болезнь Аддиссона) | 1 раз в мес.; при отсутствии эндокринолога – педиатр ежемесячно. 1 раз в 3 месяца, если родители ведут дневник контроля по коррекции дозы гормонов | Физическое и нервно-психическое развитие. Аппетит, диспептические расстройства, повышение потребности в соли. Усиление пигментации. Снижение двигательной активности. Снижение АД. | Определение каля и натрия в сыворотке крови. Кортизол сыворотки при необходимости. | Санация очагов хронической инфекции. Щадящий режим: освобождение от физкультуры и экзаменов. Постоянный и аккуратный прием глюко- и минералокортикоидов. Вакцинация в состоянии компенсации щадящим методом в условиях эндокринологического отделения. | Нормальное физическое и нервно-психическое развитие. Нормальные показатели АД, водно-солевого и углеводного обменов. Отсутствие аддиссонических кризов. Наблюдение постоянное. |
Гинекомастия | 1 раз в 6 мес. | Физическое и половое развитие. Характер увеличения молочных желез. | В ряде случаев исследование уровня пролактина. | Методы суггестии. | Снятие с учета при уменьшении или исчезновении гинекомастии. |
Крипторхизм | При консервативном лечении 1 раз в 3 мес. После оперативного лечения 1 раз в 6 месяцев до пубертата | Физическое развитие, состояние гениталий. Динамика становления половых признаков. | УЗИ брюшной полости при подозрении на брюшную форму крипторхизма. Проведение пробы с ХГ. При необходимости: исследование ЛГ, ФСГ и тестостерон в сыворотке крови, кариотип. | Консервативное – ХГ. При неэффективностит или нецелесообразности консервативного лечения – оперативное – низведение яичек. | Постоянное нахождение яичек в мошонке. Снимается с учета при наличии признаков правильного полового созревания. |
Задержка полового развития у мальчиков | Начало с 13 лет – 1 раз в месяц. После исключения гипогонадизма 1 раз в 6 месяцев | Состояние гениталий. Физическое развитие, вторичные половые признаки. | Исследование R-графическое лучезапястных суставов на предмет костного возраста. Гормональный профиль: ЛГ, ФСГ, тестостерон, ПЛ. Одновременно – однодневная проба с ХГ. | Полноценное белковое питание, витамины А, Е. | При появлении признаков правильного полового созревания снимается с учета. |
Гипогонадизм у мальчиков | При подтверждении диагноза 1 раз в 6 мес. | Физическое развитие, пропорции тела. Состояние гениталий и вторичные половые признаки. | Обоняние. Кариотип, гормональный профиль, ЛГ, ФСГ, тестостерон, ПЛ. Трехдневная проба с ХГ. | При первичном гипогонадизме заместительная терапия андрогенами. При вторичном гипогонадизме – лечение гонадотропином, а затем андрогенами. | Правильное половое созревание. Постоянное диспансерное наблюдение. |
Неполные формы преждевременного полового созревания | |||||
А. Изолированное телархе | Осмотр 1 раз в 6 мес. | Физическое развитие, состояние молочных желез, внутренних и наружных гениталий. | Краниография. R-графия кисти на предмет костного возраста. Пролактин. | Наблюдение. Беречь от инсоляции и травм головы. | Диспансерное наблюдение вплоть до начала пубертата. |
Б. Изолированное адренархе | Осмотр 1 раз в 6 мес. | Физическое развитие. Степень аксилярного и лобкового оволосения. Состояние наружных и внутренних гениталий. | Краниограмма. Костный возраст. УЗИ надпочечников и гениталий 17-оксипро-гестерон сыворотки. | Наблюдение. | Диспансерное наблюдение до окончания периода физиологического пубертата. |
Преждевременное половое созревание по изосексуальному типу | Осмотр 1 раз в 6 мес. 1 раз в год – невропатолог, окулист, гинеколог | Физическое развитие и пропорции тела. Степень развития гениталий и вторичных половых признаков. Половое поведение. | Обзорный снимок черепа, костный возраст. Компьютерная томография черепа. УЗИ гениталий. У мальчиков УЗИ надпочечников и компьютерная томография надпочечников. Гормональный профиль ЛГ, ФСГ, ПЛ, тестостерон, эстрогены. | В последующем контроль за аккуратным выполнением всех назначений врача. Особенно, если назначены агонисты гонадолиберинов. | Стабилизация или минимальное прогрессирование роста и дифференцировки созревания скелета. Стабилизация или регрессия признаков преждевременного созревания (полового). Диспансерное наблюдение постоянное. |
Синдром Шершевского-Тернера | Осмотр эндокринологом 1 раз в 6 мес. Гинекологом 1 раз в мес. | Длина тела, характерные стигмы. Состояние наружных и внутренних гениталий; вторичные половые признаки. | Кариотип. УЗИ органов малого таза. Костный возраст. | С наступление пубертата циклическое лечение эстрогенами и прогестинами. | Удовлетворительный рост и развитие вторичных половых принаков, появление менструаций. Наблюдение постоянное. |
Синдром Клайнфельтера | Осмотр эндокринологом 1 раз в 6 мес. | Физическое развитие и пропорции тела. Состояние молочных желез, гениталий, интеллект. | Кариотип. Гормональный профиль ЛГ, ФСГ, тестостерон, пролактин. Сперматограмма. | Психо-социальная реабилитация. Заместительная терапия андрогенами. | Правильный пубертат. Диспансерное наблюдение постоянное. |
Высокорослость | 1 раз в 6 мес. | Динамика роста и полового созревания. | |||
Несахарный нейрогенный диабет | 1 раз в 3 мес. Осмотр окулиста и невропатолога 1 раз в год | Физическое развитие и диурез. | Моча по Зимницкому. Снимок черепа 1 раз в год. Осмотр окулиста поля зрения и глазное дно. При необходимости – КТ или ЯМР. | Антидиуретики. Вакцинация в периоде компенсации. | Нормальное физическое развитие. Отсутствие полидипсии и полиурии. Наблюдение постоянное. |
Церебральный гипофизарный нанизм | 1 раз в 6 мес. | Динамика физического и полового развития. Наличие симптомов гипотиреоза и гипокортицизма. | При необходимости снимок на костный возраст. | Заместительная терапия гормоном роста, тиреоидными гормонами. Лечение ХГ в периоде пубертата. Вакцинация в периоде компенсации щадящим методом. | Удовлетворительная динамика роста и полового развития. Диспансерное наблюдение постоянное. |
Болезнь Иценко-Кушинга и синдром Иценко-Кушинга | 1 раз в 3-6 мес. после лечения в стационаре | Физическое развитие. Признаки гиперкортицизма: ожирение, стрии, остеопороз, состояние сердечно-сосудистой системы, характер пигментации. | Компьютерная томография гипофиза. Суточная секреция 17 КС с мочей. Осмотр окулиста и невропатолога ежегодно и магнитно-резонансная томография гипофиза и КТ и ЯМР надпочечников. | Лечение. Лучевая терапия, химиотерапия, хирургическое лечение. По показаниям заместительная терапия гормонами (в случае гипофизарной недостаточности лечения гормоном роста, гонадотропинами). | Восстановление трудоспособности, стойкая нормализация АД. Постоянное диспансерное наблюдение. |