Диспансерное наблюдение сахарного диабета 2
1 Диспансерное наблюдение пациентов с сахарным диабетом 2 типа Соколова Анастасия Юрьевна, ассистент кафедры факультетской терапии и эндокринологии ГБОУ ВПО УГМУ РФ, врач-эндокринолог МАУ ГКБ 40
2 За последние 10 лет численность больных сахарным диабетом увеличилась более, чем в 2 раза. К концу 2014 года 387 млн. человек с СД.
3 Сахарный диабет нарастающая пандемия К 2035 году ~ 592 миллиона %1 % ЛИЦ С СД >12% 9-12% 7-9% 5-7% 4-5% <4% 3 Adapted from: IDF Diabetes Atlas, 6 h ed. International Diabetes Federation, International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 6h ed. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, Shaw JE, et al. Diab Res Clin Pract. 2010;87(1): Pi-Sunyer FX. Postgrad Med. 2009;121(5): Отмечается рост распространенност и СД 2 типа во всех странах мира 1
4 В России: По данным Государственного регистра больных СД, на январь 2015 г. в РФ по обращаемости в лечебные учреждения насчитывается 4.04 млн. человек: СД 1 типа тыс. и СД 2 типа – 3,7 млн. Между тем результаты контрольно – эпидемиологических исследований, проведенных ФГБУ Эндокринологический научный центр МЗ РФ в период с 2002 по 2010 г., показали, что истинная численность больных СД в России приблизительно в 3-4 раза больше официально зарегистрированной и достигает 9 10 млн. человек, что составляет около 7 % населения.
5
6 Приказ 899н от 12 ноября 2012 г. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Эндокринология»
7 Приказ 899н 6. Первичная медико-санитарная помощь предусматривает мероприятия по профилактике, диагностике, лечению эндокринных заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, формированию здорового образа жизни. 7. Первичная медико-санитарная помощь в медицинских организациях оказывается врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом) и врачомэндокринологом.
8 8. В рамках оказания первичной медико-санитарной помощи, врачитерапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи) и врачи-эндокринологи выполняют следующие функции: проводят диагностику с целью выявления эндокринных заболеваний, а также с целью определения риска развития эндокринных заболеваний и их осложнений; разрабатывают план мероприятий по профилактике эндокринных заболеваний и их осложнений; оказывают медицинскую помощь в амбулаторных условиях на основе стандартов медицинской помощи; при наличии медицинских показаний направляют больных с риском развития эндокринных заболеваний и их осложнений на обследование к врачам-эндокринологам отделений эндокринологии или эндокринологического центра; ведут учет и отбор больных, нуждающихся в оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.
9 9. Оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях осуществляется с целью выявления признаков поражения эндокринных органов, а также риска развития эндокринных заболеваний и их осложнений с применением общеклинических, гормональных и инструментальных исследований в соответствии с установленными стандартами медицинской помощи. При отсутствии лабораторно-инструментальных данных, подтверждающих наличие эндокринных заболеваний, больные, входящие в группы риска, регулярно не реже 1 раза в год наблюдаются врачом-терапевтом участковым или врачом общей практики (семейным врачом). 10. При невозможности оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях и наличии медицинских показаний больной направляется в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь в стационарных условиях.
10 Министерство здравоохранения Российской Федерации Российская ассоциация эндокринологов ФГБУ Эндокринологический научный центр КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой 7-й выпуск STANDARDS OF SPECIALIZED DIABETES CARE Edited by Dedov II, Shestakova MV 7th Edition Москва 2015 г.
11 Сахарный диабет это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.
12 Сахарный диабет 2 типа с преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью с преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее
13 Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений гликемии (ВОЗ, , Российский национальный консенсус по гестационному СД, 2012) Время определения Концентрация глюкозы, ммоль/л Цельная капиллярная кровь Плазма венозной крови Норма Натощак <5,6 <6,1 Через 2 часа после ПГТТ <7,8 <7,8 Сахарный диабет Натощак 6,1 7,0 Через 2 часа после ПГТТ 11,1 11,1 Случайное определение 11,1 11,1 Нарушенная толерантность к глюкозе Натощак <6,1 <7,0 Через 2 часа после ПГТТ 7,8 и <11,1 7,8 и <11,1 Нарушенная гликемия натощак Натощак 5,6 и <6,1 6,1 и <7,0 Через 2 часа после ПГТТ <7,8 <7,8 Гестационный сахарный диабет Натощак 5,1 и < 7,0 Через 1 час после ПГТТ 10,0 Через 2 часа после ПГГТ 8,5 и <11,1
14 Диагностика сахарного диабета Диагностика проводится на основании лабораторных определений уровня глюкозы. Перевод из ммоль/л в мг/дл: ммоль/л 18,02 = мг/дл Натощак означает уровень глюкозы утром после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов. Случайное означает уровень глюкозы в любое время суток вне зависимости от времени приема пищи ПГТТ пероральный глюкозотолерантный тест. Проводится в случае сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза.
15 Диагноз СД всегда следует подтверждать повторным определением гликемии в последующие дни, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами.
16 Требования к формулировке диагноза Сахарный диабет 2 типа Диабетические микроангиопатии: ретинопатия (указать стадию на левом глазу, на правом глазу); состояние после лазеркоагуляции сетчатки или оперативного лечения (если проводились) от года нефропатия (указать стадию) Диабетическая нейропатия (указать форму) Синдром диабетической стопы (указать форму) Диабетическая нейроостеоартропатия (указать стадию) Диабетические макроангиопатии: ИБС (указать форму) Сердечная недостаточность (указать функциональный класс по NYHA) Цереброваскулярные заболевания (указать какие) Хроническое облитерирующее заболевание артерий нижних конечностей (указать стадию) Артериальная гипертензия (указать степень) Дислипидемия Сопутствующие заболевания * После формулировки диагноза указать индивидуальный целевой уровень гликемического контроля.
17 Важно! Понятие тяжести СД в формулировке диагноза исключено. Тяжесть СД определяется наличием осложнений, характеристика которых указана в диагнозе.
18 Терапевтические цели при сахарном диабете 2 типа
19 Выбор индивидуальных целей лечения зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжелых осложнений и риска тяжелой гипогликемии.
20 Показатели контроля углеводного обмена (индивидуальные цели лечения) Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1C Нет тяжелых макрососудистых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии Есть тяжелые макрососудистые осложнения и/или риск тяжелой гипогликемии Возраст Молодой Средний Пожилой и/или ОПЖ < 5 лет < 6,5% < 7,0% < 7,5% < 7,0% < 7,5% < 8,0%
21 Методы контроля глюкозы крови Для самоконтроля уровня глюкозы крови рекомендуется применять глюкометры, предназначенные для индивидуального использования. Для контроля уровня глюкозы крови в условиях лечебнопрофилактических учреждений необходимо использовать глюкометры для профессионального применения (многопользовательские, госпитальные), обладающие более высокой точностью измерений по сравнению с индивидуальными глюкометрами и выдерживающие многократные циклы дезинфекции в соответствии с хорошо валидированными методами, представленными производителем. Многопользовательский глюкометр необходимо дезинфицировать после каждого измерения уровня глюкозы крови у каждого пациента дезинфицирующими средствами, обладающими фунгицидной, антибактериальной и противовирусной активностью, и не влияющими на функциональные свойства глюкометра.
22 ЦЕЛЕВЫЕ УРОВНИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ Целевые значения (мм рт. ст.) Систолическое АД > 120* и 140 При наличии ХБП А3 >120* и 130 Диастолическое АД > 70* и 85 * На фоне антигипертензивной терапии.
23 Показатели контроля липидного обмена Показатели Целевые значения, ммоль/л Мужчины Женщины Общий холестерин < 4,5 ЛПНП <2,5 (<1,8 у лиц с ИБС и/или ХБП 3а и более) ЛПВП > 1,0 >1,3 Триглицериды < 1,7
24 Лечение СД2 Питание Физическая активность Сахароснижающие препараты Обучение и самоконтроль
25 Рекомендации по питанию 1. Питание должно быть частью терапевтического плана и способствовать достижению метаболических целей при любом варианте медикаментозной сахароснижающей терапии. В то же время, поскольку питание является важной составляющей образа жизни и оказывает сильное влияние на качество жизни, при формировании рекомендаций по питанию должны учитываться персональные предпочтения. В целом речь идет не о жестких диетических ограничениях, которые трудно реализовать на долгосрочной основе, а о постепенном формировании стиля питания, отвечающего актуальным терапевтическим целям.
26 2. Всем пациентам с избыточной массой тела/ожирением рекомендуется ограничение калорийности рациона с целью умеренного снижения массы тела. Это обеспечивает положительный эффект в отношении гликемического контроля, липидов и артериального давления, особенно в ранний период заболевания. Достижение снижения массы тела наиболее эффективно при одновременном применении физических нагрузок и обучающих программ. 3. Резкие, нефизиологические ограничения в питании и голодание противопоказаны.
27 4. Идеального процентного соотношения калорий из белков, жиров и углеводов для всех пациентов с СД не существует. Рекомендации формируются на основе анализа актуального образца питания и метаболических целей. Как правило, полезным для снижения массы тела может быть максимальное ограничение жиров (прежде всего животного происхождения) и сахаров; умеренное (в размере половины привычной порции) продуктов, состоящих преимущественно из сложных углеводов (крахмалов) и белков; неограниченное потребление продуктов с минимальной калорийностью (в основном богатых водой и клетчаткой овощей).
28 5. Учет потребления углеводов важен для достижения хорошего гликемического контроля. Если пациент с СД 2 типа получает инсулин короткого действия, оптимальным подходом является обучение подсчету углеводов по системе «хлебных единиц». В других случаях может быть достаточно практически-ориентированной оценки. 6. С точки зрения общего здоровья, следует рекомендовать потребление углеводов в составе овощей, цельнозерновых, молочных продуктов, в противовес другим источникам углеводов, содержащих дополнительно насыщенные или транс жиры, сахара или натрий. Важно также включать в рацион продукты, богатые моно- и полиненасыщенными жирными кислотами (рыба, растительные масла).
29 7. Не доказана польза от употребления в виде препаратов витаминов (в отсутствие признаков авитаминоза), антиоксидантов, микроэлементов, а также каких-либо пищевых добавок растительного происхождения при СД. 8. Допустимо умеренное потребление некалорийных сахарозаменителей.
30 9. Употребление алкогольных напитков возможно в количестве не более 1 условной единицы для женщин и 2 условных единиц для мужчин в сутки (но не ежедневно) при отсутствии панкреатита, выраженной нейропатии, гипертриглицеридемии, алкогольной зависимости. Одна условная единица соответствует 15 г этанола, или примерно 40 г крепких напитков, или 140 г вина, или 300 г пива. Употребление алкоголя увеличивает риск гипогликемии, в том числе отсроченной, у тех пациентов, которые получают секретагоги и инсулин. Необходимо обучение и постоянный контроль знаний о профилактике гипогликемий.
31
32 Факторы, ограничивающие физическую активность Дополнительные факторы, ограничивающие ФА при СД 2 типа: ИБС, болезни органов дыхания, суставов и др. Риск ИБС требует обязательного проведения ЭКГ (по показаниям нагрузочных проб и т. д.) перед началом программы ФА. У больных СД 2 типа, получающих инсулин или пероральные сахароснижающие препараты, стимулирующие секрецию инсулина (и крайне редко другие сахароснижающие средства), ФА может вызвать гипогликемию.
33 Общие принципы начала и интенсификации сахароснижающей терапии Основа лечения изменение образа жизни: рациональное питание и повышение физической активности. Стратификация лечебной тактики в зависимости от исходного уровня HbA1c, выявленного при постановке диагноза СД 2 типа. Мониторинг эффективности сахароснижающей терапии по уровню НbА1с осуществляется каждые 3 мес. Оценивать темп снижения НbА1с. Изменение (интенсификация) сахароснижающей терапии при ее неэффективности (т. е. при отсутствии достижения индивидуальных целей НbА1с) выполняется не позднее чем через 6 мес.
34 Группы сахароснижающих препаратов и механизм действия Препараты сульфонилмочевины стимулируют секрецию инсулина Глиниды стимулируют секрецию инсулина Бигуаниды снижение продукции глюкозы печенью, снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой ткани Глитазоны снижение инсулинорезистентности мышечной ткани, снижение продукции глюкозы печенью Ингибиторы α-гликозидазы замедление всасывания углеводов в кишечнике Инкретины Ингибиторы SGLT2
35 Нерациональные комбинации сахароснижающих препаратов СМ +Глинид агпп-1 + идпп-4 Два препарата СМ ТЗД + инсулин идпп-4 (или агпп-1) + Глинид Инсулин короткого действия + идпп-4, или агпп-1, или Глинид, или СМ
36 Мониторинг пациентов с сахарным диабетом 2 типа (без осложнений)
37 1. Самоконтроль гликемии В дебюте заболевания и при декомпенсации ежедневно несколько раз! В дальнейшем в зависимости от вида сахароснижающей терапии: на интенсифицированной инсулинотерапии: не менее 4 раз ежедневно; на пероральной сахароснижающей терапии и/или агонистах рецепторов ГПП-1 и/или базальном инсулине: не менее 1 раза в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю; на готовых смесях инсулина: не менее 2 раз в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю; на диетотерапии: 1 раз в неделю в разное время суток
38 2. Клинико-лабораторные показатели Показатель НbА1с Общий анализ крови Общий анализ мочи Микроальбуминурия Биохимический анализ крови (белок, общий холестерин, ХЛВП, ХЛНП, триглицериды, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевая кислота, мочевина, креатинин, калий, натрий, расчет СКФ) Частота обследования 1 раз в 3 месяца 1 раз в год 2 раза в год 2 раза в год Не менее 1 раза в год (при отсутствии изменений)
39 3. Со стороны сердечно-сосудистой системы Показатель Контроль АД ЭКГ ЭКГ (с нагрузочными тестами при наличии > 2 факторов риска) Консультация кардиолога Частота обследования При каждом посещении врача. При наличии артериальной гипертонии самоконтроль 2-3 раза в день 1 раз в год 1 раз в год 1 раз в год
40 4. Выявление осложнений СД 2 типа Показатель Осмотр ног Оценка чувствительности стоп Осмотр офтальмолога (офтальмоскопия с широким зрачком) Консультация невролога Частота обследования При каждом посещении врача Не реже 1 раза в год, по показаниям чаще 1 раз в год, по показаниям – чаще По показаниям
41 Рентгенография грудной клетки – 1 раз в год
42 Показания для направления к эндокринологу Лица, с уровнем HbA1c > 9 % и наличии выраженной клинической симптоматики декомпенсации; у лиц с анамнезом СД 2 при отсутствии достижения индивидуальных целей гликемического контроля на комбинированной терапии максимально переносимыми дозами других сахароснижающих препаратов; при наличии противопоказаний к назначению или непереносимости других сахароснижающих препаратов; при кетоацидозе (госпитализация); при необходимости оперативного вмешательства, острых интеркуррентных и обострениях хронических заболеваний, сопровождающихся декомпенсацией углеводного обмена (возможен временный перевод на инсулинотерапию).
43 При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлении дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.
44 Особенности СД 2 типа у лиц пожилого возраста 1. Клинические: Бессимптомное течение (отсутствие специфических жалоб на полиурию, жажду, сухость во рту) Преобладание неспецифических жалоб (слабость, нарушение памяти и др.) Клиническая картина микро- и макроангиопатий уже на момент выявления СД Сочетанная полиорганная патология. 2. Лабораторные: Отсутствие гипергликемии натощак у ряда больных Частое преобладание изолированной постпрандиальной гипергликемии Повышение почечного порога для глюкозы с возрастом (глюкозурия появляется при уровне глюкозы плазмы > ммоль/л). 3. Психосоциальные: Социальная изоляция Низкие материальные возможности Нарушение когнитивных функций (снижение памяти, обучаемости и др.)
45 Пероральная сахароснижающая терапия в пожилом возрасте В целом, алгоритм пероральной сахароснижающей терапии такой же, как при СД 2 типа. Требования к пероральным сахароснижающим препаратам у пожилых больных СД 2 типа: минимальный риск гипогликемии; отсутствие нефро-, гепато- и кардиотоксичности; отсутствие взаимодействия с другими препаратами; удобство применения. Препараты сульфонилмочевины пожилым больным следует назначать с осторожностью из-за увеличения риска гипогликемии по мере старения: прием СМ начинают с доз, вполовину меньших, чем в более молодом возрасте; повышение доз СМ осуществляется медленнее; глибенкламид не рекомендован лицам старше 60 лет (рекомендация ВОЗ, 2012)
46 Спасибо за внимание!