Флегмона стопы при сахарном диабете история болезни
I . Паспортные данные .
1. Ф.И.О.
2. Возраст 54 года / 24.05.43 г. /
3. Пол женский
4. Профессия пенсионер , инвалид II группы
5. Домашний адрес г. Краснодар , Карасунский округ , ул. Новороссийская 178 , кв. 10
6. Время поступления в клинику 6.02.98 г. 1030
7. Диагноз при поступлении Сахарный диабет . Начинающаяся гангрена левой стопы .
8. Клинический диагноз
II. Жалобы при поступлении .
Больная жалуется на резкие , постоянные боли в левой стопе ; отёк последней после ходьбы ; отёк , гиперемию , парестезию в области II , III , IV пальца левой стопы ; слабость .
III.Анамнез данного заболевания .
Считает себя больной в течении последних 7 месяцев , когда на подошвенной поверхности левой стопы между III и IV пальцами срезала мозоль , в результате чего появилась трещина размером 0.5-1.0 см . Лечилась самостоятельно безрезультатно . Дефект увеличивался . Последние 7 суток появились вышеуказанные жалобы , что и привело к обращению в БСМП за мед. помощью .
IV . Анамнез жизни .
Родилась в срок . Врождённой патологии не имеет . Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом . Из детских инфекций перенесла ветряную оспу , часто болела ОРЗ .
Наследственный анамнез не отягощён .
Травм и операций не было . Гемотрансфузии отрицает .
В настоящий момент у больной менопауза . Menses с 14 лет , цикл регулярный . Беременности три , двое родов . Роды в срок , без особенностей .
Вредных привычек не имеет .
Туберкулёз , ЗППП , вирусный гепатит , опухоли , малярию у себя и родственников отрицает .
В контакте с инфекционными больными не была .
Аллергические реакции не отмечает .
Социальный анамнез благополучный : живёт с семьёй .
Страдает сахарным диабетом около 10 лет . Принимает инсулин внутримышечно .
V . Данные объективного исследования .
Общие данные .
Состояние больной удовлетворительное. Положение активное . Сознание ясное . Температура тела 36,7oС . Телосложение правильное , повышенного питания . Рост 165 см , вес 70 кг . Кожные покровы и видимые слизистые чистые , обычной окраски , влажные . Кровоизлияния , сыпи и рубцы на коже и слизистых оболочках отсутствуют . Подкожно-жировая клетчатка хорошо выражена .
Осмотру и пальпации доступны сонные , подключичные, лучевые , височные , бедренные , тыльная артерия стопы . Стенки артерий эластичны. Пульс ритмичный , среднего наполнения , 84 удара в минуту , АД — 160/90 мм.рт.ст.
Из поверхностных вен осмотру и пальпации доступны большая подкожная вена ноги и медиальная подкожная вена руки . Вены безболезнены , с окружающими тканями не спаяны , без уплотнений . Варикозного расширения вен нет .
Лимфатические узлы не видны и не пальпируются .
Мускулатура развита средне . Атрофии мышц при осмотре не обнаружено .
Деформаций , асимметричности , болезненности при пальпации лицевого , мозгового черепа нет .
Форма грудной клетки коническая . Деформаций , переломов нет .
Патологических искривлений позвоночника , деформации костей таза нет .
Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена .
Органы дыхания .
Дыхание через нос не затруднено . Тип дыхания смешанный . ЧДД 22 в минуту . Форма грудной клетки нормостеническая , деформаций нет , при пальпации безболезненна , правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания . Перкуторно — ясный легочной звук . Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание , хрипов нет .
Высота стояния верхушек :
— спереди , с обеих сторон : на 3 см выше ключицы
— сзади : на уровне IIV шейного позвонка
Ширина полей Кренинга — 4 см .
Нижние границы лёгких :
| Линии | Справа | Слева |
| Парастенальная | V межреберье | V межреберье |
| Срединно-ключичная | VI ребро | VI ребро |
| Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка | |
Сердечно-сосудистая система.
Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет .
Пальпаторно . Верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии . Сердечный толчок не определяется . Эпигастральной пульсации нет .
Перкуторно . Границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены.
| Граница | Относительная тупость | Абсолютная тупость | |
| Правая | На 1 см кнаружи от правогокрая грудины | Левый край грудины | |
| Верхняя | Верхний край III ребра | Хрящ IV ребра | |
| Левая | На 1 см кнутри от срединно-ключичной линии | ||
Ширина сосудистого пучка — 6 см .
Поперечник сердца — 11 см .
Конфигурация сердца не изменена .
Аускультативно . Тоны сердца громкие , ритмичные . Частота сердечных сокращений 84 ударов в минуту , патологические шумы не выслушиваются .
Пульс ритмичный , среднего наполнения и напряжения . АД — 160/90 мм.рт.ст.
Пищеварительная система .
ЖКТ
Осмотр . Язык влажный , чистый . Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ , щёк , нёба , зев нормальной окраски . Миндалины не изменены . Запах изо рта обычный .
Форма живота обычная . Живот симметричен , не вздут . Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует . Грыжевых выпячиваний нет . Равномерно участвует в акте дыхания . Венозные коллатерали отсутствуют .
Пальпация . При поверхностной пальпации живот мягкий , зон повышенной кожной чувствительности нет , расхождения мышц брюшного пресса , феномен «мышечной защиты», грыжи , поверхностно расположенные опухоли не определяются ; симптом Щёткина — Блюмберга отрицательный .
При методической , топографической , глубокой , скользящей пальпации по Образцову — Стражеско :
- сигмовидная кишка прощупывается в виде гладкого , плотного , безболезненного и без урчания цилиндра , толщиной 2,5-3 см ;
- слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца , с гладкой поверхностью , безболезненна и малосмещаема ;
- конечный отрезок подвздошной кишки прощупывается в форме тонкостенной трубки , дающей громкое урчание ;
- appendix не пальпируется ;
- поперечно-ободочная кишка легко передвигается вверх и вниз в виде поперечно расположенного , дугообразного , безболезненного тяжа
- большая кривизна желудка ощущается в виде «порожка» , расположенного на позвоночнике на 2 см выше пупка .
Инфильтратов , опухолей нет .
Перкуссия . Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук , более высокий над кишечником и более низкий над желудком .
Аускультация . Выслушивается нормальная перистальтика кишечника .
. Печень , селезёнка
Печень пальпируется у края рёберной дуги : край острый , поверхность гладкая , безболезненна . Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см .
Желчный пузырь не пальпируется .
Селезёнка не пальпируется . Перкуторно : длинник — 7 см , поперечник — 5 см .
Мочеполовые органы .
При осмотре поясничной области покраснения , припухлости , болезненности не выявленно . Напряжения поясничных мышц нет . Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон . Почки , мочевой пузырь не пальпируются . Дизурических расстройств нет .
Эндокринная система .
Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту . Нарушения роста нет . Части тела пропорциональны . Щитовидная железа не видна и не пальпируется .
Первичной патологии со стороны нервной системы и органов чувств не выявленно .
Место болезни .
Тыл левой стопы до нижней 1/3 голени отёчен , кожные покровы шелушатся . Гиперемия , синюшность III и IV пальцев распространяется до средней 1/3 тыла стопы . На подошвенной поверхности левой стопы у основания III и IV пальцев трофический дефект овальной формы размерами 0,5 — 1 см с неровными «омозоленными» краями . Дно язвы выполнено чистыми , плотными грануляциями средней зернистости тёмно красного цвета . Отделяемое серозное , скудное . Периферическая пульсация снижена , конечность тёплая на ощупь . Вышеуказанные симптомы можно объединить в синдром ишемии конечности .
VI . Предварительный диагноз и его обоснование .
На основании жалоб — на резкие , постоянные боли в левой стопе ; отёк последней после ходьбы ; отёк , гиперемию , парестезию в области II , III , IV пальца левой стопы ; слабость ; анамнеза данного заболевания — заболела 7 месяцев назад , когда на подошвенной поверхности левой стопы между III и IV пальцами срезала мозоль , в результате чего появилась трещина размером 0.5-1.0 см . Самостоятельное лечение не дало результатов . Дефект увеличивался . Последние 7 суток появились вышеуказанные жалобы ; анамнеза жизни — болеет сахарным диабетом около 10 лет ; выделенного синдрома ( синдром ишемии конечности ) можно поставить диагноз : Диабетическая ангиопатия . Трофический дефект подошвенной поверхности левой стопы . Начинающаяся гангрена III и IV пальцев левой стопы .
VII. План обследования и его обоснование .
1. Лабораторно-клинические исследования :
- общий анализ крови
- общий анализ мочи
- кровь на МОР
- исследование крови на резус-принадлежность
- сахар крови ежедневно в 600 и 2000
- исследование свёртывающей системы крови
- биохимический анализ крови
- электролиты
- билирубин
- АСТ , АЛТ
2. Рентгенологические исследования
рентгенография левой стопы на предмет костной патологии
3. Функционально-инструментальные методы :
ЭКГ
4. Консультации специалистов : терапевта , эндокринолога , невропатолога
Полную версию истории болезни по хирургии вы можете скачать здесь.
Сахарный диабет тип 2, тяжелая форма, субкомпенсация, синдром диабетической стопы
ВГМА им Н.Н.Бурденко
Кафедра Эндокринологии
Диагноз: Сахарный диабет тип 2, тяжелая форма,
субкомпенсация, синдром диабетической стопы, трофическая язва 1 пальца левой
ноги.
Сопутствующий диагноз: ГБ. Ст.2, риск 4, ИБС, очаговый кардиосклероз.
Куратор Орлов Александр Александрович
Студент 411 группы
Воронеж 2004
Паспортная часть
1.
ФИО: Бянкина Светлана Васильевна
2.
Возраст: 49 лет
3.
Профессия: Зав. Отделом
ВГТС
4.
Место жительства: Ж-дорожный
район
5.
Дата поступления в
клинику: 24,11,2003
6.
Дата курации: 05,01,2004
7.
Диагноз: а).
Основной: Сахарный диабет тип 2, тяжелая форма, субкомпенсация, синдром
диабетической стопы, трофическая язва 1 пальца левой ноги.
б). Сопутствующие заболевания: ГБ. Ст.2, риск 4, ИБС, очаговый кардиосклероз.
Жалобы
Жалобы больной при поступлении: больная предъявляет жалобы на наличие
гнойничка в области 1 пальца, также на слабость, потливость, вялость, быструю
утомляемость и плохое общее самочувствие.
Анамнез болезни
Считает себя больной с 1994 года, когда впервые был поставлен диагноз:
Сахарный диабет тип 2, компенсированный, гипогликемии и кетоацидоза не было,
после чего до 2001 принимала пероральные препараты. С 2001 года состояние резко
ухудшилось до субкомпенсированой стадии плюс ГБ. Ст.2, риск 4, ИБС
АД(180/100). С этого време больная получат инсулинотерапию (Актрапид) и
кардиопрепараты (Энап) Больная связывает заболевание с неправильным питанием и
образом жизни.. В ноябре 2003 года с жалобами на гнойник 1 пальца больная
обратилась к хирургу в поликлинику по месту жительства. Назначенное лечение
оказалось малоэффективным и, 24,11,2003 года больная была госпитализирована.
Анамнез жизни
Родилась в Воронеже. Росла и развивалась без отклонений. Окончила среднюю
школу. Поступила и закончила ВГТУ. С работает начальником отдела ВГТС.
Перенесенные заболевания. С 2001 года – гипертоническая болезнь, 2
стадия риск 4 АД(180/100).
Акушерско-гинекологический анамнез: менструации с 12 лет, регулярные,
обильные. Беременность в 22 25 28 лет. Гинекологические заболевания отрицает,
климакс в 48 лет.
Семейное положение: замужем, имеет трёх детей.
Наследственность отягощена, аналогичное заболевание у родственников.
Привычные интоксикации отрицает.
Профессиональные вредности: работа связана с постоянным нервным напряжением.
Эмоционально-психический статус: нарушение сна, раздражительность, вялость.
Аллергологический анамнез отягощен: пенициллин, новокаин, сульфапрепараты.
Эпидемиологический анамнез не отягощен
Туберкулез, гепатиты, тифы, малярию, дизентерию и венерические заболевания
отрицает. Контакта с лихорадящими больными контакта не имела. Операций по
переливанию крови не было. Контакта с ВИЧ – инфицированными не имела.
Общий статус
Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.
Телосложение правильное. Повышенное питание. Гиперстенический тип конституции.
Кожные покровы: обычной окраски, чистые, сухие. Тургор сохранен. Потоотделение
и салоотделение в норме. Дермографизм не изменен.
Волосы густые, сухие, блестящие, не секутся.
Тип оволосения соответствует полу и возрасту.
Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует.
Видимые слизистые оболочки бледно – розового цвета .
Подкожно – жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно.
Отеков нет.
Толщина подкожно – жировой складки в области пупка 5 см.
Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные,
над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные – не пальпируются.
Мышечный корсет развит хорошо, тонус и сила мышц сохранены, одинаковы с
обеих сторон. Кости не деформированы, суставы правильной формы, движения в них
в полном объеме, безболезненны.
Пульс ритмичный частотой 84 уд в минуту, не напряженный, на ногах не
пальпируется.
При перкуссии левая граница относительной сердечной тупости в 5 и 4
м/р. на уровне левой среднеключичной линии.
При аускультации тоны сердца чистые, ясные.
АД 180/100
Границы в легких в норме. При аускультации дыхание везикулярное.
Побочных дыхательных шумов нет.
Слизистая щек, губ, твердого неба розового цвета.
Десны чистые, розовые, обычной влажности.
Живот мягкий, безболезненный.
Печень не пальпируется.
Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Психическое состояние без особенностей.
Зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены, одинаковы с обеих сторон.
Кожная чувствительность сохранена.
Патологические рефлексы и тремор конечностей отсутствуют.
Специальный статус
На первом пальце левой ноги гнойничковый процесс распространяющийся
дистально. Произведена экзартикуляция 5,01,2004, постоперационных осложнений
нет. Пульс на ногах не пальпируется, ноги холодные, кожа сухая, шелушится,
чувствительность на ногах резко снижена.
Лабораторные данные
Общий анализ крови:
Показатель | 2,12,03 | 25,12,03 | Норма |
Гемоглобин гл | 130 | 132-164 | |
Цветной показатель | 0,92 | 0,85 – 1,05 | |
Эритроциты 1012 | 3,7 | 4,5-5,1 | |
Лейкоциты 103 | 7,5 | 6,8 | 4,78-7,68 |
Палочкоядерные % | 1 | 1 – 6 | |
Сегментоядерные % | 77 | 47 – 72 | |
Лимфоциты % | 17 | 19 – 37 | |
Моноциты % | 3 | 3 – 11 | |
СОЭ мм/час | 40 | 20 | менее 15 |
Заключение:
Небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенная СОЭ.
Общий анализ мочи
Показатель | |
Цвет | св-желтая |
Прозрачность | сл. мутная |
Белок гл | Отр. |
Относительная плотность | 1030 |
Глюкоза | Отр. |
Лейкоциты | 3-4 в п.зр. |
Эпителий | плоский незначительно |
Эритроциты | Отр. |
Соли | Отр. |
Заключение: все показатели в пределах нормы
Биохимические
показатели крови
Показатели
27.05.03
Норма
Биллирубин общий
11,0
8,55 – 20,5 мкмоль/л
Биллирубин прямой
отр.
отр.
Общий белок
65 – 85 г/л
Глюкоза
4,7
3,3 – 5,5 ммоль/л
Мочевина
3,3
2,5 – 8,3 ммоль/л
Креатинин
78,5
53 – 97 ммоль/л
Заключение: все показатели в пределах нормы
Реакция Вассермана – отрицательна.
Пероральный тест толерантность к глюкозе
Заключение: сахарный диабет.
ЭКГ заключение Ритм
синусовый, нормальная ЭОС, Очаговые изменения миокарда боковой стенки левого
желудочка
Предварительный диагноз.
На основании жалоб:
·
на наличие гнойничка в области 1 пальца, также на
слабость, потливость, вялость, быструю утомляемость и плохое общее самочувствие
·
анамнеза:
·
на снижение
чувствительности на ногах
На основании
объективного обследования: наличие
гнойничка в области 1 пальца, общее состояние
На основании данных
лабораторных исследований
Предварительный диагноз: Сахарный диабет тип 2, тяжелая форма, субкомпенсация,
синдром диабетической стопы, трофическая язва 1 пальца левой ноги бляшечная склеродермия, стадия уплотнения.
Дифференциальный диагноз
Диагностика сахарного диабета основывается на результатах исследования
гликемии. Если уровень гликемии натощак при повторном исследовании превышает
140 мг% (6,7 ммоль/л), то устанавливается диагноз сахарного диабета. При уровне
гликемии натощак менее 140 мг% диагноз сахарного диабета уточняется в
пероральном тесте толерантности к глюкозе (ПТТГ): когда прием натощак 75 г
глюкозы вызывает гипергликемию через 2 часа более 200 мг% (11,1 ммоль/л) и,
кроме того, хотя бы в одной промежуточной точке исследования гликемия также
превышает 200 мг%, то в этом случае диагностируется сахарный диабет.
Если в ПТТГ гликемия натощак не превышает 140 мг%, через 2 часа после
приема глюкозы выше 140 мг%, но не более 200 мг%, а в промежуточных точках не
выше 200 мг%, тогда такое состояние называют нарушенной толерантностью к
глюкозе(НТГ). Следует иметь в виду, что далеко не во всех случаях НТГ переходит
в дальнейшем в сахарный диабет: толерантностью к глюкозе может восстановиться
или остаться нарушенной на неопределенно долгое время.
ПТТГ нецелесообразно проводить в следующих случаях: (а) когда натощак
определяется высокая гипергликемия (более 140 мг%); (б) у больных с острыми
заболеваниями или на постельном режиме; (в) получающих диуретики, пропранолол,
дифенин, глюкокортикоиды, эстрогены или контрацептивные средства.
Гипергликемию при сахарном диабете необходимо
дифференцировать с гипергликемией при болезни Иценко-Кушинга, при которой также
отмечается прогрессирующее ожирение, и появление багровых полос на коже живота,
нарушение половой функции.
Болезнь Иценко-Кушинга
Сахарный диабет
Гипергликемия носит эпизодический характер, нормализация углеводного
обмена происходит при изленчении основного заболевания.
Гипергликемия носит постоянный характер, высокий уровень, обнаруживается
натощак, часто сопровождается глюкозурией
Почечный диабет
Сахарный диабет
Глюкозурия не зависит от количества вводимых углеводов, не сопровождается
гипергликемией или нарушением толерантности к углеводам. Отсутствуют ангио- и
нейропатии.
Глюкозурия зависит от количества вводимых углеводов, сопровождается
гипергликемией или нарушением толерантности к углеводам.
Несахарный диабет
Сахарный диабет
Полиурия не сочетается с глюкозурией, высокой относительной плотностью
мочи и гипергликемией
Полиурия сочетается с глюкозурией, высокой относительной плотностью
мочи и гипергликемией
XIV. Лечение
Лист назначений
Стол №9 | 25,11 | ||
Хлеб | 150 | 26,11 | |
Инсулин НПХ | 14 ед | 28,11 | |
Инсулин Р | 14 ед | 29,11 | |
Инсулин Р | 6 ед | 30,11 | |
Инсулин Р | 8 ед | 1,12 | |
Инсулин НРХ | 14 ед | 2,12 | |
Sol. Ciprofloxacini | в/в капельно | ||
Sol. Metolacer-retard | ½ tab | Утром | |
Prestarinum | 4 mg | Утром | |
Nistatini | 500 000 ed | 4 р/д | |
Sol. Cefasolini | 1.0 | 2 р/д в/в | |
Sol. Zincomicini | 300 mg | 2 р/д в/м | |
Sol. Proserini | 1.0 | в/м | |
Ac. Ascorbinici | 5 dragee | 3 р/д | |
Sol. Cefax | 1.0 | 2 р/д в/в | |
Sol. Albe | 1 ml | п/к |
Диета – обеспечение физиологических норм потребления пищи и оптимального
баланса белков, жиров и углеводов. Частый прием пищи – 5-6 раз в день.
Рекомендовано следующее распределение суточного рациона:
Прием пищи | Объем в % |
Первый завтрак 8 ч. | 20 % |
Второй завтрак 12 ч. | 10 % |
Обед 14 ч. | 20-30 % |
Полдник 17 ч. | 10 % |
Ужин 19 ч. | 20 % |
Второй ужин 21 ч. | 10% |
Диета включает в себя: продукты питания, содержащие растительные волокна
(помидоры, капусту, кабачки, салат, фрукты и ягоды за исключением винограда,
персиков) Рекомендуют “диабетический” хлеб с большой примесью отрубей.
Продукты, богатые витаминами А, С, В1, В2, РР, В12, фолиевой, пантотеновой
кислот – гречневая крупа, шиповник, пивные дрожжи, фасоль, горох и т. д.
Продукты, богатые метионином: творог, овсяная крупа, треска и т. д.
Из питания исключить продукты, богатые холестерином и легкоусвояемыми
углеводами.
Вместо сахара необходимо принимать сорбит или ксилит. Необходимо использовать
растительные жиры.
Окончательный диагноз
На основании жалоб больной, данных
анамнеза, данных анамнеза жизни, данных лаб.исследований можно поставить
диагноз Сахарный диабет тип 2, тяжелая форма, субкомпенсация. Сопутствующие
заболевания: ГБ. Ст.2, риск 4, ИБС, очаговый кардиосклероз.
XV. Дневник обследования 05.01.2004.
Состояние улучшилось. Предъявляет жалобы на слабость, быструю утомляемость,
расстройство. PS 78 уд/мин. Тоны сердца приглушены. В легких: дыхание
везикулярное. ЧД 18 дых/мин. Печень +1.5см. Сон и аппетит не нарушены. Мочеотделение
не нарушено. Продолжает получать лечение. Сахар крови нормализовался до 6,4
ммоль/л. Проведена экзартикуляция 1 пальца левой ноги.
Эпикриз
Больная Бянкина Светлана Васильевна, 49 лет. Поступила в клинику 25.11.2004
по направлению хирурга районной поликлинники с жалобами на на наличие гнойничка в области 1 пальца, также
на слабость, потливость, вялость, быструю утомляемость и плохое общее
самочувствие. После обследования
был поставлен диагноз сахарного диабета инсулиннезависимого типа тяжёлой формы
в состоянии декомпенсации, макро и микроангиопатии нижних конечностей, синдром
диабетической стопы, диабетической пролиферативной ретинопатии, периферической
диабетической нейропатии.
Больной была откорректирована инсулинотерапия, проведена симптоматическая
терапия, назначено лечение для профилактики осложнений, произведена
экзартикуляция 1 пальца левой ноги
Прогноз
В отношении жизни и выздоровления прогноз у данного
больного неблагоприятный. Заболевание не закончится полным
выздоровлением. Трудоспособность резко ограничена.
Куратор Орлов Александр
Александрович
Литература
1.
Дедов И. И., Мельниченко
Н.И., Фадеев “Эндокринология.
2.
“Алгоритмы
диагностики и лечения болезней эндокринной системы” под ред. И.И. Дедова.
М.,1995.
3.
Г.Галстян
“Диабетическая нейропатия”.
4.
М.И. Балаболкин
“Эндокринология”, М., 1998.