Гестационные факторы риска развития гестационного сахарного диабета
Гестационный сахарный диабет или диабет беременных (ГСД) — это транзиторное нарушение толерантности к глюкозе, которое выявляется впервые во время беременности и исчезает через 2–12 недель после родов. ГСД является наиболее распространенным заболеванием эндокринной системы во время беременности. Частота ГСД колеблется от 1 % до 20 % от общего числа беременностей, составляя в среднем 7 %. Такая вариабельность в значительной степени зависит от изучаемой популяции, различий в способах диагностики и распространённостью СД II типа в отдельных этнических группах.
Развивающаяся гипергликемия представляет опасность для здоровья матери и ребенка. К числу наиболее частых осложнений со стороны плода относят диабетическую фетопатию (макросомия, висцеромегалия), тяжелую асфиксию, родовый травматизм (дистоция плечиков, перелом ключицы, нарушения мозгового кровообращения и др.), врожденные пороки развития, неонатальные осложнения (респираторный дистресс-синдром новорожденных, высокий риск гипогликемий).Основными рисками ГСД для здоровья будущей матери являются более частое развитие гипогликемии и кетоацидоза во время беременности, преэклампсия и эклампсия, многоводие, самопроизвольные аборты, преждевременные роды, инфекции мочевыводящих путей, повышение частоты оперативного родоразрешения и развитие инфекционных осложнений в послеродовом периоде. Также с большой вероятностью возможно возникновение сахарного диабета 2 типа как у матери через некоторое время после родов, так и у ребенка. [9]
Факторы риска. Данное заболевание может возникнуть далеко не у каждой беременной ввиду существования определенных факторов риска, которые существенно увеличивают возможность возникновения гестационного диабета. Однако на данный момент не существует единого мнения по поводу полного перечня факторов риска. Так, Американская диабетическая ассоциация (ADA) относит к ним:
– ИМТ > 25 кг/м2
– Малоподвижный образ жизни
– СД у одного из близких членов семьи
– Рождение ребенка с весом более 4 кг в анамнезе
– ГСХ в ходе предыдущих беременностей
– ТГ >2,82 ммоль/л или ХС ЛПВП >0,9 ммоль/л
– Синдром поликистозных яичников
– HbA1c ≥ 5.7 %
– Признаки инсулиновой резистентности (черный акантоз)
– Заболевания сердечно-сосудистой системы в анамнезе
– Особенности этнического происхождение (принадлежность к коренным американцам, латиноамериканцам, азиатам). [3]
По мнению Австралийского общества по ведению беременности (ADIPS), к факторам риска ГСХ относятся:
Средний риск развития ГСД:
– Особенности этнического происхождения (принадлежность к азиатам, индийцам, австралийским аборигенам, аборигенам островов Торресова пролива, тихоокеанским островитянам, маори, народам Ближнего Востока)
– ИМТ > 25–35 кг/м2
Высокий риск развития ГСД:
– ГСХ в ходе предыдущих беременностей
– Эпизоды повышения уровня глюкозы в анамнезе
– Возраст >40 лет
– СД у одного из близких членов семьи или ГСД у родной сестры
– ИМТ > 35 кг/м2
– Рождение ребенка с весом более 4,5 кг в анамнезе
– Синдром поликистозных яичников
– Прием лекарственных препаратов (кортикостероиды, антипсихотические препараты). [4]
Национальный институт здравоохранения и клинического совершенствования (Великобритания) (NICE) и Шотландская межуниверситетская сеть по разработке руководств по клинической практике (SIGN) предлагают свой вариант списка факторов риска:
– ИМТ > 30 кг/м2
– Рождение ребенка с весом более 4,5 кг в анамнезе
– ГСХ в ходе предыдущих беременностей
– Сахарный диабет у одного из близких членов семьи
– Особенности этнического происхождения (народы Ближнего Востока, афро-карибцы, азиаты). [5, 6]
Рекомендации российских специалистов также несколько отличаются от предыдущих вариантов:
– Возраст >30 лет
– СД у близких родственников
– Ожирение и гиперлипидемия, метаболический синдром
– Нарушенная толерантность к глюкозе
– Макросомия и многоводие в анамнезе
– Неблагоприятный акушерский анамнез: самопроизвольные аборты, особенно в поздние сроки, врожденные аномалии, мертворождение. [8]
Диагностика. Российские эксперты предлагают проводить скрининг на ГСД в несколько этапов.
На первом этапе при первичном обращении к врачу в 1-ом — 2-ом триместрах необходимо проведение одного из следующих методов диагностики для выявления СД, существовавшего до беременности:
– Определение уровня глюкозы венозной плазмы натощак (после 8–14 часового голодания)
– Определение уровня гликированного гемоглобина
– Определение глюкозы венозной плазмы в любое время дня вне зависимости от приема пищи.
При выявлении превышения порогового уровня глюкозы в соответствии с референсными значениями (Таблица 1) женщине рекомендуется консультирование эндокринолога для дальнейшего обследования и назначения лечения.
При уровне глюкозы венозной плазмы натощак ≥5,1, но
Таблица 1
Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики манифестного диабета убеременных
Глюкоза венозной крови натощак | ≥ 7,0 ммоль/л |
НЬА1 | ≥ 6,5 % |
Глюкоза венозной плазмы вне зависимости от приема пищи | ≥ 11,1 ммоль/л |
Второй этап скрининга ГСД проводится на сроке от 24 до 28 недель при не обнаружении гипергликемии на ранних сроках беременности. Женщинам проводится пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с 75 г глюкозы и определением гликемии в венозной плазме. [8] Диагноз ГСД ставится в том случае, если было обнаружено превышение порогового значения уровня глюкозы в соответствии с референсными значениями (Таблица 2) в одном из трех измерений.
Таблица 2
Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики ГСД
ГСД при проведении ПГТТ с 75 гглюкозы | |
Глюкоза венозной плазмы | ммоль/л |
натощак | ≥ 5,1 |
через 1 ч | ≥ 10,0 |
через 2 ч | ≥ 8,5 |
Клинические рекомендации ADA (США) и ADIPS (Австралия) предлагают обязательный скрининг прегестационного СД (Таблица 1) при первичном обращении женщины к врачу только при наличии факторов риска СД. ПГТТ обязательно предлагают провести беременным на сроке 24–28 недель при отсутствии сахарного диабета в анамнезе и не выявлении его на ранних сроках беременности. Диагноз ставится в соответствии с международно признанными референсными значениями (Таблица 2). [3,4]
Эксперты SIGN (Шотландия) и NICE(Великобритания) настаивают на селективном скрининге ГСД. Они предлагают при первичном обращении женщины к врачу выявить наличие факторов риска и, если таковые имеются, определить уровни гликированного гемоглобина и глюкозы венозной плазмы натощак. Диагноз манифестного сахарного диабета ставится в соответствии с международными референсными значениями (Таблица 1) [5, 6]. Кроме того, эксперты NICE также предлагают женщинам с ГСД в анамнезе при первичном обращении, независимо от срока, проводить 2-х-часовой ПГТТ с 75 г глюкозы. [5]
На сроке от 24 до 28 недель женщинам с высоким риском развития ГСД проводится ПГТТ с 75 г глюкозы. Женщинам с низким риском развития ГСД проводится исследование глюкозы венозной плазмы натощак. Диагноз ставится в соответствии с вышеприведенными референсными значениями (Таблица 2).
Лечение. Эксперты из разных стран единогласно утверждают, что необходимо назначение диетотерапии беременным при установлении диагноза ГСД. Рекомендации американской коллегии акушеров и гинекологов (ACOG), которыми руководствуются российские специалисты, предлагают следующие критерии диеты:
– Суточная калорийность пищи у женщин с ИМТ, не превышающим норму (18–24,99 кг/м2), — 30–40 ккал/кг; при ИМТ 120 % от нормы — 24 ккал/кг.
– На долю сложных углеводов с высоким содержанием клетчатки должно приходиться около 40–50 % от суточной калорийности, белки должны составлять 20 %, ненасыщенные жиры — 30–40 % от суточной калорийности.
– Распределение калорий в зависимости от приема пищи: завтрак — 10–20 %; обед — 20–30 %; ужин — 30–40 %; перекус- до 30 %. [2]
Также мировые эксперты указывают на необходимость умеренной физической активности в течение дня. Беременным рекомендуется ежедневная 15-минутная прогулка через 30–40 минут после приема пищи.
Важное значение придается самоконтролю уровня глюкозы пациенткой с помощью глюкометра (Таблица 3).
Таблица 3
Целевые значения уровня глюкозы
Уровень глюкозы | ммоль/ л |
натощак | |
через 1 ч после еды | |
через 2 ч после еды |
Как предлагают российские специалисты и эксперты Американской диабетической ассоциации (ADA), при невозможности достижения целевых значений в течении 1–2 недели самоконтроля или при появлении УЗИ-признаков фетопатии рекомендуется назначение инсулина как препарата первой линии терапии. Эксперты из России придерживаются мнения, что пероральные сахароснижающие препараты противопоказаны во время беременности и грудного вскармливания. [3,8]
Специалисты ADA указывают на возможность применения глибенкламида и метморфина одновременно как препаратов второй линии терапии. [3]
Специалисты Национального института здравоохранения и клинического совершенствования (NICE) предлагает использовать метморфин на первом этапе лечения, используя инсулин как препарат второй линии. При отказе от инсулина или при неэффективности метформина возможно применение глибенкламида. Хотя эффективность данных пероральных препаратов была доказана, необходимо учитывать, что они имеют способность проникать через фетоплацентарный барьер и обуславливать возникновение гипогликемии плода. [5]
Литература:
- AbdelHameed Mirghani Dirar, John Doupis. Gestational diabetes from A to Z // World J Diabetes.. — 2017. — № 8(12). — С. 489–511. Published online 2017 Dec 15. doi: 10.4239/wjd.v8.i12.489
- ACOG Committee on Practice Bulletins. ACOG Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Number 60, March 2005. Pregestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol. 2005;
- American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes–2014. Diabetes Care. 2014;
- Nankervis A, McIntyre HD, Moses RG, Ross GP, Callaway LK. Testing for gestational diabetes mellitus in Australia. Diabetes Care. 2013
- National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health (UK). Diabetes in Pregnancy: Management of Diabetes and Its Complications from Preconception to the Postnatal Period. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK) 2015
- Scottish Intercollegiate Guidelines Network. National clinical guideline 116: Management of diabetes in pregnancy. Edinburgh: SIGN 2010;
- Tamara Callahan, Aaron B. Caughey. Blueprints obstetrics & gynecology. — 6th ed.: Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer business, 2013. — 491 с.
- Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение. Клинические рекомендации. № 15–4/10/2–9478 от 17.12.2013 г.
- Додхоева МФ, Пирматова ДА. Гестационный сахарный диабет: современный взгляд на актуальную проблему. Вестник Авиценны. 2018;20(4):455–61. Available from: https://dx.doi.org/10.25005/2074–0581–2018–20–4-455–461
Основные термины (генерируются автоматически): близкий член семьи, венозная плазма, время беременности, Рождение ребенка, Сахарный диабет, ADA, ADIPS, NICE, SIGN, анамнез, Ближний Восток, риск, уровень глюкозы, этническое происхождение.
Одни и те же симптомы могут быть признаками разных заболеваний, а болезнь может протекать не по учебнику. Не пытайтесь лечиться сами — посоветуйтесь с врачом.
Для того чтобы избежать возможных осложнений, нужно четко и правильно следовать рекомендациям врача. Основные мероприятия для лечения гестационного сахарного диабета:
1. Регулярное обследование у акушера-гинеколога, терапевта и эндокринолога.
2. Контролирование уровня сахара в крови с помощью специального прибора – глюкометра. Проводится контроль 4 раза в день (натощак и через час после каждого приема пищи).
3. Диета, исключающая легкоусвояемые углеводы, то есть сладкие продукты: конфеты, шоколад, пирожные, сахар, торты, финики, сдобные булки, газированные напитки и пр. А также стоит ограничить употребление жиров. Приемы пищи лучше разделить на 4-5 раз.
4. Умеренные физические нагрузки (пешие прогулки, утренняя зарядка, плавание).
5. Контроль артериального давления.
6. Контроль шевелений плода, своей массы тела.
7. Ведение дневника, в котором ежедневно записывать все данные измерений.
8. Ведение пищевого дневника (записывать все, что съели).
Диета
Самая главная задача в лечении гестационного диабета – поддержание уровня сахара в крови в норме.
Принимать пищу рекомендуется небольшими порциями, дробно, в день 4-6 раз. Это делается для того, чтобы избежать резких скачков сахара в крови. Диета основана на том, чтобы избегать употребления в пищу сахара, конфет, тортов, варенья и пр. Одним словом – сладкого (простые углеводы). Сложные углеводы (бобовые, крупы, фрукты, ягоды и пр.) рекомендуется ограничить до 50% от общего количества пищи.
Для женщин с нормальным весом рекомендуется в день употреблять 30 ккал/кг, с избыточной массой тела – 25 ккал/кг, с ожирением – до 15 ккал/кг.
Жирную и жареную пищу тоже лучше избегать, в них практически нет питательных веществ, зато много калорий. Рекомендуется кушать продукты с содержанием клетчатки. К ним относятся: каши, рис, овощи, фрукты, макароны и др. Клетчатка полезна не только больным, но и всем беременным, так как она стимулирует работу кишечника и уменьшает всасывание лишнего сахара в кровь. К тому же, в ней содержится много витаминов и минералов.
Нужно стараться избегать употребления сосисок, колбас, копченостей, свинины, бекона, баранины. Эти продукты содержат много видимых и скрытых жиров. Предпочтительны постные сорта мяса (индейка, курица, говядина) и рыба. Продукты желательно принимать в вареном виде или на пару.
Исключаются из рациона сливочное масло, маргарин, майонез, сметану, орехи, соусы и пр.
Рекомендуется пить не менее 1,5 л жидкости в день.
Инсулинотерапия
При неэффективности диетотерапии, беременной с гестационным диабетом назначают инсулинотерапию. Не стоит пугаться, при соблюдении всех рекомендаций врача инсулин безопасен и для беременной, и для ее малыша. К нему не развивается привыкание, поэтому после родов его можно легко отменить.
Как вводить инсулин при ГСД
Инсулин вводится инъекционным путем. Перед его применением кожу не нужно дезинфицировать, так как инсулин разрушается под воздействием спирта. Но шприцы, естественно, должны быть одноразовыми, а методы гигиены соблюдены.
Важно выполнять все правила инсулинотерапии и назначения лечащего врача. Нельзя пропускать и изменять дозы самостоятельно.
В период лечения часто придется измерять сахар в крови с помощью глюкометра. Все показания нужно будет записывать в тетрадь и показывать врачу.
Показания к инсулинотерапии:
- неэффективность диетотерапии на протяжении двух недель;
- наличие признаков заболевания плода по данным УЗИ (крупный плод, увеличенные печень и селезенка, отек и утолщение подкожного жирового слоя, кардиопатия, утолщение шейной складки);
- многоводие в результате гестационного диабета.
Важно! Таблетированные сахаропонижающие препараты во время беременности и лактации противопоказаны.
Во время беременности с женским организмом происходит много не совсем приятных изменений. Может даже развиться гестационный сахарный диабет – ничем не отличимый от настоящего, но к счастью обратимый. Чем он опасен?
Гестационный диабет – что это такое?
Это ничто иное как временные подъемы сахара в крови со всеми присущими им симптомами, или гипергликемия.
Согласно статистике Центров по контролю и профилактике заболеваний США (U.S. CDC), случаи гестационного диабета встречаются примерно в 2–10% беременностей ежегодно.
Designed by Racool_studio/Freepik
Точные причины гестационного диабета не до конца изучены, и его невозможно предотвратить на сто процентов. Тем не менее вам вполне по силам значительно снизить его риск
Факторы риска гестационного диабета
Определены несколько факторов предрасположенности к гестационному диабету у беременных:
Возраст выше 25 лет;
Лишний вес;
Наличие близкого родственника с сахарным диабетом 2-го типа;
Сопутствующие заболевания, такие как поликистоз яичников (СПКЯ) и черный кожный акантоз;
Повышенное артериальное давление до беременности.
Также с большой долей вероятности женщина перенесет гестационный диабет, если:
Он уже был во время предыдущей беременности;
Она сильно прибавила в весе во время вынашивания ребенка;
Беременна двойней или тройней.
Гестационный сахарный диабет также ассоциируется с приемом некоторых препаратов, например, кортикостероидов в период планирования беременности или во время нее
Как снизить риск гестационного диабета?
Наиболее действенный способ – это поддерживать здоровье и готовиться к беременности заранее, особенно если вы страдаете от лишнего веса.
Обязательно проконсультируйтесь у диетолога, разработайте план здорового питания, увеличьте физические нагрузки. Даже несколько лишних килограммов увеличивают риск гестационного диабета.
Во время вынашивания ребенка все женщины неизбежно поправляются, поэтому не старайтесь резко сбрасывать вес, если ваш врач этого не рекомендует.
Особое внимание проблеме должны уделить женщины, которые уже перенесли гестационный диабет, и планируют повторную беременность. Необходимо пройти раннее обследование, включая анализы крови на сахар и инсулинорезистентность
Какова связь между гестационным диабетом и инсулином?
Любой вид диабета (врожденный или приобретенный) связан с неполадками в усвоении инсулина – пептидного гормона, отвечающего за расщепление глюкозы и транспортировку её к тканям. Он вырабатывается преимущественно поджелудочной железой.
Designed by jcomp/Freepik
Малое количество инсулина, либо его неэффективное усвоение будет приводить к повышению сахара в крови. В итоге, организму придется производить его всё больше, чтобы вывести и усвоить хоть какое-то количество сахара.
Типичная причина развития диабета – это ожирение из-за того, что жировая ткань менее восприимчива к инсулину.
Как развивается гестационный диабет у беременных?
Во время беременности плацента вырабатывает множество гормонов, часть из которых блокирует всасывание инсулина. Как следствие, глюкоза дольше задерживается в крови после еды, чтобы обеспечить ребенка питательными веществами. Определенный уровень инсулинорезистентности в общем-то нормален при вынашивании ребенка.
Однако скачки глюкозы могут быть слишком высокими, если:
Её уровень уже был на границе нормы до беременности;
У будущей матери уже фиксировали резистентность к инсулину;
Есть сопутствующие условия и факторы риска (озвучены выше).
Симптомы гестационного диабета
Помимо изменений в анализах крови, у вас наверняка будут все признаки высокого сахара в крови. Однако обычно женщины жалуются на легкие симптомы, которые могут списать на свое положение:
Чувство усталости;
Чрезмерная жажда;
Частое мочеиспускание;
Храп во время сна;
Увеличение веса.
Первое, что должно вас настораживать – это постоянная утомленность и разбитость. Несмотря на достаточный отдых, здоровое питание и прочие меры – они не проходят. Вторая вещь – сильная прибавка в весе.
Женщины должны немного набирать, однако, не более 1,5 – 3 килограммов в месяц. Серьезный набор веса, особенно в первом триместре беременности, это тревожный сигнал
Чем опасен гестационный диабет для матери и ребенка
Одно из самых грозных осложнений – преэклампсия. Начинается с резкого подъема давления, протеинурии (белка в моче), отеков. Если вовремя не принять меры, развивается полиорганная недостаточность, а следом за ней летальный исход.
Также гестационный диабет связан с макросомией плода – состоянием, при котором ребенок рождается слишком крупным (свыше 4000 граммов). Макросомия связана с высоким риском преждевременных родов и кесаревым сечением.
Гестационный диабет опасен для ребенка также гипогликемией новорожденных. Она встречается в 3 случаях на 1000 родов, что очень немало. Если мать плохо контролировала сахар при своем диагнозе, беременность может завершиться мертворождением
Как диагностируется гестационный диабет?
Поскольку симптомы гестационного диабета обычно смазанные, надежно выявить его можно только при помощи анализов крови.
Акушер-гинеколог, ведущий беременность, регулярно назначает анализы, поэтому ни в коем случае не пропускайте визиты к нему. Наиболее часто гестационный диабет диагностируется во втором триместре. При определенных факторах риска анализ следует сдать уже в начале первого триместра, сразу после постановки на учет.
Скрининг производится двумя способами:
GCT, или 50-граммовое испытание на глюкозу. Вам дадут раствор глюкозы и через час возьмут кровь из вены на анализ (сдавать ее натощак не обязательно). Если результаты будут повышены, вам предстоит сдать трехчасовой тест на глюкозу;
OGTT – оральный глюкозотолерантный тест. Он требует предварительной подготовки (сдавать натощак утром), но в остальном производится, как предыдущий. Вам дают выпить глюкозный раствор, а затем возьмут два образца крови с интервалом в час. Если один из результатов оказывается выше нормы, это повод для диагноза гестационный диабет.
Как лечить гестационный диабет
Справиться с легкими признаками гипергликемии можно с помощью диеты и легких физических нагрузок.
Вам необходимо обратить внимание на количество углеводов и в целом на размер порций. Очень важно избегать продуктов с высоким содержанием крахмала, таких как картофель и белый рис. Ваш врач может дать иные рекомендации по питанию, а также посоветовать некоторые виды упражнений. Безопасными для беременных считаются:
Пилатес;
Некоторые упражнения из йоги;
Прогулки;
Акваэробика;
Легкие силовые нагрузки.
Если вам поставили диагноз, то обязательно купите глюкометр. Регулярно замеряйте показания натощак и через 60 минут после приема пищи
Диета и физические упражнения могут оказаться неэффективными. Поэтому врач может назначить уколы инсулина, которые придется делать вплоть до родов.
Как еще гестационный диабет может повлиять на беременность?
Скорее всего при гестационном диабете придется пересмотреть график посещения гинеколога и чаще делать УЗИ, чтобы следить за изменениями в развитии ребенка.
Также врач может порекомендовать раннее родоразрешение, чтобы снизить опасность естественных родов.
Перспективы лечения гестационного диабета
В большинстве случаев гестационный диабет прекращается после родов. Вам следует сдать ещё один тест на уровень сахара в крови спустя 6–12 недель, чтобы убедиться, что все пришло в норму.
Важно помнить, что сам по себе гестационный диабет является фактором риска для развития сахарного диабета 2-го типа. Иногда он может развиться буквально спустя несколько недель после рождения ребенка, либо в ближайшие несколько лет
Внимательно отнеситесь к своему здоровью и сдавайте анализы крови на сахар каждые три года.
У детей, чьи матери перенесли гестационный диабет, также есть повышенный риск ожирения и/или развития сахарного диабета в старшем возрасте. Вы можете уменьшить этот риск несколькими способами:
Грудное вскармливание;
Прививание ребенку здоровых привычек в питании с ранних лет;
Поощрение занятий спортом и физической активности.
Можно ли беременным есть сладкое?
Сами по себе сладости не повышают риск гестационного диабета. Однако, если вам поставили такой диагноз, важно ограничивать количество углеводов. В первую очередь, конечно, это касается сладкого – в том числе газировки и готовых соков. Они усваиваются даже быстрее сладкой выпечки и мгновенно приводят к скачку глюкозы в крови, особенно если пить их натощак.
Обязательно проконсультируйтесь с диетологом, можно ли вам есть сладкое во время беременности.