Гестационный диабет и стимуляция родов
Резюме. Более позднее родоразрешение часто ассоциировано с неблагоприятным неонатальным исходом
Согласно данным нового исследования, проведенного учеными Университета Уэйна (Wayne e University School of Medicine), Детройт, США, 39-40-я неделя гестации – оптимальный срок стимулирования родовой деятельности у женщин c гестационным сахарным диабетом (ГCД). Более позднее родоразрешение часто ассоциировано с неблагоприятным неонатальным исходом. Результаты опубликованы онлайн в «Journal of Perinatology».
ГСД – нарушение толерантности к глюкозе, которое впервые развилось или диагностировано в период беременности. Данная патология осложняет течение 5-7% всех беременностей. К факторам риска развития ГСД относят возраст и избыточную массу тела будущей матери, случаи сахарного диабета 2-го типа у близких родственников и наличие признаков ГСД в периоды предыдущих беременностей. Однако ГСД может возникать и у тех женщин, у которых не отмечали нарушений толерантности к глюкозе до наступления беременности. Дело в том, что беременность индуцирует инсулинорезистентность и приводит к снижению чувствительности к инсулину в результате действия таких гормонов, как человеческий плацентарный лактоген, кортиколиберин и соматотропин. У женщин с предельной секреторной способностью инсулина на фоне постоянно растущих уровней перечисленных гормонов развиваются гипергликемические состояния, клинически напоминающие сахарный диабет 2-го типа. Известно, что данное состояние ассоциировано с повышенным риском материнской перинатальной смерти (вследствие кесарева сечения или оперативных вагинальных родов), к которой приводит макросомия плода. К тому же ГСД приводит к повышенному риску развития преэклампсии у матери, а у ребенка – к респираторному дистресс-синдрому, неонатальной желтухе и гипокальциемии.
В ходе данной работы проанализировали информацию о 97 тыс. беременностях с ГСД и 176 тыс. без указанной патологии. Оценивали риски и неонатальные осложнения при стимулировании родов на различных сроках гестации. Исследователи еще раз подтвердили, что ГСД повышает риск неблагоприятных исходов в родах как для ребенка, так и для матери. Они определили, что наименьший риск оперативного вагинального родоразрешения и кесарева сечения у женщин с изучаемой патологией отмечали в тех случаях, когда роды происходили до 39-й недели гестации. Минимальная вероятность развития интранатальных осложнений наблюдалась при родах на 38-й неделе гестации, примесь мекония в околоплодных водах определяли чаще всего после 37-й недели, риск хориоамнионита наиболее низок при родах на 38-й, а дистресс-синдрома плода – на 39-й неделе гестации. Отмечено, что случаи макросомии редко отмечали на 37-й неделе гестации, а затем их частота повышалась с каждой неделей и достигала максимума к 41-й неделе.
Авторы резюмировали, что, согласно полученным результатам, 39-40-я неделя гестации является оптимальным сроком родоразрешения при ГСД. Именно в этот период минимальный риск развития дистресс-синдрома у ребенка и оперативного варианта вагинальных родов у матери. Исследователи не выявили показаний как для более ранних, так и для поздних родов, однако настаивают на необходимости проведения дополнительных исследования, в которых бы изучали риск неонатальной смерти на фоне ГСД у будущей матери.
Комментируя данную работу, доктор Эндрю Гаррисон (Andrew Garrison) из Университета штата Юта (University of Utah), США, недавно опубликовавший обзор о вопросах скрининга, диагностики и лечения ГСД, отметил, что все выводы, сделанные авторами исследования, полностью согласуются с результатами, полученными в предыдущих работах. Поскольку у всех пациенток с ГСД, состояние которых исследовали в ходе данной работы, роды были искусственно стимулированы, ученым не удалось ответить на вопрос о преимуществе стимуляции перед выжидательной тактикой. Однако они получили дополнительные доказательства того, что индуцирование родовой деятельности при ГСД предпочтительней проводить не позднее 39-й недели гестации. Доктор Э. Гаррисон подчеркнул, что, согласно рекомендациям специалистов Американского колледжа акушеров и гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists – ACOG), стимулирование родов до 39-й недели гестации при ГД показано только при наличии какого-либо специфического симптома (например гипертензивное расстройство, разрыв околоплодных оболочек, ухудшение жизненных показателей плода) или в случае неэффективного гликемического контроля, значительно повышающего риск мертворождения.
- Boggs W. (2015) Induction of Labor in Geional Diabetes Best at 39 to 40 Weeks: Study. Medscape. September 21 (https://www.medscape.com/viewarticle/851196).
- Vilchez G.A., Dai J., Hoyos L.R. et al. (2015) Labor and neonatal outcomes after term induction of labor in geional diabetes. J. Perinatol., Aug. 27 [Epub a of ].
Юлия Котикович
Самый большой страх любой женщины – не иметь возможности нормально выносить и родить здорового малыша. К счастью, современная медицина позволяет вести беременность и роды даже в тяжелых случаях, при которых еще 50 лет назад было категорически запрещено иметь детей.
Это значит, что сегодня наличие серьезного диагноза, например, такого как сахарный диабет, не является противопоказанием для того чтобы стать мамой. Но нужно помнить, что ведение беременности и родов у женщин-диабетиков проводится под особым контролем и по определенным правилам. Как раз об этом мы сегодня и поговорим…
Как подготовиться к беременности при сахарном диабете?
Врачи советуют начать подготовку к беременности примерно за год до первых попыток зачатия ребенка. Самый минимальный срок – полгода. Спонтанная беременность для женщин с сахарным диабетом – точно неверное решение, потому что высокий уровень глюкозы в крови отражается не только на состоянии будущей мамы, но и на здоровье плода.
Если у беременной будут частые случаи гипогликемии (пониженный уровень сахара в крови) или гипергликемии на сроке до 8 недель, то повышается риск замирания плода или выкидыша. Чтобы этого не допустить, врачи должны еще за 3-4 месяца до зачатия добиться стойкой компенсации диабета и только тогда давать разрешение на планирование.
Под стойкой компенсацией подразумевается, что уровень сахара в крови женщины будет следующим:
- Натощак (после ночного сна) – 3,5-5,5 ммоль/л.
- До употребления пищи (при условии, что последняя трапеза была 2,5-3 часа назад) – 4-5,5 ммоль/л.
- После еды (когда прошло около 2-х часов) – не более 7,4-8 ммоль/л.
Именно к этим показателям нормогликемии и нужно стремиться. Как только они будут достигнуты и продержатся на указанном уровне хотя бы пару месяцев, врач сможет обсудить вопрос о планировании зачатия.
Однако помните, что помимо обследований у гинеколога и эндокринолога женщине придется пройти еще ряд консультаций у других специалистов. Например, рекомендуется посетить офтальмолога, чтобы проверить, не развилась ли диабетическая ретинопатия – осложнение сахарного диабета, заключающееся в поражении сетчатой оболочки глазного яблока.
Кроме окулиста, нелишней будет консультация и у нефролога, так как на почки во время беременности ложится огромная нагрузка, и необходимо убедиться, что до планирования они функционируют без проблем.
Что касается других обследований и анализов, то они будут назначаться в индивидуальном порядке в зависимости от общего состояния здоровья женщины и анамнеза прошлых заболеваний (наличия хронических болезней). Если есть какие-то проблемы со здоровьем, то их нужно решить еще до попыток зачатия.
Наступление беременности при сахарном диабете: нюансы и особенности
Первое, что должна сделать женщина-диабетик после положительного теста на беременность, как можно быстрее сообщить об этом событии своему лечащему врачу. С постановкой на учет по беременности тоже лучше не медлить, потому что первый триместр очень важен для контроля состояния плода.
Если до зачатия будущая мама регулировала уровень глюкозы в крови с помощью специальной диеты и сахароснижающих препаратов, то после наступления беременности ей придется перейти на введение инсулина. Дозировку гормона назначает врач в зависимости от результатов анализа крови и течения заболевания.
Медики придерживаются мнения, что медикаменты для понижения уровня сахара могут нанести вред плоду, поэтому инсулин в данном случае предпочтительнее. Что касается диеты, то ее в любом случае придется соблюдать, так как это дополнительная мера для контроля диабета, но не основная (во время вынашивания малыша так уж точно).
Следует отметить, что некоторые беременные ощущают некое облегчение своего состояния после того, как внутри них зародилась новая жизнь. Это толкает их на мысли, что теперь можно снизить долю вкалываемого инсулина, так как даже уменьшенного количества должно хватить.
Запомните: вносить изменения в гормонотерапию имеет право только врач! Любое самоуправство грозит реальным осложнением течения беременности и возможным развитием патологий у ребенка.
Облегчение состояния в данном случае можно объяснить природными процессами: как только в крови женщины повышается уровень глюкозы, который не понижается с помощью инсулина, на помощь приходит поджелудочная железа плода.
Она начинает вырабатывать инсулин, чтобы ускорить процесс нормализации глюкозы. Простыми словами, еще неродившийся малыш уже помогает своей маме улучшить состояние. Не зная этого, женщина воспринимает подобную ситуацию как облегчение течения диабета и раздумывает над уменьшением дозировки гормона.
Однако поджелудочная железа малыша еще очень слаба, чтобы без негативных последствий выполнять компенсаторскую функцию. В результате замедляются процессы развития плода, поражаются кровеносные сосуды, нередко возникают патологии внутренних органов и гипоксия. Этого ни в коем случае нельзя допускать!
Ведение беременности при сахарном диабете
После постановки на учет акушер-гинеколог назначит будущей маме не только стандартные для всех обследования, но и специальные. Это позволит сделать прогнозы на счет возможных рисков и безопасности вынашивания плода.
Необходимо помнить, что при повышении уровня сахара в крови беременной, увеличивается поступление глюкозы и к плоду. Это способствует увеличению риска развития врожденных пороков и избыточного веса у малыша. Частая гипергликемия или гипогликемия могут даже привести к гибели плода. Вот почему так важен постоянный контроль заболевания!
Начиная со второго триместра, женщина будет посещать гинеколога 2 раза в месяц. Периодичность визитов к эндокринологу зависит от состояния будущей мамы и степени компенсации диабета. Во второй половине беременности консультации у эндокринолога назначаются, как правило, каждую неделю.
Обычно в 16-18 недель беременной назначают дополнительное УЗИ-обследование, а в 22-24 недели следует плановая госпитализация для более детального изучения состояния мамы и плода, а также коррекции инсулинотерапии.
Врачи оценят динамику прибавки веса у малыша и составят свой прогноз на счет развития у него избыточной массы тела. Это важно при принятии решения о способе родовспоможения. Если плод будет очень крупный, врачи могут настаивать на плановом кесаревом сечении.
Стоит также учитывать, что при беременности, осложненной сахарным диабетом с частыми случаями гипергликемии, у плода нередко происходит задержка развития легких. Врачи обязательно должны контролировать этот факт, потому как в случае преждевременных родов или экстренного кесарево сечения ребенку понадобится специальная помощь.
На сроке 32-34 недели будущей маме опять придется планово госпитализироваться в роддом. Здесь каждые 2 недели ей будут делать УЗИ и проверять состояние плода. Раз в неделю положено проведение кардиотокографии (КТГ) и дважды в день будут делать актографию (подсчитывание количества шевелений плода).
На основании всех обследований врачи примут решение о том, как и когда будут проходить роды.
Роды при сахарном диабете
При отсутствии осложнений в большинстве случаев медики настаивают на естественных родах. Кесарево сечение назначается только при соответствующих показаниях, например, стойкой гипоксии плода, большой массе ребенка, пороках развития его внутренних органов и систем, тазовом предлежании и т.п.
Однако даже естественные роды должны проходить под строгим контролем врачей. Женщине постоянно будут измерять уровень глюкозы в крови и артериальное давление, делать КТГ и, если надо, вкалывать инсулин, а также обезбаливать схватки.
Сразу после рождения малышу вводят 10% раствор глюкозы в пуповинную вену. Затем уровень сахара в его крови проверяют спустя 2, 3 и 6 часов (далее по показаниям). При необходимости глюкозу вводят повторно из расчета суточной потребности новорожденного в жидкости.
Передача сахарного диабета по наследству: возможные риски
Риск передачи сахарного диабета по наследству от мамы ребенку составляет всего 2%, а от папы – 5%. Но если диабетом страдают оба родителя, то малыш унаследует его уже с 25% долей вероятности. Тем не менее, на пустом месте эта болезнь все равно не возникает – ей предшествуют соответствующие факторы и образ жизни.
Если у ребенка есть наследственная склонность к диабету, то родителям просто придется уделять особое внимание его питанию и контролировать количество употребляемых простых углеводов. Лимитируйте сладости и выпечку, не разрешайте пить газированные напитки и переслаженные магазинные соки.
У маленьких детей еще не испорчен вкус, поэтому кормите их только здоровой пищей. Старайтесь не добавлять в блюда сахар и соль, чтобы ребенок привык к естественному вкусу продуктов и полюбил его. Тогда и, повзрослев, его не будет сильно тянуть на сладости и соленые блюда.
И не забывайте о благоприятном воздействии грудного вскармливания. Дети, которые питаются грудным молоком, имеют меньший риск развития сахарного диабета. Регулярная физическая активность – еще один способ профилактики данного заболевания.
Доказано, что дети, которые с детства занимаются спортом, намного реже заболевают диабетом. Так что для успокоения лучше отдать ребенка в спортивную секцию, как только он будет к этому физически готов (во многие виды спорта и танцев берут уже с 3-4-х лет).
Как видите, беременность при сахарном диабете вполне может протекать благополучно и закончиться рождением здорового малыша. Главное слушайте все рекомендации врача, не пропускайте назначенные консультации, проходите все необходимые обследования, не позволяйте себе экспериментировать с дозами инсулина и питанием. Крепкого вам здоровья!
Жизнь с диабетом может быть полноценной и беззаботной. Хотите, докажем вам это? Тогда обратите внимание на новый курс Академии Wellness Consulting «Школа жизни с диабетом».
Нам очень важно знать ваше мнение на счет только что прочитанной темы. Обязательно поделитесь с нами в комментариях, были ли у вас какие-то трудности в протекании беременности?
Также не забудьте поставить лайк за наши старания в написании материала. Нам ценно каждое ваше сердечко. Чем больше их у нас, тем радостней мы пишем новые статьи.
Эти материалы вам тоже понравятся:
Пост хочется посвятить теме гестационного сахарного диабета. Тем более частота выявления этого типа сахарного диабета растет с каждым годом. Разберем самые частые вопросы.
Что такое гестационный сахарный диабет (ГСД)?
Гестационный сахарный диабет – это диабет, выявленный во время беременности, который не соответствует критериям других типов диабета. Встречается у беременных достаточно часто (по разным данным от 4 до 7%).
Кто находится в группе риска по развитию ГСД?
Вы находитесь в группе риска по развитию гестационного сахарного диабета, если:
– у вас есть ожирение или избыточная масса тела
– вы относитесь к определенным этническим группам (африканцы, латиноамериканцы, азиаты)
– у вас ранее рождались дети весом более 4000 грамм (при доношенном сроке)
– у вас уже был установлен диагноз ГСД в предыдущие беременности
– у вас есть наследственность по сахарному диабету
– вы старше 30 лет
Но! половина беременных женщин, у которых развился гестационный сахарный диабет, не имеют никаких факторов риска.
Почему развивается ГСД?
Гестационный сахарный диабет – это результат изменений, которые происходят у женщины в течение беременности. Повышенный уровень определенных гормонов, особенно гормонов плаценты (что является нормой во время беременности), создают определенные сложности для действия собственного инсулина. Данное состояние называется физиологической инсулинорезистентностью (то есть определенной устойчивостью к действию инсулина). В норме поджелудочная железа (орган, отвечающий за выработку инсулина) способна компенсировать данную инсулинорезистентность за счет повышения выработки собственного инсулина практический в 3 раза, в результате чего глюкоза крови остается в пределах нормальных значений. В том случае, если поджелудочная железа не может справиться с возросшей на нее нагрузкой для преодоления эффектов выше указанных гормонов, повышается уровень глюкозы крови и развивается ГСД.
Чем опасен ГСД?
При поздней диагностики и отсутствии своевременного лечения ГСД может вызвать серьезные осложнения у новорожденного. Такие дети могут родиться достаточно большими для своего срока (более 4000 грамм при доношенном сроке, смотри фото к посту), повышая риск родового травматизма. Большие размеры малыша повышают риск операции кесарево сечения или использования во время родов вакуум-экстрактора, акушерских щипцов. Также у малышей может наблюдаться снижение уровня глюкозы крови (неонатальная гипогликемия) сразу после рождения, что требует введения раствора глюкозы и наблюдения неонатологов. Кроме того, такой новорожденный находится в группе риска по другим осложнениям, например, развитию желтухи и проблем с дыханием.
Риск врожденных пороков развития у таких малышей очень низкий, потому что ГСД чаще всего развивается после 20 недель беременности, когда плод уже почти полностью сформирован. Риск повышается только в случае наличия не распознанного ранее сахарного диабета (то есть еще до беременности).
Каков риск развития сахарного диабета у моего ребенка?
В том случае, если у вас развился гестационный сахарный диабет, риск развития сахарного диабета 1 типа у вашего малыша не повышен. Тем не менее, он находится в группе риска по развитию как ожирения, так и сахарного диабета 2 типа в течение своей дальнейшей жизни.
ГСД – это навсегда?
У большинства женщин с ГСД после родов уровень глюкозы крови возвращается к нормальным значениям. Однако, если у вас однажды выявили ГСД, то вероятнее всего в последующие беременности он может развиться вновь. Также у женщин с сахарным диабетом беременных имеется 50% риск развития сахарного диабета 2 типа в течение 10-20 лет после родов.
О диагностике и лечении
1. Диагностика гестационного сахарного диабета (ГСД)
Диагностика гестационного сахарного диабета (ГСД) в России в настоящее время проводится в 2 фазы.
– 1 фаза проводится при первом обращении беременной женщины к врачу (на сроке до 24 недель беременности). При первом обращении беременной женщины к врачу оценивается глюкоза венозной плазмы натощак. При уровне глюкозы венозной плазмы натощак ≥5,1 ммоль/л, но <7,0 ммоль/л устанавливается диагноз ГСД (при более высоких значениях уточняется тип диабета).
– 2 фаза проводится на 24-28 неделе беременности. Всем беременным женщинам без сахарного диабета проводится пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ). Данный тест является безопасным диагностическим тестом для выявления нарушений углеводного обмена в беременность.
Правила проведения сахарной кривой (ПГТТ):
– тест проводится на 24-28 неделях беременности (иногда может быть проведен вплоть до 32 недели беременности)
– тест проводится натощак после 8-14 часового голодания
– последний прием пищи перед тестом должен содержать минимум 30-50 г углеводов
– тест выполняется на фоне обычного питания (не менее 150 г углеводов в день), как минимум, в течение 3 дней, предшествующих исследованию
– во время теста необходимо сидеть
– во время теста можно пить воду
– курение до завершения теста запрещено
– лекарства следует принимать, по возможности, после окончания теста
– в ходе теста берется глюкоза венозной плазмы натощак, при получении результатов, указывающих на ГСД, дальнейшая нагрузка глюкозой не проводится
– при нормальном значении глюкозы венозной плазмы натощак проводится нагрузка 75 г глюкозы
– сухая глюкоза разводится в 250-300 мл теплой питьевой негазированной воды, данный раствор необходимо выпить в течение 5 минут
– образцы крови для определения уровня глюкозы венозной плазмы берутся через 1 и 2 часа после нагрузки глюкозой
Диагноз ГСД устанавливается при следующих значениях глюкозы венозной плазмы: натощак ≥ 5,1 ммоль/л, через 1 час после нагрузки глюкозой ≥ 10,0 ммоль/л, через 2 часа – ≥ 8,5 ммоль/л. Достаточно хотя бы одного значения уровня глюкозы венозной плазмы из трех, которое было бы равным или выше порогового для постановки диагноза.
2.Лечение ГСД
Если вам установлен диагноз ГСД, вам необходимо:
– проверять уровень глюкозы крови минимум 4 раза в сутки
– оценивать уровень кетонов в моче или крови
– придерживаться принципов здорового питания с ограничением быстрых углеводов, с необходимым количеством калорий (в среднем 2200-2500 кКал/сутки) в зависимости от вашего веса и роста, в соответствии с рекомендации вашего лечащего доктора
– выполнять физическую нагрузку при отсутствии противопоказаний (например, ходьба или плавание)
– следить за прибавкой в весе
– наблюдаться у эндокринолога
В зависимости от эффективности диеты в дальнейшем решается вопрос о необходимости начала инсулинотерапии. Вам не стоит бояться инъекций инсулина, так как:
– инсулин не дает повыситься ВАШЕЙ глюкозе крови и вызвать у плода ответную секрецию собственного инсулина
– вводимый инсулин не проходит через плаценту к малышу
– инсулин не вызывает у вас «привыкания»
– при ГСД инсулин назначается на время беременности, в большинстве случаев после родов он отменяется
3. Роды при ГСД
Помните, что ГСД сам по себе не является показанием к досрочному родоразрешению или операции кесарево сечение. Большинство женщин с ГСД могут рожать естественно. В случае, если ребенок достаточно крупный по размерам, вам могут предложить операцию кесарево сечение.
4. Как удостовериться в том, что ГСД прошел?
После родов вам некоторое время продолжат измерять глюкозу крови. А через 6-12 недель после родов необходимо будет выполнить сахарную кривую (ПГТТ) для того, чтобы удостовериться в том, что ГСД прошел. Далее тест рекомендуется повторять 1 раз в 3 года.
Однако, помните, что женщины с ГСД находятся в группе риска по развитию сахарного диабета 2 типа в будущем. Поэтому следите за весом, придерживайтесь принципов правильного питания, занимайтесь спортом и не забывайте о том, что последующие беременности вам желательно планировать совместно с врачами.